Неврозология-Менделевич1

нимать попытки справиться даже с теми задачами, которые поддаются решению.

Концепция «выученной беспомощности» («обученной беспомощности»), или «безнадежности» как причины многих нарушений эмоциональной или психосоматической природы, получила широкое распространение в западной психологии. Представление зарубежных психологов об этом феномене изложено, в частности, Мартином Селигменом под названием «безнадежность» (1975).

По мнению G.Engel, A.H.Schmale (1967), развитию психосоматического заболевания после эмоционального стресса способствует состояние беспомощности, когда все окружающее воспринимается как небезопасное и не доставляющее удовольствия, а сам человек чувствует себя покинутым. В то же время, если индивида окружает такая социальная среда, которая разделяет его оценки и мнения и где он может всегда найти эмоциональную поддержку, то вероятность патологического воздействия эмоционального стресса на соматическую сферу уменьшается (Caplan I., 1974). Поэтому социальную поддержку можно рассматривать как социально-психо- логический механизм, смягчающий отрицательные последствия стресса (Dean A., Lin N., 1977). Для человека наличие социальных связей столь важно, что одно уже их отсутствие или недостаточность может рассматриваться в качестве самостоятельных причин стресса (Henderson S., 1981).

Д.Н.Исаев (2000) отмечает, в частности, что «привязанность, возникающая между детьми и их родителями в самый чувствительный для этого период — вскоре после рождения, имеет колоссальное значение не только в качестве цементирующего фактора, объединяющего группы людей, но и в качестве механизма, обеспечивающего их безопасность. Формирование этого социального механизма основано на врожденных образцах поведения, что и определяет не только прочность привязанностей, но и их большую защитную силу. В тех Же случаях, когда родительская забота была недостаточной, а социальные отношения нарушались или отсутствовали, у детей в дальнейшем недоставало необходимых жизненных социальных качеств. Эти чувства беззащитности и неспособности оградить себя от опасности приводили к часто возникающим тревожным реакциям и почти постоянным нейроэндокриннымизменениям».

3 7 6

Роль семьи в формировании психосоматических заболеваний

Выявленные психологические черты, присущие, по мнению самых различных авторов, больным с психосоматическими расстройствами,такиекакэгоцентризм, инфантилизмсповышенной зависимостьюотокружающих, эмоциональная незрелость, скрытая или явная агрессивность, алекситимия, избыточныйконтрольнадэмоциями, —всеэтиособенностивозни- кают у формирующейся личности в структуре и под воздействием межличностных взаимоотношений в родительской семье.

По мере исследования психологических факторов этиопатогенеза соматических расстройств постепенно накапливались эмпирические данные, которые все больше побуждали исследователей к изучению межличностных отношений больных психосоматическими заболеваниями. Результаты этих исследований далеко не всегда укладывались в рамки известных теорий или приводили к построению новых целостных концепций психосоматической медицины, однако они углубляют представления о природе психосоматических расстройств.

Установлено особое значение для развития ребёнка и снижения вероятности психосоматического заболевания в будущем адекватного поведения матери по отношению к ребенку с первых лет его жизни. Если мать отвергает попытки ребенка разрушить симбиотическую эмоциональную связь с нею, блокирует его стремление к автономии и независимости, то прогноз на будущее для ребенка становится неблагоприятным. В современной литературе существует описание так называемой психосоматической матери как авторитарной, доминирующей, открыто тревожной и латентно враждебной, требовательной и навязчивой. Психосоматическое заболевание включается в микросоциальный контекст внутрисемейных взаимоотношений.

Концепция стресса

Под стрессом понимают состояние организма, возникающее при воздействии необычных раздражителей и приводящее к напряжению неспецифических адаптационных механизмов организма (Горизонтов П.Д. и др., 1985). Первоначально понятие стресса (от англ. stress — давление, напряжение) возникло в физиологии для обозначения неспецифической биологической реакции организма в ответ на любое не-

благоприятное воздействие. Позднее оно стало использоваться и для описания типичных психических состояний человека в экстремальныхусловиях — психологический стресс. Психологический стресс, в свою очередь, подразделяется рядом авторов на эмоциональный стресс, возникающий в ситуациях угрозы, и информационный стресс, формирующийся при информационных перегрузках, связанных с напряженностью когнитивных процессов.

Представление о стрессе получило интенсивное развитие в теоретических и экспериментальных исследованиях в связи с предложенной Гансом Селье концепцией реагирования организма на неблагоприятные воздействия, позволяющей рассматривать различные физиологические и психологические проявления адаптации в ее целостности. Понимание роли неспецифических адаптационных и болезненных проявлений биологической активности в рамках концепции стресса цементировало разрозненные сведения о процессах адаптации организма, которыми располагала медицина.

Начало созданию концепции стресса положил случайно обнаруженный в эксперименте, проведенном Гансом Селье в 1936 году, «синдром ответа на повреждение как таковое», получивший впоследствии название «триада Селье», или «общий адаптационный синдром»: увеличение и повышение активности коркового слоя надпочечников, уменьшение вилочковой железы (тимуса) и лимфатических желез, так называемого тимико-лимфатического аппарата, точечные кровоизлияния и кровоточащие язвочки в слизистой оболочке желудка и кишечника. Г.Селье сопоставил эти реакции с симптомами, характерными практически для любого заболевания, в частности, наблюдающимися при таких состояниях, как недомогание, разлитые болевые ощущения и чувство ломоты в суставах и мышцах, желудочно-кишечные расстройства с потерей аппетита и уменьшением веса тела. Объединение их в единую систему было правомерно только при наличии единого механизма управления этими реакциями и общего совокупного процесса развития.

При непрекращающемся действии стрессогенного фактора проявления «триады стресса» изменяются по интенсивности. Г.Селье выделяет три стадии этих изменений: первая — реакция тревоги, вторая — резистентность, третья — истощение. На первой стадии мобилизуются защитные силы организма,

378

начинается процесс перестройки системы регуляции. В этот момент сопротивляемость организма снижается и, если результат действия раздражителя выходит за пределы компенсации, может наступить смерть. Основные признаки первой стадии — инкреция в кровь стероидных гормонов корковым слоем надпочечников, снижение в нем гормонсодержащих гранул, усиление гемоконцентрации, гипохлоремия, преобладание катаболических процессов в тканях.

Если сила действия чрезвычайного раздражителя не превышает компенсаторных возможностей организма, развивается вторая стадия — резистентности, или адаптации. В этот период сопротивляемость организма повреждающему воздействию раздражителяповышается. Признаки, характерныедля первой стадии, исчезают. В коре надпочечников вновь наблюдаются секреторные гранулы, гемодилюция, гиперхлогемия, преобладают анаболические процессы в тканях с тенденцией к восстановлению массы тела. После длительного воздействия чрезвычайного раздражителя могут исчерпаться компенсаторные возможности и организм переходит в третью стадию — истощение. Вновьпоявляются признаки реакции тревоги, носящиеужетеперьнеобратимый характер. Таким образом, интегральная цель развития общего адаптационного синдрома — повышение резистентности организма — адекватна качественной и количественной характеристике раздражителя.

В современной научной литературе используется несколько значений понятия стресса: 1) «неспецифический ответ организма на любое предъявленное ему требование» (Г.Селье); 2) неспецифический ответ, функциональное состояние напряжения, реактивности организма, возникающее у человека и животных в ответ на воздействие стрессоров — значительных по силе при действии экстремальных или патологических для организма человека или животного раздражителей; 3) сильное неблагоприятное, отрицательно влияющее на организм воздействие (синоним: стрессор); 4) сильная неблагоприятная для организма физиологическая или психологическая реакция на действие стрессора; 5) сильные реакции организма, как благоприятные, так и неблагоприятные (Петровский А.В., Ярошевский М.Г., 1998).

Р.Лазарус в 1970 г. разделил стресс на физиологический (вегетативный, первосигнальный) и психологический (эмоциональный, второсигнальный). Эмоциональный стресс — со-

стояние ярко выраженного психоэмоционального переживания человеком конфликтных жизненных ситуаций, которые остро или длительно ограничивают удовлетворение его социальных или биологических потребностей (Судаков К.В., 1986). Психологический (эмоциональный) стресс может быть понят, если его рассматривать с точки зрения определенного лица, так как то внутреннее значение, которое он имеет для него, связано с его прошлой жизнью и с его психологическим развитием. Не абсолютная сила стрессора, а социально-лич- ностное отношение к нему индивида определяет возникновение эмоционального напряжения.

Связующей концепцией между психологической и соматической сферой является аффект, выражающийся главным образом в форме тоски и постоянной тревоги, нейро-вегетатив- но-эндокринной моторной реакции и характерном ощущении страха (Доклад Комитета экспертов ВОЗ, 1965). Эмоциональные стрессы по своему происхождению, как правило, социальны (Исаев Д.Н., 2000). Их частота нарастает по мере развития научно-технического прогресса, ускорения темпа жизни, информационных перегрузок, нарастающей урбанизации, экологического неблагополучия.

Р.М.Грановская (1988) приводит данные разных авторов, свидетельствующие о том, что профессиональная деятельность, связанная с высокой степенью ответственности за порученное дело, вызывает эмоциональное напряжение, которое повышает вероятность возникновения многих соматических болезней. В частности, более чем у трети авиационных диспетчеров обнаруживаются язвенные заболевания, являющиеся фактически их профессиональными болезнями. У хирургов патологические изменения сердца встречаются в четыре раза чаще, чем, например, у рабочих литейных цехов. В США 50% хирургов умирают в возрасте до 50 лет от инфаркта миокарда и других сердечно-сосудистых заболеваний. Есть сведения о широкой распространенности гипертензии среди учителей, банковских служащих, телефонисток на больших коммутаторах, машинистов локомотивов, авиадиспетчеров и летчиков.

Случаи, когда психологический (эмоциональный) стресс приводит в конечном счете, т.е. через ряд промежуточных вегетативных инстанций, к выраженным обменно-трофичес- ким изменениям и соответствующей патологии (язвенная бо-

380

лезнь, артриты, ишемическая болезнь сердца и т.д.), рассматриваются в рамках психосоматического направления в медицине. Исследования, посвященные психологическому стрессу, связаны с разработкой представлений о роли эмоций в функционировании организма человека.

Многочисленные исследования посвящены изучению того, почему и каким образом биологически целесообразный аппарат эмоций оказывает разрушительное воздействие на соматические функции организма. Наиболее популярными теориями в этой связи являются: биологическая теория эмоций П.К.Анохина, периферическая теория эмоций ДжемсаЛанге, информационная теория эмоций П.К.Симонова.

Биологический уровень интерпретации

Психосоматическиерасстройства и стресс

В психологических исследованиях различным комплексам эмоционального реагирования сопоставляется склонность к формированию той или иной психосоматической патологии. У человека наиболее частым сверхсильным стресс-раздражи- телем, ведущим к развитию кортико-висцеральных нарушений, является психическая травма, причиняемая в одних случаях остро, однократно, часто внезапно, и в других случаях - хронически, многократно, часто исподволь, почти незаметно, но глубоко затрагивая психическую сферу и, как правило, протекая на фоне эмоционального аккомпанемента, усиливающего воздействие травмирующего фактора. Частым следствием воздействия психической травмы являются психосоматические заболевания.

О роли неотреагированных эмоций в формировании соматических расстройств писал, в частности, Г.ФЛанг в 1932 г.: «Печаль, не выплаканная слезами, заставляет плакать другие органы». Общей и основной причиной гипертонической болезни, а также язвенной болезни, тоже относящейся к категории психосоматических расстройств, является повышенная нервно-психическая травматизация и чрезмерное психоэмоциональное напряжение,— считал, опираясь на опыт Великой Отечественной войны, особенно на метериалы, собранные в период 900-дневной блокады Ленинграда, видный отечественный терапевт М.В.Черноруцкий.

В 92% случаев тяжелые психические травмы и длительное нервное перенапряжение отметила Т.С.Истаманова в анамнезе больных неврастенией, сопровождавшейся функциональными расстройствами внутренних органов. Учащение случаев язвенной болезни и ее атипичное течение в годы Второй Мировой войны наблюдалось практически во всех воевавших странах. При воздушных бомбардировках немецкой авиацией Лондона, Ливерпуля и Ковентри английские врачи отметили

вэтих городах резкое увеличение числа перфораций желудка

убольных, страдавших язвенной болезнью. На материале медицинского обследования 109 тыс. человек З.М.Волынским обнаружилось, что гипертоническая болезнь в два раза чаще встречалась у фронтовиков и в три раза чаще у лиц, переживших ленинградскую блокаду и другие ужасы войны, чем у тех, кто находился в военное время в тылу.

Роль эмоций в функционировании организма человека

Каждая эмоция характеризуется прежде всего внутриличностным состоянием субъекта — переживанием. Переживание — импрессивная сторона эмоции. Экспрессивной стороной эмоции являются характерные объективные изменения жизнедеятельности организма, проявляющиеся электрофизиологическими, биохимическими, вегетососудистыми и моторными эффектами. Какфизиологическийфеномен эмоция является результатом деятельности целостного мозга, как психологический — специфическим выражением активности личности. Изначально возникая как физиологическое явление и не переставая быть таковой на уровне сложных личностных взаимоотношений, эмоция выступает как переживание, т.е. как психическое явление — в виде своеобразной формы отражения отношения человека к значимым для него объектам и событиям. Иначе говоря, психическое и физиологическое выступают в эмоциях как две стороны единой нервной деятельности (Бирюкович П.В. и др., 1979). Как указывает Г.Х.Шингаров (1971), в эмоциях есть субъективное, но нет идеального: внешний мир отражается не в виде образов, созданных на основе временных связей, а в виде переживаний субъективных состояний.

Э.Гельгорн и Дж.Луфборроу находят определенную связь между качеством (модальностью) эмоционального переживания и спецификой изменений, происходящих в физиологи-

ческих системах организма человека. В частности, они считают, что «эмоции могут сопровождаться симпатической настройкой одних органов и систем и парасимпатической — других. Например, при негодовании и возмущении в сосудистой системе преобладают симпатические влияния, тогда как в же- лудочно-кишечном тракте — парасимпатические». В состоянии гнева увеличивается экскреция катехоламинов, в особенности норадреналина. При переживании страха на фоне повышения уровня катехоламинов наблюдается преимущественное увеличение адреналина. Шведская исследовательница М.Франкенхойзер называет адреналин «гормоном кролика», в отличие от норадреналина — «гормона льва».

Эмоциогенное активирование вегетативных систем в нормальных условиях является приспособительной реакцией организма и не ведет к патологии внутренних органов. Эмоциональные состояния, считают Ю.М.Губачев, Б.В.Иовлев, Б.Д.Карвасарский, «становятся факторами патогенеза соматических заболеваний либо при наличии резко измененных структур органов-мишеней, адаптивные возможности которых резко снижены, либо при условии чрезвычайной силы и длительности таких состояний». Это положение опирается, в частности, на результаты исследований К.М.Быкова и И.Т.Курцына (1960), в которых было показано, что при ослаблении какой-либо физиологической системы (органа) она и вовлекается в патологический процесс, независимо от конкретного психологического содержания конфликта.

Основные теории эмоций

Периферическая теория эмоций Джеймса-Ланге

Согласно одной из первых теорий эмоций Джеймса—Лан- ге, эмоциональные состояния являются вторичным явлением

— осознанием приходящих в мозг сигналов об изменениях в мышцах, сосудах и внутренних органах в момент реализации поведенческого акта, вызванного эмоциогенным раздражителем. Американец В.Джеймс (1884) и независимо от него датчанин Г.Ланге (1885) сформулировали теорию, согласно которой возникновение эмоций обусловлено внешними воздействиями, приводящими к физиологическим сдвигам в организме. Ощущение этих собственных изменений в организме и

переживается человеком как эмоция. Джеймс подчеркивал, что телесное возбуждение следует непосредственно за восприятием вызвавшего его факта, и осознание нами этого возбуждения в то время как оно совершается и есть эмоция. Другими словами, эмоциогенный сигнал, воздействуя на мозг, включает определенное поведение, а обратная соматосенсорная и висцеросенсорная афферентации вызывают эмоцию. Суть своей теории Джеймс выразил известным парадоксом: «Мы чувствуем печаль, потому что плачем; мы боимся, потому что дрожим». В рамках этой теории физиолого-телесные периферические изменения, которые обычно рассматривались как следствие эмоций, стали их причиной.

Идеи Джеймса и Ланге о роли обратной связи в механизмах эмоций до сих пор продолжают привлекать к себе внимание исследователей. Наибольший интерес в этой связи представляет дискуссионный вопрос о том, существуют ли стереотипизированные вегетативные реакции, специфические для определенных типов эмоциональных состояний. По мнению П.Фресса (1975), специфические паттерны эмоциональных состояний, объединяющие висцеральные и мышечные реакции, существуют. Лазарус (1970) также склоняется к положительному ответу. Однако наиболее обоснованным, по мнению М.М.Козловской и А.В.Вальдмана (1972), является представление о том, что характер вегетативных и гормональных сдвигов обусловлен главным образом особенностями (содержанием) адаптационного, поведенческого ответа, возникающего на основе эмоционального состояния. Так, например, гнев, связанный с нападением на источник опасности, будет отличаться по своим вегетативным и эндокринным характеристикам от гнева, где поведенческие проявления заторможены. Теория Джеймса—Ланге сыграла важную роль в развитии теории эмоций, обозначив связь между тремя событиями: внешним раздражителем, поведенческим актом и эмоциональным переживанием. Наиболее уязвимым местом теории остается сведение эмоций лишь к осознанию ощущений, возникающих в результате периферических реакций.

Таламическаятеорияэмоций Кеннона-Барда

Одна из первых центральных эмоций — таламическая теория эмоций — была создана Кенноном и Бардом. В 1929 г. физиолог У.Кеннон пришел к выводу, что в теории Джейм-

384

са-Ланге ошибочно само исходное положение, согласно которому каждой эмоции соответствует свой собственный набор физиологических изменений. Его исследования показали, что одни и те же физиологические реакции могут сопровождать разные по модальности эмоции. У.Кеннон пришел к выводу о том, что телесные изменения при эмоциях биологически целесообразны и являются средством для достижения цели — они готовят организм к борьбе или бегству. Как эмоции, так и соответствующие им сигналы активизации вегетативных функций возникают в одном и том же центре мозга — таламусе. Согласно «таламической» теории эмоций Кеннона—Барда, психологическое переживание и физиологические реакции возникают одновременно. Согласно этой теории, центральной структурой эмоционального «процесса» является таламус, а сам процесс относится к разделу безусловных рефлексов. Сенсорная импульсация после переключения в таламических ядрах следует к коре, где может вызвать ощущение, не имеющее эмоциональной окраски. Для того чтобы это ощущение получило соответствующий эмоциональный фон, необходимо высвобождение «эмоциональных таламических процессов» из-под контроля коры. При этом условии «таламические процессы» добавляют к ощущению соответствующий эмоциональный фон. Эти же «процессы» являются причиной эмоциональных выразительных движений. Таламус, таким образом, рассматривается как резервуар эмоционального напряжения, который при известных условиях разряжается мощными импульсами, направляющимися преимущественно к коре и вызывающими эмоции злобы, страха и т.д. Поведение же в целом, по Кеннону, подчиняется законам высшей нервной деятельности, субстратом которой служит система кортикосубкортикальных отношений.

В рамках таламической теории эмоций была сделана важная попытка не только отыскать мозговой субстрат эмоций, но и описать церебральную динамику «эмоциональных процессов». Центральная инстанция, ответственная за проявление эмоций, впоследствии была перенесена в гипоталамусВажную роль в утверждении диэнцефальной теории эмоций сыграли клинические исследования эмоциональной патологии при поражениях гипофизарно-гипоталамической области. При опухолевых, травматических и инфекционных про-