Неврозология-Менделевич1

расстройства, тревожные расстройства, истерическая симптоматика и нарушения поведения (Калашников Б.С., 1986). Астенические расстройства сопровождаются низкой работоспособностью, утомляемостью, замедлением темпа учебной и игровой деятельности, неусидчивостью, отвлекаемостью и истощаемостью психических функций. При этом нередко отмечаются головные боли, затруднения засыпания, частые ночные пробуждения. Настроение неустойчивое. Приналичииастеносубдепрессивных расстройств отмечается также подавленность, сниженная активностьи невысокая общительностьс отсутствием инициативы в установлении социальных контактов. Тревожные расстройства определяются наличием в клинической картине состояний напряженности, беспокойства и страхов разнообразного содержания (Исаев Д.Н., 2000).

Депрессия с аутоагрессивными тенденциями диагностируется, по данным проведенного на 200 больных исследования, у 66% больных нейродермитом (Schulmeyer M., 1977). Аффективные расстройства, как правило, предшествующие развитию кожного патологического процесса, констатируют у подавляющего большинства больных экземой; у 55% из них диагностируют депрессивные состояния (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986). Клиническим отражением стойких депрессивных состояний становятся явные трофические расстройства и прежде всего «старение» кожных покровов. Трофические нарушения кожных покровов сочетаются обычно с изменением фактуры и цвета волос. Тяжелым душевным переживаниям сопутствует, как правило, обесцвечивание волос (поседение). Чрезмерные или длительные аффективные перегрузки с нарастающей астенизацией организма становятся причиной диффузного, очагового или тотального облысения.

Депрессивные состояния при этом обусловливается, как отмечают авторы, исходными особенностями и типом высшей нервной деятельности, объективной остротой психотравмирующей ситуации и, главное, субъективной значимостью ее для больного.

На возможность психогенной природы кожного страдания указывает обычно и предшествующая ему невротическая симптоматика с более или менее выраженными аффективными расстройствами депрессивного круга. Тяжелые психические переживания или чрезмерные эмоциональные нагрузки ложатся в основу жалоб таких больных на непрестанную сла-

бость и быструю утомляемость, постоянную внутреннюю напряженность и явную тенденцию к снижению настроения по всякому поводу, тревожность и мнительность, подавленность

итоскливость, утрату прежних интересов и стимулов к действию, плаксивость и самоуглубленность, стремление к покою

иодиночеству, расстройства сна и аппетита, снижение либидо и потенции (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986).

Овыраженной эмоциональной нестабильности больного или о наличии стойких аффективных нарушений свидетельствует яркая вегетативная симптоматика. Вегетативная нервная система, отмечают авторы, выступает при этом как одно из промежуточных звеньев в сложной рефлекторной деятельности центральной нервной системы, определяющей функциональное состояние кожных покровов. Почти у всех больных с кожными проявлениями аффективных нарушений возникают кардиалгии и приступы сердцебиений в покое. С явными вазомоторными расстройствами в коже сочетаются нередко головная боль типа мигрени и периодические головокружения; у значительного числа больных регистрируют при этом стойкую артериальную гипотензию. В ряде случаев возможен неинфекционный субфебрилитет.

Улучшение самочувствия и настроения может быть связано со сменой «психологической доминанты», определяющей значимость для личности тех или иных событий и явлений, а также интенсивность эмоциональных реакций на эти события: «Любое новое и, главное, достаточно сильное воздействие, создающее новую доминанту (отвлекающую, переключающую на себя или просто перекрывающую прежние патологические рефлексы), обусловливает тем самым заметное смягчение кожной симптоматики».

Нейродермит

Нейродермит — хроническое, часто рецидивирующее воспалительное заболевание кожи, проявляющееся интенсивным зудом, папулезными высыпаниями и выраженной лихенизацией. Преимущественное значение в его происхождении придается аллергическим факторам, иммунным и гормональным нарушениям, а также дисфункции центральной нервной системы (ИсаевД.Н., 2000). В патогенезе принимаютучастие конституционально измененная реактивность из-за внутриутробнойсенсибилизациикалиментарным, медикаментозным, ин-

На боль оказывают свое специфическое воздействие такие субъективные психологические факторы, как уровень внимания, эмоциональное состояние, особенности личности, прошлый жизненный опыт. Под воздействием психологических факторов человек может так сосредоточиться на соматических ощущениях, что даже нормальные сенсорные сигналы усиливаются до степени интенсивности хронической боли. Больные могут чрезмерно реагировать на боль ради личной, социальной или вторичной финансовой выгоды. Хроническая боль может быть способом избавления от неудачной попытки установления взаимоотношений с другими людьми. Участие в культурных, этнических или религиозных обществах может оказывать влияние на степень и способ, с помощью которого субъект выражает боль, а члены семьи реагируют на жалобы. Поэтому при оценке и лечении упорных болей врач должен понимать, что боль — это не просто феномен в ряду последовательности «стимул — ответ». Напротив, реакция на боль является многофакторной и включает в себя множество биопсихологических переменных (Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж., 1994). При этом, как отмечают некоторые авторы, психогенная головная боль встречается чаще, чем все другие формы головной боли, вместе взятые (Hegglin R., 1961).

Квалификация хронической боли

ВDSM-III-R классификация хронической боли приведена

вразделе, посвященным соматоформным расстройствам. Если больной страдал многочисленными повторяющимися приступами боли в течение по меньшей мере 10 лет, которые начались в возрасте до 30 лет, они рассматриваются как соматоформное расстройство. В том случае, если больной считает, что страдает соматическим заболеванием, в то время как в действительности оно вызвано лишь психологическими факторами, ставится диагноз конверсионного расстройства или соматоформного расстройства в виде боли (если боль является единственным симптомом). При конверсионных расстройствах распространенность и локализация болей непостоянны (Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж., 1994).

Дифференциальный диагноз

Больные с расстройствами в виде соматизации, депрессии или шизофрении жалуются на различные тупые или интен-

сивные боли. Своеобразная головная боль выступает как один из наиболее распространенных признаков депрессивной фазы циклотимии. Головная боль различной локализации и длительности как эквивалент депрессивного приступа описана еще в начале XX века (Diehl А., 1904). К разряду стертых, маскированных депрессий относятся скорее всего и многие случаи гемикрании или диффузной головной боли при истероипохондрических расстройствах. Очень острая подчас головная боль, требующая исключения объемного процесса головного мозга, может оказаться, наконец, одним из наиболее постоянных симптомов при неврозоподобном продроме шизофрении, характеризующемся преимущественно аффективными нарушениями (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986).

Психологическая коррекция пациентов с хронической болью

Г.И.Каплан, Б.Дж.Сэдок (1994) предлагают вариант поведенческой психологической коррекции, который включает в себя ряд положений по организации жизнедеятельности пациентов. Авторами рекомендуется при работе с пациентом изменить его поведение, провести с ним дезобусловливающую программу. Обезболивание должно проводиться регулярно, отмечают исследователи, а не только в тот момент, когда возникает боль. В противном случае пациенты испытывают страдание до того, как получают помощь, и это только увеличивает их тревожность и чувствительность к боли. Непрерывное лечение отделяет ощущение боли от получения облегчения. Дезобусловливание потребности в заботе от переживаемых ощущений боли должно также проводиться с учетом межличностных взаимоотношений больного. Следует уделять как можно больше внимания тому, чтобы больные сохраняли активность и нормальную жизнедеятельность, а не становились пассивными, зависимыми, постоянно занятыми мыслями о своей боли. Их супруги, начальство, друзья, врачи, работники службы здоровья и представители социальных служб не должны способствовать подкреплению хронической боли и не наказывать больных, когда они отказываются от социальной роли «больного человека». Надо убеждать больных, что им обеспечена регулярная, в том числе и материальная поддержка, не зависящая от боли. По возможности следует также избегать госпитализации, чтобы предотвратить дальнейший регресс.

В противоболевых клиниках было выявлено, что при хронической боли в большинстве случаев вырабатывается порочный круг из биологических и психосоциальных факторов, так что наиболее эффективным оказывается лечение, основанное на системном подходе, направленном на комплексное воздействие на каждый значимый для больного биосоциальный компонент.

Головная боль

Группу психосоматических нарушений псевдоневрологического круга характеризуют прежде всего жалобы на головную боль. Эту совершенно особую боль, чаще диффузную, реже в одной половине головы или в ограниченной, четко очерченной области, рассматривают как общий признак любого состояния, проявляющегося «нервной слабостью». Постоянная, временами усиливающаяся головная боль, чаще тупая, ноющая, иногда довольно интенсивная и даже мигренеподобная, оказывается одной из наиболее стойких жалоб больных при невротических и псевдоневротических состояниях (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986).

Головные боли являются наиболее частым неврологическим нарушением и одной из наиболее частых жалоб, высказываемых больными. Установлено, что около 80% населения страдают головной болью по меньшей мере один раз в течение года, а от 10 до 20% населения обращается к врачу по поводу головной боли, являющейся у них основным нарушением (Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж., 1994). Головные боли являются также основной причиной невыхода на работу или избегания других видов общественной и личной деятельности.

Большая часть всевозможных головных болей не связана с органическими заболеваниями. У многих людей головные боли наблюдаются во время стрессов. Психологические стрессы обычно вызывают обострение головных болей, независимо от того, обусловлены ли они физическими или психологическими причинами. Психосоматические головные боли при этом несколько отличаются от психогенных (например, при тревоге, депрессии, ипохондрии) головных болей. Психосоматические головные боли есть вегетативные реакции на сознательные и бессознательные конфликты и не являются, в отличие от конверсионных симптомов, символическими по своей природе.

Частная психосоматика

Очень неопределенная и подчас даже едва ощутимая, но крайне тягостная и мучительная тимопатическая головная боль возникает, как правило, на фоне нарастающей аффективной напряженности, длительных эмоциональных перегрузок и неотреагированных отрицательных эмоций. Характерно появление или усиление болезненных ощущений в голове при подавлении смутной тревоги или раздражения в процессе затянувшегося клинического обследования с повторным направлением на рентгенографию черепа либо при аффективно значимой для пациента беседе с врачом или родственниками. Чувство тяжести и распирания в голове сопряжено, как правило, с наплывами неуправляемых мыслей тре- вожно-депрессивного содержания (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986).

Не только интенсивность и локализация, но и характер болевых ощущений меняются день ото дня. Наиболее постоянны жалобы на ощущения давления и тяжести; нередко встречается синдром так называемой неврастенической каски (ощущение полоски, обруча на голове, ремня, стягивающего лоб, тюбетейки на затылке), «Это то, что мы называем каской, — говорит J.-M.Charcot (1888), — различая заднюю часть каски, верхушку, а иногда, когда она бывает полной, и козырек. У больного остается свободным только лицо: он испытывает чувство давления во всех этих частях...». Чувство давления и тяжести в голове может принимать на высоте депрес- сивно-ипохондрического состояния все более «материализованный» характер, трансформируясь (при эндогенной депрессии) в ощущение какого-то физического недостатка или инородного тела в голове, где словно мешает что-то (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986).

Функциональные головные боли могут выступать в форме сосудистых (мигрень) и головных болей, связанных с напряжением. В отличие от психогенной боли пульсирующего характера сосудистая боль (ее ритм совпадает с ударами пульса) стихает или исчезает при сдавлении сонной артерии. Мигрень, или головная боль, обусловленная сосудистыми нарушениями, является пароксизмальным расстройством; она характеризуется периодическими головными болями, сопровождающимися или не сопровождающимися желудочно-ки- шечными расстройствами. Возможно, что это состояние связано с нарушением внутричерепного кровообращения (Ка-

план Г.И., Сэдок Б.Дж., 1994). Причина приступа мигрени — начальное спастическое сужение сосудов мозга. В дальнейшем происходит расширение артерий с формированием отека, который поддерживает болевой синдром в течение нескольких часов или дней.

Головная боль напряжения возникает в результате постоянного напряжения мышц затылка и плечевого пояса, боль распространяется от мест прикрепления мышц по всей голове (Любан-Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф., 1994). Эмоциональный стресс часто связан с длительным сокращением мышц головы и шеи, которое может в течение нескольких часов вызывать сокращение кровеносных сосудов и ишемию. Тупая, ноющая боль часто начинается в нижней части затылка и может распространяться на всю голову, иногда вызывая ощущение, как будто голова туго перевязана лентой. Иногда бывает больно дотронуться до кожи, и, в отличие от мигрени, головная боль обычно двусторонняя и не имеет продрома, протекает без тошноты и рвоты. Возникает она часто к концу рабочего дня или в начале вечера, иногда после того, как у человека спадает давление, связанное со стрессами, переживаемыми на работе, он пытается расслабиться и сосредоточиться больше на соматических ощущениях.

По Barolin (1969), во врачебной практике наиболее частой является тройная комбинация: сочетание головной боли, депрессивности и злоупотребления лекарствами.

Головные боли сопровождают следующие нарушения:

1. Психосоматические реакции на острую травму или острый конфликт. Кратковременные головные боли могут замещать обиду, враждебность и гнев. Они могут выступать в качестве реакции на переутомление и могут формироваться на основе внутренних или внешних перегрузок на фоне конфликта, связанного с признанием собственной значимости. При головных болях напряжения часто наблюдается «пусковая ситуация» невозможности достижения желаемого социального успеха;

2. Нарушения личностного развития. Различают простые аномалии душевного развития, при которых конфликты осознаются, и аномалии душевного развития, при которых конфликты вытесняются в бессознательное. Примером простой аномалии развития является депрессия истощения по Kielholz (1971), выступающая как следствие длительной аф-

фективной нагрузки и протекающая, как правило, в трех стадиях. На первой, астенически-гиперэстетической, стадии больные раздражительны и очень чувствительны. На второй стадии появляются психосоматические жалобы, среди которых на первом месте стоят головные боли. Лишь на третьей стадии наконец появляется собственно депрессивная симптоматика в психической и истощение адренэргической нервной системы в соматической сферах (типичный «синдром головной боли» второй половины жизни). Примером аномалий душевного развития с вытесненными в бессознательное конфликтами являются невротическое нарушение развития и психосоматические заболевания в узком смысле;

З.Дисфорические состояния у психопатическихличностей; 4. Эндогенные психозы. Прежде всего отмечаются головные боли в рамках шизофренного круга. Это симптоматические шизофренные психозы, как, например, сенестетическая шизофрения, при которой важнейшим симптомом являются своеобразные ощущения в области головы. Эти больные часто имеют трудности в вербализации своих ощущений и описывают ощущения в голове не как собственно болевой феномен, а, скорее, как своеобразное чувство, которое может гра-

ничить с деперсонализацией.

Головные боли являются частым психосоматическим симптомом при депрессии. Эти депрессии описывают как скрытые или маскированные (Любан-Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф., 1994).

За жалобами на головную боль могут скрываться расстройства сенестезии, психосенсорные расстройства, снижение умственной работоспособности, нарушения мышления, а также явления дереализации и деперсонализации, связанные с резким изменением сенестезии. Однако за всеми этими психопатологическими феноменами стоит в конечном счете депрессия с чувством страдания (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986).

Психологические особенности пациентов с головной болью

Б.Любан-Плоцца, В.Пельдингер, Ф.Крегер (1994) отмечают уровень интеллекта таких пациентов преимущественно выше среднего, с чертами «интеллектуального негативизма». У пациентов с головными болями часто встречаются анксиоз-

ные проявления, повышенное честолюбие и стремление к доминированию, склонность к перфекционизму и, вследствие этого, хронические психические перегрузки. Высокий уровень притязаний ведет к конфликту с реальными возможностями и страхами, подавляемой агрессивностью и фрустрациями, что может находить выражение в фоновом состоянии хронической напряженности.

Пациенты с приступами мигрени в большинстве случаев демонстрируют подавленную враждебность, которая, по Fromm-Reichmann (1959), представляет собой «враждебную завистливую установку, специфически направленную против интеллектуальных достижений других. Это имеет значение при выборе органа страдания».

Б. Любан-Плоцца, В.Пельдингер, Ф.Крегер (1994) понимают мигрень как «жульничество». По мнению авторов, головная боль в данном случае служит «сокрытию душевных конфликтов, которые больной не «должен» сообщать. Приступ мигрени может давать больному элементы вторичного удовлетворения: он дает возможность манипулировать семьей или наказывать окружающий мир».

Г.И.Каплан и Б.Дж.Сэдок (1994) в семейном анамнезе больных, страдающих мигренью, в 2/3 всех случаев находят наличие этого или сходного расстройств. Характеризуя таких пациентов, авторы отмечают, что личности, склонные к навязчивостям, которые внешне сохраняют контроль над собой и склонны к педантизму, подавляют свой гнев и поэтому генетически предрасположены к мигрени; головная боль у них может развиваться также в результате тяжелых неспецифических эмоциональных конфликтов или стрессов.

Лица со склонностью к напряженности, конфликтности, «натянутые как струна», личности типа «А» склонны к головной боли напряжения.

Психологическая коррекция при головной боли

Психологическая переработка конфликта может происходить в рамках краткосрочной терапии, действенность которой часто повышается в результате сопровождающего психофармакологического лечения. Целесообразно комбинировать фармако-, психо- и физиотерапевтические мероприятия. С помощью дыхательных упражнений и гимнастики (в том числе в группах) психотерапия может быть позднее расширена в