Детская хирургическая стоматология и ЧЛХ

Рис. 138. Ребенок со смешанной формой гемангиомы левой щечной, околоушно-же- вательной, подчелюстной, позадичелюстной областей и левой ушной раковины

Рис. 140. Макропрепарат смешанной гемангиомы щеки с флеболитами того же больного

Раздел 6

—капиллярные — склерозирование 70 % раствором спирта, трихлоруксусной кислотой с 2 % раствором лидокаина, преднизалоном, диатермокоагуляция, криодеструкция, селективный фототермолиз, хирургическое удаление, при больших размерах — ликвидация дефекта кожи с использованием местных тканей;

—"винные пятна" — рентгенотерапия, селективный фототермолиз, при небольших участках поражений — их иссечение с последующим замещением дефекта местными тканями;

—кавернозные — преимущественно склерозирующие методы лечения. При быстрорастущих геманпюмах, а в особенности глубоко расположенных, используют метод эмболизации сосудов, прошивание по Крогиусу (в особенности у маленьких детей, которым противопоказано проведение эмболизации). После этих вмешательств, способствующих прекращению роста, а также уменьшению объема опухоли, проводится удаление измененных тканей;

—смешанные — первое место занимают хирургические методы, предусматривающие поэтапное или полное удаление опухоли. При быстро увеличивающихся больших гемангиомах комбинируют эмболизацию сосудов, рентгенотерапию, склерозирование с хирургическим удалением;

—костные гемангиомы — хирургическое удаление измененной кости, введение КЛ-3 в полость опухоли.

Большой выбор методов лечения при гемангиомах у детей, с одной стороны, облегчает задачу врачей, а с другой — усложняет, поскольку требует больших знаний и опыта в выборе одного из них, оптимального для конкретного пациента.

Следствиями неудачного лечения могут быть значительные деформации мягких тканей, костей лицевого скелета, нарушение функцийЭто в дальнейшем требует многоэтапного, но не всегда успешного продолжительного хирургического и ортодонтического лечения.

ЛИМФАНГИОМЫ

Лимфангиома (lymphangioma) — опухоль дизэмбриогенетического происхождения, развивающаяся из лимфатических сосудов. Лимфангиомы составляют 5-10 % всех доброкачественных опухолей челюстно-лицевой области у детей. Выявляются чаще в возрасте до 1 года. Излюбленная локализация — мягкие ткани лица, шеи и языка. Опухоль характеризуется медленным, но прогрессирующим ростом. Нередко она сопровождается другими пороками развития: геманги-омой, нейрофиброматозом, атрофией мышц лица. Очень редко возможна возрастная регрессия опухолей за счет опустошения лимфатических сосудов, разрастания и склероза межуточной ткани. Таким образом небольшая лимфангиома может превратиться в мягкую рубцовую ткань.

Классифицируют лимфангиомы по следующим принципам:

1.По этиологии:

—врожденные; —приобретенные (лимфокисты).

2.По строению:

—капиллярные; —кистозные и поликистозные.

3. По распространенности:

—локальные;

—диффузные.

4. По влиянию на близлежащие ткани

и органы:

—с нарушением функции; —без нарушения функции;

—без деформации тканей челюстнолицевой области;

— с выраженной деформацией тканей челюстно-лицевой области.

Капиллярные лимфангиомы. Излюбленные места расположения капиллярной лимфангиомы — щеки, губы, язык, подъязычная область.

Жалобы. При капиллярной лимфангиоме родители жалуются на наличие у ребенка деформации того или

иного участка мягких тканей лица, которая медленно увеличивается, безболезненная. При простудных заболеваниях прослеживается увеличение лимфангиомы, что является одним из ее признаков.

Клиника. Это безболезненная, тестообразной консистенции, возвышающаяся над окружающими тканями опухоль. Она напоминает пропитанную жидкостью ткань без четких границ, плавно переходящую в здоровые близлежащие ткани, может давить на подлежащие ткани и служить причиной деформации костей. В некоторых случаях при атрофии подкожной жировой клетчатки наблюдается выраженный сосудистый рисунок подкожных вен.

Если капиллярная лимфангиома больших размеров локализуется на языке, может нарушаться его функция. Сосочки языка гипертрофированы, изменены в цвете (вишнево-красные) (рис. 142), при травмировании их возможно незначительное кровотечение.

Лечение капиллярных форм лимфангиом хирургическое. Оно заключается в удалении опухоли (при значительных ее размерах — поэтапном) и последующей коррекции деформаций. Все операции проводятся под общим обезболиванием в условиях специализированного челюстно-лицевого стационара.

Кистозные лимфангиомы

Среди других форм лимфангиом кистозные формы чаще наблюдаются в раннем

возрасте.

Жалобы. Родители жалуются на наличие опухоли у ребенка, которая увеличивается с его ростом. После острых респираторных заболеваний опухоль может ыстро расти, уплотняться, становиться болезненной, но никогда не нагнаивает-Обычно такие лимфангиомы достигают очень больших размеров, смещают Рахею, пищевод, язык, в результате чего появляются жалобы на затрудненное хание и невозможность нормального глотания и сосания. Клиника. Признаком поликистом или кавернозных лимфангиом является

Доброкачественные новообразования мягких тканей челюстно-лицевой области

янесколько этапов, с дальнейшим

ппро-

р Рис. 143. Кистозная форма лимфангиомы

инижней трети лица

пдолжительным дренированием полости

п

е

р

а

ц

и

и

Рис. 146. Ребенок с лимфангиомой левой подчелюстной, позадичелюстной и верхнешейной областей

Рис. 148. Тот же ребенок (профиль)

рис. 150. Кистозная форма лимфангиомы обеих околоушных, подчелюстных, верхне-Шейных областей и дна полости рта

Рис. 147. Кистозная форма лимфангиомы (поликистомы) правой подчелюстной, позадичелюстной областей и боковой поверхности шеи

Рис. 149. Проведение пункции лимфангиомы у того же ребенка

Рис. 151. Этап хирургического лечения

Раздел 6

Схема лечения детей с поликистомой челюстно-лицевой области следующая:

I этап — подготовка ребенка к операции: коррекция белкового обмена известными методами по показаниям (в особенности у детей до 1 года с лимфангиома-ми нескольких областей) и показателей красной крови (при анемии); исследование системы свертывания крови, выявление коагулопатий.

И этап — хирургическое вмешательство в виде этапных цистотомий. Преимущество отдают цистотомий, поскольку оболочка кист очень тонкая и при большом их количестве провести полное удаление практически невозможно.

Послеоперационный период опасен ранними осложнениями. Одно из самых опасных — геморрагия со всей поверхности раны, возникающая при травматических и продолжительных оперативных вмешательствах (цистэктомии), что характерно для ДВС-синдрома, генез которого остается до конца не изученным. Прогноз в таких случаях обычно неблагоприятный.

Следствиями лимфангиом могут быть рецидивы, вторичные деформации мягких тканей и костей лица.

НЕСОСУДИСТЫЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ

Тератомы

Тератомы — врожденные доброкачественные соединительнотканные образования дизонтогенетической природы, наблюдающиеся у детей 1-2 лет, сопровождающиеся деформацией мягких тканей лица. Чаще всего они локализуются в области надбровных дуг, переносицы, лба, спинки носа.

Жалобы родителей или ребенка — на наличие безболезненной, увеличивающейся с ростом ребенка деформации определенного участка.

Клиника. Новообразование мягкоэластической консистенции, при пальпации безболезненное, ограниченно подвижное за счет спаянности его с надкостницей, обычно округлой или продолговатой формы, покрытое неизмененной кожей. Если опухоль долго не удалять, она давит на кость, что может приводить к деформации или дефекту последней.

Дифференцируют тератомы с дермоидом, эпидермоидом, мозговой грыжей, атеромой.

Лечение хирургическое — удаление опухоли.

Невусы

Невусы (лат. naevus — родимое пятно, родинка) — врожденные пороки, развивающиеся из шванновских клеток оболочек чувствительных нервов. Чаще наблюдаются на коже у детей 5-10 лет. Различают пигментные невусы (naevi pigmen-tosi), депигментированиые, "монгольские" пятна, голубые невусы, бородавчатые невусы

(naevi verrucosi), мягкие бородавки (naevi molli) и плотные (naevi verrucosi dun),

моллюски (fibroma moUuscum), сосудистые невусы (naevi vasculosi): каплевидные, паукоподобные, узловатые; невусы придатков кожи (волосяных фолликулов, сальных желез) (рис. 152).

Жалобы детей или их родителей — на наличие пигментированного пятна на лице, растущего вместе с ребенком и (возможно) покрытого волосами.

Клиника. Пигментные невусы имеют четкие границы, волосяной покров, ох-

Доброкачественные новообразования мягких тканей челюстно-лицевой области

вают 3-4 анатомические области лица (рис. 153,154). Излюбленная локали- ВаТ1>1Я их - переносица, крылья носа (рис. 155), подглазничная область; могут За"еть вид мотылька. Кожа кофейного оттенка, может быть покрыта жесткими водами сине-черного цвета, границы новообразования четкие. Невусы обычно не тоебуют дифференциальной диагностики.

Пигментные невусы без оволосения необходимо дифференцировать с мелано-ой Последняя - злокачественная по своей природе, имеет все признаки злокачественного роста и в отличие от невуса всегда приобретенная.

Лечение невусов хирургическое и предусматривает их удаление. При больших по размерам невусах - многоэтапное, состоящее в постепенном удалении опухоли и замещении дефекта кожи местными тканями или лоскутом на сосудистой ножке или проведении свободной пластики кожи (рис. 156-159). Последняя у детей нежелательна, поскольку пересаженный лоскут кожи с течением времени темнеет и отличается от окружающей здоровой кожи.

Раздел б

. 160. Фиброма кончика языка

Рис. 161. Врожденная фиброма нижней челюсти

фиброма

фиброма {fibroma; от лат. fibra — волокно) — это опухоль из зрелой фиброз-

йсоединительной ткани. Локализуется преимущественно во рту — на языке

,. 160), альвеолярном отростке. 11аблюдается у детей 7-15 лет, довольно ред-•, — в грудном возрасте (так называемые врожденные фибромы; рис. 161).

Жа чобы ребенка или его родителей — на наличие безболезненной, медленно растущей опухоли в полости рта.

К 1 и а ика. Опухоль чаще расположена на альвеолярном отростке, имеет плотимо консистенцию, округлую форму, широкое основание, ограниченная от окружающих тканей. Растет очень медленно. Эпителий слизистой оболочки над опухолью не ороговевает, поэтому поверхность ее г/гадкая и розовая, в отличие от папилломы. Фиброма безболезненная, смещается вместе со слизистой оболочкой. У грудных детей при расположении на альвеолярном отростке фиброму дифференцируют от миобластомы.

Лечение — хирургическое удаление опухоли в пределах здоровых тканей под местным или общим обезболиванием.

Нейрофиброма

Нейрофиброма (neurofibroma) развивается из оболочек периферических нервов. Клетки опухоли имеют нейроэктодерматьное происхождение. Развитие ее в области лица связано с пороком развития тройничного или лицевого нерва. Расположение по отношению к нерву моноцентричное (в толще нерва — один узел) или полицентричное (в толще нерва — ряд соединенных между собой узлов).

Жалобы ребенка — на наличие болезненной опухоли и деформацию лица. Клиника. Лицо асимметрично. Чаще опухоль локализуется в толще щеки,

возле подбородочных отверстий, на виске, языке. Пальпаторно выявляется болезненное, плотное (иногда мягкое) новообразование. В дальнейшем опухоль приобретает вид мягких узлов на ножке. Иногда развивается огромная плоская опухоль, почти не возвышающаяся над поверхностью кожи или, наоборот, имеющая вид выпуклых холмов, перетянутых глубокими бороздами.

Дифференциальную диагностику проводят с опухолями мягких тканей. Лечение нейрофибромы предусматривает хирургическое удаление с даль-

нейшим патогистологическими исследованием ее.

Рабдониома

Рабдомиома (rhabdomyoma; син.: миобластомиома, опухоль Абрикосова, зернистоклеточная рабдомиома). В ротовой полости рабдомиома локализуется преимущественно на корне и спинке языка, мышцах глотки и мягкого нёба; у новорожденных наблюдается на альвеолярном отростке. У детей встречается чаще в младшем возрасте.

Жалобы родителей — на наличие у ребенка медленно растущего безболезненного новообразования.

Клиника. Рабдомиома имеет плотную консистенцию, отграниченная от окру-

жающих тканей, нередко инкапсулирована, небольших размеров, безболезненная. Дифференцировать рабдомиому следует с фибромой, липомой, лпмфан-

гиомой.

газдел о

Рис. 162. Миксома подчелюстной области при удалении у ребенка 6 лет

Рис. 163. Макропрепарат миксомы

Лечение — хирургическое удаление опухоли в границах здоровой ткани, которое выполняется только в условиях челюстно-лицевого стационара под общим обезболиванием с предварительным прошиванием языка для гемостаза при локализации опухоли в нем. Срез опухоли розово-желтого или желто-серого цвета, имеет однородную или дольчатую волокнистую структуру.

Миксома

Миксома {myxoma; от греч. туха — слизь, син. myxoblastoma) — это опухоль, развивающаяся из соединительной ткани и содержащая много слизи. У детей наблюдается очень редко, а если развивается, то в возрасте 6-10 лет. Излюбленной локализации нет. Склонна к малигнизации.

Жалоб на ранних этапах развития опухоли нет, с увеличением новообразования — на наличие деформации лица в соответствующей области.

Клиника. Пальпаторно определяется опухоль эластической консистенции с гладкой поверхностью, тонкой фиброзной капсулой. На разрезе миксома имеет цвет от белого до серо-красного, на поверхности — слизь (рис. 163-165). При патогистологическом исследовании часто выявляют миксофиброму, миксохондрому, то есть сочетание миксомы с другими тканями.

Дифференциальная диагностика

проводится с доброкачественными опухолями мягких тканей.

Лечение опухоли оперативное — удаление в пределах здоровых тканей.

Рис. 164. Макропрепарат миксомы на разрезе

0ПУХ0ЛЕП0Д0БНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

ПРИОБРЕТЕННЫЕ 0ПУХ0ЛЕП0Д0БНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ

Папиллома

Папиллома (Papilloma; от лат. papilla — сосок) — доброкачественное опухолевидное образование, развивается из многослойного эпителия. Чаще наблюдается у девочек 7-12 лет.

Жалобы — на наличие медленно растущей безболезненной опухоли на ножке. Клиника. Локализуется папиллома на слизистой оболочке щек, альвеолярного отростка, редко — на нижней и верхней губе, языке (рис. 165), иногда — в области угла рта, твердого и мягкого нёба. Опухоль чаще имеет узкую ножку, округлую форму. Слизистая оболочка над папилломой не изменена в цвете, но имеет шершавую поверхность, эпителий над ней ороговевает.

Консистенция опухоли мягкоэластическая.

Атерома

Атерома (от греч. atheros - каша) - это ретенционная киста сальной железы кожи. Развивается вследствие задержки (ретенции) выделения загустевшего секрета через выводной проток железы, что происходит после травмы его стенки. Атеромы чаще наблюдаются в пубертатный период (10-14 лет), могут локализоваться не только на лице, но и в области волосистой части головы, бывают одиночными и множественными.

Жалобы ребенка - на наличие медленно увеличивающейся безболезненной опухоли на лице.

Клиника. При осмотре новообразование имеет полукруглую форму, гладкую поверхность и всегда связано с кожей, не берущейся в складку в месте выхода выводного протока сальной железы. Это основной симптом, позволяющий отличить атерому от другой опухоли. Содержимое её — капли сала, кристаллы холестерина, ороговевшие клетки эпителия, детрит. Новообразование может нагнаиваться; в этом

Дифференцировать атерому необходимо с опухолями мягких тканей — фибромой, липомой, миомой, дермоидом, эпидермоидом, в стадии нагноения — с неодонтогенным абсцессом, фурункулом.

Лечение хирургическое, предусматривающее удаление новообразования с участком спаянной с атеромой кожи. При нагноении проводят вскрытие абсцесса и лечат как гнойную рану, а затем, в фазе наполнения новообразования, его удаляют в

пределах здоровых тканей.

Осложнениями атеромы могут быть рецидивы, возникающие в случае неполного удаления ее, особенно после предыдущего нагноения.

ВРОЖДЕННЫЕ 0ПУХ0ЛЕП0Д0БНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ

Врожденные кисты делят на образования, являющиеся пороком развития эктодермы (дермоидные и эпидермоидные кисты челюстно-лицевой области) и жаберного аппарата и его производных (срединные и боковые кисты шеи, кисты околоушной области, корня языка).

ДЕРМОИДНЫЕ И ЭПИДЕРМОИДНЫЕ КИСТЫ

Развиваются в участке эмбриональных щелей, борозд и складок эктодермы из дистопированных элементов ее в период эмбрионального развития и локализуются всегда ближе к середине, в проекции жаберных дуг. Чаще (47 %) это дно полости рта, область шеи, подчелюстная и пернорбитальная, приносовая области и крылья носа. Дермоиды и эпидермоиды могут быть как у детей раннего возраста, так и у детей 10-12 лет.

Жалобы. Жалоб ребенок не предъявляет, лишь при возникновении деформации лица больной или его родители обращают на это внимание.

Клиника. Характерная локализация этих образований и клинические признаки помогают определению диагноза: опухоль имеет округлую форму, гладкую поверхность, плотная, безболезненная, медленно увеличивается, больших размеров достигает редко, лишь при локализации в области дна полости рта, иногда нагнаивается. Кожа над образованием не изменена, свободно берется в складку.

Клинически отличить дермоид от эпидермоида трудно. Лишь гистологически определяют, что оболочка дермоидной кисты состоит из трех слоев кожи и ее производных (сальные, потовые железы, волосы), а оболочка эпидермоидных кист

— из эпидермиса и не содержит дериватов кожи. Содержимое дермоидной кисты (продукты деятельности сальных и потовых желез) имеет кашицеобразную консистенцию, серого цвета, с неприятным запахом. Эпидермоидные кисты содержат салообразную массу без запаха. Проведение пункции с целью подтверждения диагноза не показано, так как получить пунктат невозможно в связи с густой консистенцией содержимого.

Дифференциальная диагностика. Дермоиды и эпидермоиды дифференцируют со срединными и боковыми кистами шеи, атеромами, опухолями околоушной железы, злокачественными опухолями ретикуло-эндотелиальной системы (лимфо- и ретикулосаркомы), мозговыми грыжами (на рентгенограмме костей лица определяется дефект костной ткани — грыжевые ворота, подтверждающие диагноз мозговой грыжи), метастазами рака в лимфатические узлы, пораже-

256

Доброкачественные новообразования мягких тканей челюстно-лицевой области

имфатических узлов при туберкулезе и саркоидозе. Дермоидные и эпидер- НПеМные кисты при нагноении следует дифференцировать с острым или М°"стрившимся хроническим лимфаденитом, нагноившейся атеромой.

Лечение кист хирургическое —удаление вместе с оболочкой. При локализа-" в

надбровной области разрез кожи делается параллельно линии бровей, на ЦИИ носице - по естественным складкам. При удалении кист, расположенных в ПеР участках,

наблюдается интимная связь их с надкостницей, а в кости есть Явление от опухоли. Поэтому удаление оболочки кисты в этом участке нужно проводить осторожно, чтобы не повредить ее. Дермоиды и эпидермоиды, локализующиеся в области дна ротовой полости (в верхнем его этаже), обычно расположены ближе к слизистой оболочке под языком, поэтому в таких случаях вскрывают только слизистую оболочку и подслизистый слой по уздечке языка. Ассистент смещает опухоль со стороны кожи в подподбородочном участке кверху, в равлении к ротовой полости, после чего хирург удаляет ее вместе с оболочкой нап

(рис. 166-171). Если кисты размещаются в нижнем этаже дна ротовой полости и деформация выходит наружу, разрез кожи делают по срединной линии (рис. 172174).