Неврозология-Менделевич1

тых проявлений связывается неуклонное увеличение психосоматических заболеваний сердечно-сосудистой системы. В системе комплексной терапии и реабилитации больных гипертонической болезнью применяются разнообразные симптоматические методы психотерапии. Использование методов психологической коррекции при гипертонической болезни, особенно на начальных ее стадиях, позволяет улучшить самочувствие больных, показатели качества их жизни, нормализовать уровень артериального давления.

Психотерапии при гипертонической болезни посвящена обширная литература, широко освещающая возможности преимущественно симптоматических методов (Варшавский К.И., 1973; Буль П.И., 1974; Куликов П.Г., 1992). Аутогенная тренировка позволяет снимать психическое и нервно-мы- шечное перенапряжение, создавать состояния активного лечебного покоя и отдыха, предупреждать вегетативно-сосуди- стые и гипертонические кризы (Куликов П.Г., 1992). В процессе овладения методом аутогенной тренировки задача врача сводится не просто к обучению больных снимать нервномышечное напряжение.

Более важно научить больного применять аутотренинг как защиту и профилактику от нервно-психических перегрузок, как метод психической и сердечно-сосудистой саморегуляции. Не менее важное значение метод аутогенной тренировки имеет влечебно-восстановительном комплексе больных, перенесших инсульт. Включение в активизирующую терапию двигательных нарушений идеомоторного акта — вызывание с помощью самовнушения представлений движения, атакже сосредоточение активного внимания на выполняемых пассивных или содружественных со здоровыми конечностямидвижениях — ускоряет процесс восстановления двигательных функций.

Гипнотическое внушение, являясь составной частью внушения убеждением, аутогенной тренировки, используется в комплексе с другими методами психотерапии. При лечении больных гипертонической болезнью методами релаксации, гипнотерапии наряду с уменьшением невротических нарушений отмечается снижение артериального давления. Однако, как отмечает A.Katzenstein (1979), психотерапия при этом не Должна ограничиваться освоением лишь методов релаксации, ее следует направлять на изменение неправильных позиций в отношениях больного к разным сферам жизни; содержанием

психотерапевтической работы с больными должны быть психотерапевтические воздействия, имеющие симптомо-, личностно- и социо-центрированную направленность.

Показанияипротивопоказаниякприменению

патогенетическойпсихотерапии

Сложность и многоаспектность патогенеза гипертонической болезни в терапевтическом плане предполагает системное воздействие на клинические, психологические и социальные факторы заболевания, т.е. необходимость комплексного лечения, включающего наряду с назначением сомато- и психотропных препаратов широкий спектр методов психологической коррекции.

Вравной степени этот подход отвечает задачам, решаемым исследователем в ходе реабилитации агрессивных больных с гипертензией, поскольку и агрессивность как устойчивая личностная черта, и совершаемые агрессивные действия находятся в тесной взаимосвязи и взаимозависимости с психическим и соматическим состоянием пациента.

Э.Г.Эйдемиллер и В.В.Юстицкий (1990) указывают на необходимость проведения семейной психотерапии с больными гипертонической болезнью. Задачей семейной психотерапии, отмечают авторы, «является достижение осознания пациентом собственных эмоциональных проблем, ситуаций, поддерживающих неконструктивное их разрешение в семье, и стереотипов своего поведения, уводящих пациента от собственных эмоциональных проблем. В качестве одной из психотерапевтических техник, наиболее полно отвечающих поставленной задаче, может быть рекомендована методика «конструктивного спора» G.Bach—S.Kratochvil, способствующая разрешению супружеских конфликтов.

Висследовании Н.Г.Незнанова, С.Л.Соловьевой психологическая коррекция агрессивного поведения больных гипертонической болезнью являлась составной частью комплексной терапии больных; ее необходимость вытекала из участия

вэтиопатогенезе психосоматических заболеваний сердечнососудистой системы биологических и социально-психологи- ческих факторов. Элементы методов когнитивно-поведенче- ской психотерапии и телесно-ориентированного тренинга используются в комплексной терапии психосоматических заболеваний для коррекции алекситимических проявлений, агрессивности, других поведенческих характеристик, свойст-

Частная психосоматика

венных типу А, и эссенциальная гипертензия сама по себе не является противопоказанием для их назначения.

В качестве противопоказания для применения психотерапевтических методик выступает лишь выраженное интеллектуальное снижение, достигающее степени дефекта. Нежелательно также в случае применения групповых форм психотерапевтического воздействия включение в группу пациентов с психопатическими изменениями личности.

Психологическая коррекция охватывает различные уровни агрессивности: уровень переживания эмоционально-нега- тивных состояний раздражения, недовольства, гнева; личностный уровень, включающий провоцирующие эти состояния интрапсихические конфликты в структуре нарушенных значимых отношений личности; поведенческий уровень, включающий неадаптивные варианты реализации агрессии с чрезмерным подавлением и контролем агрессивных побуждений или с их проявлением в социально-неприемлемой форме, нарушающей правовые и морально-этические нормы.

При первичном обследовании больного тщательно изучаются и анализируются анамнестические сведения, с помощью опросника Дженкинса проводится идентификация поведенческого фактора риска, с использованием «Я-структур- ного теста» Г.Аммона уточняется структура и выраженность агрессивных тенденций различной модальности, и с учетом полученных данных определяется объем психокоррекционной работы и формирование групп. Использование на психодиагностическом этапе Миннессотского многофакторного личностного опросника позволяет получить дополнительную информацию о наличии и выраженности психопатологической симптоматики у обследуемых пациентов.

Психотерапевтическая группа может работать более эффективно, если в ее состав входят пациенты с различными индивидуально-психологическими чертами, что позволяет более полно представить психологическую проблематику больных гипертонической болезнью.

Психологическая коррекция осуществляется преимущественно в форме групповой работы и включает 8.полуторачасовых занятий, проходящих в несколько этапов. Основу метода составляют когнитивно-поведенческий тренинг, групповая патогенетическая психотерапия и различные варианты релаксации. Целью проводимойработыявляется модификация агрес-

сивных поведенческих реакций с изменением структуры агрессивности, с нивелированием деструктивных и дефицитарных форм реализации агрессивныхтенденций при повышении значимости конструктивных, а также снижение чрезмерного внутреннего напряжения, коррекция выявляющихся у пациентов неадаптивных паттернов эмоционального реагирования.

На первых, начальных занятиях, проходящих в виде общей беседы, членов группы знакомят с психологическими факторами риска гипертонической болезни, особенностями поведения лиц типа А, акцентируя внимание на полученных анамнестических сведениях, которые анонимно привлекаются для иллюстрации излагаемых теоретических представлений. Пристальное внимание уделяется выявлению и изучению неотреагированных эмоциональных переживаний, в первую очередь стеничного круга, таких как враждебность, недовольство, гнев.

Вслед за этим анализируются связи эмоционально-нега- тивных состояний с психологическими проблемами больных, отражающими нарушенные значимые отношения личности. В ходе групповой дискуссии обсуждается зависимость хронизации негативных эмоций от избыточного самоконтроля поведения, недостаточного отреагирования эмоциональных реакций. Разъясняется влияние подавленных стенических эмоций враждебности и гнева на психофизиологические функции организма. Живое, эмоциональное общение в группе дает возможность пациентам наглядно увидеть причины своих конфликтов, определить неадекватность восприятия и оценки психологических аспектов социальных отношений, амбивалентность мотивов и установок. Наряду с теоретическим обсуждением актуальных вопросов в структуру занятий включены комплексы релаксационного тренинга (дыхательная релаксация, нервно-мышечная релаксация), ориентированные на коррекцию выявленных нарушений.

На данном этапе групповая работа представляет собой по существу вариант патогенетической терапии, отличительной особенностью которой является преимущественная сосредоточенность на феномене агрессивного поведения, его связях с психологическими проблемами больных и их эмоциональном состоянии. Следующий этап работы включает в себя обучение пациентов идентификации у себя элементов поведенческого типа А. Среди установленных ситуаций особое вни-

мание уделяется тем, которые в большей степени провоцируют агрессивное поведение. Затем, опираясь на теоретические положения когнитивно-поведенческой терапии, проводится коррекция поведенческого стереотипа, направленная на снижение агрессивных проявлений деструктивного и дефицитарного плана.

Среди демонстрируемых больными образцов поведения отбираются наиболее эффективные, которые закрепляются в специально моделируемых тренинговых ситуациях.

Репертуар разыгрываемых ситуаций охватывает те, которые в повседневной жизни пациентов вызывают наибольшие трудности, провоцируя разрешение конфликтов с применением силы: это ситуации, связанные с ущемлением интересов, игнорированием, недостаточным уровнем социального признания, повышенной вероятностью осуждения и критики. Эффективным считается поведение, обеспечивающее достаточную степень отреагирования негативных эмоций при соблюдении морально-этических норм и правил поведения. Обучение более свободному проявлению в поведении негативных переживаний в социально приемлемой форме позволяет снижать уровень агрессивности больных.

Наблюдение за пациентами во время тренинговых занятий позволило выявить некоторые дополнительные тенденции: более охотно усваивали методику, а впоследствии самостоятельно продолжали занятия больные с более выраженными клиническими признаками заболевания, демонстрирующие поведенческие типы АБ и Б.

Важным фактором, влияющим на изменение поведения и образ жизни, оказалось адекватное (нормонозогнозическое) отношение больного к заболеванию. В определенной степени уменьшению агрессивности способствовало также сочетание когнитивно-поведенческого тренинга с эффективной фармакотерапией.

В качестве метода психотерапии больных гипертонической болезнью может быть использован вариант группового теле- сно-ориентированного тренинга (Смолова В.П., 2000), основной целью которого является осознание пациентом своего собственного участия в развитии заболевания и излечении. В основе терапии лежит биоэнергетическая концепция А.Лоуэна о типах характерологических структур, отражающих особенности внутриличностных конфликтов, тесно связанных с

телесной конституцией, формирующихся в течение всей жизни человека, начиная с рождения, и имеющих специфические, «сцепленные» с телом формы защиты.

Тренинг представляет собой 7 структурированных телесноориентированных занятий, имеющих определенную, базирующуюся на основных проблемах больных гипертонической болезнью программу. Занятия проводятся ежедневно по 1,5 часа. За ними следуют 3 завершающих неструктурированных занятия, посвященных отдельным проблемам пациентов. Цель 1-го занятия — создание работающей группы. Для этого используются специальные телесно-ориентированные приемы и упражнения, снимающие физическое и психическое напряжение, облегчающие вступление в контакт и вместе с тем дающие представление о взаимосвязи телесного и психического на собственном субъективно-значимом опыте.

На 2-м занятии анализируются проявления выражения своих чувств и понимание чувств других, что способствует преодолению алекситимических расстройств. На 3-м занятии обсуждаются такие значимые для пациентов психологические понятия, как стойкость, упорство, упрямство, а также роль этих качеств в жизни, физический и психологический контексты страха падения. На 4-м занятии через опыт проверяется реальность существования осознаваемого и неосознаваемого контроля, возможность противоречия при восприятии своих ощущений и интерпретации их другими.

Получение обратной связи от партнера дает возможность осознавать незамечаемые особенности собственного поведения. На 5-м занятии изучаются физические проявления психологического качества терпения, его необходимость, границы и последствия, анализируются агрессивные проявления и возможность их коррекции. Выполняемое в технике управляемой медитации упражнение позволяет на символическом уровне решать проблемы, снимать психическое и мышечное напряжение.

6-е занятие посвящено исследованию особенностей взаимодействия с окружающими людьми: потребности в помощи, поддержке, умению информировать о своих проблемах; уточняются особенности отношений в позиции лидера и при подчинении. На 7-м занятии выполнение телесного упражнения предоставляет возможность проявить свои эмпатические качества, принять аффилиативные потребности других, через

обратную связь узнать, как эти особенности проявляются у самого пациента. В процессе обсуждения осознаются возможности одновременной реализации аффилиативной потребности и открытого выражения своих эмоций.

Эффективностьиспользованияметода

А) Когнитивно-поведенческой психотерапии

Из 48 пациентов, прошедших курс когнитивно-поведенче- ской психотерапии, заметное улучшение состояния наблюдалось у 32. Наряду с формированием новых поведенческих стереотипов отмечалось улучшение самочувствия и психического состояния, снижалось эмоциональное напряжение, уменьшались враждебность, переживания неудовлетворенности и дискомфорта, а также беспокойство и тревога. На этом фоне улучшились и гемодинамические показатели. Как показал контрольный опрос, проведенный через 3 месяца, пациенты научились лучше понимать источники своих психологических проблем и более адекватно на них реагировать.

16 пациентов, участвовавших в занятиях, субъективно не ощутили заметных изменений ни на уровне эмоциональных переживаний, ни на уровне поведенческих реакций, ни на уровне собственных психологических проблем. 12 из них по этой причине прекратили посещать психотерапевта. Эти больные, относительно резистентные к психокоррекционным воздействиям, обладали яркими психологическими особенностями структуры личности или интеллектуальной деятельности: они характеризовались выраженными психопатоподобными чертами или обнаруживали снижение интеллек- туально-мнестической деятельности по органическому типу. Адаптивные и компенсаторные способности данных больных были значительно снижены, и с ними проводилась преимущественно симптоматическая психотерапия. Как правило, и ГБ имела неблагоприятное течение с тенденцией к частым аффективно-провоцируемым обострениям и нестойким медикаментозным ремиссиям.

Б) Телесно-ориентированной психотерапии

После проведениятелесно-ориентированногопсихотерапев- тического тренинга у больных ГБ наблюдалось снижение агрессивности на 37,5%, значительно уменьшилисьтревожность, астенические проявления, алекситимия, дезактуализировались

противоречия и конфликты потипузависимости-независимо- сти, близости-дистанцирования (Смолова В.П., 1998).

Лечение гипертонической болезни во многом определяется правильностью ведения больного врачом, активно сотрудничающим с психотерапевтом, и дифференцированного медикаментозного и немедикаментозного лечения.

Наряду с разнообразными формами психотерапии и психопрофилактики гипертонической болезни и инсульта особого внимания, а также изучения и обобщения заслуживают клубные формы работы при реабилитационно-восстанови- тельных стационарах и поликлиниках. Опыт работы клубов и реабилитационных поликлиник показывает хорошую перспективу в психопрофилактике сосудисто-мозговых декомпенсаций, в популяризации основ здорового образа жизни.

Особо важное значение в предупреждении сосудистых заболеваний должно принадлежать семейной психогигиене и психопрофилактике в связи с ролью наследственной предрасположенности в возникновении гипертонической болезни, атеросклероза, сердечно-мозговых нарушений. Роль наследственной предрасположенности в возникновении гипертонической болезни, атеросклероза, сердечно-мозговых нарушений отмечалась многими клиницистами (Балунов О.А., Виленский Б.С, 1981; Давиденков С.Н., 1947). Поэтому психопрофилактическое освещение среди населения с соблюдением мер этической предосторожности достижений медицинской генетики, особенно молодых людей до вступления в брак, сделает многие семьи более здоровыми и счастливыми, что может способствовать в определенной степени снижению распространенности сердечно-сосудистых заболеваний.

Учет фактора наследственной предрасположенности может иметь существенное значение и для социально-трудового прогноза. Лицам, имеющим унаследованную предуготовленность к гипертонической болезни, следуетрекомендовать профессии и условия труда, не связанные с чрезмерными физическими и нервно-психическими перегрузками, профессиональными вредностями, а также длительными пребываниями в экстремальных условиях. Следует иметь в виду и такие провоцирующие возникновение сосудистых заболеваний факторы, как переедание, склонность к пассивному образу жизни, курение, злоупотребление алкоголем. Своевременная семейная психо-

терапия является основой в предупреждении возникновения семейной гипертонии, смягчении течения этого заболевания, предотвращении мозговых и других осложнений.

Синдром артериальной гипотензии

Артериальная гипотензия — самостоятельное мультифакторное заболевание нейроэндокринной природы, основным гемодинамическим звеном патогенеза которого является первичное нарушение тонуса сосудов и их реактивности, обусловленное воздействием наследственных и социально-психо- логических факторов. Артериальная гипотензия (АГ) достаточно распространена и чаще встречается у женщин молодого и среднего возраста. Затраты, связанные с потерей трудоспособности по поводу АГ в этом возрасте на 54% выше, чем при артериальной гипертензии (Вейн А.М., 1998).

Необычайный полиморфизм клинических проявлений, незакономерность течения, неоднородность изменений центральной гемодинамики и сосудистого тонуса и, наконец, отсутствие специфических симптомов заболевания позволяют говорить о неправомерности выделения «первичной артериальной гипотензии» или «гипотонической болезни», по Н.С.Молчанову (1962), как самостоятельной нозологической формы. Как отмечают в этой связи В.Д.Тополянский и М.В.Струковская (1986), клиническая практика показывает, что в большинстве случаев артериальная гипотензия представляет собой лишь особый психовегетативный синдром, соматическое отражение аффективных расстройств и астенодепрессивных состояний.

Патологическая артериальная гипотензия как объективное отражение соматогенной или психогенной астении занимает значительное место в клинической практике. Хроническая патологическая артериальная гипотензия свидетельствует, как правило, о стойком снижении общего жизненного тонуса (т.е. по существу о достаточно выраженной соматогенной или психогенной астении с неизбежной при этом депримированностью больного) и отмечается преимущественно у лиц астенического телосложения, чаще у женщин 31—40 лет (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986).

У пациентов наиболее часты жалобы на интенсивные и продолжительные головные боли в лобной, теменной, ви-

4 74 Глава IX

сочной областях, носящие давящий характер и возникающие, как правило, во второй половине дня. Отмечаются утренняя слабость, быстрая утомляемость после физической и умственной нагрузок, головокружение при резкой перемене положения тела, склонность к обморочным состояниям. У половины пациентов имеются жалобы на острые, колющие боли в области сердца. Колебания артериального давления в течение дня незначительны. Кожные покровы бледные и холодные. Отмечаются выраженная одышка при умеренной физической нагрузке и жалобы на ощущение нехватки воздуха в покое; пастозность или отеки голеней и стоп к вечеру; тяжесть в эпигастральной области и горечь во рту, изжога и тошнота, метеоризм и неустойчивость стула или, чаще, запоры; нарушения потенции у мужчин и менструального цикла у женщин.

Наиболее универсальны жалобы на резкую слабость и утомленность по утрам, отсутствие бодрости даже после длительного сна, постоянную усталость (вплоть до изнеможения в конце рабочего дня или при высокой температуре окружающей среды), вялость и апатию, ухудшение запоминания, рассеянность и неустойчивость внимания и, как правило, явное снижение трудоспособности; физическая работоспособность у лиц с гипотоническими расстройствами психовегетативной регуляции при объективном обследовании действительно оказывается ниже, чем у больных пороком сердца (Reindell Н., ReindellA., 1975).

У подавляющего большинства больных выявляются при этом раздражительная слабость, эмоциональная неустойчивость (вплоть до тяжелых расстройств настроения типа дисфории или бурных аффективных вспышек с агрессивными тенденциями), нарушения засыпания и ритма сна (сонливость днем и бессонница ночью), кошмарные сновидения (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986). В анамнезе в детском возрасте часто наблюдаются явления невропатии. Нередко также наблюдаются хроническая очаговая инфекция, аллергические реакции, заболевания желудочно-ки- шечного тракта (Исаев Д.Н., 2000).

Этиопатогеиетические факторы артериальной гипотензии

Одним из основных факторов, провоцирующих формирование патологической артериальной гипотензии, является