Детская хирургическая стоматология и ЧЛХ

Раздел 4

риод и период выраженных клинических проявлений. В последние 1-2 сут инкубационного периода могут возникнуть продромальные явления. Эпидемический паротит - это заболевание всего организма, характеризующееся нарушением общего состояния ( головная боль, плохой сон, боль в мышцах, суставах конечностей, повышение температуры тела, озноб, боль в животе, рвота, сухость в полости рта, боль при глотании). Околоушные слюнные железы являются местом наиболее яркого проявления заболевания. Слюнная железа увеличивается, за мочкой уха появляется боль при пальпации (симптом Филатова). Возможны первичные поражения нервной системы и поджелудочной железы. У детей раннего возраста начальный период может сопровождаться рвотой, судорогами, появлением менингеальных признаков.

В период выраженной клинической картины наблюдается увеличение околоушной слюнной железы. Кожа над ней напряженная, блестящая, бледная по сравнению с окружающей кожей. По периферии отек менее плотный, чем в центре, ткани тестообразной консистенции. При надавливании на нее ямки не остается. Для эпидемического паротита характерны такие болевые точки:

1)впереди козелка уха на стороне поражения;

2)верхушка сосцевидного отростка;

3)вырезка нижней челюсти;

4)угол нижней челюсти (симптом Хетчкока).

Однако названные симптомы редко выявляются все сразу. При обследовании ротовой полости наблюдается гиперемия слизистой оболочки вокруг устья выводного протока слюнных желез (симптом Мурсона). Саливация снижена, вязкость слюны увеличена, но слюна прозрачная. При присоединени банальной инфекции изменяется качественная характеристика слюны — она становится мутной.

Поджелудочная железа при эпидемическом паротите у детей поражается в 3,1- 51,1 % случаев, что обусловлено тропностью вируса к железам внутренней секреции. При развитии панкреатита у больных повышается температура тела, появляется постоянная боль в животе. Наблюдаются анорексия, тошнота, рвота, головная боль, у детей первых двух лет жизни — жидкие жирные испражнения, у старших — запор. Происходят изменения в моче — повышается уровень диастазы. Симптомы панкреатита наблюдаются на протяжении 3-6 сут. Течение заболевания обычно доброкачественное. Надо помнить, что бывают бессимптомные формы поражения поджелудочной железы, которые могут отрицательно влиять на ее функцию. Это требует дополнительного проведения биохимического анализа крови и мочи.

Поражение половых желез при эпидемическом паротите протекает по типу орхита, орхоэпидидимита. Период поражения половых желез длится в среднем около 1-2 нед. Спустя 3-5 сут от начала заболевания увеличенное яичко начинает уменьшаться, исчезают отек и боль.

Частота поражений нервной системы при эпидемическом паротите составляет 71 %. Это происходит у детей младшего возраста и ослабленных. Основной формой поражения нервной системы является серозный менингит.

Таким образом, предварительный диагноз эпидемического паротита устанавливают на основании жалоб больного, данных эпидемического анамнеза и клинических данных (нарушение общего состояния и явления интоксикации, панкреатит, орхит и т.п.; выявление увеличенных слюнных желез, бледность

Заболевания слюнных желез

1жных покровов над железами, пастозность последних, наличие болевых точек — v верхушки сосцевидного отростка, впереди козелка, в проекции вырезки и ггла нижней челюсти; слюна не изменена в цвете, прозрачная, более вязкая, количество её меньше, чем в норме). Чтобы поставить окончательный диагноз, необходимо провести серологическое исследование крови (выявляется повышение амилазы и титра комплемента, что свидетельствует о наличии вируса).

Дополнительными методами исследования являются: выделение вируса из слюны и спинномозговой жидкости методом заражения куриных эмбрионов; серологические исследования, основывающиеся на выявлении типоспецифичес-кпх антител — комплементсвязывающих, вируснейтрализующих, антигенагглютинирующих, различные серологические тесты.

Эпидемический паротит следует дифференцировать с острыми неэпидемическими вирусными паротитами, обострением хронических паротитов, паротитом Герценберга, острым бактериальным паротитом, абсцессом околоушной области. Данные дифференциальной диагностики эпидпаротита с другими воспалительными заболеваниями слюнных желез приведены в табл. 6.

Лечение эпидемического паротита проводится дома или в условиях инфекционного отделения инфекционистом (при возникновении осложнений). В 50 % случаев такие дети поступают на травмпункт челюстно-лицевого отделения, где должна проводиться тщательная дифференциальная диагностика эпидемического и острого бактериального паротита, поскольку неправильно госпитализированный больной с эпидемическим паротитом может инфицировать всех детей в стационаре. Специфического лечения заболевания нет. Применяют симптоматическую терапию, предусматривающую профилактику присоединения банальной инфекции, постельный режим в течение 7-10 сут, жидкую высококалорийную и богатую витаминами пищу. Иногда по совету врача-инфекциониста больным с выраженными местными проявлениями назначают компрессы с 5 % раствором ДМСО и полуспиртовые, повязки с мазью белладонны, камфорным спиртом; полоскания рта антисептиками, физпроцедуры (УВЧ, СВЧ, УФА) на область слюнных желез. При поражении поджелудочной железы, половых желез, нервной системы лечение проводится с участием педиатра, невропатолога, эндокринолога и других специалистов.

Осложнениями заболевания могут быть: присоединение банальной инфекции с развитием бактериального паротита, образование флегмон и абсцессов около-ушно- жевательной области.

Вирусный сиалоаденит у детей является осложнением нетипичного течения или неадекватного лечения гриппа. Возбудителем являются РНК-содержащие вирусы из семейства Orthomyxovirus — типа А, В, С. Преимущественно возникает у детей 7-10 лет. Околоушная железа поражается чаще, чем другие.

Жалобы детей или их родителей — на повышение температуры тела, головную боль, недомогание, снижение аппетита, болезненность в области слюнной железы.

Клиника. У ребенка наблюдаются болезненное увеличение железы (боль возникает в слюнных железах во время еды), отек мягких тканей в этой области. При обследовании ротовой полости устье протока зияет, слизистая оболочка вокруг него гиперемированная, отечная. Изменяется качество слюны — она становится мутной, более вязкой, но количество ее не изменяется, что отличает данное

Раздел 4

Таблица 6. Дифференциальная диагностика воспалительных поражений слюнных желез

пневмония

заболевание от эпидемического паротита. Кроме того, отсутствуют и типичные болевые точки. Изменения в общем состоянии такие, как и при гриппе: повышение температуры тела, недомогание, вялость, головная боль, возможны нарушения деятельности пищеварительного тракта.

Дифференцировать вирусный паротит следует с эпидемическим паротитом, острым или хроническим бактериальным паротитом в стадии обострения, паротитом Герценберга, абсцессом и флегмоной околоушной области.

Лечение начинают с назначения противовирусных препаратов, витаминов групп В, С, стимуляторов лейкопоэза. Проводят симптоматическую терапию — жаропонижающую, обезболивающую. Местно назначают компрессы с 5 % раствором ДМСО и бонафтоном. В начале лечения орошают ротовую полость раст-

Заболевания слюнных желез

вором интерферона и лаферона, закапывают его в нос; стимулируют постоянное выделение слюны, давая ребенку подкисленное питье, сухари, подсоленную пишу При присоединении бактериальной инфекции назначают комплексное лечение, как при бактериальном сиалоадените.

ОСТРЫЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ СИАЛОАДЕНИТ

Острый бактериальный сиалоаденит (Sialoadenitis bacterialis поп calculosa acuta)

отмечается у детей разных возрастных групп, но чаще в возрасте 7-12 лет (у грудных детей может развиваться бактериальный паротит вследствие проникновения инородного тела в паренхиму слюнной железы через проток, рис. 73, 74). Чаще поражаются околоушная и поднижнечелюстная железы, подъязычная практически никогда. Развитие острого сиалоаденита у детей связано с местными (ана-томо- физиологическим строением слюнных желез, возможностью воспаления лимфатических узлов в толще слюнных желез, количеством и качеством слюны, травмой слюнной железы, заболеваниями слизистой оболочки ротовой полости и ЛОР-органов) и общими (снижением общего и местного иммунитета, хронической интоксикацией организма, нарушением обменных процессов) факторами.

Различают серозный и гнойный острый бактериальный сиалоаденит.

Жалобы — на повышение температуры тела, слабость, боль в области слюнной железы. Дети старшего возраста указывают на привкус гноя во рту.

Клиника. Заболевание начинается остро после короткого продромального периода. Повышается температура тела, ребенок становится возбужденным, потом

— вялым, жалуется на головную боль и боль в области слюнной железы. Если не будет поставлен диагноз и своевременно не начато лечение, явления интоксикации могут нарастать.

Местно при серозном сиалоадените наблюдается увеличенная, болезненная при пальпации железа, слюна от обычной не отличается. Позадичелюстные и подчелюстные лимфатические узлы могут увеличиваться. При гнойном сиалоадените выявляется отек тканей над слюнной железой. Кожа здесь гиперемирована, лоснится. Устье протока также гиперемировано, возвышается над окружающей слизистой оболочкой. Из протока выделяется мутная или с хлопьями

Раздел 4

(может с прожилками гноя) слюна. При гнойном воспалении в отдельных участках железы могут возникать микроабсцессы, которые при дальнейшем распространении процесса способны сливаться между собой. В таком случае через основной проток начинается выделение гноя вместе со слюной.

Диагноз ставят на основании жалоб и клинических признаков (увеличенная, болезненная слюнная железа, кожа над ней обычно гнперемирована, блестящая; из протока при массировании выделяется мутная или с прожилками гноя слюна). Сиалография в гнойной стадии заболевания не показана.

Дифференциальную диагностику бактериального сиалоаденита проводят с эпидемическим и вирусным паротитом, абсцессами, флегмонами околоушной области, обострением хронического паротита, паротитом Герценберга, острым лимфаденитом.

Лечение направлено на уменьшение явлений интоксикации и непосредственное воздействие на микроорганизмы, вызвавшие сиалоаденит. Доказано, что наиболее эффективными являются макролидные антибиотики (азитромицин, азивок, зомакс, рокситромицин, мидекамицин, фузидин натрия). Чувствительность микрофлоры к ним определялась в 59-72 % случаев. Можно использовать и антибиотики пенициллинового ряда. Назначают антигистаминные, симптоматические и иммуностимулирующие препараты.

Ыуклеинат натрия эффективно нормализует белковый и нуклеиновый обмен, скорость слюноотделения. Ингибиторы протеаз инактивируют калликреины, поэтому их (трасилол, контрикал) назначают при гнойном и гнойно-гангренозном сиалоадените. При таких формах сиалоаденита в схему лечения надо вводить противогрибковые препараты. Слюногонная, калорийная и витаминизированная диеты способствует более быстрому выздоровлению. В отдаленный период лечения для очищения железы от продуктов распада и гноя назначают слюногонные препараты и массаж железы.

При гнойных выделениях из протока в железу вводят протеолитические ферменты. Процедуру выполняют осторожно, нагнетая раствор с незначительным давлением, маленькими порциями (0,1-0,2 мл), чтобы ребенок не ощущал боли. Для этого используют шприц с иглой, кончик которой затуплен, или катетер для внутривенных введений. Катетеризировать выводной проток у детей очень сложно, поэтому такую манипуляцию врачи амбулаторного приема не проводят. Дети с острым бактериальным паротитом требуют лечения в стационаре. На ночь на область железы делают компрессы с 5 % раствором ДМСО с добавлением обезболивающих и антигистаминных препаратов. Если образовался абсцесс (что у детей возникает крайне редко), его вскрывают под общим обезболиванием. В околоушной области разрез проводят по предушнои складке, в подчелюстной — параллельно нижнему краю челюсти, отступив от него на 1,5-2 см. Рану дренируют и в дальнейшем лечат как гнойную. В некоторых случаях после заживления раны вторичным натяжением в околоушной области возникает свищ, из которого выделяется слюна (слюнной свищ). В таком случае следует употреблять пищу, которая не усиливает саливацию. Местно применяют аппликации атропина и инсулина. В тех случаях, когда свищ существует длительно, его ликвидируют оперативным путем. Целесообразно использовать лазерную и магнитотерапию, поскольку после их проведения быстро прекращается процесс воспаления в железе и уменьшается болевой синдром.

Заболевания слюнных желез

ХРОНИЧЕСКИЙ СИАЛОАДЕНИТ

Хронический сиалоаденит (Sialadenitis bacterialis поп calculosa chronica) у детей 8-15 лет наблюдается в 4 раза чаще, чем острый. В возникновении и течении хронического сиалоаденита играют роль вирус мумпус и цитомегаловирус. Хронический сиалоаденит обычно поражает околоушную железу, что связано с морфофункциональной незрелостью ее паренхимы. Среди хронических паротитов первое место занимает паренхиматозный. Особенностью хронического сиалоаденита является рецидивирующий и прогрессирующий характер течения. Чаще хронический сиалоаденит обостряется в осенний и весенний периоды. Врачи с большим практическим опытом высказывают мысль о том, что ребенок может со временем "перерасти", то есть количество обострений заболевания с течением времени уменьшается. Это в определенной степени правильно, поскольку организм ребенка саморегулируется с возрастом, и заболевание у части пациентов в период полового созревания действительно исчезает.

Хронический паренхиматозный сиалоаденит. Жалобы ребенка или его родителей — на наличие увеличенной, умеренно болезненной слюнной железы, болевые ощущения могут усиливаться при еде. Кроме того, изменяется общее состояние — повышается температура тела, ухудшаются аппетит и сон. В анамнезе — несколько воспалений железы, которые проходили самостоятельно.

Клиника. Стадия обострения точно отвечает клинике острого бактериального паротита, но признаки воспаления при этом незначительные. В стадии ремиссии железа увеличенная, бугристая, плотная, безболезненная. Бугристость железы обусловлена рубцеванием отдельных участков паренхимы вследствие их гнойного расплавления. Из протока выделяется прозрачная или мутноватая слюна, количество ее может быть уменьшено. Устье протока расширенное, слизистая оболочка вокруг него цианотичная, пастозная, с отпечатками зубов. После каждого обострения железа становится более бугристой, уплотняется и увеличивается. В 77 % случаев в период ремиссии в слюнной железе идет медленный процесс воспаления, страдает секреторная функция. Большое количество обострений приводит к тому, что выводной проток уплотняется и пальпируется под слизистой оболочкой щеки в виде тяжа. Дополнительными методами исследования для постановки диагноза являются сиалография и пункционная биопсия железы в период ремиссии. Для проведения сиалографии используют масляные растворы органических соединений йода — 30 % раствор йодолипола, 40 % раствор йодилина, ли-нойодол и т.п. В последнее время широко применяют водные растворы йодсодер-жащих органических соединений: кардиотраст, верографин, урографин, поскольку масляные часто приводят к обострению сиалоаденита. Рентгенологическое исследование околоушной слюнной железы проводят в лобно-носовой и боковой проекциях, подчелюстной — в боковой. На сиалограмме при хроническом паренхиматозном сиалоадените выявляется неравномерность контрастирования железистой ткани, сиалоэктазии, участки расширения протоков, нечеткость контуров их разветвлений. Паренхима железы имеет вид грозди винограда.

Интерстициальный сиалоаденит. У детей интерстициальный сиалоаденит возникает редко и в значительно старшем возрасте — 13-15 лет. Суть заболевания состоит в том, что вследствие хронического воспаления превалирует

Раздел 4

гипертрофия межуточной ткани стромы. Клинически выявляется увеличенная, обычно с гладкой поверхностью, безболезненная железа. Слюна в период ремиссии без измененний, а при обострении — с прожилками гноя или мутная. Обострение интерстициального хронического сиалоаденита по течению напоминает острый парехимантозный. Диагноз ставят по данным сиалографии, перед проведением которой осуществляют катетеризацию слюнного протока (рис. 75). На сиалограмме в начальной стадии процесса при интерстициальном сиалоадените наблюдается сужение протоков III—V порядка, а в дальнейшем — II—IV порядка. Контуры протоков ровные, четкие. Плотность паренхимы уменьшена. В поздней стадии все протоки сужены, контуры их неровные за счет разрастания стромаль-них элементов, в отдельных участках контраст исчезает.

Дифференциальная диагностика. Хронические сиалоадениты надо дифференцировать между собой, с опухолями слюнных желез и мягких тканей, при обострении — с абсцессами и флегмонами, острым бактериальным сиалоаде-нитом, эпидпаротитом, псевдопаротитом Герценберга.

Лечение хронических паренхиматозных сиалоаденитов сложное. Это обусловлено тем, что рецидивы заболевания приводят к стойким изменениям как в паренхиме, так и в строме железы; страдает микроциркуляция, снижается функция железы; частые обострения при хроническом сиалоадените являются результатом того, что до сих пор не существует патогенетического лечения, оно в определенной мере паллиативное. Такие обстоятельства еще раз подтверждают мысль о том, что заболевания слюнных желез в значительной степени зависят от состояния соединительной ткани, и свидетельствуют о связи сиалоаденита с системными ее заболеваниями (коллагенозами).

В период ремиссии следует проводить курсы профилактического лечения (через 3-6 и 12 мес), направленного на гипосенсибилизацию организма, повышение функции и улучшение микроциркуляции в слюнной железе, укрепление стенок протоков, коррекцию иммунной системы.

Для этого назначают: антигистаминные средства; инъекции витаминов групп В и С, кальция пантотенат. С целью повышения функции железы используют спазмолитические препараты: оксафе-намид, флакумин (перед едой), танаце-хол, а также гомеопатических препаратов "Сиалогран", "Ликовир".

Для коррекции нарушений иммунитета применяют неспецифический биогенный стимулятор — бактериальный

Заболевания слюнных желез

Раздел 4

камни частично растворимы в воде. Величина и форма их разнообразны, зависят от локализации камней и их количества.

У детей заболевание наблюдается чаще в 10-12-летнем возрасте. Описан случай слюнного камня у 3-недельного ребенка. Слюнно-каменная болезнь наблюдается в основном в подчелюстных слюнных железах, что связано с их анатомофизиологическими особенностями (проток S-образный, длинный; неравномерный по ширине; проходит ниже, чем открывается его устье). Околоушная слюнная железа поражается редко, потому что проток её широкий, направлен сверху вниз. Подъязычные слюнные железы имеют очень короткие и широкие, вертикально расположенные протоки, поэтому камни в них не формируются.

В зависимости от местоположения конкремента выделяют:

1.Слюнно-каменная болезнь с локализацией камня в выводном протоке (переднем, среднем, заднем отделе).

2.Слюнно-каменная болезнь с локализацией камня в паренхиме железы.

3.Хроническое воспаление слюнных желез, причиной которого является слюнно-каменная болезнь, после самостоятельного выведения или оперативного удаления конкремента.

Чаще всего слюнные камни локализуются в переднем отделе выводного протока.

Жалобы детей при этом заболевании на болезненное увеличение слюнной железы при еде (в особенности если пища кислая или соленая), а после — медленное уменьшение ее размеров.

Клиника. Клиническая картина слюнно-каменной болезни зависит от локализации и размеров камня. Чаще он располагается в переднем и среднем отделах протока.

Характерна асимметрия подчелюстной области за счет опухолевидного образования в проекции слюнной железы. Открывание рта свободное. Слизистая оболочка вокруг устья протока гииеремирована. Устье может быть расширенным. Слюна прозрачная или с примесью гноя. Если камень расположен в железе, то пальпаторно определяется увеличенная, с гладкой поверхностью слюнная железа. Проток имеет вид тяжа, ткани вокруг него инфильтрированы. Камень в протоке можно обнаружить при бимануальной пальпации в направлении от железы к протоку, то есть сзади наперед, чтобы не протолкнуть конкремент в железу. Вследствие слюнно-каменной болезни происходит значительная перестройка железистой ткани

—угнетение процесса слюнообразования с изменениями химического состава секрета, нарушение кровоснабжения и иннервации слюнных желез. Наличие камня приводит к застою слюны и развитию гнойного субмаксиллита.

Заболевания слюнных желез

Рис. 77. Рентгенограмма поднижнечелюстной железы больного калькулёзным субмаксиллитом в укладке по B.C. Коваленко. Определяется рентгеноконтрастное образование округлой формы в среднем участке протока

Для уточнения диагноза проводят рентгенологическое исследование подчелюстной железы при локализации камня в задних отделах или в паренхиме слюнной железы по B.C. Коваленко (рис. 76, 77). О камне в протоке свидетельствует тень с четкими границами. Чаще у детей камни нерентгеноконтрастны. В таких случаях целесообразно ультразвуковое исследование, которое выявляет гипер-эхогенную зону (камень) с "дорожкой поглощения" за ним (рис. 78). У детей старшего возраста при локализации конкремента в задних отделах протока можно сделать контрастную сиалографию. О наличии камня в протоке свидетельствует дефект наполнения с четкими контурами позади конкремента.

Рис. 76. Рентгенограмма больного калькулёзным субмаксиллитом в укладке на "прикус". Определяется рентгеноконтрастное образование в участке устья протока поднижнечелюстной слюнной железы (вартонов проток)

206

Рис. 78. УЗИ-грамма ребенка с калькулёзным сиалоаденитом. В переднем отделе протока правой подчелюстной слюнной железы определяется образование повышенной эхогенности размером 0,5x0,2 см (конкремент, не выявленный рентгенологически) с дорожкой поглощения за ним (камень является препятствием для дальнейшего проникновения УЗлуча в ткани, что вызывает появление дорожки)

Дифференциальная диагностика слюнно-каменной болезни проводится с воспалительными процессами слюнных желез без наличия камней, опухолями и опухолевидными заболеваниями слюнных желез, ретенционными кистами типа песочных часов, а также опухолями мягких тканей дна ротовой полости, эпидермоидными и дермоидными кистами.

Лечение. Основным методом лечения калькулезного субмаксиллита является хирургический. Методика вмешательства зависит от локализации, размеров камня и изменений, происходящих в железе и протоке. У детей чаще возникают мелкие конкременты в протоках слюнных желез. Камни обычно расположены в переднем и среднем отделах выводного протока, и иногда можно добитися выхо-

Раздел 4

да их через него. Если камень маленький, его бимануально, массажными движениями сзади наперед "подводят" к устью, из которого он выходит сам. Такую манипуляцию желательно проводить на фоне спазмолитических средств (для расширения протока). Но при использовании такого способа надо быть уверенным, что заболевание возникло недавно и практически отсутствует симптом увеличения железы при приеме пищи. Если камень расположен в протоке, его удаляют под общим обезболиванием внутрпротовым доступом. Сначала мягкие ткани дна полости рта пальцами снаружи перемещают кверху, чтобы четче представить участок локализации камня. Потом перевязывают проток позади камня, чтобы он не продвинулся в железу, и над камнем рассекают стенку протока вдоль него. Конкремент осторожно вынимают, стараясь не разломать. Лигатуры снимают после удаления камня. Рану не ушивают, она обычно не требует дренирования.

Осложнением при удалении слюнного камня из протока может быть проталкивание его к железе. Если такое случилось, то, в зависимости от размеров конкремента, тактика будет разной: при маленьких размерах камня назначают слюногонную диету и массаж, способствующие самостоятельному выходу камня в полость рта. При возникновении симптомов обтурации железы конкрементом врач вынужден удалять его вместе с железой. Удаление железы при локализации камня в паренхиме проводят у детей очень редко — чаще удаляют камень из железы. При операции следует помнить, что проток подчелюстной железы проходит рядом с n.hypoglossus и, удаляя железу, можно его травмировать.

В послеоперационный период проводится антигистаминная и обезболивающая терапия, назначается слюногонная диета.

При травматичном вмешательстве и неправильном рассечении протока, неосторожном изъятии камня можно протолкнуть его в мягкие ткани. Тогда он может там осумковаться и не проявляться клинически или нагнаиваться и выходить через рану.

Заболевания слюнных желез

ОПУХОЛИ И 0ПУХ0ЛЕП0Д0БНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

0ПУХ0ЛЕП0Д0БНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ

Для практического врача удобна классификация новообразований слюнных желез, приведенная на схеме 9.

1 [аиболее частыми из этих заболеваний у детей являются кисты. Кисты малых слюнных, подъязычной, поднижнечелюстной и околоушной желез наблюдаются, соответственно, в 56; 35,3; 3,7; 5% случаев. Некоторые авторы делят кисты по происхождению на истинные (ретенционные) и экстравазантные (травматические), но такое деление очень условное и практического значения для лечения не имеет. Кисты малых слюнных желез чаще возникают на слизистой оболочке нижней и верхней губ, щек (до 90 %). Это обусловлено тем, что эти участки травмируются во время еды больше других. Малые слюнные железы неравномерно "разбросаны" по всей полости рта — больше всего их на слизистой оболочке губ, щек и ближе к границе твердого и мягкого нёба.

Жалобы при кистах малых слюнных желез — на наличие безболезненного новообразования (чаще на нижней губе), которое может увеличиваться или уменьшаться, совсем исчезать, а потом снова появляться. Это происходит потому, что оболочка кисты тонкая и при нажиме или прикусывании ее может вскрываться самостоятельно. После заживления раны слюна может снова накапливаться, то есть возникает рецидив кисты.

Клиника. При обследовании новообразование просвечивается через слизистую оболочку голубым цветом, имеет округлую форму, четкие границы. Пальпа-

Раздел 4

торно киста безболезненная, эластической консистенции, верхний полюс ее расположен близко к поверхности слизистой оболочки. Киста содержит слизеобразную, прозрачную, желтого цвета жидкость — сгущенную слюну (рис. 79).

Дифференцировать кисты малых слюнных желез нужно с лимфангиома-ми. Последние практически никогда не имеют вида одиночной кисты.

Лечение только хирургическое. Более простым и эффективным методом является кистотомия — иссечение выпячиваемой части кисты вместе со слизистой оболочкой. Раневая поверхность, возникающая после иссечения тканей, эпителизируется. Другой метод лечения — удаление кисты, осуществляющееся под инфильтрационным (0,5-1 % лидокаин) или общим обезболиванием (в зависимости от возраста и психоэмоционального состояния ребенка). Проводят два полукруглых соединенных между собой разреза слизистой оболочки по краям новообразования. Тупо и остро кисту удаляют вместе с оболочкой, на рану накладывают швы кетгутом.

Рецидивы кист малых слюнных желез наблюдаются редко, только когда при удалении кисты травмируются близлежащие малые слюнные железы.

Кисты подъязычных слюнных желез (ранулы). Подъязычные слюнные железы занимают второе место по частоте поражения кистозными процессами. Это обусловлено их анатомо-физиологическими особенностями: протоки Вальтера вертикальные, короткие, количество их достигает 12-15, они расположены под языком, где и травмируются при еде. Большой подъязычный проток (бартоли-нов) непостоянен и открывается на подъязычном мясце вместе с поднижнечелю-стным протоком.

Жалобы. Ребенок жалуется, что под языком находится "что-то" гладкое, круглое, непривычное. "Оно" может исчезать и снова появляться, увеличиваться с течением времени. Иногда мешает при разговоре.

Клиника. Определяется новообразование округлой формы, расположенное чаще в передних отделах железы. В связи с тем что оболочка кисты очень тонкая, содержимое ее просвечивает сквозь слизистую оболочку голубым цветом (рис. 80). При пункции кисты получают прозрачную, желтоватого цвета слизе-образную жидкость.

Особые трудности для диагностики и лечения вызывает киста подъязычной

Заболевания слюнных желез

слюнной железы, имеющая форму песочных часов; она возникает в единичных случаях. Это ретенционная киста дна ротовой полости, одна часть которой расположена выше челюстно-подъязычной мышцы, а вторая — ниже. Обе части соединяются между собой узким перешейком, который сдавливается челюстно-подъя- зычной мышцей.

Дифференцировать кисты подъязычной слюнной железы нужно с дермоидами дна ротовой полости, сосудистыми новообразованиями (гемангиома, лимфангиома), в особенности с кистозными их формами. При пункции дермоида получают салоподобную массу желтоватого цвета, гемангиомы — кровь, лимфангиомы — прозрачную жидкость желтоватого цвета или бурую липкую жидкость.

Лечение. Основным методом лечения кист подъязычной слюнной железы является хирургический — цистотомия и (редко) цистэктомия (рис. 81, 82). Удаление кисты полностью (с оболочкой) проблематично, поскольку оболочка очень тонкая и быстро рвется при выделении, то есть удалить ее полностью при операции трудно, да это и не нужно.

Цистотомия выполняется под инфильтрационным или общим обезболиванием (в зависимости от возраста ребенка и его психоэмоционального состояния). Выкраивается "окно" в полость кисты, а затем узловатыми швами оболочка кисты фиксируется к слизистой оболочке полости рта. Если полость кисты достаточно большая и глубоко расположена, ее на протяжении 4-5 сут рыхло тампонируют йодоформной марлей, конец которой выводят в ротовую полость. Если полость кисты небольшая, то тампонировать ее нецелесообразно. При лечении кист типа песочных часов во время вмешательства необходимо обратить внимание на перешеек, проходящий сквозь диафрагму рта и соединяющий две части новооб-

разования между собой.

Кисты поднижнечелюстной слюнной железы у детей наблюдаются очень редко.

Жалобы такие же, как и при кистах другой локализации. Клиника. В подчелюстной области ближе к углу челюсти определяется ново-разование мягкоэластической консистенции, что отличает его от ткани железы

Раздел 4

и лимфатического узла, с четкими контурами, безболезненное при пальпации. Кожа над ним не изменена в цвете. За время длительного существования кисты к её содержимому прибавляется слюна. Поэтому при пункции получают слизе-образную жидкость желтого цвета.

Дифференцировать кисты поднижнечелюстной слюнной железы следует с сосудистыми новообразованиями (гемангиомами, лимфгемангиомами, лимфангиомами), дермоидными и эпидермоидными кистами, липомами этой локализации.

Лечение только хирургическое — под общим обезболиванием выполняют цистотомию интраоральним доступом с последующей тампонадой полости.

Кисты околоушной слюнной железы у детей развиваются очень редко и преимущественно в возрасте 12-14 лет.

Жалоб в начале развития кист дети и их родители не предъявляют, лишь при больших размерах — на наличие периодически то увеличивающейся, то уменьшающейся деформации мягких тканей околоушной области.

Клиника. При больших размерах кист околоушная область увеличена, кожа над ней не изменена в цвете. При пальпации выявляется мягкоэластическое новообразование, границы которого определить трудно, поскольку оно расположено в толще околоушной железы. На сиалограмме виден дефект наполнения, при УЗИ — анэхогенная структура участка. Функция слюнной железы не страдает.

Кисты околоушной слюнной железы надо дифференцировать с сосудистыми новообразованиями и другими новообразованиями слюнных желез, основываясь на данных пункции и УЗИ.

Лечение кист околоушной слюнной железы представляет определенные трудности, поскольку выделить кисту, то есть провести кистэктомию, затруднительно (тонкая оболочка). Кроме того, киста связана с паренхимой железы (находится в ее толще), а это повышенный риск травмирования ветвей лицевого нерва. Поэтому проводят цистотомию со стороны слизистой оболочки полости рта только тогда, когда киста достигает больших размеров и является причиной значительной деформации околоушно-жевательной области.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Доброкачественные опухоли. При относительно небольшом проценте опухолей слюнных желез у детей чаще всего наблюдается аденолимфома.

Жалоб при опухолях дети почти не предъявляют. Только при больших размерах опухоли дети или их родители указывают на деформацию околоушно-жевательной области.

Клинически аденолимфома, а также плеоморфная и мономорфная аденома имеют одинаковые проявления, а именно: медленный безболезненный рост опухоли, приводящий к прогрессирующей деформации лица (рис. 83, 84). Все эти опухоли плотноэластической консистенции. Аденолимфома и мономорфная аденома имеют гладкую поверхность, а плеоморфная — бугристую. Изредка на границе твердого и мягкого нёба у детей могут возникать смешанные опухоли, представляющие собой эктопированные слюнные железы в оболочке.

Диагноз устанавливают на основании данных клинического обследования,

Заболевания слюнных желез

сиалографии, УЗИ, компьютерной томографии, пункционной биопсии и т.п.