Неврозология-Менделевич1

не испытывают никаких неприятных ощущений в области сердца, пока их жизненные претензии удовлетворяются в той или иной степени. Угроза острого эпизода ишемической болезни сердца возникает при этом лишь в том случае, когда они не могут решить очередную проблему и достаточно остро осознают свое бессилие... Опасность острой сердечно-сосу- дистой катастрофы чрезвычайно возрастает при ряде последовательных неудач, воспринимаемых индивидом как свидетельство своей полной несостоятельности в семейных, общественных или производственных отношениях» (феномен «выученной беспомощности»).

Кроме того, есть основания считать, что психологические переменные могут быть одной из причин появления этих классических факторов риска: депрессия может вести к гиподинамии, а невротические расстройства и тревога — к курению. В то же время исследование показало, что у 40% лиц с классическими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний не было, а у определенного числа перенесших инфаркт миокарда не было этих факторов риска (Рожанец Р.В., Копина О.С, 1986). В последнее время все больше внимания уделяется другим, социально-психологическим, психологическим, в частности эмоциональным, факторам.

W.Osler впервые, еще в прошлом веке (1897), описал некоторые психологические особенности больных стенокардией и инфарктом миокарда, обращая особое внимание на их отличие от невротических субъектов и характеризуя этих людей как сильных, уверенных в себе, энергичных и честолюбивых. Ответственными за развитие у таких пациентов дегенеративных изменений артерий он считал эмоциональные перегрузки, которые испытывает человек в беспокойстве и напряжении повседневной жизни.

Изучение личностной типологии больных различными соматическими заболеваниями позволило F.Danbar (1948) выделить и описать «коронарный личностный тип» как агрес- сивно-компульсивный, со стремлением много времени проводить на работе и завоевывать авторитет. Больные ишемической болезнью сердца характеризуются, по мнению автора, крайней степенью подавления внутренних побуждений, что приводит к постоянному эмоциональному напряжению. Самопобуждение к интенсивной деятельности, самодисциплина, развитое чувство ответственности, скрытность, способ-

ность контролировать свои эмоции — вот то, что, по мнению автора, отличает больных ишемической болезнью сердца. Уже в юности эти лица мечтают сделать карьеру, они честолюбивы и стремятся получить полное образование. В дальнейшем они всецело отдаются работе и уделяют ей большую часть времени. В социальных конфликтах эти люди хотят доминировать, в коллективе они обычно занимаютлидирующее положение. В спорах энергичны, стараются во что бы то ни стало настоять на своем, сказать последнее слово. Разговаривают громко, речь их хорошо интонирована. Такие люди важное значение придают сексуальной сфере и пользуются успехом у лиц противоположного пола. В отношении к детям и жене они ведут себя покровительственно, злые отцы и не очень внимательные мужья. Для них характерны импульсивность, агрессивность, враждебность. Они живут будущим, обычно глядя вперед с оптимизмом, могут долго и упорно работать, не думая об отдыхе. Планы и проблемы они стараются держать в себе, никого в них не посвящая. Внерабочие интересы этих лиц преимущественно связаны со спортом, более спокойным хобби является коллекционирование. Довольно скептическое отношение к религии сочетается с интересом к философии. F.Danbar подчеркивает также способность этих людей быстро принимать решения, без задержки отвечать на вопросы, умение дорожить временем. Эмоциональные конфликты «коронарного личностного типа» часто связаны со стремлением к доминированию во всех социальных сферах.

«Сизифов тип», выделенный рядом авторов (Friedman M., Rosenman R., 1959; Бобкова В.В., 1970), отличает лиц с нарушениями сердечно-сосудистой системы и представляет собой сочетание качеств, способствующих достижению успеха в деятельности и карьере. По мнению авторов, этот тип характеризуется постоянным стремлением к достижению поставленной цели, настойчивостью в соревнованиях, стремлением к признанию и продвижению, привычкой к ускорению жизненного темпа, отсутствием удовлетворения от завершения работы и неумением отдыхать. Ц.Кемпл (1945) также отметил агрессивность, амбициозность, выраженную физическую и эмоциональную энергичность больных ИБС. По мнению автора, эти больные неспособны к распределению ответственности, а свою энергию и мысли направляют к достижению цели в русле своей карьеры.

Наиболее обобщенную характеристику указанным клиническим наблюдениям придали кардиологи Р.Г.Розенман и Г.Фридман (1970). Помимо личностных особенностей (чрезмерная вовлеченность в многочисленные виды деятельности, соперничество, стремление к успеху, признанию и руководству, агрессивность, часто скрытая, нетерпеливость), они отметили у лиц, склонных к ИБС, быстрый, усиленный слышный вдох воздуха, эксплозивные интонации голоса, подчеркивание определенных слов в предложениях, напряжение мускулатуры лица и тела, частое сжимание кулаков во время разговора, постоянную тенденцию к ускорению хода обычной беседы путем обрыва высказываний собеседника или его подбадривания говорить быстрее фразами: «понял, понял», «да, да» до того, как он закончил свою мысль. Лиц, обладающих чрезмерной выраженностью и числом этих особенностей, авторы условно назвали типом «А», в отличие от лиц сбалансированных, уравновешенных, которых они назвали типом «Б».

Описывая поведение лиц типа «А» во время структурированного интервью, Г.Фридман пишет: «Бросается в глаза не столько сущность ответов на вопросы, сколько сама манера их поведения. Обращает внимание характерная мимика, голосовая интонация, движение рук и ног. Лицо напряжено и враждебно, глаза бегают, часто мигают, колени постоянно в движении, пальцы рук постукивают. Речь сопровождается заглатыванием воздуха, облизыванием губ, киванием головой. При разговоре они спешат и перебивают речь собеседника. Ответы чаще крайние, категоричные: «всегда», «никогда». Жесты направлены для принуждения собеседника к доминированию в разговоре. В споре они или не дают сказать слова собеседнику, или пропускают его слова мимо ушей, т.е. не хотят вникнуть в суть мысли оппонента, и снова повторяют свои тезисы. Думают не о том, что говорит партнер, а о том, что ему ответить. Жестикулируя, часто сжимают кулаки, используют неподходящие ругательства, крикливо и громко смеются» (цит. по: Положенцев С.Д., Руднев Д.А., 1990).

В дальнейших исследованиях американские кардиологи R.Rosenman с соавт. (1975) показали, что в однородной по социальному и возрастному составу группе мужчин те из них, кто отличается амбициозностью и честолюбием, способностью энергично добиваться продвижения по службе, постоянной занятостью на работе и дома, нетерпеливостью, ощуще-

498 Глава IX

нием нехватки времени, агрессивностью, неумением и нежеланием отдыхать (тип «А»), заболевают инфарктом миокарда значительно чаще, чем те, кто являет собой пример добродушия, неторопливости и меньшей конкурентноспособности (тип «Б»). Особенно значительными эти различия оказались в возрасте 39—49 лет. Р.Г.Розенман (1981) тип «А» охарактеризовал следующим образом: «Это комплекс деятельности и эмоций, проявляемый многими индивидуумами, вовлеченными в хроническую борьбу для достижения неограниченного числа приобретений из окружающего за кратчайший период, не считаясь с другими обстоятельствами и людьми». Лиц типа «А» отличает спешка, нетерпение, беспокойство, постоянно напряженная лицевая мускулатура, чувство нехватки времени и переживание ответственности. Идентификация больных со своей работой, со своей профессией столь сильна, что ни для чего иного времени у них уже не остается. Подобную одержимость работой Petzold (1978) объясняет тем, что больные лучше ориентируются в направленном на достижение социального успеха мире профессии, чем в личном, семейном мире, чью межличностную близость они не могут переносить.

Изучением психологических особенностей больных ИБС занимался также А.Гоштаутас (1981), который, в частности, описывал поведенческие черты типа «А» следующим образом: «Они более торопливые, ускоряющие темп жизни, например, они быстрее других едят и заканчивают первыми». И.Е.Ганелина (1977) при анализе анамнестических данных больных инфарктом миокарда отметила их высокую активность, увлеченность работой, высокий уровень притязаний и заостренное честолюбие.

Поведение типа «А» положительно коррелировало с симпатической гиперактивацией (Keys А., 1975), со степенью атеросклеротической облитерации коронарного русла (Zuzanski S.I., Jenkins CD., Ryan XL, 1976), повышенным уровнем липидов крови (Blumental I.A., Williams R.B., Kong Y.K., 1978), а также с предшествовавшими клиническими проявлениями ИБС (Williams R., 1980).

Характеристика лиц, относящихся к типу «А», дает основание предполагать наличие у них на протяжении длительных отрезков времени доминирующих мотиваций, которые являются, с одной стороны, движущей силой, определяющей их активность, с другой — фактором, вызывающим длительное

эмоциональное напряжение. Об этом свидетельствуют «неумение» отдыхать, отсутствие положительных эмоций после завершения работы, активное и гиперактивное состояние симпатико-адреналовой системы и системы гипофиз-кора надпочечников. M.Friedman и соавт. (1972) считают, что лица типа «А» имеют функциональные нарушения гипоталамо-ги- пофизарно-надпочечниковой системы.

Таким образом, особенности поведения людей типа «А» хорошо согласуются с физиологической характеристикой лиц, находящихся в ситуации постоянного эмоционального напряжения.

Впоследующем многими исследователями уточнялись поведенческие и психологические характеристики типов «А» и «Б». Определяющими чертами «типа А» оказались не столько чрезмерная поглощенность делами, сколько наличие сильного мотива соперничества, нетерпеливость и враждебность (Mertens С, 1984; Shekelle R.B., Hulley S., Neaton J., 1983). С.Д.Положенцев и Д.А.Руднев (1990) высказали утверждение

отом, что поведенческий тип «А» — это не законченная модель личности и не личностная черта, а, скорее, поведенческий стереотип, которым данные люди реагируют на различные жизненные ситуации. Были выделены такие важные компоненты поведения типа «А», как скорость и нетерпение, вовлеченность в работу, сильная мотивация в достижении поставленной цели, соревновательность и враждебность (Jenkins С. et al., 1978). Наиболее сильным предиктором возникновения новых случаев ИБС были враждебность и ощущение нехватки времени.

Вдальнейшем было показано, что отдельно взятые характеристики типа «А», такие, например, как вовлеченность в работу, нехватка времени и стремление к достиждению цели, не коррелировали с инциденцией ИБС, если они не были связаны с враждебностью, соревновательностью и нетерпением (Matthews et al., 1978).

Определенный интерес представляют также исследования Гласе и Карвер (1980). Эти авторы проверяли устойчивость к стрессу и формированию обученной беспомощности у лиц типов «А» и «Б». Оказалось, что для типа «А» чрезвычайную личностную значимость имеет чувство контроля над ситуацией в каждый данный момент. Лучший способ вызвать у них фрустрацию — это поставить их в условия, когда они не в силах кон-

третировать события... У них вырабатывается более стойкая и глубокая обученная беспомощность, по мнению авторов, именно потому, что утрата контроля над собственной судьбой и ситуацией в целом для них более болезненна. Следовательно, при определенных стрессирующих обстоятельствах тип «А» дает более выраженный «отказ от поиска»; причем можно предполагать, что чем выше до этого момента была поисковая ак- 1 тивность, тем тяжелее такой отказ скажется на состоянии здоровья (Ротенберг B.C., Аршавский В.В., 1984).

В ряде проспективных наблюдений были получены и негативные данные, не подтвердившие связи поведения типа «А» с возникновением ИБС (Appels A., Mulder P., Vant H., 1985; Jenkins CD., 1983; Shekel! R.B., Hulley S., Neaton J., 1983). Комментируя эти данные, C.Jenkins пишет, что связь заболевания с поведением типа «А» и, вероятно, с другими психосоциальными факторами, может быть либо менее устойчивой, либо более сложной, чем предполагалось ранее.

Подводя итог обзору литературы по изучению личностных особенностей больных ИБС, Ю.М.Губачев и др. указывают на несомненную значимость установления достоверных связей между личностными характеристиками, сочетающимися с длительной эмоциональной напряженностью, не находящей разрешения в действии, и тяжело протекающими формами ишемической болезни сердца.

На основании изучения соучастия различных патогенных факторов, определения среди них основных по относительному удельному весу автор считает возможным выделение ряда вариантов развития психогенных расстройств системы кровообращения:

1. При ситуационном варианте (первично-психогенном) условия жизни могут столь жестко и длительно воздействовать на человека, что даже развитые возможности защитного резерва (личностного и биологического) не оградят от формирования органических следствий избыточного активирования сердечно-сосудистой системы.

2. При личностном варианте главным инструментом формирования патологии является резко деформированная, нередко психопатоподобная личностная структура, которая обусловливает затяжной, гипертрофированный и извращенный тип психологического реагирования на жизненную обстановку, а также воссоздает конфликтную ситуацию своим

отношением к окружению. В результате происходит становление хронизированного эмоционального стресса. К этому варианту можно отнести и развитие болезни через определенные привычки (курение, алкоголизм, переедание), имеющие личностную обусловленность.

3.При психопатологическом варианте определяющими факторами становятся генотипические особенности центрального аппарата эмоций, которые формируют эндогенные аффективные психозы, циклотимическую конституцию, ве- гетативно-аффективную неустойчивость, проявляющиеся длительными вегетативными нарушениями.

4.При церебральном варианте исходным является органическое заболевание мозга или его последствия, которые резко нарушают функционирование приспособительных механизмов мозга, способствуют формированию патологических эмоций и астенических состояний.

5.Биологический вариант предполагает дефектность регуляторных и исполнительных механизмов (сердце, сосуды, эндокринная система, сосудодвигательные центры мозга и т.д.) различного (генетического, врожденного или приобретенного) происхождения, которое обусловит развитие заболевания даже при гармоничной личностной структуре или благополучно складывающейся жизни.

Психическиенарушенияпризаболеванияхсердца

Стенокардия

Поведение больных может быть различным в зависимости от формы стенокардии, однако во время приступа чаще всего возникает испуг, достигающий иногда состояния выраженного страха. Отмечается двигательное беспокойство со стремлением встать и ходить либо неподвижность, опасение сделать хотя бы какое-то движение (Коркина М.В., Иванов В.Л., 1988).

Во внеприступный период характерны снижение фона настроения с неустойчивостью аффекта (эмоциональная лабильность), повышенная раздражительность, нарушения сна, который становится тревожным, поверхностным, нередко сопровождается тягостными, устрашающими сновидениями, ранним пробуждением от чувства тревоги. Характерно также легкое возникновение астенических реакций, немотивированно появляющихся состояний боязливости и тревоги. До-

502

вольно часто развиваются также повышенная ранимость, обидчивость, состояние внутренней напряженности. Возможны истероформные особенности поведения с нарастающим эгоцентризмом, стремлением привлечь к себе внимание окружающих, вызвать их сочувствие и участие, склонность к демонстративное™. Возможны эксплозивные реакции, в ряде случаев приступы дисфории. Нередки фобические состояния, преимущественно в виде кардиофобии с постоянным ожиданием очередного приступа и страхом перед ним.

Психические расстройства, возникающие вследствие острой сердечной недостаточности, могут выражаться синдромами нарушенного сознания, чаще всего в форме оглушенности и делирия, характеризующегося нестойкостью галлюцинаторных переживаний (Бачериков Н.Е., 1989).

Инфаркт миокарда

Психические нарушения при инфаркте миокарда систематически стали изучать в последние десятилетия (Равкин И.Г., 1957, 1959; Урсова Л.Г., 1967, 1969). Описаны депрессивные состояния, синдромы нарушенного сознания с психомоторным возбуждением, эйфория. Нередко формируются сверхценные образования.

В остром периоде может возникать безотчетный страх смерти, достигающий особой выраженности при нарастающих болях. Характерны тревога, тоска, беспокойство, чувство безнадежности. Нередко бывают проявления гиперестезии, когда больные не переносят любые внешние воздействия, порой самые незначительные: их раздражают даже негромкая речь, легкое прикосновение мягкого белья, неяркий свет.

Резкое двигательное хаотического характера возбуждение, сопровождающееся элементами спутанности сознания, определяется как эректильный шок (Равкин И.Г., Курапова Г.Н., 1959). Двигательное возбуждение может протекать на фоне выраженного оглушения, постепенно приобретая характер субкоматозного возбуждения.

Резко подавленное настроение, безотчетный страх, тревога, чувство нарастающей катастрофы могут встречаться и в остром периоде инфаркта миокарда, и при отсутствии болевого синдрома, а иногда быть предвестником его.

При безболевой форме инфаркта миокарда часто внезапно возникает состояние тревоги, тоски; депрессивное состояние

при этом может напоминать витальную депрессию, что особенно характерно для лиц пожилого возраста.

Тревожная депрессия, возникающая во время болевого приступа инфаркта миокарда, опасна возможностью суицидальных действий. При ухудшении состояния тоскливо-тре- вожная симптоматика может смениться эйфорией, что также может быть весьма опасно в силу неадекватного поведения больного.

В остром периоде инфаркта миокарда возможно возникновение состояний помраченного сознания в виде оглушения разной степени выраженности, начиная от обнубиляции и кончая стопором и комой. Могут наблюдаться делириозные изменения сознания, а также сумеречные расстройства сознания, что особенно характерно для пожилых людей, у которых инфаркт миокарда развивается на фоне имеющихся гипертонической болезни и церебрального атеросклероза. Расстройства сознания, отмечаемые при инфаркте миокарда, обычно непродолжительны (длятся несколько минут, часов, реже несколько суток).

При мелкоочаговом инфаркте миокарда развивается выраженный астенический синдром со слезливостью, общей слабостью, иногда тошнотой, ознобом, тахикардией, субфебрильной температурой тела. При крупноочаговом инфаркте с поражением передней стенки левого желудочка возникают тревога, страх смерти; при инфаркте задней стенки левого желудочка наблюдаются эйфория, многоречивость, недостаточность критики к своему состоянию с попытками вставать с постели, просьбами дать какую-либо работу. В постинфарктном состоянии отмечаются вялость, резкая утомляемость, ипохондричность. Часто развивается фобический синдром — ожидание боли, страх повторного инфаркта, боязнь подниматься с постели в тот период, когда врачи рекомендуют активный режим.

В.Д.Тополянский, М.В.Струковская (1986) считают, что вопрос о подлинной частоте и роли аффективных нарушений в клинике инфаркта миокарда остается открытым в связи с отчетливой тенденцией к диссимуляции, обнаруживаемой у многих из этих больных. Более или менее выраженная тревога, отмечают авторы, в которой признаются, по J.Quiret (1976), лишь 38% больных, выявляется практически в подавляющем большинстве наблюдений. Очевидный для окружаю-

504

щих «уход в болезнь» с гиперболически-пессимистической оценкой своего состояния оказывается основным типом реакции на патологический процесс в остром периоде инфаркта миокарда. Непсихотические психопатологические расстройства (обычно астено-депрессивные или тревожно-депрес- сивные состояния со сверхценными ипохондрическими представлениями и «уходом в болезнь» констатируют у 67,4 (4,9%) больных с постинфарктной аневризмой сердца и 43,4 (3,6%) больных без нее (Урсова Л.Г., 1973).

Астено-невротический синдром, нередко доминирующий в клинической картине, регистрируют у 79,4% лиц, перенесших инфаркт миокарда в молодом возрасте (Аронов Д.М., 1975). «Уход в болезнь» особенно часто встречается при истинном или ошибочно диагностированном мелкоочаговом поражении сердечной мышцы без недостаточности кровообращения.

Явные депрессивно-ипохондрические расстройства, возникающие как в принципе обратимая фобическая реакция в связи с приступом стенокардии или в остром периоде инфаркта миокарда, ложатся в основу стойкой невротизации, определяемой болезнью, т.е. по существу ипохондрического развития личности при уже вполне удовлетворительном соматическом состоянии пациентов.

Тоскливость, депрессивность, о которой говорят, по J.Quiret (1976), лишь 41% больных, развиваются при этом у подавляющего большинства пациентов и отмечаются практически во всех случаях состояний невротического круга в клинике инфаркта миокарда (Урсова Л.Г., 1973).

Чрезвычайная частота «реактивной депрессии» и ее особая (порой фатальная) роль в течении и исходе инфаркта миокарда вынуждают ставить вопрос о необходимости скрывать ил» во всяком случае смягчать по возможности сопряженные с ним опасности, о недопустимости «запугивания» больного этим диагнозом. Даже самая оптимистическая картина заболевания и благоприятный (с точки зрения терапевта) его прогноз не исключают возможности социальной инвалидизации вследствие невротизации личности. Именно массивная неврозоподобная симптоматика оказывается нередко основной или даже единственной причиной задержки выздоровления таких больных и их социальной инвалидизации (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986).