Неврозология-Менделевич1

гипокинезия; не случайно 72,2% подобных больных - это лица занимающиеся умственным трудом (Темкин И.Б., 1971). Чрезвычайно важную роль в становлении артериальной гипотензии получают при этом профессиональные факторы (работа под землей, в атмосфере избыточной влажности и высокой температуры; длительное воздействие небольших доз ионизирующей радиации, сверхвысокочастотного электромагнитного поля, производственного шума и вибрации; хронические интоксикации продуктами перегонки нефти, окисью углерода, различными соединениями свинца, ртути, фтора и т.д.) и загрязнение окружающей среды.

Физиологической основой стойкой артериальной гипотензиистановитсяповышениепарасимпатическоготонусаинарушение функции высших вегетативных центров вазомоторной регуляции, ведущее к стабильному снижению общего периферического сопротивления. Компенсаторное увеличение сердечного выброса оказывается недостаточным в этих случаях для нормализации артериального давления. Скорость кровотока при этом обычно не изменена; объем циркулирующей крови — в пределах нормы или несколько снижен; возможна тенденция к нормоволемической полицитемии. С помощью радионуклидных методов исследования удается установить у ряда больных повышенное депонирование крови в портальном гемодинамическом бассейне.

Объективное исследование позволяет также выявить у большинства больных хронической сосудистой недостаточностью, по Г.ФЛангу (1958), вялый тургор тканей, слабое развитие скелетной мускулатуры и дряблость брюшного пресса, бледность кожных покровов с легким цианотичным оттенком и несомненные вегетативные нарушения: гипергидроз ладоней и стоп с жалобами на зябкость и периодическое возникновение парестезии, а подчас и своеобразное ощущение «отчуждения» в дистальных отделах верхних и нижних конечностей, тремор век и пальцев вытянутых рук, стойкий красный дермографизм и расстройства терморегуляции с выраженными суточными колебаниями температуры тела и падением ее по утрам ниже 36 градусов С либо стойким неинфекционным субфебрилитетом. Аналогичная симптоматика описывается и в рамках гипоталамического синдрома (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986).

Психологические факторы в формировании артериальной гипотензии

Некоторые авторы относят АГ к так называемым малым психосоматическим заболеваниям. Развернутой клинической картине эссенциальной гипотензии предшествует обычно изменение общей реактивности организма. В этиопатогенезе этого нарушения участвуют как биологические, так и соци- ально-психологические факторы, а в клинической картине заболевания имеют место не только соматические, но и психические расстройства, затрагивающие все уровни личности. Так, для данных пациентов характерны повышение уровня депрессии и тревоги (ВейнA.M., 1998) и изменение структуры личности, носящие, как правило, невротический характер (ВейнА.М., 1998; Герасимени В.В.,Храмелашвили В.В., 1988, Magdon M., Kawecka-Jaszcz К., Klocek M., Lubaszewski W, Betkowska-Korpala В., 1994; Nozawa L., Hisamatsu К., Imamura S., Fujimori Г., Nakayama H., Murakami Y, 1996).

Приблизительно у половины больных с артериальной гипотензией отмечаются преимущественно хронические психотравмирующие ситуации (семейные конфликты, алкоголизм одного из членов семьи). У значительной части пациентов конфликтная домашняя ситуация становится патогенной без достаточной степени осознания происходящего. В детском возрасте часто отмечается воспитание в родительской семье по типу гиперопеки, что может существенно снижать способность к социальной адаптации. В частности, отмечается повышенная возбудимость, ранимость, сенситивность, неуверенность в себе, ипохондричность, зависимость, боязливость, чувствительность к угрозе. Под дополнительным влиянием психологических факторов у больных с артериальной гипотензией значительно расширяется круг жалоб.

Синдром артериальной гипотензии констатируют почти у всех больных в клинике так называемого невроза истощения, при гипостенической форме неврастении, ипохондрических состояниях различного генеза и ятрогенной кардиофобии; в сборной группе лиц с диагнозом «нейроциркуляторная астения» считают необходимым различать больных неврозом тревоги (синдромом усилия) и биполярным аффективным расстройством — маниакально-депрессивным психозом (Cohen M.E., White P.D., 1972). Тягостные ощущения в прекордиальной области и мигренеподобная, нередко пульсирующая или, наобо-

рот, постоянная тупая головная боль на фоне бесспорной астении с вегетативными нарушениями и ортостатическими сдвигами ложатся подчас в основу ипохондрического бреда или бреда воздействия при «гипотонических психозах» (Протасевич Н.И., 1964), нозологическая принадлежность которых (скорее всего эндогенная) крайне сомнительна, несмотря на отмечаемую при этом «легкую оглушенность» (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986).

Фасадная психастения с астенодепрессивными и астеноипохондрическими проявлениями на фоне очень медленно и постепенно развивающейся сосудистой дистонии может создавать впечатление какого-то серьезного соматического страдания, и больные подолгу обследуются и лечатся врачами самых различных специальностей. Констатация систолического шума и неспецифических изменений ЭЭГ (особенно при наличии упорных арталгий) может стать причиной направления этих больных к ревматологам и даже кардиохирургам по поводу предполагаемого митрального порока сердца.

Психические нарушения у больных с артериальной гипотензией

В ходе клинического интервью у пациенток с синдромом АГ астенические симптомы встречаются у 64% обследованных женщин, депрессивные — у 57%, тревожные — у 12%, истерические — у 12%, неврастенические — у 12%, обсессивнофобические — у 9,5% и ипохондрические — у 2,3%. Характерно, что астенические, депрессивные и неврастенические симптомы носят реактивный характер. Проявления тревоги и обсессивно-фобические нарушения в большей мере связаны

сособенностями личности и носят стабильный характер. Уровень депрессии по клинической шкале Гамильтона ко-

леблется от 12 до 27 баллов и в среднем составляет 13 баллов. Утяжеление депрессивной симптоматики носит реактивный характер и наблюдается при ухудшении соматического состояния и обострении внутри- и межличностных конфликтов. Величина тревоги по клинической шкале Шихана располагается в диапазоне от 25 до 81 балла (в среднем 34,9 балла) и особенно выражена у пациентов с обссесивно-фобической симптоматикой. Показатели уровня депрессии и тревоги у гипотоников и гипертоников не различаются, но достоверно выше по сравнению с нормотониками (табл. 1).

* — достоверные различия (р<0,05, тест Манна—Уитни)

Даже очень кратковременный, впервые в жизни возникший гипотензивный криз вызывает у большинства таких больных чрезвычайную тревогу и неуверенность в своем соматическом благополучии. Повторные приступы внезапных головокружений с тошнотой и помрачением сознания (особенно по утрам, когда звонок будильника «выбрасывает» больного из постели) обусловливают формирование стойких ипохондрических страхов и опасений, убежденность в тяжести и неизлечимости своего «непонятного» для врачей страдания и близости надвигающейся смерти (Тополянский В.Д., СтруковскаяМ.В., 1986).

Значительная частота артериальной гипотензии и гипотензивных кризов в клинике циклотимных состояний усугубляет суточные и сезонные колебания аффективного статуса этих пациентов с особенно резким снижением работоспособности по утрам, а нередкое пошатывание при ходьбе и коллаптоидные состояния, обусловленные в основном ортостатическими сдвигами, становятся причиной стационирования таких больных с подозрением на органическое поражение центральной нервной системы. Острое снижение артериального давления с развитием синдрома Меньера, эпилептиформных припадков и гипоталамических пароксизмов (с ознобом или обильным холодным потом, императивными позывами к мочеиспусканию, отчетливыми парестезиями в конечностях и в ряде случаев — с крупноразмашистым нистагмом и неустойчивостью в позе Ромберга) служит нередко поводом для экстренной госпитализации таких больных в многопрофильные стационары. Особую опасность при этом представляют собой так называемые ночные кризы - локальные расстройства кровообращения во сне при повышении тонуса блуждающего нерва (боль в икроножных мышцах, ночные ангинозные приступы, иногда даже развитие апоплексического инсульта) (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986).

Наибольший интерес в клинике аффективной патологии представляют острые гипотонические кризы, наступающие чаще всего на фоне выраженной соматогенной астении (в том числе и после очень интенсивной физической — иногда спортивной — нагрузки, или, например, при тяжелой форме синдрома укачивания), либо, реже, вследствие крайнего эмоционального перенапряжения и психической травмы (вазо-ва- гальные обмороки при отчетливом преобладании парасимпатического тонуса). Неоднократно описаны также синкопальные эпизоды рефлекторного и болевого происхождения, например, при инъекциях, при виде крови или даже одном представлении о возможности несчастного случая (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986).

Особенности личности пациентов с артериальной

гипотензией

Наиболее характерными чертами личности у пациентов с синдромом артериальной гипотензии являются: общительность, обязательность, упрямство, доверчивость, тревожность, вспыльчивость, эмоциональная лабильность, нерешительность, ранимость. Практически все исследователи подчеркивают повышенную утомляемость этих пациентов, беспричинную тревожность со склонностью к беспредметным, недифференцированным переживаниям беспокойства, а также тенденцию к пониженному настроению со склонностью к депрессивным реакциям в «трудных» жизненных обстоятельствах.

При экспериментально-психологическом обследовании пациентов с синдромом артериальной гипотензии каких-ли- бо выраженных патопсихологических особенностей не выявляется. Усредненный профиль личности располагается в области средних значений MMPI (50 Т-баллов), однако несколько выражено относительное преобладание шкал 8 (шизофрении, или, в терминологии, применяемой к психически здоровым, индивидуалистичности) и 9 (мании, или склонности к повышенному настроению) по СМОЛ (табл. 2).

По сравнению с нормотониками, у пациентов с низким давлением значения по шкалам «невротической триады» (шкалы ипохондрии, или сверхконтроля поведения; депрессии, или склонности к пониженному настроению; истерии, или эмоциональной лабильности) были выше (р<0,05, тест

* — достоверные различия (р<0,05, тест Манна-Уитни).

Манна—Уитни): для больных гипотонией оказались характерными эмоциональная неустойчивость, склонность к пониженному настроению, фиксированность на соматических ощущениях и сверхконтроль поведения. С другой стороны, у лиц с нормальными цифрами артериального давления были достоверно более высокие значения по шкале коррекции (К), что указывает на тенденцию к скрыванию возможных личностных дефектов.

Для пациенток с «невротической триадой» характерно наличие таких черт характера, как эмоциональная лабильность, стремление к общению, ранимость, обидчивость, тенденция к пониженному настроению. Пациенткам с преобладанием в профиле личности шкал «психотической тетрады» свойственны такие черты характера, как нерешительность, сдержанность, тревожность, склонность к сомнениям и колебаниям, а также эмоциональная вязкость, ригидность аффекта, вспыльчивость, упрямство. У пациенток первой группы чаще встречается ипохондрическая и неврастеническая симптоматика. Во второй группе преобладают обсессивно-фобические

итревожные симптомы, что подтверждает более высокий уровень тревоги по клинической шкале Шихана. Пациенты этой группы испытывают затруднения в подборе и описании своих мыслей и чувств, у них отмечаются редкие сновидения

иотсутствие фантазий, характерны ограниченные возможно-

невыявляется. Гипотоники по сравнениюслицамис нормальным давлением достоверно чаще используют такие механизмы психологической защиты, как «интеллектуализация» (бесплодное, «пустое» мудрствование) и «реактивные образования»: их отличает склонность скрывать социально-неодобря- емые чувства, в особенности такие, как враждебность и гнев, замещая их на социально-допустимые, а также черты аффективной дезорганизации когнитивных функций с возможным снижением интеллектуальной продуктивности.

При исследовании структуры «Я» по тесту Аммона усреднённый профиль личности располагается в интервале нормальных значений (в среднем от 41 до 51 Т-балла). При этом относительно преобладают конструктивные значения по шкалам «страха», «отграничения вовнутрь», «нарциссизма» и «сексуальности». А по шкалам «агрессии», «отграничения наружу» отмечается выраженный дефицит. Таким образом, пациентов отличает недостаточная степень отреагирования агрессивных тенденций вследствие дефицита соответствующих поведенческих навыков и избыточного контроля за эмоциональными реакциями и поведением в целом.

Некоторые различия между выделенными подгруппами отмечаются в структуре «Я» пациенток, выявляемых по тестуАммона. В профиле пациенток первой подгруппы по сравнению со второй преобладают шкалы конструктивной агрессии и отграничения вовнутрь. Во второй подгруппе, напротив, преобладают шкалы дефицитарной агрессии и отграничения вовнутрь. Это может служить признаком более социализированной, адаптированной к реальности структуры «Я» в первой подгруппе, что обусловливает более выраженную способность этих больных к рефлексии и психической саморегуляции.

На основании полученных данных и с учетом достоверных различий показателей психологических тестов по сравнению с группой нормотоников были построены корреляционные плеяды, характерные для пациентов с низким артериальным давлением. Связующими показателями при этом выступают: повышенный уровень депрессии и тревоги, шкалы «невротической триады» по СМОЛ (1, 2, 3), изменения в структуре «Я» (дефицитарная агрессия, деструктивный страх, деструктивное и дефицитарное отграничение наружу, дефицитарное отграничение вовнутрь, деструктивный и дефицитарный нарциссизм). Учитывалось также преимущественное использо-

вание «интеллектуализации» и «реактивных образований» в качестве механизмов психологической защиты. В результате уровни депрессии и тревоги обнаруживают корреляционную связь как со шкалами «невротической триады» (1, 2, 3), так и с «психотической тетрадой» (6, 7, 8) по СМОЛ. Также выявляется взаимосвязь депрессии с деструктивным отграничением наружу и во внутрь, а тревоги — с деструктивным и дефицитарным страхом, дефицитарным отграничением наружу и деструктивным вовнутрь. В свою очередь, депрессия и тревога также взаимосвязаны, что позволяет говорить о едином тре- вожно-депрессивном континууме у данных пациентов. С другой стороны, отчетливой является связь между структурой «Я» и шкалами СМОЛ. Дефицитарная агрессия, отграничение наружу и вовнутрь связаны со шкалами депрессии (сниженного настроения), паранойи (психической ригидности)

(6) и психастении (тревожности) (7). Деструктивный страх и отграничение вовнутрь коррелируют с «невротической триадой» (], 2, 3), паранойей (ригидностью) (6) и психастенией (тревожностью) (7). Деструктивное отграничение наружу взаимосвязано с психастенией (тревожностью) (7), деструктивный и дефицитарный нарциссизм — со шкалами депрессии (сниженного настроения) (2), паранойи (ригидности) (6) и психастении (тревожности) (7). В свою очередь, наиболее часто используемые гипотониками механизмы психологической защиты коррелируют как с эмоциональными нарушениями, так и с особенностями структуры «Я». «Реактивные образования» связаны с дефицитарным отграничением наружу и нарциссизмом, деструктивным отграничением вовнутрь и нарциссизмом, а также с уровнем депрессии. Использование «интеллектуализации» коррелирует с дефицитарным нарциссизмом и сексуальностью. Отмечается также взаимосвязь между «регрессией» и уровнем тревоги.

На основе экспериментально-психологического исследования были выделены основные психотерапевтичекие мишени у пациентов с АГ. Эти мишени определяются в первую очередь уровнем выраженности таких эмоционально-негатив- ных состояний, как депрессия и тревога, а также особенностями механизмов психологической защиты (регрессия, интеллектуализация, реактивные образования) и структуры «Я» (дефицитарные агрессия, отграничение наружу и вовнутрь, нарциссизм и сексуальность, деструктивные страх, внешнее

отграничение, нарциссизм). Кроме того, разделение пациентов с АГ по характеру патопсихологических нарушений на две подгруппы — со склонностью к невротическому и психопатическому типу реагирования — необходимо учитывать при выборе методов психотерапевтического воздействия.

Таким образом, на основании клинического исследования у пациентов с пониженным артериальным давлением выявляется преимущественно астено-депрессивная и тревожная симптоматика. Эти патологические симптомы носятреактивный характер и резко не выражены. Их появление связано либо с ухудшением соматического состояния, либо с обострением внутриили межличностных конфликтов, что свидетельствует о низкой толерантности этой группы больных к психотравмирующим факторам. Этим пациенткам, как правило, специализированная психотерапевтическая помощь не оказывается. Однако экспериментально-психологическое исследование позволяет четко выявить взаимосвязь эмоциональных нарушений с особенностями личности пациенток, определить преобладающие мишени психотерапевтического воздействия.

Особенности психологической коррекции пациентов с синдромом артериальной гипотензии

Наиболее адекватным методологическим подходом к пониманию нарушения личностного функционирования данной группы пациентов с позиций холистической психологии и доминирующей биопсихосоциальной концепции болезни являются основные положения теории отношений В.Н.Мясищева: представление о трехкомпонентной структуре отношений личности (когнитивный, эмоциональный, поведенческий аспекты), признание значимости взаимосвязи сознательного и неосознаваемого в регуляторных механизмах системы психической адаптации больного.

Восприятие, переживание и переработка болезненных расстройств у больных психосоматическими нарушениями определяются особенностями их личностных свойств, концепцией «Я», психологическим конфликтом (внутриили межличностным), особенностями восприятия и переживания психотравмирующей ситуации, преобладающими способами психологической защиты.

Когнитивные нарушения, по результатам исследования,