Неврозология-Менделевич1

лять конструктивную работу группы.

Основной формой психотерапевтическихзанятий становится дискуссия, направленная на выявление связей актуальной психологической проблематики каждого больного с устойчивыми свойствами и особенностями его личности, с одной стороны, и, с другой стороны, с преимущественными способами эмоционального реагирования и поведения. Обращается внимание не только на анализ значимых отношений, характеризующих личность, столкновение которых с несовместимой с ними жизненной ситуацией может служить источником нерв- но-психического напряжения, но и на пути формирования этих отношений, а также способы их реализации.

Сходство в психологическом статусе и проблематике больных наряду с наличием индивидуальных вариаций, связанных с различиями в образовании, характере жизненного опыта, акцентуации личности и другими факторами, служит основой для взаимопонимания и взаимных корригирующих воздействий. Глубина этих воздействий, терапевтический потенциал группы определяются опытом ее взаимоотношений, в частности, уровнем эмоциональной чувствительности, развитием эмпатии, способности к установлению и сохранению эмоциональных связей, к адекватному выражению чувств и переживаний. Таким образом, в процессе обсуждения значимых проблем пациентов, требующего актуализации эмпатических компонентов межличностного взаимодействия, обнаруживается возросший уровень развития эмоциональных отношений больных.

Средняя частота, продолжительность и количество занятий всецело зависят от условий их проведения. Возможность эмоциогенной провокации обострения заболевания исключает проведение патогенетической психотерапии в условиях стационара. В условиях санаторно-курортного лечения 20—22 сеанса групповой психотерапии ежедневно, продолжительностью от одного до полутора часов, будут более эффективны при лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

У больных язвенной болезнью желудка, астенизированных, с проявлением относительно инфантильных черт в структуре личности, напряженная ежедневная работа в группе может вызвать утомление и реакцию по типу «ухода». Наиболее целесообразно проведение психотерапевтической ра-

боты в амбулаторных условиях, где 25—30 занятий 1 раз в неделю по полтора-два часа позволяют за счет протяженности во времени глубже осознать свои психологические трудности и применить полученные в процессе группового общения навыки в повседневной жизни.

Самой ответственной для продуктивного терапевтического функционирования является первая фаза развития группы. Она же является и самой длительной по времени (от 7—9 до 11 занятий). Вторая фаза более короткая (5—7 занятий). На завершающем этапе третьей фазы между больными складываются отношения по типу «клубных». Они могут общаться друг

сдругом без участия психотерапевта за пределами объединившего их учреждения, т.е. их общение перерастает в неформальное. Работа психотерапевта в этот момент может быть прекращена.

Основным критерием эффективности психотерапии является стойкое улучшение соматического состояния, связанное

сповышением психологического комфорта. Важными показателями служат также расширение диапазона эмоционального реагирования и поведения с повышением эффективности социального функционирования и межличностного взаимодействия, овладение собственной психологической проблематикой, рост таких личностных свойств, как самостоятельность, ответственность, способность найти адекватный выход и способ реагирования в ранее затруднительных жизненных ситуациях.

Эффективность психотерапии может быть определена на основе данных катамнеза, показывающего стойкость и длительность улучшения как соматического состояния, так и психологического самочувствия больных язвенной болезнью.

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма — хроническое, периодическое заболевание, разрушающее бронхиальные воздушные пути, которые отвечают на разнообразные стимулы сужением бронхов, отеком и чрезмерной секрецией. Генетические факторы, аллергические факторы, инфекции, острые и хронические стрессы — все эти многообразные причины участвуют в формировании заболевания (Каплан Г.И., СэдокБ.Дж., 1994). Современная бронхиальная астма характеризуется значитель-

ной распространенностью в популяции, тяжелым течением, зачастую приводящим к инвалидизации больных. Особое значение приобретает анализ заболевания с позиции биопсихосоциального единства, комплексный подход к лечению этих больных, учитывающий как медицинские, так и соци- ально-психологические феномены. В силу множественности форм астмы, разнообразия этиологических факторов, участвующих в ее формировании, бронхиальная астма понимается как «соматический тупик» различных соматических и психических факторов.

Психологические факторы в этиопатогенезе бронхиальной астмы

При решении вопроса о наличии и характере взаимосвязи бронхиальной астмы с психологическими воздействиями высказываются самые разнообразные суждения. Сторонники одной концепции, признавая значение психических травм и эмоционального напряжения в патогенезе бронхиальной астмы, отводят им, однако, второстепенную роль. Эмоциогенные воздействия в этих случаях могут служить разрешающим фактором либо воздействовать на течение астмы, изменяя частоту приступов либо, возможно, в редких случаях, даже прекращая их совсем.

Представители других психосоматических концепций отводят ведущую роль в происхождении бронхиальной астмы факторам психологического порядка, а именно: особому личностному складу, неразрешимым внутриличностным конфликтам сексуального, социально-психологического содержания. Некоторые представители психосоматического направления в медицине рассматривают бронхиальную астму, в соответствии с представлениями Фрейда 3. в качестве актуального невроза, а сам астматический приступ — как символическое выражение «эрогенности» дыхательных путей.

Дыхательный компонент наряду с сердечно-сосудистым остается важнейшей составной частью приспособительных реакций, требующих стремительного повышения окислительного потенциала организма при острых стрессовых ситуациях. Своеобразная «отзывчивость» его на все важнейшие виды деятельности организма настолько велика, что по особенностям дыхательной функции можно безошибочно судить о характере и силе возбуждения центральной нервной систе-

538

мы (Анохин П.К., 1956). Более или менее выраженные респираторные нарушения оказываются в связи с этим одним из основных способов выражения «внутренней ситуации при сильных или скрытых волнениях духа» (Christian P., 1959), требующих активного мышечного движения в виде столкновения или бегства, аффектов стенического и астенического характера; они возникают как закономерный результат психической травмы на высоте тревоги и страха или в горе и могут вызываться в гипнозе путем внушения определенной эмоции (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986).

Роль психологических факторов в развитии бронхиальной астмы признается многими исследователями (von Weizsacker V, 1949; Fuchs M., 1965; Heim E. etal., 1970; Куприянов С.Ю., 1985; Елисеева М.В., 2000). Все многообразие выявленных к настоящему времени закономерностей, по мнению В.Д.Тополянского, М.В.Струковской (1986), может быть сведено к трем группам факторов: профиль личности, алекситимия, символическое отражение в симптомах внутриличностного конфликта.

V. von Weizsacker (1949) и M.Fuchs (1965) в симптоме бронхоспазма усматривают символическое выражение личностного конфликта между потребностью пациента в нежности и страхом перед ней, а также противоречивость в решении проблемы «брать и давать». W.Brantigam, P.Christian (1973) основное значение в развитии бронхиальной астмы отводят подавлению матерью эмоциональных проявлений у ребенка в раннем детстве — крика, плача и т.д.

Особенности личности больных бронхиальной астмой

Среди личностных особенностей у детей с бронхиальной астмой доминируют эмоциональная неустойчивость и лабильность, истероидность с выраженными эгоцентрическими чертами и сниженной способностью к ролевому взаимодействию в межличностных взаимоотношениях. Страх удушья формирует тревожность, чувство отверженности. У подростков, больных астмой, личностные особенности включают сдерживаемую неадекватную агрессию, проблемы в конструктивном разрешении межперсональных отношений, инфантильное поведение, зависимость, повышенную требовательность, «прилипчивость». Д.Н.Исаев (2000) отмечает, что еще до возникновения болезни детей отличает необычная

чувствительность, тревожность, возбудимость, пугливость, эмоциональная изменчивость, склонность к пониженному настроению, впечатлительность и обидчивость.

Психологические характеристики больных бронхиальной астмой исследовались в рамках психодинамического направления в психологии и медицине. Несмотря на то, что для больных бронхиальной астмой, по мнению психоаналитиков, характерна повышенная потребность в зависимости (Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж., 1994), специального типа личности со специфическими психологическими чертами выделено не было. F.Alexander считал, что психодинамическим конфликтным фактором, вызывающим астму, является сильная бессознательная потребность в защите и ласке со стороны матери или лица, заменяющего мать. Это лицо, в соответствии с представлениями больного, должно быть очень заботливым, совершенным, должно ухаживать за больным, защищать и оберегать его, но одновременно при этом и доминировать. В случае, если поддержка не появляется, развивается приступ астмы.

Приступ астмы часто предстает в качестве эквивалента подавляемого плача. V.Weizsaecker (1951) сравнивает приступ астмы с криком и плачем ребенка, протестующего против утраты защищенности. Приступ является, по мнению автора, своего рода «сценой плача легких». В пользу подобной интерпретации говорит тот факт, что приступ бронхиальной астмы в ряде случаев может заканчиваться рыданиями. Объяснение психологическому механизму формирования тенденции к подавлению плача Braeutigam и Christian (1973) находят в тех упреках и отказах, которым подвергались больные в детстве, если хотели позвать мать плачем или криком (Любан-Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф., 1994).

Обострения астмы тесно связаны с периодами «преувеличенной» эмоциональности (Lehrer P.M. et al., 1993). Имеются данные о том, что печаль и другие расстройства настроения связаны с паттернами автономной регуляции, реализующимися посредством холинергической иннервации и вызывающими бронхоконстрикцию, вто время какощущение счастья, которое может снижаться в результате болезни, — с паттернами, провоцирующими бронходилятацию (Miller B.D., Wood B.L., 1997). Испытывающий негативные эмоции ребенок, страдающий астмой, склонен интерпретировать любые физические

проявления, например возникающие после физической нагрузкиусталость, сердцебиение, тахипноэ, какпризнаки начинающегося приступа (Rietveld S., Prins P.J., 1998).

Ранние нарушения отношений с матерьюдействуют у больного как конфронтация «желания нежности», с одной стороны, и, с другой стороны, «страха перед нежностью» (de Boor, 1965). Heim et al. (1970) в целом характеризуют больного как человека боязливого, с отдельными истерическими и/или ипохондрическими чертами. При этом от самих больных их страх остается скрытым. Braeutigam (1969) пишет в этой связи, отмечая тенденцию к избыточному самоконтролю пациентов с нарушениям функции дыхания: «При астматической одышке одновременно с воздухом могут задерживаться и эмоции». Fuchs (1965) характеризует психологическую проблематику больных бронхиальной астмой следующими образными выражениями: «Страх, становящийся агрессивной защитой, напряжение, вырождающееся в навязчивое желание владеть: это

— признаки поведения, заостряющиеся в астматическом приступе и теряющие собственный, размеренный ритм». Конфликт больных по типу «владеть — отдать» описывает также Marty (1974), который установил у тяжелых аллергиков склонность к идентификации себя с другими лицами в процессе общения, тенденцию «бытьсплавленными» сними (цит. по:Лю- бан-Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф., 1994).

Эмоциональные факторы в этиопатогенезе бронхиальной астмы

Экспериментально установлено, что факторы эмоциональной природы могут оказывать влияние на возникновение приступов астмы (Dekker, Gruen, 1956). Анализ данной проблемы провела А.Цишек, подвергшая исследованию группу больных астмой, а также группу больных, страдающих язвой толстой кишки. Анализ данных, категоризированных тремя судьями, позволил выделить несколько важных различий между группами в сфере эмоционального реагирования на трудные ситуации. Оказалось, что частота проявлений реакций тревоги и неспецифического напряжения в стрессовых ситуациях у больных язвой значительно — почти вдвое - больше, чем у больных астмой. У последних в стрессовой ситуации чаще всего наблюдались агрессивные тенденции. Однако самые важные различия касались динамики эмоцио-

нальных реакций во времени. Первоначальная реакция была более интенсивной у астматиков, но она довольно быстро возвращалась к норме, у больных же colitis начальная реакция была не только более слабой, но она довольно быстро падала ниже средней величины и на таком низком уровне сохранялась довольно долго. Следует добавить также, что у больных colitis эмоциональная реакция, по наблюдениям автора, сохраняется дольше, чем у астматиков. Больных colitis характеризует хроническое подавленное настроение, а больных астмой — скорее бурные вспышки (цит. по: Рейковский Я., 1979).

Психологическиереакции на заболевание бронхиальной астмой

А.В.Квасенко и Ю.Г.Зубарев (1980) различают среди разнообразных психологических реакций на заболевание два основных феномена: психологическую реакцию на приступ и психологическую реакцию на болезнь. В случае внезапного, острого возникновения приступа характерен прежде всего страх смерти от удушья или остановки сердца, страх некупируемого приступа (Костюнина З.Г., 1971) Чем реже приступы астмы, по мнению автора, тем более выражен страх. Страх не только сопровождает сами приступы, но также и характеризует психическое состояние больного в их ожидании.

В начальном периоде возникновения болезни реакция на заболевание характеризуется, по мнению А.В.Квасенко и Ю.Г.Зубарева, адекватностью в изменениях психологического статуса с чертами депримированности (Ильяшенко Г.А., Мирончик В.М., 1973). В процессе дальнейшего течения болезни выступает склонность к фиксации внимания на своих ощущениях и переживаниях с пессимистической оценкой выздоровления (Красных С.Л., 1960; Паршина В.П., 1972). У части больных при этом отмечается выраженный страх за свою судьбу с отчетливой фиксированностью на дыхательной функции, назойливыми жалобами, постоянным самоанализом болезненных ощущений (Филиппов В.Л., 1976). Преморбидные особенности этих больных характеризовались акцентуированными чертами, не достигавшими степени психопатии. При затяжном течении заболевания часто наблюдаются изменения личности по типу патологического развития (Ушаков Г.К., 1978).

Психические нарушения при бронхиальной астме

Исследовались нервно-психические расстройства при бронхиальной астме. Г.К.Ушаков (1978) описывает психические нарушения, формирующиеся у больных непосредственно после приступа: сниженное настроение, капризность, раздражительность, повышенная возбудимость, истощаемость, неустойчивость настроения, в ряде случаев — расстройства истерического круга, депрессивные состояния с чувством неполноценности, неврастенические и фобические расстройства. Психические расстройства в ходе течения бронхиальной астмы, по данным Г.К.Ушакова, наблюдались часто и выступали в виде: реактивных личностных образований в связи с переживанием болезни; неврозоподобных расстройств, обусловленных соматическими факторами; аномального развития личности. Неврозоподобные расстройства при бронхиальной астме выступали в форме реакций пациента на приступ либо в особенностях субъективного переживания болезни. По клинической структуре они напоминали ситуационные, адекватные реакции личности (Е.И.Шевелев) на возникшее заболевание. Однако при этом ни в коем случае они не служили основанием для постановки диагноза невроза. Эти реакции усложняли клиническую картину болезни, привнося в нее черты ипохондричности, болезненной тревоги и опасений, вызывая негативистические установки на лечение и порождая недоверие к врачу и проводимой терапии. Обращала на себя внимание частота реакций на болезнь, которые иногда исчерпывали клиническую картину нервно-психичес- ких расстройств, особенно в начальном периоде астмы.

Наиболее частыми, по наблюдениям Г.К.Ушакова, были астено-депрессивные реакции, которые обнаруживались приблизительно у половины всех больных: пониженное настроение с мыслями о бесперспективности, безнадежности положения, о собственной неполноценности, безысходности существования, неизлечимости болезни. Пациенты в этих случаях отличались молчаливостью, задумчивостью, жаловались на назойливо однообразные мысли об «утраченном здоровье», неопределенности в будущем. Такие мысли особенно часто беспокоили их перед засыпанием. Они отмечали также понижение аппетита, вялость, слабость, рассеянность, плохой сон, преимущественно с нарушениями засыпания. У не-

которых из них возникали нестойкие суицидальные мысли. Некоторые больные (12%) в переживании болезни обнаруживали ипохондрические черты, утверждая, что приступы вызваны якобы тем, что легкие «раздуты», «не дышат»; высказывали мысли о том, что заболели не астмой, а «раком», «туберкулезом»; с обостренным вниманием прислушивались к себе, находя все новые, необычные, меняющиеся ощущения, преувеличивая тяжесть заболевания. Ипохондрические переживания протекали при несколько пониженном настроении. При фобической структуре реакции больные (6%) испытывали неотступный страх, тревогу, беспокойство. Они были беспокойными,тревожными, растерянными; ониплакали, обреченно ждали приближающейся развязки, катастрофы, близкого конца. Реакции отрицания (анозогнозии) и игнорирования болезни (4%) оказались редкими. Больные при этом недооценивали тяжесть заболевания; несмотря на отчетливые ее признаки, отрицали болезнь; утверждали, что не верят в болезнь, не обращались за медицинской помощью, так как считали «бесплодным болеть и тратить время на пребывание в постели». Лица, не имевшие психопатических признаков в преморбиде, реже, чем пациенты с таковыми, обнаруживали реакции на болезнь: для них был типичен астено-депрессив- ный вариант. Переживания болезни в начальном периоде астмы отличались большой яркостью, глубиной, очерченностью, динамичностью. По мере развития болезни они протекали все более стерто, в виде астено-депрессивных, реже — ипохондрических с депрессивной окраской настроения расстройств, в которые иногда включались истерические наслоения.

При легкой форме астмы, по данным Г.К.Ушакова, неврозоподобные расстройства являются обычно стертыми, неразвернутыми и выступают, как правило, в виде легкой физической астении либо стертых неврастеноподобных нарушений. Иную картину приобретают они при бронхиальной астме средней степени тяжести. Реактивные образования в этих наблюдениях сосуществуют с неврозоподобными; последние отличаются многообразием и глубиной; возникают неврастеноподобные, истероформные либо более сложные смешанные неврозоподобные состояния. Со временем оформляется психическая астения в виде неврастеноподобного синдрома (гипостения или, чаще, раздражительность, плаксивость, мелочная обидчивость, крайняя чувствительность). Больным при этом

свойственны длительная фиксация на переживаниях, болезненная придирчивость, гневливость, обостренная жалостливость, острое чувство ущемленности с легкой плаксивостью.

Для гипостении, как обычно, оказались типичными повышенная утомляемость, легкая истощаемость с чувством вялости, слабости, тяжести в мышцах, со снижением интереса к окружающему, субдепрессивным или апатическим тоном настроения. В третьем варианте — при значительной выраженности астмы — неврастеноподобные расстройства, как правило, дополняются истероформными. Под влиянием незначительных волнений, обид, изменений самочувствия, а иногда и без видимого повода у больных появляются ощущение комка в горле, общая дрожь, выраженный тремор конечностей. При прогрессировании бронхиальной астмы возникает смешанное неврозоподобное состояние (тревожное ожидание несчастья, беспокойство, страх темноты, одиночества, заражения, неуверенность в своих силах). Клиническая картина становится полиморфной, отличается сочетанием неврастеноподобных, истероформных и фобических расстройств, усложняясь за счет аффективных и сверхценных ипохондрических образований.

При средней тяжести течения астмы наряду с описанными выше у больных возникают и другие расстройства: циклоидные колебания настроения в форме кратковременного беспричинного его понижения, легких переходов от пониженного к повышенному — как беспричинно, так и по незначительному поводу; легкая эйфория после приступа болезни; гипостенические неврастеноподобные расстройства; отдельные мнимовосприятия на высоте приступа в виде галлюциноидов (Ушаков Г.К., 1969); сверхценные ипохондрические опасения за сердце с фиксацией на ритме его деятельности; психогенное образование повторных приступов; усиление истероформных и смешанных неврозоподобных картин.

При тяжелом течении астмы реактивные образования, как правило, являются вторичными, ведущими же оказываются неврозоподобные расстройства с массивными явлениями физической и психической астении, вегетативно-сосудистыми нарушениями (бледность кожи, резкий гипергидроз, головокружения, мучительные головные боли, тремор пальцев рук, ощущение озноба, преходящее чувство дурноты и т.д.). Во время приступа у этих больных часто возникают суицидальные