Неврозология-Менделевич1

Вто же время следует отметить, что такие качества, как эмоциональная неустойчивость и постоянная аффективная напряженность, характеризующие, по мнению большинства авторов, больных гипертонической болезнью, должны расцениваться «не столько в плане тех или иных особенностей преморбидной личности (тем более что рубеж, отделяющий «преморбид» от клинически очевидного заболевания, здесь крайне гипотетичен), сколько в аспекте нарушений психофизиологической регуляции на фоне вначале преимущественно психогенной, а в дальнейшем, по мере нарастания структурных изменений, все более соматогенной астении» (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986).

Ипохондрическая настроенностьв клинике сосудистойдистонии формируется, как правило, у эмоционально нестабильных людей с тенденцией к чрезмерной фиксации на вопросах своего здоровья. Нарушения психической сферы с повышенной раздражительностью и особой чувствительностью к определенным внешним впечатлениям, аффективно значимымдля больного, быстрая утомляемость и снижение работоспособности, расстройства сна и склонность квазоконстрикторным реакциям на самые различные раздражители четко вьывляются при этом еще в инициальной стадии заболевания.

Вместе с тем у этих больных отмечается (и нередко еще в преморбидном периоде) эгоцентрическая регуляция эмоциональной деятельности и поведения. Многим больным с артериальной гипертензией свойственно преимущественно «потребительское» поведение, направленное на удовлетворение лишь собственных интересов, в отличие от здоровых людей, в равной степени способных и к «продуктивному» поведению, не преследующему никаких сугубо личных задач.

Вто же время эти больные отличаются значительно большей пассивностью в достижении своих целей и достоверно (сравнительно со здоровыми) более низкой степенью «самоодобрения» (Рейковский Я,, 1979). Невозможность активно реализовать целый ряд своих претензий и необходимость непрестанно контролировать свое поведение в соответствии с требованиями общества становятся постоянным источником эмоциональной напряженности больного. Таким образом, определенный дефект в социальном воспитании, обусловливающий одностороннюю, эгоцентрическую ориентацию личности, представляет собой по существу один из очень важных

456

факторов риска артериальной гипертензии (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986).

Важным при исследовании психологических особенностей больных гипертонической болезнью является анализ внутрисемейных отношений, формирующих основные модели межличностного взаимодействия, базовые установки и мотивации личности. Интерес психологов и клиницистов к проблеме внутрисемейных взаимоотношений при различных соматических заболеваниях, значительно возросший в последнее время, связан в первую очередь с реформированием первичного здравоохранения по типу общей врачебной практики и семейной медицины. При изучении болезней системы кровообращения в семье пациентов преимущественное внимание уделяется факторам риска, связанным со стилем жизни семьи.

Впоследнее время значительно возрос интерес психологов

иклиницистов к проблеме внутрисемейных взаимоотношений при различных соматических заболеваниях, что связано в первую очередь с реформированием первичного здравоохранения по типу общей врачебной практики и семейной медицины. При изучении болезней системы кровообращения в семье преимущественное внимание уделяется факторам риска, связанным со стилем жизни семьи.

Гипертоническая болезнь возникает как результат взаимодействия генетических факторов со средовыми, которые в свою очередь определяются стилем жизни семьи, привычками в еде, отношением к физической нагрузке, преимущественными способами выражения эмоций. Выявляются психологические особенности внутрисемейных отношений больных, отличающиеся нервно-психическим напряжением и внутрисемейной тревожностью (Иванова Г.В., 2000).

Помимо психологических и патопсихологических при диагностике и терапии пациентов, страдающих гипертонической болезнью, важен также учет и психопатологических факторов, наслаивающихся на основное заболевание по мере его развития. Психические нарушения при гипертонической болезни в значительной части случаев ограничивают возможности применения психотерапевтических методик, требуя участия в терапевтическом процессе не столько психолога, сколько психиатра.

Психические нарушения у больных гипертонической болезнью

Выделяются непсихотические и психотические формы психических расстройств и состояния деменции при гипертонической болезни. На каждом из этих уровней рассматриваются отдельные синдромальные структуры, число и наименования которых варьируют у разных авторов. К непсихотическим формам относятся невротические и неврозоподобные, астенические и психопатоподобные расстройства. Психотические формы включают психозы, протекающие с аффективными, параноидными и галлюцинаторно-параноидными и паранойяльными синдромами или с расстройствами сознания (Лебедев Б.А., 1988).

Изучались психические изменения, наблюдающиеся при формировании и развитии гипертонической болезни на различных ее этапах (Еремеев М.С., 1974; Ушаков Г.К., 1978; Соколов Е.И., Белова Е.В., 1983). Среди начальных проявлений церебрального атеросклероза наиболее часто отмечаются неврастенический, астенодепрессивный и астеноипохондрический синдромы (Банщиков В.М., 1967).

Ипохондрический синдром при лабильной артериальной гипертензии формируется, как правило, на фоне тревожнотоскливого настроения. Наиболее частым и клинически очевидным психопатологическим проявлением артериальной гипертензии считается при этом стойкий страх смерти от болезни и глубокий, неодолимый страх перед возможными ее последствиями (инфарктом миокарда, кровоизлиянием в мозг, параличом и формированием психических расстройств).

Фобический синдром, возникающий в структуре астенического или астенодепрессивного состояния, поддерживается в дальнейшем физиологически обусловленными неприятными ощущениями в различных частях тела и ложатся в основу патологического развития личности.

Большое значение в формировании ипохондрических расстройств имеют возникающие на фоне тревожно-тоскливого настроения неприятные и мучительные ощущения в голове (давление, тяжесть, ломящая боль, сверление, распирание и т.д.) и в самых различных частях тела (сжимание, жжение, онемение, покалывание и т.д.). Чрезвычайная стойкость, рас-

458 Глава IX

пространенность и разнообразие этих алгий, сохраняющихся у некоторых больных и при нормализации артериального давления, позволяют порой говорить о наличии у них сенестопа- тически-ипохондрического синдрома (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986).

У больных в 1 и 2 стадии гипертонической болезни, особенно у женщин, могут преобладать явления повышенной раздражительности, плаксивости, быстрого утомления, вспыльчивости, пониженного настроения, снижение работоспособности, головная боль, нарушение сна. Сон часто становится поверхностным, с тревожными сновидениями, с ощущением разбитости по утрам, без чувства бодрости и отдыха. Для 1 Б стадии типичной является психическая астения, которая усложняется за счет ситуационно-реактивных расстройств.

Соматогенная астения проявляется гиперстеническим синдромом или синдромом раздражительной слабости. Соматогенная астения, как правило, сопровождается повышенной утомляемостью, апатией, вялостью, а раздражительность проявляется в виде непереносимости резких звуков и шумов.

По мере развития 1 Б стадии гипертонической болезни аффективные расстройства при повторных обострениях приобретают характер, свойственный органическому заболеванию: усиливается неустойчивость настроения, повышенная реактивность, возникает либо усиливается слезливость. Раздражительность приобретает насильственный, приступообразный характер. По мере усложнения астении появляется подавленное настроение, особенно в периоды ухудшения самочувствия в связи со сменой метеорологических условий. «Закономерная связь настроения больных с конкретной ситуацией и соматическим их состоянием с годами нередко исчезает. Печальное, подавленное, мрачное, угрюмое или тоскливое настроение, постоянное ожидание какого-то несчастья, беспричинная тревожность с немотивированными или недостаточно обоснованными опасениями и страхами за себя и своих близких, самые мрачные прогнозы в отношении своего будущего и своего здоровья обусловливают чрезвычайную эмоциональную насыщенность ипохондрических представлений этих больных и становятся обыденными психопатологическими расстройствами при артериальной гипертензии» (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986).

При переходе во 2 стадию (фаза А) происходит дальнейшее усложнение астенических расстройств, которые включают все больше симптомов «органической» астении. Наблюдается дальнейшее укорочение и усиление аффективных реакций, увеличение их лабильности и спонтанности, неожиданности возникновения, появление не свойственной ранее сентиментальности, беспричинных колебаний настроения. «Особенностью депрессивных состояний является при этом обычно несколько ажитированный, тревожно-суетливый их характер. Легкая раздражительность и постоянное недовольство, гипертрофированное и несколько тенденциозное восприятие высказываний окружающих, болезненная реакция на любые мелочи, касающиеся их здоровья, выраженный эгоцентризм и часто неправильное конфликтное поведение делают этих больных трудными в быту и на производстве и способствуют чрезвычайной восприимчивости их к ятрогенным влияниям» (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986). В состоянии эмоционального напряжения могут возникать психовегетативные реакции по типу истеровегетативных пароксизмов.

С развитием психоорганических расстройств на этой стадии обнаруживаются нарушения памяти, усиливающиеся в период декомпенсации. Наряду с плохим запоминанием нового имеютместо явления дезавтоматизации привычных актов и затруднения в воспроизведении ранее пережитых событий, в первую очередь их временной последовательности. Во 2 и 3 стадиях гипертонической болезни к этим явлениям присоединяется изменение личности, некоторых черт характера. Стойкие характерологические нарушения развиваются одновременно с формированием психоорганического синдрома, который облегчает закрепление патологических качеств характера.

Возникающие на первых этапах гипертонической болезни астенические реакции со временем фиксируются, а позднее становятся основой для формирования новых черт характера больных: робости, ранимости,, стеснительности, пассивности. В ряде случаев в клинической картине выступают вялость и апатия: пациенты становятся равнодушными, безынициативными. При астено-обсессивном варианте развития астенические симптомы сменяются обсессивными, которые со временем приобретают ведущее положение в клинической картине. Фобические переживания сочетаются с мнительностью и тревожностью.

Формирование эксплозивных свойств обнаруживает ряд особенностей. Больные становятся повышенно раздражительными, ревнивыми, у них появляется не свойственная ранее скупость, бережливость. Взрывчатость и раздражительность сопровождаются резкими беспричинными колебаниями настроения с тоскливо-злобной окрашенностью, напоминающей дисфории у больных эпилепсией.

С переходом во 2 Б стадию гипертонической болезни вспышки болезненной раздражительности и гнева оказываются все более и более острыми и приступообразными. На первый план выступают колебания настроения, которые со временем все чаще возникают вне связи с внешними обстоятельствами. Снижение умственной и физической работоспособности, высокая истощаемость, нарушение адаптации нередко порождают у пациентов подозрительность. Они предвзято относятся к сотрудникам по работе, в поступках окружающих склонны видеть «скрытый смысл» и «недоброжелательное» к себе отношение. Наряду с эксплозивными чертами характера они обнаруживают на этой стадии гипертонической болезни паранойяльные тенденции.

Вклинической картине на 2 Б стадии гипертонической болезни преобладают явления психоорганического синдрома. При этом, как правило, отмечаются элементы слабодушия, расстройства памяти, обеднение мышления с ограничением его обыденными представлениями, значительное сужение круга интересов. Больные обнаруживают трудность переключения с одного вида деятельности на другой, трудности в ориентировке в повседневной деятельности.

Вцелом декомпенсация психики проделывает закономерную динамику. Обратимые астенические расстройства в 1 стадии гипертонической болезни сменяются выраженной «органической» эксплозивной астенией с нарастающими расстройствами памяти во 2 А стадии и интеллектуальным снижением во 2 Б стадии. На этом последнем этапе говорят о сформировавшемся психоорганическом синдроме. Основными признаками психоорганического синдрома являются: эмоциональная лабильность, неустойчивость аффектов, слабодушие, расстройства внимания, нарушение запоминания, ослабление фиксационного компонента памяти, снижение интеллектуальной активности, сужение круга интересов, ослабление способности умственного напряжения (Ушаков Г.К.,

1978). В межличностных взаимоотношениях появляется бестактность, бесцеремонность.

Упациентов может появляться симптом страха в сочетании

сповышенной тревогой. Страх, по мнению Е.И.Соколова и Е.В.Беловой, имеет соматогенно-обусловленную природу и вначале для пациента не имеет четкой фабулы. Затем больные конкретизируют его как страх смерти, страх инвалидности, нарушения семейных взаимосвязей. Выработанные в производственной и семейно-личностной сфере динамические стереотипы теряют свою пластичность, становятся инертными, ригидными.

Во 2 и 3 стадиях гипертонической болезни появляется повышенная метеозависимость, с повышенной сенситивностью к колебаниям температуры, влажности, барометрического давления. Может наблюдаться снижение интеллектуального потенциала с нарушениями концентрации внимания, памяти, со снижением уровня аналитико-синтетической деятельности мышления, конкретность и ситуативность мыслительных процессов.

Методы психодиагностики агрессивных тенденций как психологических факторовриска гипертонической болезни

Одной из наиболее значимых психодиагностических методик в плане выявления различий между людьми по степени их агрессивности является Миннесотский многофакторный личностный опросник (MMPI), а именно четвертая шкала опросника — шкала психопатии (Wilkins J.L., Sharff W.H., Shlottmann R.S., 1974). Однако эта шкала, как показывают многочисленные исследования, измеряет преимущественно деструктивную тенденцию реализации агрессивности.

Повышение показателей по 4 (психопатии, или импульсивности поведения), 6 (паранойи, или ригидности психологических установок) и 9 (мании, или повышенной психической активности) шкалам свидетельствует о доминировании гиперстенического варианта реагирования, между тем как увеличение показателей 2 (депрессии, или пониженного настроения), 7 (психастении, или повышенного уровня личностной тревожности) и 0 (социальной интраверсии, или трудностей межличностного взаимодействия) шкал MMPI имеет место при гипостеническом типе реагирования. Одновремен-

ное выявление значимых признаков противоположных тенденций соответствует ситуации психологического конфликта, провоцирующего реализацию агрессивных тенденций (СобчикЛ.Н., 1990).

К непосредственным, прямым способам измерения агрессивности относятся специально разработанные опросники, представляющие собой перечень стандарных вопросов о различных формах поведения и установках: шкала Закса и Уолтерса (Zaks M., Walters P.H., 1959), опросник Басса—Дарки (Bass A.H., Darkee A., 1957). Однако полученные с помощью таких опросников данные носят преимущественно эмпири- чески-описательный, а не концептуальный характер. Среди подобных методик наиболее репрезентативные результаты дает опросник Дженкинса (Jenkins CD., 1979), позволяющий измерять характерные для личностного типа А паттерны поведения и эмоционального реагирования.

Распространено исследование агрессивности с помощью проективных методик: Тематического Апперцептивного теста (ТАТ) Г.Мюррея, теста чернильных пятен Г.Роршаха, «теста руки» Э.Вагнера, теста фрустрационной толерантности Розенцвейга. При использовании проективных методик следует учитывать, что данные, полученные с их помощью, измеряют не столько реальные тенденции поведения, сколько демонстрируемые испытуемыми социально одобряемые нормативы и желательные установки. Прогнозирование реального поведения с помощью проективных тестов оказывается малоэффективным. Кроме того, интерпретация большинства из них основана на одностороннем понимании агрессивности как феномена исключительно деструктивного, разрушительного, социаль- но-негативного по характеру связанных с ним последствий.

С целью комплексного изучения различных по модальности (качеству) форм агрессивности, рекомендуется применение «Я-структурного теста» Г.Аммона (ISTA), который основан на динамической теории личности, носит концептуальный характер и является эффективным инструментом и в зарубежных, и в отечественных исследованиях (Burbiel et al., 1989; Алхазова ТВ., Бочаров В.В., Каморина ТВ., Тупицын Ю.Я., Цветкова М.В., 1992; Незнанов Н.Г., Соловьева С.Л., 1994; Елисеева М.В., 2000). Тест исследует конструктивный, деструктивный и дефицитарный спектры проявления агрессивности обследуемых, давая не только количест-

венную оценку их агрессии, но и ее качественное своеобразие (модальность).

Под конструктивной агрессией понимается открытое прямое проявление агрессивных побуждений, реализуемое в социально приемлемой (социализированной) форме при наличии соответствующих поведенческих навыков и стереотипов эмоционального реагирования, открытости социальному опыту и возможности саморегуляции и коррекции поведения. Примерами конструктивной агрессивности являются, в частности, такие феномены, как «спортивная злость», применение элементов насилия при воспитании детей или при руководстве социальной группой (ущемление интересов одной личности ради интересов группы в целом).

К деструктивной агрессии относится открытое прямое проявление агрессивности, связанное с нарушением мораль- но-этических или правовых норм, квалифицируемое как делинквентное или криминальное поведение, с недоучетом требований реальности и недостаточностью эмоционального самоконтроля.

Дефицитарная форма агрессии связана с отсутствием достаточной степени реализации агрессивных побуждений при дефиците соответствующих поведенческих навыков и тенденции к чрезмерному подавлению (контролю) эмоциональных реакций и поведения в целом. Избыточный контроль с чрезмерной регламентацией эмоциональных проявлений при дефицитарной форме агрессии приводит к накоплению неотреагированных, нереализованных агрессивных тенденций, которые формируют хронический очаг эмоционального напряжения, сопровождаемого повышением мышечного и сосудистого тонуса, при котором создаются условия для возникновения гипертензивных реакций. Дефицитарная форма реагирования является преобладающей у пациентов с психосоматическими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и, в первую очередь, у больных гипертонической болезнью. Сдерживаемые эмоции гнева, мотивирующие агрессивное поведение, периодически «разряжаются» в бурных эмоциональных реакциях, которые могут быть спровоцированы самыми незначительными, незаметными для посторонних людей событиями. Именно поэтому поведение пациентов часто представляется непредсказуемым, а эмоциональное состояние — неустойчивым.

Коррекция агрессивных проявлений у пациентов с гипертонической болезнью

Большинство больных гипертонической болезнью не осознают, как правило, в полной мере всех психологических аспектов своего заболевания, часто не видят связи между доминирующими эмоциональными реакциями, повышенной чувствительностью, тенденцией к накоплению эмоциональнонегативных переживаний с формированием длительных застойных очагов аффективной напряженности, с одной стороны, и особенностями течения болезни — с другой. Внешне неправильное, чрезмерно стеничное, часто неадекватное складывающимся обстоятельствам и собственным психологическим ресурсам невротическое поведение оправдывается стремлением к социальной активности, помощи людям.

Однако и при наличии подобных «просоциальных» установок можно добиться изменений в эмоциональных реакциях и поведении больных, если, благодаря созреванию личности в процессе психотерапии, ее дальнейшему развитию и росту, устраняется односторонняя направленность мотивации и человек в целом начинает ориентироваться в жизни по-новому. Психотерапевтические воздействия выступают как необходимый элемент лечебно-реабилитационных мероприятий при гипертонической болезни.

В то же время, учитывая частые невротические наслоения, присоединяющиеся к основному заболеванию по мере его развития, разнообразные психопатологические образования, возникающие на разных этапах течения гипертонической болезни, комплексная терапия агрессивного поведения включает в себя и фармакотерапию, проведение которой основывается на принципе дифференцированного подхода к больному.

Излагая конкретные данные о коррекции агрессивных форм поведения у пациентов с эссенциальной гипертензией, следует определить общие подходы к решению актуальных в рамках данного направления вопросов.

Психотерапия при гипертонической болезни

С увеличением нервно-психических перенапряжений, с постоянной тенденцией к сдерживанию эмоциональной разрядки вовне через аффективно-волевую сферу, с перегрузками и разрядами в области автономных вегетативно-сосудис-