Неврозология-Менделевич1

в ритмику современной жизни с ее напряженностью и ускоренным темпом, а также имеет широкую зону межличностных контактов, создающих возможность конфликтов.

Показано, что в странах Запада заболевание определяется чаще в зависимых социальных группах, выявляя связь патологии с действием социального пресса угнетения и унижения.

Изучение роли профессионально-производственных факторов показало увеличение частоты артериальной гипертонии в группахлиц, характеризующихся интенсивным нервно-пси- хическимнапряжением. Инженеры-администраторы,счетно- финансовыеработники, шоферы, телефонистки ителеграфистки имеютсклонность кповышению артериальногодавления. Хорошо известные каждому практическому врачу случаи так называемой экзаменационной, военной, полетной или госпитальной гипертензии доказывают «обязательность» более или менее выраженного и продолжительного повышения артериального давления на фоне эмоционального стресса у человека.

Вести машину в сложных условиях современного города, выступать на собраниях, участвовать в конфликтах, решать сложные задачи в условиях дефицита времени, переживать неудачу — значит, отмечать каждый из этих эпизодов повышением артериального давления. Значимость переживаемого события, а также особенности переживающего субъекта определяют как степень, так и длительность сдвигов показателей гемодинамики.

Известны «острые эпидемии» артериальных гипертензии, возникшие после землетрясения в Ашхабаде и Ташкенте. Ленинградцам хорошо знакома «блокадная» гипертензия. В годы Великой Отечественной войны было показано, что средние значения артериальногодавления повышались в войсковыхсоединениях, приближавшихся к линии фронта. «Если выявление транзиторной гипертензии в связи с землятресением у ряда жителей Ашхабада особой тревоги еще не вызывает, — от- мечаютВ.Д.Тополянский,М.В.Струковская,—то«блокадная» гипертензия в осажденном Ленинграде или почти поголовный подъем артериального давления у населения затопленного берега при разливе реки (Буль П.И., 1968) позволяют говорить о совершенно исключительной роли эмоций в клинике сосудистой патологии, тем более что артериальное давление, быстро нормализовавшееся по окончаниибедствияубольшинствапострадавших, у части из них осталось стойко повышенным».

Патогенетические (психологические) факторы гипертонической болезни

Гипертоническая болезнь — одно из самых распространенных заболеваний, с которым сталкиваются врачи многих специальностей. Гипертоническая болезнь, как отмечают О.В.Кербиков, М.В.Коркина, Р.А.Наджаров, А.В.Снежневский (1968), возникает в результате более или менее интенсивных и длительных состояний психического напряжения, вызываемых различными психогенными (психотравмирующими) моментами. Иными словами, изменения сосудистого тонуса, лежащие в основе гипертонической болезни, обусловлены (путем очень сложных нейро-гуморальных механизмов) психогенно возникающими нарушениями высшей нервной деятельности.

В соответствии с теорией психогенеза гипертонической болезни, выдвинутой Г.ФЛангом (1958), основными патогенетическими факторами гипертонической болезни являются психическая травматизация и психическое перенапряжение длительными заторможенными эмоциями отрицательного характера, вызывающими при посредстве сосудистой системы «не только нарушения функции, но и органические изменения органов и тканей». Практически такие больные непрестанно «грузятся аффективным топливом, которое им нужно для поддержания их рефлекторной машины в действии» (KretschmerE., 1928).

«Повышение кровяного давления, — отмечает Я.Рейковский, — вызывает эмоции, связанные с критическими и угрожающими ситуациями». По Ф.Александеру, причиной стойкого повышения артериального давления является длительное состояние эмоционального напряжения и потенциальной готовности действовать; однако сами действия невозможны потому, что их направленность противоречит моральным и этическим принципам человека.

Важнейшей причиной развития артериальной гипертензии оказывается при этом не столько наличие каких-либо экстраординарных, экстремальных ситуаций, сколько постоянная, повседневная аффективная напряженность, беспокойство и тревога. «Это может быть отсутствие «чувства безопасности» и растерянность перед лицом какой-то не зависящей от нас реальности; скрытый гнев и подавление агрессивных импульсов, направленных против определенных лиц, ставших невы-

носимыми для данного индивида; страх перед потерей чьегото расположения и борьба за получение признания и продвижения по службе; повышенное чувство ответственности и боязнь не справиться с порученным делом; хроническая нехватка времени и необходимость непрерывного контроля над внешними проявлениями своих чувств», — считают В.Д.Тополянский и М.В.Струковская (1986).

По мнению Г.К.Ушакова (1978), к факторам патогенеза гипертонической болезни могут быть отнесены: «наследственная отягощенность гипертонической болезнью; конституциональные особенности индивидуальности (подчеркнутая сдержанность, прямолинейность, обязательность, принципиальность и ригидность личности) и, наконец, неблагоприятные внешние влияния в форме перенапряжений и психических потрясений». По мнению автора, психотравмирующие факторы играют существенную роль не только в происхождении, но и в декомпенсации гипертонической болезни.

Патогенное значение имеют «не столько острые психические потрясения, сколько длительно неразрешающееся аффективное напряжение, связанное с профессиональной, семейной или бытовой ситуацией». «Часто повторяющееся эмоциональное возбуждение с изменением сосудистого тонуса и состояния внутренних органов без адекватной им «разрешающей» двигательной реакции сопровождается уже переходом транзиторной артериальной гипертензии в стабильную» (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986). В исследовании Е.Р.Калитиевской (1986) показано, что сочетание эмоциональной лабильности с внешней сдержанностью, застенчивостью, замкнутостью и выраженной потребностью в самоутверждении порождает фиксированное эмоциональное напряжение, способное провоцировать гипертензивные реакции.

Стрессовые ситуации воспроизводились в лабораторных условиях. Так, в исследованиях Ю.М.Губачева, В.М.Дорничева, О.А.Ковалева проводилось изучение гемодинамической перестройки у больных гипертонической болезнью, которое выявило преобладание вазопрессорных сосудистых реакций с рассогласованным включением различных компонентов аппарата кровообращения в обеспечение эмоционально насыщенной умственной деятельности. Авторы приходят к выводам, что эмоциональный стресс реализуется комплексом гемодинамических сдвигов, важным компонентом которых яв-

ляется изменение распределения крови по отдельным сосудистым областям с нарушением мозгового кровообращения.

Интегративная значимость эмоционального состояния в формировании поведения человека известна давно, но конкретно представить себе все взаимосвязи между психологическими детерминантами и физиологическими коррелятами эмоций достаточно сложно. Тем не менее приводятся данные о том, что гипертоническая болезнь тесно связана с эмоциональными состояниями, возникающими в процессе взаимодействия человека с внешним миром (Соколов Е.И., Белова Е.В., 1983). В работах Т.А.Немчина (1983) показано достоверное увеличение систолического артериального давления при повышении нервно-психического напряжения. Под влиянием эмоционального напряжения происходит реорганизация системного механизма церебральной регуляции кровообращения, направленность и глубина которой зависят от консти- туционально-генетических факторов, психологического типа личности, подвижности вегетативной и симпатоадреналовой систем, гормонального обеспечения (Анохин П.К., 1974).

Принимая во внимание принципиальную возможность связи между повышением артериального давления и психоэмоциональным напряжением, значимость изучения личности больных гипертонической болезнью становится очевидной: именно личность определяет преимущественные формы эмоционального реагирования и, тем самым, повторяемость физиологических изменений в организме.

Особенностиличности больных гипертонической болезнью

Вслед за работами F.Alexander (1951), который связал появление гипертонии с желанием открыто выразить враждебность при одновременной потребности в пассивном и адаптированном поведении, последовало большое число исследований, посвященных изучению структуры личности больных гипертонией. К настоящему времени особенности личности больных гипертонической болезнью уже достаточно хорошо изучены (Айвазян Т.А., 1981; 1988; 1990; Волков B.C., Цикулин А.Е., 1989; Собчик Л.Н., 1990). Особенно часто указывается на интерперсональное напряжение в структуре личности больных гипертонической болезнью, существующее между агрессивными импульсами, с одной стороны, и чувством зависимости — с другой.

пытывают сильные эмоции злобы, гнева, претензии, обиды и даже неприязни и ненависти. Однако они страшатся этих чувств и старательно их сдерживают, благодаря чему и производят впечатление милых и дружелюбных.

Отечественными исследователями (Левин Г.З., 1976; Цейтина Г.П., 1980; Калитиевская Е.Р., 1986) у больных гипертонической болезнью выявлены черты интровертированности, эмоциональной лабильности и истероидности; считается, что эти больные менее адаптированы к стрессовым ситуациям, возникающим при смене жизненных стереотипов. По мнению Э.Г.Эйдемиллера и В.В.Юстицкого, «указанные психологические проблемы могут быть усилены семейным окружением больных».

Задачей семейной психотерапии в этой связи, отмечают авторы, «является достижение осознания пациентом собственных эмоциональных проблем, ситуаций, поддерживающих неконструктивное их разрешение в семье, и стереотипов своего поведения, уводящих пациента от собственных эмоциональных проблем. В качестве одной из психотерапевтических техник, наиболее полно отвечающих поставленной задаче, может быть рекомендована методика «конструктивного спора» G.Bach-S.Kratochvil, способствующая разрешению супружеских конфликтов.

А.Д.Кутепова (1946) описывает страдающих гипертонической болезнью как людей «с чрезвычайно лабильной реакцией вазомоторов, эмоционально насыщенных, живо реагирующих, остро чувствующих». «Частым признаком этой группы лиц, — отмечает автор, — являются тревожно-мнительные черты характера, делающие их необычайно ранимыми». Особенности личности выступают, по мнениюА.М.Вейна, какфактор, обусловливающий неадаптивное поведение вегетативных реакций, сопровождающийся избыточным увеличением тонуса сосудов сопротивления прифизической нагрузке и недостаточным приростом сердечного выброса при психологическом напряжении.

Дисгармоничность, акцентуированностьличностных характеристик больных гипертонической болезнью отмечают Г.П.Цейтина и соавт. (1977), А.М.Вейн иА.Д.Соловьева (1973), Ф.И.Комаров, A.M.Вейн, С.Н.Коцюк (1977). Исследуя черты личности больных гипертонической болезнью, Е.И.Соколов и Е.В.Белова отмечают, «что у них выражено упрямство, скрытность, неудовлетворенность собой и окружающими, враждеб-

ная настроенность к окружающим с одновременным проявлением агрессивных тенденций поведения». Одновременно с этими чертами авторы находят также «повышенную чувствительность к критике, нарушение внутреннего равновесия, внутреннее напряжение и тревогу, неуверенность в себе».

Г.В.Кавтарадзе (1985), В.Г.Норакидзе (1975) отмечают у больных гипертонической болезнью интравертированность и амбивертированность. По мнению В.Г.Норакидзе, эти больные характеризуются в первую очередь сдержанностью, расчетливостью, склонностью к самоанализу, а также строгим контролем эмоций и чувств, пессимистичностью и «репрессированной агрессивностью».

Выделяя чрезмерную стеничность эмоций больных гипертонической болезнью, ряд авторов высказывает мнение, что биологически целесообразный аппарат эмоций начинает выполнять деструктивную, разрушительную функцию в случаях чрезмерной интенсивности или длительности эмоциональнонегативных состояний (Губачев Ю.М., Либих С.С, 1977; Губачев Ю.М., Иовлев Б.В., Карвасарский Б.Д., 1976). Разрушительное воздействие эмоций на организм человека связано не только с их избыточной силой, но и со стремлением ограничивать и подавлять их проявления: сочетание силы и глубины переживаний с чрезмерным эмоциональным самоконтролем создает источник психологической напряженности, которая может служить одним из факторов этиопатогенеза психосоматических заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Агрессивность в структуре личности больных гипертонической болезнью

Оценивая поведенческие характеристики этих больных, многие авторы выделяют агрессивность, являющуюся одним из ведущих компонентов поведенческого «типа А». Известно, что к «типу А» относят лиц с определенным стилем поведения и соответствующими эмоциональными характеристиками: чрезмерной вовлеченностью в многочисленные виды деятельности, торопливостью, тенденцией ускорять темп жизни, соперничеством, соревновательностью, конкурентностью, стремлением к достижению успеха, признанию и руководству.

Этот тип людей характеризуется высоким уровнем притязаний, выраженной мотивацией достижения, стремлением к конкурентной борьбе. Он постоянно ощущает дефицит вре-

452 Глава К

мени для выполнения всех своих планов и одержим стремлением сделать все лучше и быстрее других. Столкновение с препятствиями вызывает у него чувство враждебности и ярости. Он очень активен в работе и систематически преодолевает чувство усталости. Практически он никогда не позволяет себе расслабиться, он постоянно напряжен, чтобы справиться с задачами, которые он сам безостановочно громоздит друг на друга. Ему хронически не хватает времени, и он систематически берет работу на дом.

В отличие от типа «А» личностный тип «В» является его полной противоположностью. Такой человек легко расслабляется, не склонен к конкуренции, не испытывает дефицита времени, его мотивация к достижению умеренная. Наблюдения длительностью 8,5 лет показали, что у представителей типа «А» заболевания сердечно-сосудистой системы, прежде всего стенокардия и инфаркт миокарда, встречаются вдвое чаще.

Люди, принадлежащие к типу «А», отличаются в социальном поведении прежде всего агрессивностью, эмоциональной напряженностью и нетерпеливостью. При этом агрессивность занимает важное место в структуре поведения лиц этого типа, придавая ему необходимую динамичность, активность и целеустремленность, обеспечивая решение личных задач за счет нанесения в той или иной форме ущерба окружающим людям. Агрессивные тенденции лиц «типа А» могут проявляться как в явной, так и в скрытой, подавленной, заблокированной форме. Подавленная агрессия может сопровождаться более выраженной эмоциональной напряженностью, оказывая более разрушительное воздействие на психофизиологические функции организма (Незнанов Н.Г., Соловьева С.Л., 1994)

Рассматривая вслед за Ф.Александером больных гипертонической болезнью как лиц, характеризующихся заблокированной агрессивностью, авторы обращают внимание на фактор снижения эмоциональной напряженности как на условие оптимизации психического и соматического состояния больного.

Важные дополнительные данные, характеризующие лиц типа «А», были получены в исследовании Гласе и Карвер (1980). Эти авторы проверяли устойчивость к стрессу и формированию обученной беспомощности у лиц типа «А» и «В». Оказалось, что для типа «А» чрезвычайную личностную зна-

чимость имеет чувство контроля над ситуацией в каждый момент времени. Лучший способ вызвать у них фрустрацию — это поставить их в условия, когда они не в силах контролировать события. В исследовании было получено убедительное доказательство того, что у лиц типа «А» вырабатывается более стойкая и глубокая выученная беспомощность, и происходит это, по мнению авторов, потому, что утрата контроля над собственной судьбой и ситуацией в целом для них более болезненна.

Следовательно, в соответствии с представлениями В.С.Ротенберга и В.В.Аршавского (1984) о поисковой активности как о творческом личностном потенциале, оказывающем на организм протективное воздействие в плане формирования психосоматической патологии, в особенности так называемых болезней достижения, при определенных стрессирующих обстоятельствах тип «А» дает более выраженный отказ от поиска. При этом авторы предполагают, что, чем выше до этого момента была поисковая активность, тем тяжелее такой отказ сказывается на состоянии здоровья.

В.С.Волков и А.Е.Цикулин (1985) отмечают наличие в психическом статусе больных гипертонической болезнью внутренней тревоги за состояние здоровья, напряженности, раздражительности, склонности к уходу в болезнь, неуверенности в своих силах, а также обилие соматических жалоб. В условиях психосоматического заболевания с длительным хроническим течением достаточно устойчивой чертой личности является тревога (Соколов Е.И., Белова Е.В., 1983), которая характеризуется ощущением беспокойства, напряжения, неврозности, чувством опасности, неясной угрозы, которое сопровождается активацией вегетативной нервной системы.

По мнению авторов, «гипертоническая болезнь является социально-обусловленным заболеванием, и ограничение социальных взаимосвязей человека или снижение их эффективности создает предпосылки для развития заболевания». При этом отмечается, что «в патогенезе гипертонической болезни застойные очаги возбуждения являются основным патогенетическим фактором». Поданным М.С.Еремеева(1974), в происхождении и декомпенсации гипертонической болезни патогенной является не острая психическая травма, а длительно не разрешающееся эмоциональное напряжение, связанное со сложностью профессиональных или бытовых трав-

мирующих ситуаций, а также внутренними конфликтами личности, в происхождении которых существенная роль принадлежит преморбидным характерологическим особенностям и установкам личности.

Президент Голландского общества психосоматических исследований K.Musaph использовал сюрреалистическую символику для изображения на обложке издания трудов «Психосоматика при эссенциальной гипертензии» собирательного портрета больного. «Его грудь служит основанием вулкана; зияющая пасть кратера извергает глыбы камней, бомбардирующие мозг; один глаз представлен циферблатом часов, другой — листком календаря; силуэты самолетов, кораблей, поездов формируют черты лица... Образ впечатляет концентрированным выражением зависимости патологии и от вулкана страстей, и от потока времени, и от вереницы событий» (цит. по: Губачев Ю.М., Дорничев В.М., Ковалев О.А., 1993).

Опыт изучения личности больных соматическими заболеваниями, накопленный кафедрой 2-й терапии МАПО СанктПетербурга, показывает, что патогенное значение имеют различные по характеру особенности структуры личности, способствующие нарушению возможностей психологической защиты, пролонгированию эмоциональных реакций и нарушению адаптации. Сочетание этого неспецифического личностного синдрома с длительно действующими факторами профессионального, бытового, социального планов создает состояние застойного эмоционального напряжения, реализующееся при наличии биологического предрасположения повышением артериального давления.

При попытке разграничения преморбидных особенностей личности и психологических, в том числе патопсихологических (психопатологических) реакций на заболевание, в качестве преморбидных особенностей личности, предрасполагающих к развитию лабильной артериальной гипертензии, фигурируют обычно выраженная аффективная неустойчивость (нередко на фоне длительной психотравмирующей ситуации), тревожность, мнительность, повышенная впечатлительность и возбудимость, ригидность в изживании неприятных впечатлений и ограниченная способность к переживанию положительных эмоций (склонность к пессимизму, фобиям и спастическим явлениям, замкнутость, настороженность и подозрительность по отношению к окружающим).