Неврозология-Менделевич1

Психические нарушения у больных сахарным диабетом

При раннем возникновении заболевания может отмечаться замедление психического развития. Дети отстают в интеллектуальном развитии, хуже здоровых успевают в школе (Socha J., 1969). Диабет у взрослых может сопровождаться астенической симптоматикой в виде повышенной утомляемости, снижения работоспособности, нарушений сна, головной боли, лабильности эмоциональных реакций. Нередко отмечаются вялость, снижение настроения с подавленностью и угнетенностью. Возможны также психопатоподобные расстройства (Коркина М.В., Иванов В.Л., 1988).

Д.Н.Исаев (2000) отмечает у больных, страдающих сахарным диабетом, изменения настроения с преобладанием депрессии, а также молчаливость, апатичность, мнительность, подозрительность, несдержанность, недостаточную мотивацию поступков и склонность к конфликтам с окружающими людьми. Автор выявляет наличие заторможенности со снижением умственных способностей. Почти у всех больных наблюдается астеническое состояние различной степени выраженности: утомляемость, снижение работоспособности, ослабление внимания, головные боли после нагрузок, склонность к гиперемии, диссомния и т.д.

Психические нарушения при сахарном диабете в значительной части случаев сочетаются с симптомами поражения вегетативной нервной системы: головокружениями при вертикализации, «немотивированной» тахикардией, нарушениями функции желудочно-кишечного тракта, мочеполовой сферы, чувствительными расстройствами нижних конечностей.

Психические нарушения наиболее выражены при длительном течении заболевания с гипергликемическими и гипогликемическими коматозными состояниями в анамнезе. Повторные комы способствуют развитию острой или хронической энцефалопатии с нарастанием интеллектуально-мнести- ческих расстройств и эпилептиформными проявлениями. У некоторых больных описывают галлюцинации. При резком уменьшении содержания сахара в крови может возникать неадекватное поведение, которое завершается обеднением сознания и комой (Исаев Д.Н., 2000).

Собственно психотические состояния встречаются нечасто. Острые психозы выражаются в виде делириозных, делири-

5 66

озно-аментивных и аментивных состояний, острой галлюцинаторной спутанности (прежде всего в состоянии диабетической прекомы). Кроме этого, встречаются психозы с шизофреноподобной симптоматикой.

По мере утяжеления заболевания и нарастания органического психосиндрома чисто астеническая симптоматика все более отчетливо трансформируется в астенодистимическую, астеноапатическую и астеноадинамическую. Выделяют три варианта диабетической энцефалопатии: астенический, эксплозивный и апатический (Исаев Д.Н., 2000). Развитию энцефалопатии способствуют частые гипогликемические комы, гипогликемические состояния и кетоацидоз.

К наиболее часто встречающимся симптомам энцефалопатии относятся: стойкая церебрастения,легковозникающая истощаемость, раздражительная слабость, снижение памяти, ослабление внимания, инертность, вегетативно-вестибулярная дисфункция. Преобладающая в клинической картине аффективная взрывчатость и наличие эпилептоидных или истерических черт личности расценивается как эксплозивный вариант. Апатический вариант характеризуется сужением круга интересов, слабостью побуждений, пассивностью, замедлением психических процессов и нивелированностью личностных черт.

У детей с минимальной органической недостаточностью сахарный диабет провоцирует обострение скрытых и компенсированных аффективных расстройств (депрессию или тревогу). Более чем у 50% детей имеют место сверхценные страхи темноты, высоты, открытого пространства, несчастных случаев с родителями или самими больными, осложнений основного заболевания, комы, смерти, госпитализации и т.д. Почти у 75% больных отмечаются ночные страхи. В отдельных случаях встречаются фобии животных (собак), инъекций, одиночества. У 10% детей наблюдаются навязчивые действия и движения в форме онихофагии, напряжения крыльев носа, покашливаний, обнюхивания, втягивания воздуха (Исаев Д.Н., 2000).

Психологическая коррекция при сахарном диабете

Медикаментозное лечение, по мнению Д.Н.Исаева (2000), следует сочетать со стабилизацией психического состояния, что облегчает, в свою очередь, и нормализацию соматического состояния. Автор рекомендует внушать больному чувство

уверенности с тем, чтобы он, несмотря на ограниченные заболеванием перспективы, мог развивать свой творческий потенциал и жить по мере возможности полноценной жизнью. Оправдывает себя, отмечает Д.Н.Исаев, включение этих больных в центрированную на болезни групповую терапию или стационарное начало курса психотерапии, проводимого далее в амбулаторных условиях. Особенно эффективна семейная психотерапия с детьми, больными сахарным диабетом, поскольку в семьях могут быть серьезные трудности преодоления болезни и разнообразные нарушения общения, которые могут становиться причиной обострения диабета у детей (Minuchin S. et al., 1983).

Существуют разработки, направленные на создание обучающей программы «школы диабета» (Атаманов В.М., Голышева В.А., 2000). В проводимых лечебно-педагогических группах школы создается доброжелательная атмосфера «круглого стола», где каждый желающий может высказаться по предложенной ведущим медработником теме обсуждения: сущность и проявления заболевания, инсулинотерапия, физическая активность при сахарном диабете, сосудистые осложнения в структуре болезни, проблемы беременности и контрацепции. Информация о сахарном диабете подается в позитивной манере, простым языком с минимумом хорошо разъясненных медицинских терминов. Доверительные отношения, установившиеся с пациентами в учебной группе, предполагают наличие обратной связи, способствуют распространению положительного опыта лечения отдельных лиц на остальную группу.

Успех реализации обучающей программы «школы диабета» во многом зависит от стадии заболевания, интеллектуального потенциала больного, от таких характеристик ведения занятий, как простота, доверительность, наглядность, от финансовых возможностей пациента, определяющих возможность приобретения средств самоконтроля, от разнообразных мотивационных факторов. Следует также отметить, что одной из частых причин декомпенсации сахарного диабета является невозможность для пациента выполнять рекомендации эндокринолога по различным социально-психологическим причинам.

В ходе занятий важно привести в соответствие внешнюю и внутреннюю картины болезни, что позволяет заболевшему

более осознанно подходить к предлагаемой лечебной программе. «Школа сахарного диабета» может и должна являться не только средством реализации обучающей программы, но и специфическим инструментом коррекции внутренней картины болезни, что, в свою очередь, способствует более адекватному поведению больного: он более осознанно подходит к проведению лечебных мероприятий.

Неспецифический хронический полиартрит

Речь идет об общем воспалительном заболевании, которое длится годами и оставляет неустранимые повреждения суставов. Ревматоидный артрит представляет собой заболевание, характеризующееся хронической болью в скелетных мышцах, обусловленной воспалительным заболеванием суставов. Это расстройство в значительной мере связано с наследственными, а также аллергическими, иммунологическими и психологическими этиологическими факторами. Морбидность по этому заболеванию повышена среди женщин второй половины жизни. В группе воспалительной ревматической патологии хронический полиартрит представляет собой основное заболевание. Манифестация заболевания очень часто связана с физическими и психическими экстремальными ситуациями. Больной артритом чувствует скованность, его конечности как бы связаны, движения ограничены. Поскольку многие из этих больных до начала заболевания были физически очень активными (например танцорами), у них часто имеет место подавленный гнев по поводу заторможенного состояния мышц, что еще более увеличивает их скованность и неподвижность. Несмотря на то, что этиология и патогенез этого заболевания до конца не исследованы, его рассматривают как автономную патологию в рамках иммунопатологического процесса.

Психологические особенности больных хроническим полиартритом

Основу психодинамического процесса при хроническом полиартрите, по Ф.Александеру, формирует состояние хронически латентного бунта, полного ненависти. На начальных этапах больные пытаются контролировать свою агрессив-

ность повышенным контролем, демонстрируя самообладание практически во всех жизненных ситуациях. Чувство ненависти, отмечает Ф.Александер, часто загоняет их в интенсивную мышечную работу по дому, в саду, или в занятия спортом. Лишь на более поздних стадиях развития заболевания агрессивность сублимируется в позицию готовности оказания помощи окружающим. Агрессивные импульсы, переживаемые больными как угрожающие, при этом высвобождаются со все большим трудом и все менее доступны контролю. В этом своеобразном «вынужденном» состоянии происходит ступенчатое нарастание ригидности двигательного аппарата, пациент как бы надевает на себя смирительную рубашку для защиты от агрессивных побуждений.

Вслучае уже сформировавшейся патологии обращают на себя внимание такие отличительные психологические характеристики этих больных, как терпеливость, непритязательность, невзыскательность (Lichtwitz, 1936), в противоположность раздражительности пациентов с ампутированными конечностями и агрессивности парализованных больных (Лю- бан-Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф., 1994). При этом, как отмечают авторы, «их терпеливая непритязательность находится в противоречии объективным данным о заболевании.

Впреморбиде пациенты характеризуются преимущественно как тихие, малозаметные люди. Их отличает старательность и добросовестность. Часто выделяется их альтруистическое поведение, что, в сочетании с энергией и жаждой деятельности, делает их непревзойденными матерями и неутомимыми сиделками. В преморбиде будущие пациенты уделяют крайне мало внимания своей телесности, отличаясь бедным самовосприятием и редуцированным самопознанием. Их терпеливость, вероятно, соответствует внутреннему запрету на открытое выражение остаточных агрессивных побуждений» (Alexander, 1951; Rimon, 1969; Schild, 1967; Weintraub, 1969).

Всамом начале заболевания пациентов с хроническим полиартритом характеризует, как правило, враждебно-отверга- ющая психологическая позиция по отношению к окружающим людям, вследствие чего их бывает трудно заставить лечиться. Такие больные поначалу часто меняют врачей, но впоследствии как будто бы безропотно примиряются со своим страданием.

Заболевания кожи

Психосоматические заболевания кожи включают целый ряд патологических проявлений со стороны кожи. Ухудшение течения этих заболеваний и реакция на них в значительной степени зависят от эмоциональных факторов. Так, например, эмоциями, которые наиболее часто приводят к генерализованному психогенному пруритусу (кожный зуд), являются

«репрессированный гнев» и «репрессированная тревога» (Ка-

план Г.И., Сэдок Б.Дж., 1994). Общей отличительной особенностью этих лиц является «необычайная потребность в ласке» (Каштан Г.И., Сэдок Б.Дж., 1994). Фрустрация в отношении этой потребности вызывает агрессивность, которая неизбежно тормозится. «Расчесывание кожи, — отмечают авторы, — доставляет удовольствие, заменяющее фрустрирующую потребность в ласке; кроме того, расчесывание представляет собой агрессию, направленную против самого себя».

В условиях длительного эмоционального стресса чрезмерная

потливость (гипергидроз) может приводить ко вторичным изменениям со стороны кожи, кожным высыпаниям, волдырям и инфекциям; вследствие этого она можетлежать в основе целого ряда кожных заболеваний, которые первично не связаны с эмоциями. В целом гипергидроз может рассматриваться как феномен тревожности, опосредованный вегетативной нервной системой; его следует отличать от гипергидроза, вызванного лекарствами (Каштан Г.И., Сэдок Б.Дж., 1994).

Одним из важнейших физиологических последствий гиперкатехоламинемии при стойких и не слишком глубоких аффективных нарушениях является настройка всех анализаторных систем организма на предельно обостренное восприятие окружающей среды (вполне закономерная реакция на поступивший в центральную нервную систему сигнал бедствия или тревоги). Активация филогенетически более древних форм протопатической чувствительности, типичная для субдепрессивных и депрессивных состояний, обусловливает особую интенсивность и яркость восприятия болевых, тактильных и температурных воздействий. Клиническим отражением зависимости целостного восприятия не только и не столько от интенсивности самого раздражителя, сколько от функционального состояния рецепторных структур, оказывается кожная гиперестезия — патологически повышенная чувстви-

тельность с тягостным аффективным оттенком, при которой слабые или обычно не осязаемые влияния осознаются как сильные или даже экстремальные (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986).

Психологические (эмоциональные) факторы в возникновении заболеваний кожи

Психосоматические кожные заболевания, составляющие 14—18% всех дерматозов, могут быть связаны с первичными психоэмоциональными нарушениями, органическими поражениями, приводящими кэмоциональнымсдвигам, или сочетанным воздействием органических и эмоциональных факторов (ИсаевД.Н., 2000). Особая роль эмоционального стресса в развитии многих кожных заболеваний издавна отмечается дерматологами (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986).

Кожа как «психосоматический орган человека» является «базисным органом всех восприятий» (Любан-Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф., 1994), «фокусом проявления внутренних конфликтов». Именно повышенная впечатлительность, чувствительность, чрезмерная эмоциональная включенность в происходящие события имеется в виду, когда говорят о человеке «с тонкой кожей», или о человеке «с содраной кожей». Излишний эмоциональныйконтакт смиром реализуетсяввидеэкзем, различных заболеваний кожи. Впрочем, заболевание формируется, как отмечают авторы, в случае наличия врожденной предрасположенности к «кожным реакциям» в виде экзем или нейродермита. Так, экзема в психосоматическом плане рассматривается как выражение нарушений отношений с матерью.

Для возникновения экземы, отмечает Spitz (1967), существен-

ным фактором является психологическая структура индивидуаль-

ностиматери, которая, по мнениюавтора, отличается, во-пер- вых, чертами инфантилизма и, во-вторых, отверганием и враждебностью под маской заботы. Такая мать, проявляющая враждебность, замаскированную под боязливость, неохотно дотрагивается до своего ребенка, неохотно ухаживает за ним, систематически воздерживается от кожного контакта. «Ребенок, со своей стороны, демонстрирует врожденную предрасположенность к повышенным кожным реакциям, которые ведут к усилению кожного представительства воспринимаемых психологическихконфликтов, чтовпсихоаналитическойтерминологии обозначается как либидинозная загрузка поверхности кожи».

Этиологические факторы кожных болезней

«Условно-патогенные» раздражители могут выступать в роли этиологических факторов кожных заболеваний. Психогенные факторы вызывают изменения в коже с участием вегетативной нервной системы, гуморальных и сосудистых механизмов. R.H.Champion, W.E.Parish (1975) полагают, что изменение просвета сосудов и притока крови к коже при частой и быстрой смене эмоций может подготовить почву для развития дерматоза, способствуя возникновению воспалительного процесса, который, в свою очередь, сочетается с повышением чувствительности кожного покрова к аллергенам и травмирующим факторам. Повышение в крови уровня биологически активных веществ (гистамина, протеаз), обусловленное продолжительным эмоциональным напряжением, усиливает аллергию, являющуюся одним из основных этиологических механизмов нейродермита (Горизонтов П.Д. и др., 1979).

Представление о патогенезе нейродермита может сложиться только при изучении личности, так как чувствительность к стрессовым ситуациям зависит от индивидуальных психологических особенностей (Исаев Д.Н., 2000). Значительную роль отводят возникновению психовегетативного синдрома — предболезненного состояния, важного звена патогенеза психосоматических расстройств, а также вегето-сосудистой дистонии — одного из этапов развития психосоматической болезни (Губачев Ю.М., Стабровский Е.М., 1981).

Проблема функциональных расстройств высшей нервной деятельности, непосредственно сказывающихся в тех или иных изменениях реактивности кожи, неизбежно сводится в конечном счете к нейрогуморальным проявлениям эмоций в норме и в патологии. Все большее внимание специалистов привлекают в связи с этим вопросы депрессивных состояний, «замаскированных» кожной симптоматикой. Всевозможные кожные реакции выступают в таких случаях как своеобразное зеркальное отражение внутреннего и прежде всего эмоционального состояния человека (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986). В роли «кинетических эквивалентов» чрезмерных эмоциональных перегрузок, отмечают авторы, выступают, наряду с другими соматическими нарушениями, универсальный или локальный зуд и рецидивирующая крапивница, псориаз и красный плоский лишай, нейродермит и экзема.

Любая кожная реакция, сформировавшаяся в условиях стрессовой ситуации в виде преходящего функционального нарушения, может наблюдаться и в дальнейшем (при затянувшихся или рецидивирующих эмоциональных расстройствах) в форме стереотипно повторяющегося или хронифицирующегося патологического процесса с определенными вазомоторными, секреторными и трофическими изменениями кожных покровов. Непосредственной причиной возникновения или обострения кожного страдания становятся при этом всевозможные неблагоприятные для организма неспецифические воздействия: переутомление и физическая травма, переохлаждение или перегревание, нарушение установившегося стереотипа (ломка жизненного стереотипа), алкогольные эксцессы, острые психические травмы и конфликтные ситуации, соматогенная и постинфекционная астения и т.д. Рецидивы патологического процесса развиваются у этих больных по механизму «оживления следов» даже при многолетней, практически полной ремиссии и бесспорном отсутствии ка- кой-либо связи с непосредственной причиной изначального поражения кожи. Характерно, что интенсивность кожной реакции центрального происхождения значительно превосходит нередко симптоматику соответствующего патологического процесса в анамнезе (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986).

Особенности личности больных с заболеваниями кожи

Пациенты с заболеваниями кожи часто характеризуются выраженной пассивностью, пассивной позицией в межличностных контактах (Любан-Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф., 1994). Этим лицам трудно дается самоутверждение. Наиболее частым эмоциональным симптомом является страх; довольно распространено наличие в анамнезе суицидальных тенденций, депрессивных эпизодов. Рядом авторов отмечается сниженная фрустрационная толерантность, нестабильная «Я-концепция», а также коммуникативные трудности в социальной сфере.

Больным с кожным патологическим процессом свойственны: гиперболизированное чувство физической и социальной неполноценности, обостренная восприимчивость к реакциям окружающих, которые усугубляют аффективную напряженность пациентов, их подозрительность и настороженность с

чертами негативизма и склонностью к социальной изолированности (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986). Замкнутость и раздражительность таких пациентов может достигать озлобленности и агрессивности, затрудняя установление психологического контакта с ними. Самые ничтожные косметические недостатки, самые заурядные кожные изменения превращаются в «болезнь» за счет патологического преломления их в сознании эмоционально нестабильного индивида и его сверхценного к ним отношения.

Решающее значение вхронификации иличастом рецидивировании многих кожных заболеваний, отмечают В.Д.Тополянский и М.В.Струковская (1986), получают не столько какието специальные, строго соответствующие тому или иному дерматозу воздействия, сколько совершенно неспецифические и тем не менее вполне конкретные изменения центральной регуляции кожных покровов, свойственные эмоционально нестабильной личности. Всевозможные, даже самые ничтожные подпороговые раздражители приобретают характер чрезвычайных на фоне общей психической гиперестезии и все большего снижения резистентности кожи к этим влияниям.

В качестве прямого следствия психической гиперестезии можно рассматривать, очевидно, и аномальную метеочувствительность, считают авторы, — повышенную зябкость, ощущение онемения, жжения, зуда, а изредка и жгучей боли в дистальных отделах конечностей даже при незначительном и непродолжительном охлаждении не только зимой, но и в сырую осень. Такие больные испытывают, как правило, панический страх сквозняков и открытых форточек; сужение поверхностных сосудов с резкой бледностью и обильное потоотделение порой развиваются у этих пациентов при одном лишь представлении об угрозе якобы губительного для них «тока холодного воздуха».

Выраженные вазомоторные нарушения как бы оправдывают ипохондрические страхи и опасения больных, еще более усугубляя ипохондрическую фиксацию, а дополнительные ятрогенные влияния окончательно закрепляют и, по существу, узаконивают ипохондрическое развитие личности.

Нервно-психическиерасстройства при заболеваниях кожи

Удетей, страдающих нейродермитом, наиболее часто встречаются: астенические расстройства, астеносубдепрессивные