Детская хирургическая стоматология и ЧЛХ

Раздел 2

губчатое вещество альвеолярного отростка и в ткани периодонта. Иногда при проведении такой анестезии на нижней челюсти раствор настолько глубоко проникает в кость, что омывает расположенный в канале нижний альвеолярный нерв, то есть происходит мандибулярная проводниковая анестезия. Теоретически внутри-костную анестезию на нижней челюсти можно было бы проводить, вкалывая иглу в кость со стороны преддверия. Однако там она проходит плохо, поскольку сверху губчатая кость покрыта плотной наружной кортикальной пластинкой.

Для проведения внутрикостной анестезии у детей лучше использовать короткие крепкие иглы и, что важно, пластмассовые или металлические шприцы (это обусловлено тем, что введение раствора под значительным давлением может привести к разрыву стеклянного шприца и травмированию рук хирурга). Внутрикостная анестезия при удалении зубов может быть применена у детей II и IV возрастных групп.

Осложнения при проведении инфильтрационного обезболивания

Общие положения

Обморок — кратковременное нарушение сознания, которое связано с временным нарушением поступления кислорода в головной мозг или с острыми нарушениями притока крови к сердцу. Различают нейрогенные и соматогенные обмороки. Факторами, вызывающими нейрогенные обмороки у детей, являются разные эмоциональные состояния (возникновение боли при проведении, например, укола или хирургического вмешательства, боязнь врачей). Соматогенные обмороки могут быть обусловлены снижением тонуса периферических вен и артерий при инфекциях, интоксикациях, аллергических реакциях, перегреваниях и т.п.

Жалобы. Ребенок или его родители чаще не успевают предупредить врача об ухудшении общего состояния. Иногда врачу удается установить, что у ребенка возникли тошнота, боль в животе, шум в ушах.

Клиника. Клиническая картина складывается из трех стадий: стадии предвестников, собственно синкопы и стадии восстановления.

Стадия предвестников начинается с развития слабости, тошноты, неприятных ощущений в животе, сердце. Появляются шум в ушах, подергивания губ, век, рук и ног. В дальнейшем эти явления нарастают. Возникают резкая бледность, снижение мышечного тонуса и, как следствие, ребенок падает или "оседает", если он стоит, теряет сознание. Это стадия собственно синкопы. При потере сознания ребенок лежит неподвижно, глаза открыты, зрачки (чаще) расширены, роговичные рефлексы сохранены, дыхание поверхностное, пульс слабый. Бессознательное состояние длится от нескольких секунд до 1-1,5 мин. После возвращения сознания ребенок ориентируется, где находится, и даже помнит, что обусловило это состояние (страх и т.п.).

В стадии восстановления наблюдаются слабость, вялость, головная боль, но ребенок в полном сознании, вступает в контакт с врачом, родителями. Могут быть бледные кожные покровы и видимые слизистые оболочки, неуверенность в движениях.

Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области

Лечение обычно сводится к таким действиям:

—придание ребенку горизонтального положения, лучше, если ноги будут подняты выше головы, что способствует усилению притока крови к ней;

—обеспечение доступа свежего воздуха ребенку; —дать ребенку вдохнуть пары нашатырного спирта и растереть ему виски.

Проведение этих мероприятий достаточно для вывода ребенка из обморока. После восстановления сознания ребенку необходимо полежать 1-2 ч. На про-

тяжении этого времени нужно наблюдать за ним, мерять артериальное давление и подсчитывать частоту пульса. При значительных нарушениях дыхания, сердечнососудистой деятельности при длительной потере сознания показана госпитализация.

Анафилактическая реакция на обезболивающее вещество. Из применяющихся во время хирургических вмешательств анестетиков чаще всего анафилактическая реакция возникает на новокаин, поэтому у детей этот анестетик следует использовать в крайнем случае. Основой ее является феномен Артюса-Сахарова — гиперергическая анафилактическая реакция немедленного типа, заканчиваю-^ щаяся анафилактичным шоком. Образование комплекса антиген-антитело приводит к чрезмерному высвобождению биологически активных веществ (гиста-мин, серотонин, брадикинин), вызывающих нарушение микроциркуляции, повышение проницаемости сосудов, спазм гладкой мускулатуры, депонирование крови в периферических сосудах и т.п. Клиническими проявлениями такого состояния являются быстро нарастающий отек верхних дыхательных путей и тканей лица, затрудненное дыхание, осиплость голоса, красные пятна на лице и шее, внутренних участках предплечий, зуд кожи, беспокойство, страх. При несвоевременной или неадекватной терапии такое состояние может закончиться смертью.

Коллапс — это сосудистая недостаточность, остро развивающаяся и связанная со снижением сосудистого тонуса и уменьшением объема циркулирующей крови вследствие с депонирования последней в периферических сосудах. Он проявляется резким снижением артериального и венозного давления, признаками гипоксии головного мозга и угнетением жизненно важных функций организма. Такое состояние требует неотложных мероприятий: введения средств, улучшающих деятельность сердца, устраняющих дилатацию периферических сосудов; проведения симптоматической терапии. 11еобходнмо внимательно относиться к детям, которые недавно переболели разными заболеваниями, и если стоматологическое вмешательство не срочное, то на некоторое время следует отложить его. Лучше, если подготовка такого ребенка к вмешательству будет проводиться вместе с педиатром или профильным специалистом по основному заболеванию.

Анафилактический шок — острая, генерализованная аллергическая реакция организма, сопровождающаяся разной степени декомпенсированным нарушением гемодинамики на тканевом уровне. Термин "шок" имеет собирательный характер и констатирует лишь наличие тяжелого состояния больного без раскрытия механизмов, глубины патофизиологических изменений и степени их компенсации. Отсутствие универсального определения шока обусловлено тем, что начальный "шоковый" фактор по-разному действует на сердце, сосуды, реологические свойства крови и клетки тканей.

Раздел 2

Основываясь на механизме возникновения, в клинической практике выделяют шок:

1)гпповолемический (геморрагический, травматический!, дегидратационный);

2)анафилактический;

3)кардногенный;

4)инфекционно-токсический.

Патофизиологические реакции анафилактического шока начинают развиваться после проникновения антигена в организм и проявляются нарушением микроциркуляции, снижением давления, накоплением крови в портальной системе, броихоспазмом, отеком гортани, легких, мозга.

Жалобы. Родители или ребенок жалуются на покалывание в мягких тканях, куда был введен препарат, а позже — вокруг рта; зуд кожи лица, шеи, конечностей, тошноту, чиханье, боль в животе, ощущение сжатия в горле, за грудиной, на тяжесть вдоха. Симптомы шока быстро прогрессируют, поэтому (иногда) дети не успевают известить врача об изменениях своего состояния.

Клиника. Тяжесть анафилактичного шока обычно прямо пропорциональна времени, прошедшему от момента контакта с аллергеном до появления первых клинических симптомов. Кожа и видимые слизистые оболочки лица становятся бледными, отекшими. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения. Вены спавшиеся, артериальное давление снижено. Возможны ктонические судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, потеря сознания. В зависимости от выраженности тех или других симптомов различают такие клинические формы анафилактического шока:

1 — респираторный — с преобладанием явлений удушья, наличия стридора, свистящего дыхания, заложенности носовых ходов, ринита, бронхоспазма, ларингоспазма; 2 — кожный — наличие кожного зуда, уртикарных высыпаний, ангионевротического отека тканей, появление на сгибательных поверхностях предплечья и пе-

редней поверхности грудной стенки участков гиперемии кожи; 3 — васкулярный — преобладают нарушения со стороны сердечно-сосудистой

системы (тахикардия, гипотензия, аритмия, тоны сердца приглушенные); 4 — абдоминальный — спастическая боль в животе, рвота, диарея.

Лечение. Неотложная помощь в случае анафилактического шока включает такие последовательные действия:

1)прекращение введения препарата, послужившего причиной шока;

2)ребенка укладывают на бок для предотвращения асиирационной асфиксия рвотными массами, а если есть угроза дислокационной — фиксируют язык;

3)вводят 0,1 % раствор адреналина или 1 % раствор мезатона (0,2-0,5 мл) в место инъекции препарата и подкожно в дозе 0,01 мл/кг массы тела;

4)при незначительном нарушении общего состояния ребенка и наличии кожных проявлений внутримышечно вводят антигистаминные средства (димедрол, супрастин 1 мл/кг; циметидин 5 мл/кг, ранитидин 1 мл/кг);

5)применяют кортикостероиды, хотя они и не являются препаратами, которые выводят из шока, но их антиаллергическое, антитоксическое, антигистамин-ное действие предотвращает осложнения его. Поэтому лучше ввести сразу внутримышечно гидрокортизон (4-8 мл/кг) или внутривенно 3 % раствор преднизо-лона (0,1-0,2 мг/кг), или метилпреднизолон (20-40 мг);

Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области

6) независимо от того, где возник анафилактический шок, а чаще это в амбулаторных условиях, ребенка госпитализируют в педиатрическое или челюстнолицевое отделение для проведения интенсивной терапии.

В условиях стационара продолжается начатое медикаментозное лечение в зависимости от общего состояния больного. При сохранении низкого давления и обшей симптоматики повторяют внутривенное введение 0,01% раствора адреналина гпдрохлорида, начинают введение плазмозаменяющих растворов, изотонического раствора натрия хлорида (15 мл/ кг в мин). При броихоспазме пли других расстройствах дыхания — эуфиллин 5-7 мл/кг в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида, сердечной слабости - глюкагон (0,225 мг/кг), сердечные глико-зиды (строфантин в возрастных дозах).

Эффективность лечения анафилактического шока зависит от скорости, направленности и правильности выполнения всех неотложных и лечебных мероприятий. Поэтому во всех стоматологических кабинетах, поликлиниках, где проводятся инъекции лечебных средств, аллергические пробы, должны быть инструкции о последовательности и объеме действий в таких случаях и необходимые для их выполнения медикаменты.

Существует ряд проб для определения переносимости анестетиков. Наиболее распространненая — внутрикожная. Проводится она так: на сгибательной поверхности предплечья вводят виутрикожио 0,1 мл изотонического раствора. Потом, на расстоянии 10 см от этого места, внутрикожно вводят 0,1 мл 0,1 % раствора анестетика. Оценку реакции организма на анестетик проводят через 10-15 мин, сравнивая участки введения анестетика и изотонического раствора. Нередко впутрикожное введение изотонического раствора заканчивается образованием участка гиперемии, поэтому его используют для контроля. Если диаметр участка гиперемии кожи в месте введения анестетика, сравнительно с участком гиперемии от изотонического раствора, превышает диаметр 10 мм, проба считается положительной и вводить анестетик нельзя. Не следует его вводить и тогда, когда диаметр гиперемированного участка составляет 8-9 мм. В таком случае лучше заменить анестетик или временно отказаться от проведения планового оперативного вмешательства. Если же вмешательство проводится по жизненным показаниям, а другого анестетика нет и нет возможности обеспечить общее обезболивание, то анестезирующий раствор следует вводить в очень маленьких концентрациях с проведением биологической пробы под прикрытием антигистамин-ных средств, держа наготове набор вышеназванных препаратов скорой помощи. Это, безусловно, большой риск и идти на него можно лишь в безвыходной ситуации, тщательно взвесив все обстоятельства.

Для выявления медикаментозной аллергии современным, наиболее часто используемым, простым в выполнении и достаточно информативным является prickтест, рекомендованный Приказом министра здравоохранения и АМН Украины № 127/18 от 02.04.2002 г. Другие кожные тесты (скарификационный, капельный, внутрикожный) — вспомогательные.

Для проведения prick-теста необходим стандартный набор, состоящий из 0,01 % раствора гистамина (положительный контроль), растворимой жидкости (отрицательный контроль) и одноразовых ланцетов. Растворимая жидкость — это 0,03 % альбумин в физиологическом растворе, содержащий 0,4 % фенола.

Раздел 2

Постановка и оценка prick-теста проводится так. На внутреннюю поверхность предплечья после обработки кожи 70 % раствором этилового спирта, отступив 10 см от локтевого сгиба, наносят с интервалом в 2 см капли 0,01 % раствора гиста-мина, растворимой жидкости и 0,1 % раствор анестетика. Сквозь капли делают укол одноразовым ланцетом (отдельным для каждого раствора) до упора ограничителя. Можно применять ротационный prick-тест: ланцетом делают укол в кожу, фиксируют копье в ней в течение 3 с, а потом осуществляют медленный поворот на 180" — в одну сторону и на 180" в другую. Такая модификация позволяет повысить информативность тестирования. Через 10 мин проводят оценку тестирования только при наличии положительной реакции на раствор гистамина (папула диаметром 3 мм и больше) и отрицательной — на растворимую жидкость. Положительной считается реакция кожи на анестетик в виде папулы размером 5 мм и больше.

Противопоказания к проведению prick-теста: перенесенный в прошлом анафилактический шок, наличие обострений аллергических и кожных заболеваний, возраст детей до 5 лет (хирургические вмешательства детям младшего возраста осуществляют в челюстно-лицевом отделении под общим обезболиванием); стадия декомпенсации хронических заболеваний сердца, почек, печени, тяжелая форма сахарного диабета.

Если ребенка лечат антигистаминными препаратами, тестирование запрещается на протяжении 5 сут после их отмены. Всем детям разрешается проводить тестирование не более чем двумя анестетиками одновременно. После проведения тестирования ребенок находится под наблюдением врача в течение 30 мин. При положительной реакции на имеющиеся анестетики и необходимости осуществления оперативного вмешательства последнее проводится в условиях челюстно-лицево-го стационара.

В последнее время конъюнктивальную и сублингвальную пробы аллергологи относят к провокационным тестам и не рекомендуют проводить их у детей.

Местные осложнения

Среди местных осложнений, встречающихся при проведении инфильтрационной анестезии, наиболее частое — внесение в ткани инфекции. Чаще оно наблюдается при использовании внутриротового способа обезболивания. Профилактикой его прежде всего является применение стерильных шприцев, игл и анестезирующих растворов. При анестезии со стороны кожи место инъекции должно быть тщательно обработано антисептиком и раствором Люголя. Этого следует придерживаться у детей, которые по разной причине (правила и привычки, уровень жизни и развития родителей и т.п.) не соблюдают правила личной гигиены. В норме достаточно обработать место инъекции любым антисептическим раствором. При проведении анестезии со стороны слизистой оболочки также учитывают гигиеническое состояние органов ротовой полости и то, в связи с каким заболеванием проводится данное вмешательство. При благоприятных условиях достаточно прополоскать рот раствором антисептика или (если ребенок маленький) обработать место инъекции тампоном, смоченным антисептиком.

Другие виды местных осложнений при инфильтрационной анестезии часто наблюдаются и при проведении проводникового обезболивания. О них — в соответствующих разделах.

Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области

Преимущества и недостатки инфильтрационной анестезии

Преимущества инфильтрационной анестезии сравнительное проводниковой: —быстрое наступление обезболивания; —возможность использовать малые концентрации анестезирующих веществ, что

уменьшает токсичность препарата при сохранении его обезболивающих свойств; —частичная потеря обезболивающего раствора при разрезе тканей, что умень-

шает общее количество попавшего в организм анестетика; —гидропрепарирование тканей, осуществляющееся во время их инфильтрации,

что помогает при разных видах вмешательств; —гемостатическое действие анестетика на ткани при использовании сосудо-

суживающих веществ; —у хирурга нет потребности учитывать особенности расположения нервных

стволов, мест выхода их на поверхность лицевого черепа, мягких тканей. Недостатки инфильтрационной анестезии:

—изменение конфигурации тканей в связи с имбибицией их анестетиком, что затрудняет проведение местнопластических операций;

—изменение цвета тканей после инфильтрации их, что затрудняет распознавание нормальной и патологически измененной ткани;

—усиление боли в месте введения обезболивающего раствора (даже в случае перифокального его введения) в очаге воспаления не только от возможной инактивации анестетика, но и от увеличения внутритканевого давления вследствие введенного количества анестетика;

—ограничение возможности адекватного вмешательства на костях лицевого скелета.

Необходимо подчеркнуть, что успех проведения обезболивания, как и другого любого вида лечения, прежде всего зависит от правильности выбора его метода, оценки показаний и противопоказаний к нему. В противном случае уменьшается количество преимуществ метода и увеличивается количество его недостатков.

ПРОВОДНИКОВОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Одним из наиболее современных методов местной инъекционной анестезии в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии является проводниковое обезболивание. Суть его состоит в том, что раствор анестетика орошает не окончания чувствительных нервов, как это происходит при инфильтрационной анестезии, а нервный ствол или его ветви на расстоянии от места, где будет проводиться оперативное вмешательство.

Экспериментальное обоснование целесообразности использования принципа проводникового обезболивания принадлежит М.В. Маклакову, открывшему в 1847 г. возможность эндоневрального и перпневралыюго влияния парами серного эфира на чувствительный нерв. В клинике проводниковую анестезию путем орошения впервые применил для лечения межреберной невралгии В.К.Анреп в 1884 г., а на год позднее А.И. Лукашевич использовал ее при операциях на конечностях.

Впервые проводниковая анестезия в челюстно-лицевой области была осущес- I твлена в 1885 г. путем введения раствора кокаина в нижний альвеолярный нерв. I

Раздел 2

Техника проводниковой анестезии

Общие положения выполнения проводниковой анестезии

1.Необходимо точно знать место укола и целевой пункт для каждого вида проводниковой анестезии.

2.Избирая метод и путь проводникового обезболивания, следует отдать предпочтение предусматривающему минимум движений иглой по кости и в мышцах. Если избежать этого невозможно, при движении по кости срез на кончике иглы должен располагаться к кости и вдоль нее, а раствор анестетика следует вводить перед движением иглы.

3.При проведении проводниковой анестезии часть иглы (0,5-1 см) всегда должна оставаться извне: это позволит беспрепятственно удалить ее в случае от-лома в месте соединения с канюлей.

4.Обезболивающий раствор нужно вводить достаточно близко к целевому пункту, что обеспечит быстрое наступление обезболивания.

5.Обезболивающий раствор следует вводить медленно, чтобы предотвратить чрезмерное давление на ткани.

Периферическая проводниковая анестезия для верхней челюсти

Для обезболивания тканей верхней челюсти используют: туберальную (бугорную), инфраорбитальную (подглазничную), палатинальную (нёбную), инцизивную (резцовую) анестезию.

Туберальная анестезия

Задние верхние альвеолярные ветви вместе со средними и передними формируют верхние альвеолярные нервы, являющиеся составной частью верхнечелюстного нерва. Они отделяются от подглазничного нерва перед входом его в глазницу, направляются к подвисочной поверхности верхнечелюстной кости, где формируют верхнее зубное сплетение, расположенное возле верхушек корней зубов в альвеолярном отростке. Из зубного сплетения задние верхние альвеолярные ветви через альвеолярные каналы достигают задних альвеолярных отверстий бугра верхней челюсти.

Целевой пункт. Ориентиром для определения целевого пункта является верхний постоянный моляр и альвеолярная дуга верхней челюсти. Расстояние от щечной поверхности лунки последнего постоянного моляра до задних верхних альвеолярных отверстий — 1,2-1,5 см кверху и дистально. При отсутствии постоянного моляра ориентиром будет дистальный отдел второго временного моляра (4-5 лет) или скуло-альвеолярный гребень (рис. 12).

Техника анестезии. Внеротовой метод имеет все преимущества экстраоральной анестезии (возможность эффективной антисептической обработки кожи, кончик иглы сразу попадает к целевому пункту без движения по кости). Голову ребенка поворачивают в противоположную сторону, пальцами ощупывают тело скуловой кости, а затем скуло-альвеолярный гребень. Двумя пальцами оттягивают мягкие ткани книзу и в стороны, будто контурируя нижний край скуловой кости. После обработки места инъекции анестетиком аппликационным мето-

Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области

целевого пункта служит скуло-альвеолярный гребень и второй постоянный верхний моляр. Дистальнее от гребня, на уровне второго моляра (или его проекции), иглу вкалывают в слизистую оболочку по направлению к кости выше переходной складки, а не ниже, поскольку в первом случае мобильность иглы при ее возвращении будет значительно большей. Потом, направляя иглу вверх, назад и к середине, непрерывно выпуская раствор, не теряя связь с костью, проникают на 1,2- 1,5 см и в целевом пункте вводят 0,5 мл обезболивающего раствора. Вытянув иглу из мягких тканей, необходимо, как и при внерото-вом методе, прижать мягкие ткани к кости.

Осложнения и их предотвращение. Наиболее вероятным осложнением при туберальной анестезии, требующем специальных действий, может быть образование гематомы из-за ранения сосудов, поломка иглы, занесение инфекции в крыловидное пространство, что может закончиться образованием послеинъекци-онных абсцессов. Профилактикой последних является использование стерильного инструментария (игл и шприцов) и антисептическая обработка места инъекции. Ранение сосудов чаще возникает в тех случаях, когда не соблюдают правило: вводить обезболивающий раствор перед движением иглы. При туберальной анестезии, проведенной интраоральним путем, можно повредить заднюю верхнюю альвеолярную артерию, а также сосуды глубокой венозной системы лица. Последние представлены крыловидным венозным сплетением, расположенным в подвисочной и крыло-нёбной ямках и соединенным с пещеристой пазухой черепа. Ранить вены сплетения можно тогда, когда игла во время движения утратит связь с костью. Необходимость при бугорной анестезии "идти" иглой по кости вынуждает хирурга выгибать иглу перед инъекцией, значительно отклонять шприц. Придавая игле таким образом правильное направление, предотвращаем

Раздел 2

еще одно возможное осложнение - отлом иглы. Она обычно ломается возле канюли, поэтому продвигать ее в ткани до канюли нельзя, следует оставлять 0,5-1 см извне.

Чаще всего при проведении туберальной анестезии хирург сталкивается с образованием гематомы в случае ранения сосуда. Поэтому если шприц наполняется кровью, необходимо прекратить введение анестетика и оттянуть иглу назад. Если анестезия не закончена, продолжить ее можно, изменив положение иглы и выпуская впереди нее раствор. Предотвратить увеличение гематомы обычно не удается. Лишь в некоторых случаях сильное прижатие мягких тканей к кости результативно. Прижимать следует долго, не менее 5 мин. В 98 случаях из 100 гематома увеличивается, пока давление в близлежащих тканях и сосуде не станет одинаковым. Обычно она заполняет подвисочную ямку и лишь незначительно деформирует дистальный отдел щеки. Такое осложнение опасно, тем что гематома может нагноиться и распространиться в крыло-нёбную ямку, а через нее — и в полость черепа. I Ipn образовании после туберальной анестезии гематомы не следует использовать для лечения согревающие полуспиртовые компрессы, мазевые повязки, грелки, физметоды (УВЧ), поскольку в большинстве случаев они способствуют не рассасыванию, а быстрому нагноению ее. Лучше местно применять сухое тепло, компрессы с 8-10 % раствором димексида, а также противовоспалительные и антигистаминные препараты. Если лечение оказывается неэффективным и появляются симптомы нагноения гематомы, необходимо вскрыть ее и рану дренировать.

Подглазничная анестезия

Вторая ветвь тройничного нерва (верхнечелюстной нерв), войдя в крыло-нёбную ямку, отдает две ветви — скуловой и крыло-нёбный нервы и, проникая дальше в подглазничную щель (она расположена между задним краем глазничной поверхности верхней челюсти и нижним краем глазничной поверхности большого крыла клиновидной кости), проходит сквозь нее и называется теперь подглазничным нервом (п.infraorbitals). В подглазничной щели от основного ствола верхнечелюстного нерва отходят задние верхние альвеолярные ветви, в подглазничной борозде — средняя верхняя альвеолярная ветвь, а перед самым выходом из подглазничного отверстия — передние верхние альвеолярные ветви.

Задние верхние альвеолярные ветви являются целевым пунктом при туберальной анестезии. Средняя верхняя ветвь принимает участие в иннервации малых коренных зубов (премоляров) верхней челюсти, а передние верхние альвеолярные ветви — клыков и резцов.

Задние, средняя и передние верхние альвеолярные ветви образуют верхнее зубное сплетение, иннервирующее зубы, десны, надкостницу, кость верхней челюсти и слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи.

Целевой пункт. Это подглазничное отверстие, расположенное у детей 6-15 лет ниже на 0,2-0,4 см середины подглазничного края. Надо помнить, что передние и средние верхние альвеолярные ветви отходят от подглазничного нерва в подглазничных канале и борозде (рис. 13).

Техника анестезии. Внеротовой метод у детей чрезвычайно простой и удобный. Указательный палец левой руки следует положить на середину подглазничного края. Раствором бриллиантового зеленого обозначить проекцию це-

Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области

Внутриротовой метод. Верхнюю губу в проекции резцов со стороны проведения анестезии оттягивают кверху и дистально. Указательный палец левой руки (если инъекцию делают правой рукой) кладут на подглазничный край. Укол в слизистую оболочку делают в такой проекции: при временном прикусе

— между молярами, при постоянном — между премолярами, по возможности выше переходной складки, чтобы сократить путь к целевому пункту в направлении снизу вверх к подглазничному

"Рис. 14.1 Место укола и положение пальцев краю, где лежит палец левой руки.

Учитывая порозность детских костей, ширину каналов остеона, преобладание в кости органических веществ, узость канала и его устья и другие особенности, проводя подглазничную анестезию, анестетик надо вводить возле входа в канал. Опыт проведения такой анестезии позволяет рекомендовать ее как очень эффективную. В большинстве случаев в амбулаторной практике при удалении зубов, обычно временных, врачи используют плексуальную анестезию. Постоянные резцы, клыки и премоляры у детей удаляют редко, но именно в таком случае рекомендуется проводить подглазничную анестезию внеротовым методом, как и при всех амбулаторных вмешательствах на верхней челюсти.

Этот путь подведения анестетика к целевому пункту при подглазничной анес-

Раздел 2

тезии отличается от выполнения ее у взрослых. У последних укол в слизистую оболочку делают между первым и вторым резцом и направляют иглу снизу кверху изнутри наружу.

Зона обезболивания: зубы и кость от половины первого резца к половине второго постоянного премоляра, слизистая оболочка верхней губы и щеки в проекции соответствующих зубов с вестибулярной стороны.

Осложнения. Вышеприведенные способы экстра- и интраоральной подглазничной анестезии из-за особенностей их проведения (кратчайший путь к целевому пункту) предусматривают минимум возможных осложнений. Из них следует назвать такие:

1)поскольку подглазничная анестезия делает нечувствительной верхнюю губу с соответствующей стороны, употребление пищи после вмешательства, когда анестезия еще действует, может привести у детей к прикусыванию губы и образованию на ней раны;

2)повреждение сосудов, расположенных по ходу движения иглы. Чаще это происходит при интраоральном способе, выполняемом по классической методике СИ. Вайсблата у взрослых, поскольку при этом игла проходит путь в тканях длиннее, чем при внеротовом способе. Если образовалась гематома, то тактика врача такая, как описана выше;

3)повреждение тканей глазного яблока. Это осложнение возможно, если: подглазничный край не фиксирован указательным пальцем руки хирурга; ребенок толкнул руку хирурга; при внеротовой анестезии врач с чрезмерной силой направил иглу на кость (последняя тонкая и пористая, ее теоретически можно проткнуть иглой) или соскользнул иглой по подглазничному краю, хотя из перечисленных осложнений это наименее возможно;

4)попадание (через канал) обезболивающего раствора в глазницу, что сопровождается отеком нижнего века, диплопией (парез rami inferiores nervi oculomotorii). Это осложнение также маловероятно, поскольку описанные способы не предусматривают интраканального введения анестетика и количество его невелико.

Нёбная анестезия

После того как верхнечелюстной нерв через круглое отверстие попадает в крылонёбную ямку, он ответвляет скуловой нерв, а потом (до вступления в нижнюю подглазничную щель) входит в крылонёбный узел, из которого выходят ветви последнего. Это глазничные ветви, задние верхние боковые носовые и срединные верхние задние носовые ветви, нёбные нервы и носонёбный нерв (направляется к резцовому отверстию). Нёбные нервы проходят сквозь крылонёбный канал, выходят из большого нёбного отверстия возле границы твердого и мягкого нёба и становятся большим нёбным нервом. Остальные нёбные нервы (малые нёбные нервы) выходят через малое нёбное отверстие и иннервируют задние отделы мягкого нёба и миндалины. Сосудисто-нервный пучок, выйдя из большого нёбного отверстия, входит в борозду, образованную альвеолярным и нёбным отростками верхней челюсти.

Целевой пункт. Это большое нёбное отверстие, расположенное на 1 см медиальнее середины последнего зуба, на 3-4 мм кпереди от границы твердого и

Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области

мягкого нёба (последнее имеет окраску интенсивнее), где заметна точка западе-ния слизистой оболочки (рис. 15).

Техника анестезии. Обезболивание проводится при запрокинутой голове ребенка и открытом рте. Укол в слизистую оболочку нёба по направлению к кости делают на 1 см кпереди от целевого пункта, где и вводят 0,2-0,4 мл анестезирующего раствора (рис. 16). Введение раствора вблизи целевого пункта обусловлено тем, что проникновение анестетика в ткани мягкого нёба вызывает у ребенка беспокойство. Последнее связано с парезом мягкого нёба, проявляющимся позывом к рвоте. Некоторые начинающие врачи палатинальную анестезию проводят путем введения обезболивающего раствора не только в участок устья большого нёбного отверстия, но и продвигая иглу по крылонёбному каналу в крылонёбную ямку, осуществляя таким образом центральную анестезию второй ветви тройничного нерва. Этого делать не следует, поскольку риск и возможность осложнений при анестезии значительно превышает риск самого вмешательства. Зона обезболивания. Это соответствующая половина твердого нёба по сагиттальному шву, в границах от

Раздел 2

3. Продолжительная ишемия тканей нёба в месте введения раствора может быть следствием введения его под чрезмерным давлением. В редчайших случаях возможен частичный некроз мягких тканей.

Резцовая анестезия

Носонёбный нерв (n.nasopalatinus) является самым большим среди медиальных верхних задних носовых ветвей, которые отходят от крыло-нёбного узла. Нервы (правый и левый) проходят вдоль носовой перегородки косо и медиально вперед и входят в резцовые каналы, начинающиеся с обеих сторон перегородки в носовой полости. Оба канала, проходя через твердое нёбо, как и нервы, сливаются в один. Канал открывается в ротовой полости на нёбе позади центральных резцов одним резцовым отверстием, из которого выходит носо-нёбный нерв (не надо путать с резцовым нервом на нижней челюсти).

Целевой пункт. Точка пересечения линии, соединяющей дистальные края клыков

илинию нёбного шва, или точка, расположенная на нёбе между центральными резцами на расстоянии 0,5 см от альвеолярного края, или резцовый сосочек.

Интраоральный способ. Техника анестезии. В связи со значительной чувствительностью резцового сосочка укол делают в слизистую оболочку сбоку от него по направлению к кости, где возле устья резцового отверстия вводят 0,2 мл обезболивающего раствора. Входить в резцовый канал нет необходимости, но если это происходит, движение иглы вперед не должно быть больше чем на 0,5 см с выпусканием раствора впереди иглы (рис. 17).

Внутриносовой метод. Носонёбный нерв можно обезболить с противоположного конца резцового канала, то есть со стороны основания носа. В связи с тонкостью слизистой оболочки, покрывающей входы (с обеих сторон носовой перегородки) в резцовый канал, у детей можно применить неинъекционный метод обезболивания, положив на участки втянутости слизистой оболочки носа (сбоку от перегородки возле входа в ноздрю) ватные тампончики, смоченные 2 % раствором дикаина. Этого часто достаточно для получения результата обезболивания, в особенности у маленьких детей. В некоторых случаях у детей старшего возраста можно провести инфильтрацию тканей в этих участках 0,2 мл обезболивающего раствора. К сожалению, этот метод непопулярен среди стоматологов, но в некоторых случаях он

ипоказан, и эффективен.

Зона обезболивания: от половины клыка — с одной стороны к половине клыка — с другой на нёбе и слизистая

после дополнительной инфильтра- Рис. 17. Место укола и положение шприца при

Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области