Неврозология-Менделевич1

546 Глава IX

телей (Семенова Н.Д. и др., 1996; Исаев Д.Н., 2000). Неполные семьи, характерные негармоничные типы воспитания, сопровождающиеся эмоциональными и поведенческими расстройствами, провоцируют обострения болезни. Выделяют «шунтовой» вариант бронхиальной астмы, при котором приступ возникает как разрядка напряжения в конфликтной семейной ситуации (Федосеев Г.Б. и др., 1996).

Л.П.Урванцев (1998) отмечает, что в семье ребенка, больного бронхиальной астмой, его болезнь может стать фактором, удерживающим родителей от развода, или же иногда формируется коалиция «родитель-больной ребенок» против другого родителя. Внутрисемейные отношения оказываются напряженными. В семье могут складываться предпосылки для закрепления возникших однажды болезненных симптомов по механизму «условной желательности». Нередко агрессивные чувства, обусловленные напряженными взаимоотношениями родителей, проецируются на больного ребенка. «Исследованиятакжепоказали, —пишетавтор, —чтооченьчастобольные бронхиальной астмой либо воспитывались в неполной семье, либо пережили в детстве утрату одного из родителей. Еще один важный факт: матери больных бронхиальной астмой, негативно относящиеся к браку сына или дочери, стремятся вызвать у них по этому поводу чувство вины, что нередко является механизмом приступа астмы у их взрослых детей».

Согласно концепции «психосоматогенной семьи» (Minuchin S., 1974) в развитии психосоматического заболевания у ребенка имеют значение три основных фактора: особый тип семейной организации и функционирования, вовлечение ребенка в родительский конфликт и физиологическая уязвимость определенного органа или системы организма. По мнению A.K.Geiger (1974), астма у ребенка, служащая для ухода родителей от конфронтации с конфликтами, является важным фактором, стабилизирующим особого рода отношения в семье. Поэтому родители неосознанно препятствуют выздоровлению ребенка, так как его выздоровление ставит под угрозу инертный стереотип взаимодействия в семье. Geiger вслед за L.Hil (1955), выдвинувшим «гипотезу трех поколений», считает, что особенности личности родителей больных бронхиальной астмой, лежащие в основе подобного взаимодействия, формируются в их взаимоотношениях с собственными родителями (бабушками и дедушками больных).

С.Ю.Куприянов (1983) выделяет шесть вариантов нервнопсихического механизма развития. Фиксации приступов удушья, способствующих затяжному, хроническому течению заболевания, резистентному к лечению традиционными средствами: истероподобный, неврастеноподобный, шунтовой, ипохондрический, анозогностический, псевдоанозогностический. Если первые три механизма, как отмечает автор, при конфронтации индивидуума с конфликтной ситуацией обусловливают нарастание психоэмоционального напряжения, непосредственно разрешаемого развитием приступа удушья, то последующие три находят свое проявление в особенностях жизненной позиции больного, предопределяющей поведение, которое затрудняет лечение заболевания.

Приступы удушья, провоцируемые по истероподобному механизму, приводят к устранению из поля внимания неприемлемого для больного мотива, отказу от самостоятельного решения трудностей, уклонению от реальной оценки собственной роли в конфликтной ситуации. Предшествующее эмоциональное напряжение при этом снижается, конфликтные переживания смягчаются, развивающиеся по такому механизму приступы удушья приобретают характер «условной приятности», «условной желательности», так как освобождают больного от трудной для него ситуации, точнее, от необходимости ее немедленного разрешения. В таком случае астматические приступы ведут вторично к частичному удовлетворению потребностей или приобретению выгод в жизни больного, что формирует тенденцию «бегства в болезнь».

Приступы часто служат отражением зависимости и жажды любви, с одной стороны, и гнева в связи с депривацией или лишением автономии — с другой. Астма служит больному для привлечения внимания, отмечает С.Ю.Куприянов, признания, для адаптации в семье. Болезнь является мощным орудием управления членами семьи. Интересы здоровых членов семьи при этом игнорируются или недооцениваются, что может вести у них к нарастанию озлобления и негодования особенным положением больного в семье, его привилегиями и правами. В таких семьях постоянная суета вокруг больного может служить для подавления чувства вины, обусловленного несовместимостью отвергания больного с морально-этическими представлениями семьи. В начале заболевания (главным образом у детей) больной почти осознанно, желая уйти от тре-

бований окружения, вызывает у себя приступ удушья. «Главное настроить себя на приступ, взвинтить себя, понервничать, и приступ разовьется сам собой», — отмечают наши пациенты (Куприянов С.Ю., 1983). Некоторые больные говорят, что выгоды, которые сулит развитие приступа, видятся им как бы краем сознания. В таком случае больные формируют уже якобы спонтанно начавшийся приступ удушья.

В начале заболевания у некоторых больных дыхательные расстройства лишь отдаленно напоминают приступ удушья при бронхиальной астме. Затем, однако, благодаря изолированному подкреплению вниманием со стороны членов семьи и врачей, эти реакции лишь дыхательных расстройств, внешне напоминающих астматические, как бы оттачиваются. Позже у таких больных уже развиваются типичные астматические приступы. Механизм имитации имеет немаловажное значение в развитии приступов дыхательных расстройств в семьях, где уже кто-то болен бронхиальной астмой.

При неврастеноподобном пути фиксации заболевания имеет значение внутриличностный конфликт, сходный с таковым у больных неврастенией. Однако решается он не с помощью невротических форм психологической защиты, а с помощью приступов удушья, которые можно рассматривать как способ психосоматической защиты. При поступлении внешних или внутренних сигналов, свидетельствующих о неадекватности представления больного о собственной личности, актуализации конфликта между чрезмерной требовательностью к себе и недостаточностью личностных ресурсов, отмечается обострение заболевания (приступ удушья). В результате больной уходит от восприятия несоответствия «образа Я» и действительных личностных черт, подводит рациональный мотив под свою пассивность, увиливание от продуктивного разрешения внутриличностного конфликта.

Шунтовой механизм провокации приступов бронхиальной астмы можно понять с позиций «групповой психосоматической зашиты». Часто в обследованных семьях больных бронхиальной астмой отрицалось наличие каких бы то ни было внутрисемейных проблем, кроме болезни ее члена, то есть в этих семьях имеются «тлеющие», не всегда осознаваемые конфликты, открытая конфронтация с которыми избегается. При начинающейся ссоре родителей у ребенка (или другого члена семьи) развивается приступ удушья, который уводит родителей от за-

труднительного для них выяснения отношений путем переключения на проблемы, связанные с болезнью. Вслед за приступом больной получает подкрепление в виде внимания и заботы конфликтующих членов семьи. Роль невольного «миротворца» разрешения конфликта с помощью бронхоспазма автоматизируется и прочно врастает в коммуникативную структуру семьи.

Больные с ипохондрическим механизмом фиксации приступов удушья, как правило, с детства воспитываются в семьях с атмосферой «культа болезни». Гиперпротективное отношение к ним способствует формированию тревожно-мни- тельной личности, склонной к ипохондрической переработке соматической патологии. В связи с высоким уровнем тревоги эти больные госпитализируются чаще, длительно находятся в стационаре, принимают более высокие дозы медикаментов, чем того требует их объективное состояние. Появление даже легких дыхательных расстройств привлекает к ним внимание больного и встревоженных членов семьи, ипохондрически перерабатывается. У таких больных легко теряется «лечебная перспектива» и они более подвержены ятрогениям.

Корни анозогностического отношения больного к бронхиальной астме, существенно тормозящего процесс диагностики и своевременное начало лечения, также кроются в семье. При воспитании в условиях высоких требований к больному (спартанский стиль воспитания), при поощрении тенденции ребенка к самостоятельности, нередко преждевременной, пренебрежительном отношении к болезням и медицине вообще у больного развивается склонность к пренебрежительному отношению к симптомам своего заболевания и лечению. Это обусловливает позднее обращение к врачу, приводит к запоздалым госпитализациям, частым поступлениям в реанимационное отделение в далеко зашедших, тяжелых астматических статусах.

При ложноанозогностическом отношении к болезни больной, несмотря на то, что достаточно адекватно оценивает тяжесть своего заболевания, всячески скрывает его от окружающих, настойчиво просит не выставлять диагноза астмы в выписных справках. Чаще всего это связано с тем, что больного не приемлют больным в семье, отвергают его («Больной я им не нужен»). Иногда это связано с невротической борьбой за эмоциональное доминирование в семье. Такие больные активно ищут нелегального лечения, идут на бесконтрольный прием любых сильнодействующих средств.

В соответствии с результатами, полученными в исследованиях Э.Г.Эйдемиллера и В.В.Юстицкого (1990), родительские семьи больных бронхиальной астмой характеризовались сдержанностью в проявлениях эмоций у ее членов; родители стремились контролировать и подавлять инициативу своих детей, блокировать несанкционированные ими их эмоциональные проявления.

В целом, по данным литературы, выявляется несколько основных направлений исследования роли и механизмов воздействия разнообразных психологических факторов на этиопатогенез бронхиальной астмы: психологические факторы в структуре преморбидной личности могут определять характерные для этой личности типы эмоционального реагирования, приводя через ряд промежуточных вегетативных инстанций к формированию органической патологии; психологические факторы в структуре внутренней картины болезни как психологические реакции на заболевание либо в качестве психопатологических расстройств могут менять параметры эмоционального реагирования больного, косвенным путем влияя на течение заболевания.

При этом учитывается то обстоятельство, что эмоции больного, с одной стороны, детерминированы условиями его существования (внешними, в виде социальной ситуации развития, а также внутренними, складывающимися на основе психологического отражения соматических симптомов, боли, дискомфорта, удушья и т.д.), а с другой стороны, определяются особенностями личности пациента, характером внутриличностного конфликта и связанных с ним переживаний.

Психотерапия больных бронхиальной астмой

При всей сложности патогенеза бронхиальной астмы в значительной части случаев важное место в нем занимает нерв- но-психический фактор (зависимость приступов от психоэмоциональных воздействий, времени суток, определенной обстановки и т.п., т.е. наличие условно-рефлекторного механизма возникновения приступов). Поэтомупри бронхиальной астме, особенно с учетом ее терапевтической резистентности у ряда больных, показана психотерапия либо самостоятельно, либо в системе комплексного лечения (Карвасарский Б.Д., 1998).

Применение гипнотерапии у больных бронхиальной астмой позволило не только подтвердить эффективность этого

метода при данном заболевании, но и выработать определенные показания к направлению больных на гипнотерапию: 1) отсутствие острых инфекционных процессов в органах дыхания. Лечению гипнозом должны подвергаться только те больные, у которых инфекционные очаги ликвидированы, а астматические приступы тем не менее продолжают возникать; 2) достаточная внушаемость и гипнабельность больного, а также желание лечиться гипнозом; 3) отчетливый психический компонент в патогенезе и течении заболевания; 4) наличие у больного условно-рефлекторного механизма возникновения повторных приступов (Буль П.И., 1974).

Введение психотерапии в систему лечебно-восстанови- тельных мероприятий при бронхиальной астме способствует не только улучшению состояния больных, но и профилактике рецидивов, так как восстановление нарушенных отношений пациентов и полноценности их социального функционирования выступает в качестве важного звена предупреждения дистрессов, нередко играющих существенную роль в возникновении и течении бронхиальной астмы. С этой целью применяются различные методы психотерапии: гипнотерапия, аутогенная тренировка, рациональная психотерапия (индивидуальная и в группе пациентов), групповая психотерапия (Филиппов В.Л., 1979).

В психотерапии больных бронхиальной астмой большое значение приобретает воздействие на алекситимический радикал в структуре преморбидной личности, а также на вторичную психопатологическую симптоматику, обусловленную заболеванием.

Для больных бронхиальной астмой со стереотипным протеканием приступов удушья или с затрудненным дыханием, нередко обусловленными отрицательным воздействием на больного поведения членов семьи, существенное значение наряду с суггестивным и поведенческим методами имеет семейная психотерапия. Не сводя сложный многофакторно обусловленный этиопатогенез бронхиальной астмы к нарушению одних лишь внутрисемейных отношений, как это нередко представляется в психосоматической литературе, отечественные авторы (Куприянов С.Ю., 1983) справедливо отмечают, что семейная психотерапия создает условия для замены патологических психологических защитных механизмов на более зрелые и конструктивные и в этом плане выступает

как важный элемент личностно-ориентированной психотерапии при бронхиальной астме.

В соответствии с представлениями Э.Г.Эйдемиллера, В.В.Юстицкого, психологическая коррекция в рамках семейной психотерапии должна осуществляться по двум направлениям: 1) развитие и усиление эмоциональных коммуникаций в семье с использованием невербальных техник V.Satir; 2) разыгрывание ролевых ситуаций в аспекте поведенческой семейной психотерапии следующего содержания — «просьба», «требование», «благодарность» и др., которые в дальнейшем обсуждаются.

Такая психотерапия, применяемая в комплексе с другими лечебными воздействиями, приводит к облегчению течения болезни и значительному урежению приступов бронхоспазма, а также к редукции у 92,1 % больных бронхиальной астмой нервно-психических механизмов патогенеза (Куприянов С.Ю., 1983, 1985).

Тиреотоксикоз (гипертиреоз)

Гипертиреоз (тиреотоксикоз) является синдромом, характеризующимся биохимическими и психологическими изменениями, которые появляются в результате хронической эндогенной или экзогенной избыточности тироидного гормона.

Психологические факторы в этиопатогенезе гипертиреоза

Психогенному фактору и нервно-психическому механизму в происхождении тиреотоксикоза придавали значение Г.А.Захарьин (1876), С.П.Боткин (1886), В.М.Бехтерев (1908), И.А.Вельяминов (1888), Н.А.Шерешевский (1962), М.А.Копелович (1954; 1958), Н.М.Дразнин (1956), И.М.Виш (1961). Широко распространены представления о том, что эмоции, психический стресс и психологический профиль личности являются главенствующими факторами в этиологии и интерпретации этого заболевания (Линдз, 1949; Винсон, Конрад, 1934; Гибнс, 1960; Александер, 1961; Грейвз, 1935; Цукер, Броун и Гетцель, 1963). М.Герц (1963), М.Блейлер (1964), Нэлаи, Левис, Моковитц, Брам, Гиман указывали на психогенное происхождение тиреотоксикоза, подчас давая его генезу психоаналитическую трактовку (цит.по: Вейсс, Инглиш).

Зауербрух, И.Б.Хавин, З.А.Копиль-Левина, И.И.Русецкий, Г.В.Быховский указывали на возможность психологическими средствами воздействия вызвать и излечить тиреотоксический зоб. М.А.Усиевич (1952), А.Г.Иванов-Смоленский (1960), К.М.Быков (1953), В.Г.Баранов (1955), И.Б.Хавин (1956), относя тиреотоксикоз к кортико-висцеральной патологии, находили ослабление соотношений основных нервных процессов и подвижности.

В.Г.Баранов (1966) указывает, что одним из доминирующих факторов этиологии тиреотоксикоза, по современным представлениям,являетсяпсихический,способныйраспространить возбуждение на центры гипоталамуса и имеющий большое значение врегуляции функций щитовидной железы и образовании очагов застойного возбуждения, приводящего к развитию гипертиреоза. В.Г.Воргалик (1964) усматривает психогенез в 44,6% случаев базедовой болезни. Дифференцированно изучая специфику психотравмирующих ситуаций, он ставит на первое место среди различных форм психогений переживания тяжелого горя, страха, испуга, которые, адекватно фиксируясь адекватно возникающей эмоцией, неадекватно сохраняются; в нервной системе остается поломка и реакция, которая, неправильно перерабатываясь, перерастает в устойчивую патологию.

В.Г.Воргалик устанавливает два пути регуляции центральной нервной системой тиреоидной активности: прямой, нервно-проводниковый, через подкорку, межуточный мозг и вегетативную нервную систему, и косвенный, гуморальный, через подкорку, межуточный мозг, гипофиз и его тиреотропный гормон. При этом имеется и обратное влияние гормонов на нервную систему, под воздействием которых изменяется высшая нервная деятельность и регуляция жизненных функций (Келли Е.А., Воргалик М.В., Ефимов А.С.).

У генетически предрасположенных субъектов после стресса часто обнаруживается гипертиреоз (Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж., 1994). Ситуация болезни часто характеризуется тем, что гипертиреоз развивается вслед за сильными переживаниями и острыми жизненными трудностями, при наличии конституциональной предрасположенности и соответствующих внутрисемейных отношений в раннем детстве больного. Смерть близких, несчастные случаи, переживания потери могут служить пусковыми моментами или вызывать рецидив уже стабилизированного гипертиреоза.

И в случаях отсутствия очевидно провоцирующих или усиливающих заболевание событий тщательно собранный анамнез почти всегда позволяет увидеть, что больные постоянно находятся в трудной, напряженной жизненной ситуации. У пациентов с лабильным аффективным гомеостазом можно предвидеть осложненное течение с рецидивом.

Двигательное и внутреннее беспокойство, возбуждение и раздражительность у больных являются следствием повышенной секреции гормонов щитовидной железы. Эта повышенная общая чувствительность первоначально служит обеспечению повышенного уровня деятельности организма в течение длительного времени.

Особенности личности больных тиреотоксикозом

Как отличительную психологическую особенность данных больных большинство авторов отмечают повышенную потребность в стимуляции. БЛюбан-Плоцца, В.Пельдингер, Ф.Крегер (1994) находят у больных тиреотоксикозом готовность постоянно перевыполнять свои задания. Авторы высказывают гипотезу о том, что в детстве этих больных «принуждали к тому уровню самостоятельности, справиться с которым они не были готовы, будь это ранняя утрата матери, развод или ссоры родителей, преждевременное участие детей в родительских конфликтах или воспитании младших сиблингов. Пациент достоверно чаще является старшим из нескольких детей». Больные гипертиреозом производят впечатление личностной зрелости, которая, однако, не всем ситуациям адекватна и лишь с трудом скрывает слабость и страх, страх перед половой жизнью взрослых, перед расставанием, или собственной ответственностью, или вообще перед необходимостью выжить. Их фантазии заполнены умиранием и смертью. По определению Ф.Александера (1951), гипертиреоидный больной — человек, «пытавшийся выдержать длившуюся всю его жизнь борьбу со своим страхом».

Стремление к социальному успеху, труду и ответственности у больных носит, по-видимому, функцию самоуспокоения. «Контрафобические черты» устанавливаются у пациентов более чем в 2/3 случаев, отрицание и вытеснение страха — в более чем 1/3. У 4/5 больных в течение всей жизни отмечается стремление безусловно выдвинуться, с доводящим до изнеможения обязательством социального успеха и труда. У жен-