Неврозология-Менделевич1

Социальная депривация

Социальная депривация обусловлена отсутствием возможности общения с другими людьми либо возможностью общения лишь со строго ограниченным контингентом людей. В этом случае человек не может получить привычной социаль- но-значимой информации, не может реализовать чувствен- но-эмоциональные контакты, которые возникают при общении с другими людьми. Характеризуя недостаточность сенсорного притока, известный американский психотерапевт Э.Берн вводит такое понятие, как «структурирование времени». «Структурный голод столь же важен для жизни, — считает он, — как и сенсорный голод...Структурный голод связан с необходимостью избегать скуки. Если скука, тоска длятся достаточно долгое время, то они становятся синонимом эмоционального голода и могут иметь те же последствия. Обособленный от общества человек может структурировать время двумя способами: с помощью деятельности или фантазии». Общение с самим собой и в качестве специфической психической деятельности по реальному управлению собственной личностью, и в качестве фантазии (общение «в памяти» или же «грезы на заданную тему») представляет собой способ наполнения времени (структурирования времени) деятельностью. Различными способами наполнения времени являются игровая деятельность и, в особенности, творчество.

Фактор «заключения»

Фактор «заключения» характерен для индивидуальной изоляции. Он связан с лишением возможности свободного передвижения, соприкосновения с окружающей средой и с вынужденным нахождением в ограниченном пространстве. Существенные изменения в психофизиологическом состоянии человека происходятуже при воздействии одного лишь фактора «заключения». Изменения электроэнцефалограммы в этих условиях свидетельствуют о снижении уровня бодрствования, ухудшении возможностей мыслительной деятельности. В этом состоянии появляется чувство беспокойства, тревоги, изменяются параметры самооценки состояния. Добавление к «заключению» двух других компонентов — социальной и сенсорной депривации — увеличивает число и глубину сдвигов в психическом состоянии; воздействующие условия переносятся тяжелее.

Психосоматический диагноз (позитивная и негативная диагностика психосоматического заболевания)

Квалификация психосоматического заболевания проводится на основании одновременно двух принципов диагностики — негативной и позитивной. В классификации DSM- III-R психосоматические нарушения изложены в разделе «Психологические факторы, влияющие на физическое состояние (психосоматические расстройства)». В соответствии с критериями диагностики психосоматического заболевания, которые сформулированы в DSM-III-R и МКБ-10, квалификация этого расстройства требует его первоначального отграничения от целого ряда других психопатологических феноменов; диагностика осуществляется первоначально на основе негативного критерия.

Из классификации DSM-III-R исключены: 1) классические психические расстройства, при которых соматические жалобы являются составной частью заболевания, например, расстройство в виде конверсии, при котором соматические жалобы вызваны психологическим конфликтом; 2) расстройство в виде соматизации, при котором выявляются физические симптомы, не основанные на органически неполноценной почве; 3) ипохондрия, при которой отмечается обостренное внимание к своему здоровью и воображаемое ощущение тяжелой болезни; 4) физические жалобы, которые часто связаны с психологическими расстройствами, например, расстройства в виде дистимии, которые сопровождаются мышечной слабостью и изможденностью; 5) физические жалобы, связанные с привычными расстройствами, например кашель, связанный с табакокурением.

На практике бывает трудно, используя лишь клинический метод исследования, дифференцировать сенестопатии при шизофрении и ощущения боли на этапе формирования психосоматического страдания; болевые ощущения у пациента с психосоматическим заболеванием желудочно-кишечного тракта и болевые ощущения, сопровождающие самочувствие пациента при ларвированной депрессии, где физическая боль является неизменным составляющим компонентом психической болезни. Могут возникать трудности и при дифференциальной диагностике соматического симптома при психосо-

матическом заболевании и конверсионного симптома при истерии. В сложных диагностических случаях на помощь врачу приходит психолог со своими тонкими инструментами изучения всех особенностей и характеристик психической деятельности больного. Таким образом, первый этап диагностики психосоматического заболевания — этап негативной диагностики — заключается в исследовании эмоциональных, мо- тивационно-волевых, когнитивных процессов, позволяющих выявить возможные нарушения в этих сферах психической деятельности: актуализацию латентных свойств, разноплановость мышления, склонность к резонерству, символизму и отдаленным ассоциациям у больного шизофренией, сопровождающиеся тенденцией к снижению уровня побуждений и редукцией энергетического потенциала с отчетливыми признаками астении; витальный оттенок аффекта депрессивной модальности у пациента с соматизированной депрессией; эгоцентризм, демонстративность, доминирование функции вытеснения и склонность к манипуляциям в межличностных взаимоотношениях у больного истерией.

Позитивная диагностика психосоматического заболевания предполагает, во-первых, констатацию наличия подтвержденного органического заболевания (например ревматоидного артрита) или известного патофизиологического расстройства (например головной боли, мигрени).

Во-вторых, диагностические критерии DSM-III и DSM-III-R для психологических факторов, оказывающих влияние на физическое состояние (т.е. для психосоматических расстройств), — этоте психологически значимые раздражители из окружающей среды, которые достоверно, хотя и частично, и временно обусловливают ослабление или усиление физического заболевания. При таком состоянии имеется либо отчетливая органическая патология, либо какой-либо известный патофизиологический процесс. Таким образом, позитивная диагностика психосоматического расстройства предполагает выявление психологически значимых раздражителей из окружающей среды, связанных во временном отношении с началом или обострением специфического физического заболевания или расстройства.

Диагностика ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, язвенной болезни и других заболеваний в определенный период жизни больного, отмечает Ю.М.Губачев

(2001), свидетельствует только о том, что к этому времени соотношение длительно действующих повреждающих и компенсаторных, восстанавливающих факторов привело к недостаточности приспособительных возможностей отдельных систем организма. Патогенные факторы таких заболеваний характеризуются длительным действием. Развитие болезни в результате роковой «психической травмы» и эмоционального стресса, отмечает автор, происходит сравнительно редко, в тех случаях, когда к моменту их действия состояние органа или системы мишенейрезкоизменено, априспособительныевозможности исчерпаны. Позитивная диагностика психосоматического заболевания предполагает констатацию длительного эмоцио- нально-негативного состояния, сформированного под воздействием продолжительных психотравмирующих обстоятельств.

Среди переживаний, по мнению Ю.М.Губачева (2001), имеющих наибольшую распространенность и значительную длительность, выделяются прежде всего переживание неуспеха, неудачи, ощущение собственной несостоятельности, потери, ожидание неизбежного возмездия или неприятного следствия какого-либо поступка. Большое значение имеет постоянное суммирование в жизни эмоциональных травм и микротравм, накапливающих постепенно свой разрушительный эффект, а также наличие длительных неразрешимых эмоциональныхконфликтов.

Важным элементом позитивной диагностики психосоматического нарушения является оценка психологических и со- циально-психологических свойств личности больного. К со- циально-психологическим свойствам пациентов, страдающих самыми разнообразными формами психосоматической патологии, относятся такие качества, как: обязательность, ответственность, повышенная социальная нормативность, приверженность морально-этическим нормам и развитое чувство долга. Среди психологических свойств личности психосоматически больных выделяют: эгоцентризм, черты инфантилизма с эмоциональной незрелостью; алекситимические черты с недостаточной способностью к отражению в сознании и внешнем выражении чувств и текущих эмоциональных состояний, избыточный нормативный самоконтроль над эмоциональными реакциями и поведением в целом; элементы амбивалентности в эмоциональных состояниях и установках; дефицитарную агрессивность с хроническим подавлением

наиболее стеничных и экспансивных эмоций раздражения и гнева; перфекционизм с крайней степенью напряжения адаптивных и компенсаторных способностей личности; тенденцию к реагированию по типу «выученной беспомощности» с отказом от «поисковой активности», экспериментирования, расширения ролевого и инструментального репертуара. Констатация подобной личностной структуры интерпретируется как фактор психологической предрасположенности к формированию психосоматического заболевания.

Методология экспериментально-психологических исследований в клинике внутренних болезней

Методологической основой проведения эксперименталь- но-психологических исследований в соматической клинике могут служить методологические принципы, которые относятся к наиболее фундаментальным, наиболее общим принципам исследования — принципам, заимствованным психологической наукой на этапе ее превращения в самостоятельную научную дисциплину из философии. Это такие положения, как принципдетерминизма, принцип единствасознания и деятельности, принцип формирования сознания в деятельности, развития психического в процессе непосредственного процесса общения и деятельности, принцип моделирования, системный подход, используемый при описании сложных объектов, к числу которых, бесспорно, относится и психическая деятельность человека.

Если эти принципы принимаются в качестве фундаментальной основы для исследований, то в качестве предпосылок проведения эксперимента выступают несколько основных положений:

1. Нет ничего случайного в поведении испытуемого во время исследования (принцип детерминизма); все то, что мы можем наблюдать в особенностях поведения, как вербального, так и невербального (в мимике, позе, походке, в жестах, манере сидеть, манере стоять), в особенностях общения и деятельности — все отражает некоторые глубинные психологические структуры, подлежащие исследованию. Напротив, весь внутренний психологический мир больного — его переживания, страхи, страсти, комплексы, страдания, его индивидуальные способы реагирования на стресс, методы психологической

защиты, характеристики совладающего поведения — все это в той или иной степени, более или менее ярко проявляется во внешнем поведении.

2.Существует некоторая вероятностная связь между тем, что испытуемый делает (особенности поведения, общения, деятельности) и теми глубинными психическими структурами, которые детерминируют характеристики внешних проявлений (принцип единства сознания и деятельности). Выявляя характерные паттерны деятельности, мы обнаруживаем более или менее устойчивые и более или менее длительные психологические структуры, входящие в личность на правах психического состояния или психической черты. Наличие этой вероятностной связи зафиксировано, в частности, в тех определениях исследуемых психологических феноменов, которые мы находим в словарях, учебниках, энциклопедиях. Так, тревожность как свойство личности, как относительно устойчивая, относительно неизменная в течение всей жизни личностная черта, определяется традиционно как склонность к возникновению эмоции тревоги (через эмоциональную реакцию, эмоциональное состояние). Агрессивность как свойство личности определяется как склонность к агрессивному поведению, как навык нападения, как склонность к применению силы в межличностных отношениях (через поведение). Свойства личности и формируются, и проявляются в деятельности, в социальном функционировании человека.

3.Интерпретация результатов экспериментально-психо- логического исследования является по сути дела построением модели психики испытуемого. Мы не просто перечисляем полученные в результате исследования данные, но устанавливаем между ними определенные взаимосвязи, выявляем некоторую целостную структуру, формирующую более общий контекст, в рамках которого только и может быть понято данное психологическое качество, свойство, данная характеристика. Мы пытаемся выявить психологические механизмы возникновения того или иного свойства, основные этапы и формы его проявления. При этом по мере накопления данных, получаемых в ходе эксперимента, конструируемая моцель непрерывно корректируется в зависимости от все новых

иновых выявляемых фактов; она постоянно уточняется, проверяется, углубляется в эксперименте.

4. Существует наиболее общий и наиболее фундаментальный системообразующий фактор, который придает неповторимое своеобразие всем характеристикам психической деятельности человека, всем его качествам и свойствам, фактор, под влиянием которого целостная психическая деятельность приобретает новую модальность, новое качество, фактор, который должен учитываться на этапах планирования, проведения, интерпретации полученных результатов, организации экспериментально-психологического исследования. Этим системообразующим фактором является болезнь. Болезнь оказывает модулирующее воздействие на все характеристики психической деятельности, на все психические феномены, выступая по отношению к ним некоторым «фоном», или «фундаментом», некоторым более общим контекстом, в рамках которого все установленные факты приобретают новое значение.

Первым феноменом, с которым сталкивается исследователь при проведении экспериментально-психологической работы, является мотивированность соматически больного на участие в эксперименте. Насколько значимым для больного является участие в исследовании, насколько он заинтересован в получении объективной и адекватной информации, насколько он заинтересован в сотрудничестве с психологом — все это определяет наличие или отсутствие «комплайенса» при проведении тестирования. В клинике внутренних болезней такого «комплайенса», или согласия, как правило, не существует, поскольку у соматически больного преобладает соматическая «концепция болезни». В случае преобладания «психологической концепции болезни» пациент обращается в психотерапевтическую клинику либо по собственной инициативе, будучи госпитализирован в соматический стационар, обращается за помощью к психологу, к психотерапевту, реже — к психиатру.

Поэтому непосредственно перед проведением экспери- ментально-психологического исследования, а также в ходе эксперимента и после него, пациент соматической клиники нуждается в постоянной дополнительной мотивации. Эксперимент, в частности, может быть построен таким образом, чтобы больной мог получить информацию о самом себе, выяснить для себя то, что его интересует, что имеет отношение к

его болезни, к его текущим проблемам, к его актуальной психологической проблематике, к его конкретной жизненной ситуации. По окончании эксперимента также желательно дать испытуемому какую-либо информацию, которая может быть интересной или полезной для больного.

Разумеется, нет необходимости предоставлять всю полноту информации, выявленной психологом, поскольку она может касаться очень узких и специальных вопросов, таких психологических черт или психических феноменов, которые не представляют интереса для самого пациента, о которых он, возможно, ничего не знает даже теоретически и тем более не заинтересован в их выяснении практически. Не следует, повидимому, предоставлять пациенту и такую информацию, которая может причинить ему чрезмерную душевную боль, в особенности если он не обладает на момент исследования очевидными ресурсами и психологическими резервами для преодоления каких-либо своих негативных черт. Учитывая то обстоятельство, что перед психологом в качестве испытуемого находится соматически больной, не следует создавать психологических предпосылок для утяжеления его соматического состояния.

Следующим после мотивированности испытуемого, вторым этапом экспериментально-психологического исследования является его планирование, которое включает в себя формулирование цели исследования, определение объекта и предмета исследования, выбор экспериментально-психоло- гических методов исследования, концептуального и понятийного аппарата, адекватного при интерпретации полученных в ходе исследования результатов.

Цель исследования с теоретических позиций должна определяться лечащим врачом, поскольку психолог в клинике внутренних болезней не является самостоятельным независимым специалистом, он не несет юридической ответственности за больного, предоставляя лишь вспомогательную информацию, позволяющую врачу в связи с задачами диагностики и терапии более точно и глубоко квалифицировать психическое и психофизиологическое состояние его больного. Однако на практике, подобно тому, как психолог часто оказывается не информированным о тех или иных аспектах соматического состояния пациента, лечащий врач может не оказаться в полной мере информированным о глубинных

психологических процессах, оказывающих определенное влияние на возникновение и ход течения соматического заболевания. В этой связи врач часто не умеет адекватно формулировать цель экспериментально-психологического исследования, он не знает, чем конкретно это исследование может быть ему полезно, какие вопросы можно ставить перед психологом, каким образом ответы на эти вопросы «переводить» с «клинического» на «психологический» язык при интерпретации актуального состояния пациента. Поэтому практически врач и психолог совместно определяют цель исследования, часто вследствие длительного обсуждения содержания употребляемых терминов, в которые однако каждый из них может вкладывать свое собственное «клиническое» или «психологическое» содержание.

Этап формулирования цели экспериментально-психологи- ческого исследования в клинике внутренних болезней представляет собой большую сложность, чем в психиатрической клинике. В психиатрической клинике врач-психиатр, с одной стороны, и психолог, с другой, исследуют один и тот же объект — больного человека и один и тот же предмет — психическую деятельность больного, в то время как в соматической клинике предмет исследования врача и психолога разный: для врача-интерниста предметом исследования является соматическое состояние пациента, для клинического психолога — его психическое состояние. В психиатрической клинике, исследуя один и тот же феномен, врач-психиатр описывает его в терминах психопатологии с позиции нозоцентрического подхода, в то время как психолог интерпретирует этот феномен с позиции нормоцентрического подхода, используя понятийный и концептуальный аппарат психологической науки и формулируя свои интерпретации в терминах патопсихологии. Эти различия, создавая определенные трудности во взаимопонимании психиатра и психолога, тем не менее позволяют им понимать друг друга лучше, чем психологу и кардиологу, психологу и пульмонологу, психологу и гастроэнтерологу, которые часто переходят на бытовой язык, отказываясь от профессиональных «жаргонных» терминов. В самом общем виде целью экспериментально-психологического исследования в клинике внутренних болезней может быть патопсихологический диагноз. Однако более узкая, более специальная и конкретная цель исследования позволяет полу-

434

чить более конкретную информацию, которая может в действительности интересовать врача. Поэтому в определенной степени информация, предоставляемая психологом врачу, может быть понята адекватно лишь при условии специальной психологической подготовки врача, который назначает психологическое исследование.

Объектом экспериментально-психологического исследования в клинике внутренних болезней является больной с тем или иным соматическим заболеванием. В качестве предмета исследования могут выступать самые разные психические феномены: психологические процессы, состояния, свойства, описывающие когнитивную (познавательную), эмоциональ- но-волевую, мотивационную сферу личности, свойства и подсистемы личностной структуры, а также предметом может быть отражение этих психологических феноменов в поведении больного. В зависимости от нозологической принадлежности больного, от тяжести его соматического и психического состояния, от его индивидуальных половозрастных характеристик, особенностей личности, социального и профессионального статуса предмет исследования может быть различным. Однако при этом одни феномены чаще становятся предметом исследования в соматической клинике, другие — реже.

Сравнительно редко предметом исследования являются когнитивные процессы в структуре интеллектуальной деятельности больного: восприятие, память, внимание, процессы мышления, структура интеллекта, воображение и продуктивность интеллектуально-мнестической деятельности в целом.

Если же для врача-интерниста по каким-либо причинам является важной профессиональная квалификация когнитивных феноменов в психической деятельности больного, то психолог учитывает при исследовании следующие основные факторы: тяжесть соматического состояния больного и наличие и выраженность у него психогенной или соматогенной астении, влияние которой проявляется прежде всего в оценке процессов памяти и внимания; особенности базовой терапии, которая может существенно влиять не только на соматические процессы, но и на исследуемые психические функции; степень аффективной загруженности, неизбежной в ситуации болезни — ситуации неопределенности и ожидания, когда страдающий человек неизбежным образом испытывает тревогу, страх перед будущим, перед социальными последст-