Неврозология-Менделевич1

Частная психосоматика

Порокисердца

Психические нарушения возникают также при пороках сердца, на что указывали В.М.Банщиков, И.С.Романова (1961), Г.В.Морозов, М.СЛебединский (1972). При ревматических пороках сердца В.В.Ковалев (1974) выделил следующие варианты психических расстройств:

1. Пограничные (астенические), неврозоподобные (неврастеноподобные) с вегетативными нарушениями, церебрастенические с легкими проявлениями органической церебральнойнедостаточности, эйфорическимилидепрессивно-дисти- мическимнастроением, истероформные, астеноипохондрические состояния; невротические реакции депрессивного, де- прессивно-ипохондрического и псевдоэйфорического типов; патологическое развитие личности (психопатоподобное).

2.Психотические (кардиогенные психозы) — острые с делириозной или аментивной симптоматикой и подострые, затяжные (тревожно-депрессивные, депрессивно-параноид- ные, галлюцинаторно-параноидные).

3.Энцефалопатические (психоорганические) — психоорганический, эпилептиформный и корсаковский синдромы.

Врожденные пороки сердца часто сопровождаются признаками психофизического инфантилизма, астенического, неврозо- и психопатоподобного состояний, невротическими реакциями, задержкой интеллектуального развития.

У больных, оперированных по поводу ревматических пороков сердца, обычно наблюдаются жалобы на головную боль, головокружение, бессонницу, онемение и похолодание конечностей, боль в области сердца и за грудиной, удушье, быструю утомляемость, одышку, усиливающуюся при физическом напряжении, слабость конвергенции, снижение корнеальных рефлексов, гипотонию мышц, снижение периостальных и сухожильных рефлексов, расстройства сознания, чаще в виде обмороков, указывающие на нарушение кровообращения в системе позвоночных и базиллярных артерий и в бассейне внутренней сонной артерии.

Психические расстройства, возникающие после кардиохиРУргического вмешательства, являются следствием не только Церебрально-сосудистых нарушений, но и личностной реакции. В этой связи В.А.Скумин (1978, 1980) выделил «кардиопротезный психопатологический синдром», часто возникаю-

5 0 6

щий при имплантации митрального клапана или многоклапанном протезировании. Вследствие шумовых явлений, связанных с деятельностью искусственного клапана, нарушения рецептивных полей в месте его вживления и расстройства ритма сердечной деятельности внимание больных приковано к работе сердца. У них возникают опасения и страхи о возможном «отрыве клапана», его поломке. Угнетенное настроение усиливается к ночи, когда шум от работы искусственных клапанов слышен особенно четко. Только днем, когда больной видит рядом медицинский персонал, он может уснуть. Вырабатывается отрицательное отношение к активной деятельности, возникает тревожно-депрессивный фон настроения с возможностью суицидальных действий.

В.В.Ковалев (1974) в неосложненный послеоперационный период отмечал у больных астеноадинамические состояния, сенситивность, преходящую или устойчивую интеллектуаль- но-мнестическую недостаточность. После операций с соматическими осложнениями нередко возникают острые психозы с помрачением сознания (делириозный, делириозноаментивный и делириозно-онейроидный синдромы), подострые абортивные и затяжные психозы (тревожно-депрессив- ный, депрессивно-ипохондрический, депрессивно-парано- идный синдромы) и эпилептиформные пароксизмы.

Психотерапия в системе комплексного леченая больных с психосоматическими нарушениями сердечно-сосудистойсистемы

Если психотерапия, проводимая с больными неврозами, основанная на концепции отношений личности В.Н.Мясищева (1960), носит преимущественно патогенетический характер, то психотерапия с больными психосоматическими заболеваниями по преимуществу симптоматическая, направленная на коррекцию эмоционально-негативных состояний. В системе комплексного лечения больных психосоматическими заболеваниями широко применяются такие методы, как аутогенная тренировка, прогрессивная мышечная релаксация, медитативные техники, релаксационная дыхательная гимнастика, адаптивное биоуправление, а также в некоторых случаях рациональная психотерапия (Губачев Ю.М., Дорничев В.М., Смелкова Л.А., 1988; Карвасарский Б.Д., 1985; Гоштаутас А.А., Крищунайте Р.И., 1981; Зайцев В.П., Лебе-

дев В.Б., 1984; Шхвацабая И.К., Аронов Д.М., Зайцев В.П., 1978; Ташлыков В.А., 1984; Буль П.И., 1974). С помощью указанных методов можно воздействовать на страх, астению, депрессию, ипохондрию (Карвасарский Б.Д., 1985).

Помимо указанных методов, в клинике внутренних болезней, правда в незначительном количестве случаев, используются различные методы личностно-ориентированной групповой психотерапии (Wrresniewski К., 1974; Katzenstein A., 1979; Гоштаутас А.А., Крищюнайте Р.И., 1981; Дакнис Р.Л., 1982; Алексоне И.А. и др, 1983). Приводятся данные о положительном результате применения поведенческой терапии у больных с психосоматическими заболеваниями (Wolpe J., 1980). Основным в этом случае является преодоление зафиксированной тревоги. Приводятся также данные об использовании гипнотерапии при ишемической болезни сердца (Буль П.И., 1974).

«Психотерапия, — пишут Ю.М.Губачев, В.М.Дорничев, О.А.Ковалев, — вместе с социальной помощью и трудовой терапией является важной частью реабилитации больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда (Николаева Л.Ф., Аронов Д.М., 1988). Реабилитация этих больных, по мнению авторов, должна начинаться возможно раньше, уже в остром, активном периоде заболевания. В этом случае она носит характер «осторожной» психотерапии, направленной на одобрение больного, поддержание в нем уверенности не только в выздоровлении, но и в восстановлении трудоспособности и социального положения в семье и других коллективах. Очень важно в это время, чтобы в палате не оказалось клинически и психологически несовместимых больных, чтобы свести к минимуму отрицательное влияние их друг на друга, чтобы эмоциональный климат вокруг больного был положительным.

На последующем этапе больному предоставляется известная самостоятельность в самообслуживании, общении, решении несложных вопросов. Постоянная опека и система «ко- мандования-запрещения» медицинского персонала вредны, так как они способствуют внушению больному установки на беспомощность, внутрибольничную инвалидность, уход в болезнь. С пациентом следует постоянно говорить о его планах на будущее, о работе, о семье, о книгах, друзьях и т.д., соблюдая в то же время меру и постепенность.

Следующий этап заключается уже в полном включении больного в самообслуживание, а в дальнейшем — в тренинго-

508 Глава К

вую терапию и лечение занятостью. Для этих целей в последние годы все шире используют эстетотерапию, музыкотерапию, библиотерапию, драматическое искусство и многое другое из области культуры, искусства и творчества.

Негативное отношение многих авторов к модификации поведения типа «А» объясняется прежде всего тем, что в современных развитых странах именно оно нередко приводит к успеху, помогает сохранить работу, повысить уровень доходов. Поэтому часто попытка изменить его поведение вызывает к человека тревогу и гнев, а возвращение к привычному поведению — снижение напряжения. Часто считают, что поскольку лица, имеющие стенокардию и перенесшие инфаркт миокарда, более мотивированы к изменению поведения типа «А», го разумнее заниматься вторичной профилактикой.

Для того чтобы устранить перенапряжение, завышенные требования к себе и сохранить положительные качества, суммарную продуктивность деятельности, можно, по мнению П.П.Урванцева (1998), отказаться от идеализации деловых качеств лиц с поведением типа «А» и рассматривать поведение типа «Б» не как негативную альтернативу, а как способность работать с высокой эффективностью, но более психологически экономно и в соответствии со своими реальными возможностями. «Иначе говоря, — замечает автор, — надо различать пиц с поведением типа «Б» и людей с недостаточной целеустремленностью и требовательностью к себе. При таком подхоie легче убедить людей с поведением типа «А» в необходимости перестроить поведение. Кроме того, не следует требовать полной его перестройки, достаточно изменить психологические реакции на относительно менее существенные для личности дела и ситуации».

Л.П.Урванцев считает, что при этом нет надобности поощрять фезмернуюдеятельность, множественную активность с постоянной эмоциональной напряженностью во вред здоровью. Повышенныйрискнеоправданнипогуманистическим, нипоэкономическим соображениям (Положенцев С.Д., Руднев Д.А., 1990). Действительно, стремление к совершенству во всех делах вкаждоемгновение—перфекционизм—рассматриваетсявли- гературе в качестве дезадаптивной, невротической черты.

Наиболее разработанной считается когнитивно-бихевио- эальная, или социально-когнитивная психологическая корэекция поведения типа «А». Пациентов прежде всего обучают

распознавать, в каких ситуациях они ведут себя по типу «А» и какие представления и установки приводят к такому поведению. Затем пациент заключает с самим собой контракт (соглашение): он должен произвольно уменьшить количество патогенных отрицательных реакций на окружение. Поскольку считается, что поведение типа «А» проявляется только в определенных ситуациях, пациент учится по возможности их избегать или реконструировать. Крометого, пациентам рекомендуется произвольно менять темп своей речи, ходьбы, уменьшать с помощью самоинструкций число других проявлений поведения типа «А» (например, «говори спокойнее»). Наконец, пациенты обучаются аутогенной тренировке и другим методам психической релаксации (Языкова Т.А., Зайцев В.П., 1990).

Язвенная болезнь

Пептическая язва характеризуется состоянием изъязвления мембраны желудка (по малой кривизне) или двенадцатиперстной кишки, достигающего мышечного слоя и возникающего в областях, доступных воздействию желудочного сока и пепсина. Язвенная болезнь возникает как следствие процессадиссоциации между факторами защиты и агрессии слизистой.

К язвенной болезни может приводить неспецифический стресс, который обусловливает гиперактивность желудка и гиперсекрецию пепсина, в результате чего и формируется язва. Специфические теории выдвигают на первое место формирование характерного бессознательного конфликта при хронической фрустрации значительно выраженной у язвенной личности потребности в зависимости. Потребность в заботе и ласке вызывает хронический бессознательный голод с физиологически устойчивой вагусной активностью с гиперсекрецией желудочного сока, что может быть особенно опасным для лиц, генетически предрасположенных к язве (Сидоров П.И., Парняков А.В., 2000).

Роль психологических факторов в формировании язвенной болезни

Язвенная болезнь традиционно относится к группе психосоматических заболеваний, в патогенезе которых важную роль играют психологические особенности больных и, в частнос-

ти, особенности эмоционального реагирования, структура и содержание внутриличностного конфликта (Губачев Ю.М., 1976). Внутриличностный конфликт складывается из фрустрированной потребности в эмоциональныхпривязанностяхи компенсаторного лидерства в социальных отношениях (Рысс Е.С., ЩербаН.Н., Соловьева С.Л., 1986). Авторы подчеркивают роль ранней эмоциональной депривации в формировании патологического стереотипа эмоционального реагирования.

Дефектностьпервичногоэмоциональногоопытасотсутствием глубоких и длительных эмоциональных привязанностей связана с неблагоприятными взаимоотношениями в родительскойсемье. Исследование М.М.Орловой, С.В.Фроловой (1996) показало, что для большинства гастроэнтерологических больных характерно наличие проблем в семье, подавление потребности в глубоких эмоциональных отношениях. Отмечены также фрустрация аффилиативной потребности и потребности в независимости, с чем связаны трудности общения, конфликтность, склонность к внешнеобвинительным реакциям с фиксированностью на защите «Я», вследствие чего не формируются конструктивные способы разрешения межличностных проблем, возможно компенсаторное стремление к лидерству в социальных отношениях.

В литературе приводятся различные данные, касающиеся как преморбидных особенностей личности больных, условий их воспитания и формирования в специфической структуре взаимоотношений родительской семьи, так и психологических реакций на заболевание. Особенное внимание при этом уделяется эмоциональным факторам и связанным с ними дезадаптивным компонентам поведения.

Glatzel (1954), например, определяет язвенную болезнь как формирование тканевого дефекта желудка или двенадцатиперстной кишки, которое наступает в связи с определенными отягощающими ситуациями у людей, предрасположенных своей личностной структурой и биографией к специфической форме переработки переживаний с нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта. Возникшие таким образом дефекты он отграничивает от вызванных чисто соматическими факторами (ожогами, отравлениями, инфекциями и нарушениями проницаемости сосудистой стенки).

Б.Любан-Плоцца, В.Пельдингер, Ф.Крегер (1994) отмечают, что функции желудка, его моторика, кровоснабжение и

секреция тесно связаны с аффективным состоянием. Агрессивность и злоба, отмечают авторы, ускоряют прохождение пищи через желудок, страх или сильные эмоции замедляют его за счет пилороспазма. Под воздействием страха, нереализованного желания бежать, депрессивных мыслей или чувства отчаяния снижается секреция соляной кислоты, перистальтика и кровоснабжение желудка. Агрессивная среда, хронический страх и конфликтные состояния повышают желудочную секрецию и причиняют, если задерживаются, изменения слизистой, как при гастрите. Измененная таким образом слизистая в особенности ранима: уже незначительная травма может вызвать эрозию и вести далее к возникновению язвы за счет постоянного контакта с желудочным соком.

Не подлежитсомнению, чтовразвитииивтеченииязвенной болезни большую роль играют нарушения центрально-нервных регуляторных механизмов (Быков К.М., Курцын И.Т.). Корти- ко-висцеральная теория патогенеза признана большинством отечественных и многими зарубежными учеными. По мнению Шмидта, Алина, Керна, Тулина (1954), В.Г.Ячнева (1961), же- лудочно-кишечный тракт представляет собой своеобразный резонатор эмоциональных возбуждений человека.

Существуют также концепции, интерпретирующие формирование язвенной болезни в связи с переживанием стресса. Стресс и тревога, вызванные различными неспецифическими конфликтами, могут обусловливать гиперактивность желудка и гиперсекрецию пепсина, в результате чего формируется язва. Подобные теории подтверждаются многочисленными экспериментами на животных. В отношении человека установлено, что пептические язвы обнаруживаются у всех личностных типов. Тем не менее попытки выявить какие-ли- бо устойчивые личностные особенности, свойственные данным больным, не прекращаются.

Психологические особенности больных с нарушениями желудочно-кишечного тракта

Согласно концепции Ф.Александера, для возникновения расстройств желудочно-кишечного тракта имеют значение чувство зависимости, отказ отдоминирующих орально-рецеп- тивных потребностей из-за несовместимости их со стремлением личности к независимости и деятельности: хроническая фрустрация при выраженной потребности в зависимости фор-

мирует характерный бессознательный конфликт. Этот бессоз-

нательный конфликт перерастает в интенсивную орально-ре- цептивную потребность в зависимости, заботе и ласке, которая вызывает хронический бессознательный регрессивный голод или гнев. Подобная реакция проявляется физиологически устойчивой вагусной гиперактивностью, которая приводит к гиперсекреции желудочного сока, что особенно опасно для лиц, генетически предрасположенных к гиперсекреции желудочного сока. Описанное состояние может обусловливать развитие язвы. Этиологически важны генетические факторы, а также имеющееся органическое поражение или заболевание, например гастрит, который часто развивается в результате чрезмерного употребления кофеина, никотина или алкоголя.

Ф.Данбар считала, что язвенная болезнь развивается у чрезмерно реагирующих лиц, имеющих тенденции к чрезмерной зависимости, вытесненные склонности к самоповреждению. Overbeck, Biebl (1975) описывают «психосоматического» язвенного больного как невыразительную личность с бедной фантазией, своеобразно ригидную и механистичную в образе жизни и объектных отношениях, производящую чувство полной пустоты отношений, которая в окружающих ее людях видит лишь саму себя и при специфических нагрузках и кризисах, связанных преимущественно с потерей объекта, привычно реагирует психосоматически.

В зарубежной психоаналитической литературе различают пассивный и гиперактивный типы язвенного больного. Пассивный язвенный тип склонен к субдепрессивному фону настроения и прямо, открыто выражает свою потребность в зависимости. Язвенный приступ наступает, когда «бессознательные или сознательные желания зависимости встречают отказ» (Freyberger, 1972). При пассивном типе бессознательный страх быть покинутым стоит на первом плане и ведет к постоянному напряжению. Эти лица ищут обстоятельства и людей, которые «не могут» их покинуть. Каждое сомнение (отсутствие любящего взгляда, например) может вызывать паническую реакцию. Шаги к самостоятельности и независимости не предпринимаются. Вся жизненная стратегия больного заключается в том, чтобы быть защищенным.

Этот зависимый, пассивный язвенный тип происходит из семьи, в которой он был избалован очень заботливой матерью. Больной остается с желанием защиты и помощи сильно

повышенная реактивность, преобладание процессов возбуждения над тормозными (цит. по: Зюбан А.Л., 1972).

М.В.Черноруцкий (1949) к особенностям личности больных язвенной болезнью относит повышенную эмоциональную возбудимость, склонность к эмоциям тревоги, опасения и страха. И.Ф.Лорие (1959) отмечает у них такие черты, как] честолюбие, стремление к самоутверждению, мнительность, ипохондричность, замкнутость. В.П.Белов (1971) выявляет повышенную тревожность таких больных, раздражительность, гиперсоциальную исполнительность, утрированную приверженность морально-этическим стандартам, хорошую переключаемость и оперативность в работе, инертность эмоций. Т.А.Немчин (1974) отмечает астенические черты в сочетании с повышенной самооценкой, ответственным отношением к своим обязанностям, демонстрацией чувства долга, приверженности морально-этическим нормам.

М.В.Коркина и В.В.Марилов (1982) описывают у больных язвенной болезнью высокий уровень тревоги, невротические, в частности депрессивные, черты, склонность к образованию навязчивостей и к соматизации тревоги.

Польские авторы обращают внимание на то, что от здоровых больных с нарушениями желудочно-кишечного тракта отличает более выраженная тревога и чувство вины с элементами агрессии. Отмечается, что в своей профессиональной деятельности больные язвой желудка проявляют себя так же хорошо, как и здоровые, но у больных при этом обнаруживается тенденция к активному преодолению трудностей в сочетании с сильной внутренней тревогой (Вонторская-Товпик - цит. по: Рейковский Я., 1979).

А.Цишек, изучая больных с язвой толстой кишки в сравнении с больными бронхиальной астмой, приходит к выводу, что частота проявлений реакций тревоги и неспецифического напряжения в стрессовых ситуациях у больных язвой толстой кишки почти вдвое больше, чем у больных бронхиальной астмой. У больных язвой эмоциональная реакция сохраняется дольше, чем у астматиков.

Ю.М.Губачев и Е.М.Стабровский (1981) у больных язвенной болезнью отмечают психастенические черты, склонность к пониженному настроению. При выделении системы психосоматическогоконституциональногорискаязвеннойболезни