Неврозология-Менделевич1

заболеваний в зависимости от профиля личности. Она описала «коронарный личностный тип», «язвенный личностный тип», «гипертонический», «аллергический», «склонный к повреждениям личностный тип» и др. (Danbar E, 1938; 1943). Она считала, что эти профили имеют диагностическое, прогностическое и терапевтическое значение. Таким образом, специфичным для определенной болезни оказалось взаимодействие определенных личностных факторов и эмоциональныхконфликтов.

Эту же идею очень точно выразил известный польский исследователь Я.Рейковский: «Личность определяет характерные типы эмоционального реагирования, и тем самым повторяемость физиологических изменений в организме», вследствие чего, через ряд промежуточных вегетативных инстанций, в конце концов развивается соматическое заболевание. Существует множество клинических и психологических исследований, посвященных поиску специфической личностной структуры при том или ином заболевании.

С концепцией личностного профиля Ф.Данбар связано целое направление в интерпретации психосоматических заболеваний, которое указывает, в частности, на специфические особенности применения форм и методов психотерапии. С этим направлением связана тенденция рассматривать психосоматическую болезнь как выражение специфической структуры личности.

В настоящее время у большинства исследователей, занятых изучением роли личностной структуры в формировании самых различных видов психосоматической патологии, существует определенная степень уверенности в наличии психосоматического (поведенческого) типа «А» с его амбициозностью, соревновательностью, конкурентностью, склонностью к Доминированию и контролю за всем окружающим, с постоянным самопобуждением к интенсивной деятельности, — тип личности, который является одним их факторов риска возникновения психосоматических заболеваний сердечно-сосу- дистой системы. Описываются особенности личности больных с психосоматическими нарушениями желудочно-кишеч- ного тракта (тревожность, неуверенность в себе, нерешительность, зависимость, пассивность), можно встретить психологический портрет больного нейродермитом с его кататимным Мышлением и сексуальной незрелостью, описание больного

бронхиальной астмой с его эгоцентризмом и склонностью к манипуляции в межличностных отношениях.

В последующих исследованиях, посвященных личностным особенностям больных различными психосоматическими заболеваниями, были установлены общие для лиц разной нозологической принадлежности черты, составляющие своеобразную «психосоматическую личностную структуру»: было замечено, что для этих больных характерны развитая фантазия и недостаточная эмоциональная включенность в реальную жизненную ситуацию. Эти пациенты часто оказываются неспособными описать тонкие нюансы своих чувств и в большинстве случаев с трудом находят слова для самовыражения. Отмечается инфантильность больных, страдающих психосоматическими заболеваниями, их неспособность управлять символическими процессами в целях коммуникации.

К отличительным психологическим особенностям лиц, склонных к формированию различных видов психосоматической патологии, относятся также: эгоцентризм, личностная незрелость, недостаточная степень эмоциональной вовлеченности в происходящие события. Я.Рейковский отмечает в этой связи, что благоприятные условия для возникновения психосоматических заболеваний складываются, когда доминирующими являются личные интересы и потребности, когда достижение личных целей является главным источником жизненной активности.

Врач психоаналитической ориентации Ф.Александер высказал предположение о том, что симптом — это не символическое замещение подавленного конфликта, а нормальное физиологическое сопровождение хронизированных эмоциональных состояний. Любая эмоциональная реакция, по его мнению, не нашедшая выхода в данный момент, имеет свой относительно четко очерченный соматический эквивалент. Специфичность заболевания следует искать в конфликтной ситуации, в содержании соответствующего аффективного конфликта. Теоретическую конструкцию Ф.Александера называют поэтому «теорией специфических для болезни психодинамических конфликтов» или «концепцией специфического эмоционального конфликта» (Alexander E, 1950).

Основные принципы «гипотезы специфичности» Ф.Александера были сформулированы в виде трех основных положений:

1. Психологические факторы, ведущие к соматической болезни, имеют специфическую природу. Они могут быть определены как установки больного по отношению к окружающей среде или к себе самому. Адекватное познание этих факторов возможно только в ходе лечения больного.

2.Сознательные психические процессы играют подчиненную роль в возникновении соматических симптомов, так как они могут быть свободно выражены и реализованы через произвольную систему. Подавленные тенденции вызывают хроническую дисфункцию внутренних органов.

3.Актуальная жизненная ситуация имеет только ускоряющее влияние на болезнь. Понимание причинных факторов должно быть основано на знании истории развития личности больного (цит. по: Николаева В.В., 1987).

Ф.Александер определил «специфичность» как «физиологический ответ на эмоциональные стимулы, нормальные и патогенные, который варьирует в зависимости от качества эмоций» (цит. по: Pollock, 1978). Каждое эмоциональное состояние имеет свой физиологический синдром. Специфичными для болезни Александер считал не отдельные психологические факторы, а их психодинамические констелляции. Элементами комбинированной психологической специфичности являются тревога, подавленные враждебные и эротические импульсы, фрустрация, подчиненные желания, чувства вины и неполноценности.

В зависимости от глубины вытеснения специфического эмоционального конфликта Ф.Александер выделяет три основные формы психогенных заболеваний: истерические конверсии, вегетативные неврозы и психосоматические заболевания. В том случае, если разрядка происходит только по вегетативным путям (глубина вытеснения наибольшая), формируются психосоматические заболевания: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, бронхиальная астма, язвенная болезнь, сахарный диабет, тиреотоксикоз, язвенный колит, ревматоидный артрит. Для каждого заболевания при этом характерен свой интрапсихический конфликт, которому соответствуют определенные эмоциональные переживания со своими физиологическими коррелятами. Например, в соответствии с представлениями Александера, больной нейродермитом подавляет желание физической близости, пациен-

ты с язвенной болезнью переживают конфликт между потребностью в зависимости, опеке и стремлением к автономности, независимости.

В соответствии с концепцией Ф.Александера, психосоматическое заболевание формируется тогда, когда возникает комплиментарный, соответствующий ему «специфический эмоциональный конфликт». Например, гипертоническая болезнь характеризуется как «заблокированная агрессия», т.е. гипертонической болезнью болеют люди с исходно высоким уровнем агрессивности, который сочетается с чрезмерным нормативным самоконтролем. Испытывая стеничные эмоции злости, гнева — эмоции, мотивирующие агрессивное поведение, — эти лица не позволяют себе реагировать агрессией, что создает хронический очаг эмоционального напряжения. Эмоциональное напряжение сопровождается повышением мышечного тонуса, сосудистого тонуса, появляется склонность к периодическим подъемам артериального давления. Таким образом, по мнению Ф.Александера, формируется гипертоническая болезнь.' Отечественные исследователи, например Норакидзе, также высказывают подобные суждения, описывая, в частности, гипертоническую болезнь как «репрессированную агрессивность». Больные нейродермитом, по представлениям Ф.Александера, подавляют желание физической близости, пациенты с язвенной болезнью переживают конфликт между потребностью в зависимости, опеке и стремлением к автономности, независимости.

Принципиальное отличие психосоматических заболеваний от неврозов Ф.Александер видел в глубине вытеснения конфликта: при психосоматической патологии глубина вытеснения такова, что вытесненный конфликт не может быть осознан, в то время как при неврозах глубина вытеснения менее значительна, и еще менее значительна она при вегетативных расстройствах.

Все эти заболевания, в соответствии с представлениями Ф.Александера, являются полиэтиологическими, в их происхождении и развитии имеют значение самые различные факторы: родовые травмы, болезни в младенческом возрасте, физические травмы, эмоциональный климат в семье, особенности личности родителей, индивидуальные реакции на стресс и т.д. Основные положения, сформулированные Ф.Алексан-

дером в отношении роли психологических факторов в этиологии и патогенезе психосоматических расстройств, в течение нескольких десятилетий оказывали значительное влияние на развитие психосоматического направления в медицине. Некоторые их этих положений выдержали определенные экспериментальные проверки.

Вслед за работами Ф.Данбар и Ф.Александера последовали многочисленные исследования, посвященные специфическим особенностям организации эмоциональности или структуры личности больных с самыми разнообразными психосоматическими нарушениями. Были сформулированы некоторые ключевые положения, концептуальные понятия, объяснительные схемы и конструкции, которые используются в современной литературе при описании и интерпретации психосоматических расстройств.

Бихевиоралыюе (поведенческое) направление в интерпретации психосоматических заболеваний

В основе психосоматических заболеваний, по мнению ряда авторов, может лежать нарушение функционально-гедо- нистических соотношений, формирующих пседвоповедение, которое является результатом неправильного, неадекватного научения (Орлов Ю.М., Гройсман А.Л., 1998). Интерпретация психосоматического заболевания как результата неправильного научения в рамках бихевиоризма проводится при расширительной трактовке термина «психосоматическое расстройство», к которому относятся разнообразные формы отклоняющегося поведения, в частности аддиктивного поведения. В этом случае ключевыми терминами являются понятия мотивации (системы мотивов), адекватного или неадекватного опредмечивания (процесса, в результате которого та или иная потребность находит свой «предмет») потребностей, системы ценностей личности. Поскольку данные термины обозначают психологические феномены, сформированные в процессе социализации, в хоДе социально-психологического функционирования личности, в центре внимания поведенческого подхода оказываются социальные и социально-психологические факторы Психосоматической патологии.

350

Социально-психологическиефакторыотклоняющегося поведения

Психологические особенности социума, характеризующегося непрерывным увеличением объема информации, благоприятного для возникновения эмоциональной депривации, с пошатнувшимся институтом брака и семьи, нарастанием относительной социальной изоляции и отчужденности людей при повышении уровня занятости, ответственности, дефицита времени, также способствуют формированию нарушений поведения. В ситуации недостаточной социально-психологи- ческой адаптированности ребенка или подростка, при затруднении усвоения социально одобряемых поведенческих стереотипов с интериоризацией асоциальных ценностей, влиянием асоциальных установок может складываться своеобразная эго- центрично-утилитарная система, которая также выступает в виде важной предпосылки антиобщественного поведения (Чудновский B.C., Кржечковский А.Ю., Можейко А.А., 1993).

С точки зрения Ц.П.Короленко с соавторами, в периоды социального напряжения в обществе создаются условия для интенсивного возникновения психических расстройств и социально опасных форм отклоняющегося поведения (алкоголизм, наркомания, суициды, преступность); при этом рост случаев психических расстройств и отклоняющегося поведения, в свою очередь, усиливает социальное напряжение в популяции. При изучении патогенного влияния на психическое здоровье социальных факторов следует дифференцировать их на две группы: макросоциальные и микросоциальные (Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 1994): «макросоциальные факторы непосредственно обусловлены общественным строем, соци- ально-экономической и политической структурой общества. Микросоциальные факторы отражают конкретные направления общественной жизни людей в ее различных сферах (труд, отдых, быт и т.д.). Психологические проблемы в семье и в рабочей микрогруппе по-прежнему остаются одной из основных причин развития нарушений психического здоровья, преломляясь через призму макросоциальных условий».

При изучении психологических факторов отклоняющегося поведения значительное внимание уделяется исследованию мотивации, выполняющей четыре основные функции в отклоняющемся поведении: отражательную, побудительную,

регулятивную, контролирующую. Делинквентное и криминальное поведение, о чем свидетельствуют многочисленные криминологические исследования, не столько коррелирует со слабыми знаниями морально-правовых требований правонарушителями, сколько с криминогенной деформацией их побудительных мотивов. Формирование системы побуждений личности возможного правонарушителя и их актуализация в конкретной жизненной ситуации главным образом выполняют отражательную функцию; возникновение мотива и формирование цели поведения — побудительную; выбор путей достижения цели, прогноз возможных последствий и принятие решения на совершение проступка — регулятивную; контроль и коррекция действий, анализ наступивших последствий, раскаяние или выработка защитного мотива — контролирующую (Кудрявцев В.Н., 1986).

В.В.Гульдан на основе данных о нарушениях структуры мотивов, их опосредованного характера и иерархичности построения выделил два основных механизма формирования мотивов противоправных действий у психопатических личностей: нарушение опосредования потребностей и нарушение их опредмечивания. Нарушения опосредования потребностей, в соответствии с представлениями автора, заключаются в несформированности либо в разрушении у этих лиц под влиянием каких-либо факторов (например, аффективного возбуждения) социально детерминированных способов реализации потребностей. При этом, отмечает В.В.Гульдан, нарушается связь субъективной возможности реализации потребности с сознательно принятым намерением, целью, оценкой ситуации, прошлым опытом, прогнозом будущих событий, регулятивной функцией самооценки, социальными нормами и др. Уменьшается число звеньев в общей структуре деятельности, что ведет к непосредственной реализации возникающих побуждений. Потребности приобретают характер влечений. По этому механизму формируются аффектогенные и ситуа- ционно-импульсивные мотивы противоправных действий.

Аффектогенные мотивы характеризуются тем, что непосредственным мотивом поведения становится стремление к немедленному устранению источника психотравмирующих переживаний. Эмоциональное возбуждение, возникающее в связи с объективной или субъективной невозможностью рационального разрешения конфликта, разрушает основные

виды контроля и опосредования поведения, снимает запрет на деструктивные, насильственные действия и побуждает к ним. У психопатических личностей по сравнению с психически здоровыми лицами наблюдается более низкий «порог» аффективного реагирования и распространенность условных психогений. В ситуационно-импульсивных мотивах актуальная потребность удовлетворяется «ближайшим объектом» без учета существующих норм, прошлого опыта, конкретной ситуации, возможных последствий своих действий. При этом если в «волевом» преступном действии социальные и правовые нормы преодолеваются тем или иным образом в сознании субъекта, то при импульсивном поведении они вообще не актуализируются в качестве фактора, опосредующего поведение.

К мотивам, связанным с нарушением формирования предмета потребности, относятся мотивы психопатической самоактуализации, мотивы-суррогаты и суггестивные (внушенные) мотивы противоправных действий. Общим в них является формирование мотивов, отчужденных от актуальных потребностей субъекта и ведущих при их реализации к его социальной дезадаптации. Мотивы психопатической самоактуализации, при которых устойчивое мотивационное значение приобретает та или иная черта личностной дисгармонии, ведут к реализации стереотипных, ригидных «сценариев личности», осуществляемых в определенной мере независимо от внешних условий и актуальных потребностей субъекта. Формирование мотивов-суррогатов связано с объективной, а у психопатических личностей — чаще с субъективной невозможностью адекватного опредмечивания потребностей. Их реализация ведет не к удовлетворению потребности, а лишь к временной разрядке напряжения, связанного с этой потребностью. Суггестивные мотивы по отношению к потребностям субъекта носят внешний, заимствованный характер, их содержание может быть прямо противоположным собственным установкам, ценностным ориентациям личности (Гульдан В.В., 1986).

Важное значение для понимания и прогнозирования отклоняющегося поведения имеет также изучение личности неблагополучного ребенка или подростка, его социально-пси- хологических и психологических свойств, таких как: эгоцентризм с преимущественной ориентацией на собственные

354

основе саморазрушающего поведения лежит стремление к уходу от жизненных проблем. Алкоголизация и наркотизация, хотя и считаются универсальными средствами ухода от действительности, не являются единственными.

В этой связи широкое распространение получило исследование одной из форм девиантного поведения — аддиктивного поведения. Аддиктивное поведение — это форма отклоняющегося поведения, характеризующаяся стремлением к уходу от реальности путем искусственного изменения своего психического состояния посредством приема некоторых веществ или постоянной фиксацией внимания на определенных видах деятельности,что направлено на развитие и поддержание интенсивных эмоций (Короленко Ц.П., Донских Т.А.).

Не только наркотическая, но любая другая прогрессирующая зависимость (в принципе, от чего угодно, в том числе от игральных автоматов — гемблинг, от компьютеров — интер- нет-аддикшн и т.д.) приводит к постепенному отстранению от других видов деятельности и развлечений, сужает круг увлечений и интересов.

Развиваемая Ц.П.Короленко концепция аддиктивного поведения исходит из положения о наличии общих механизмов, свойственных различным формам аддикции как фармакологического, так и нефармакологического содержания. При этом наблюдается снижение уровня требований и критики к окружающим и к самому себе, что может сопровождаться упрощением личности с нивелировкой личностных свойств, вплоть до ее постепенной деградации.

Основным мотивом поведения становится активное стремление к изменению неудовлетворяющего психического состояния, которое представляется скучным, однообразным и монотонным. Окружающие события не вызывают интереса и не являются источником приятных эмоциональных переживаний.

Анализируя психологические механизмы, лежащие в основе различных аддикции, Ц.П.Короленко приходит к заключению о том, что «начало формирования аддиктивного процесса происходит всегда на эмоциональном уровне. Существует эмоциональное состояние, объединяющее различные (фармакологические и нефармакологические) аддикции. В основе его находится свойственное человеку стремление к психологическому комфорту. В нормальных условиях психологичес-