Неврозология-Менделевич1

смысле «психосоматического тренинга» (по Luban-Plozza) и комбинироваться с функциональной релаксацией.

При головной боли напряжения особенно эффективной может быть психотерапевтическое воздействие. При этом наиболее эффективным способом долговременного воздействия на данное расстройство является обучение умению избегать напряжения или лучше справляться с ним. Релаксация, наблюдающаяся в периоды тренировки, медитации или при других изменениях образа жизни, при котором имело место сильное давление, у некоторых больных может вызвать симптоматическое облегчение (Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж., 1994).

Влитературе приводятся данные о наличии тесной связи между социально-психологическими факторами, с одной стороны, и иммунными процессами, с другой. Социальнопсихологические процессы, отмечают Г.И.Каплан и Б.Дж.Сэдок (1994), включая психологические реакции на условия жизни, общее самочувствие, а также устойчивые характеристики личности, оказывают свое воздействие на центральную нервную систему, поддерживая или подавляя имунную активность. Эмоциональные факторы, пишут в своей статье «Эмоции, иммунитет и болезнь» Дж.Б.Соломон и А.А.Амкраут (1984), играют роль в возникновении и течении заболеваний,

вкоторых затронута иммунологическая резистентность, — инфекционных и опухолевых, а также заболеваний, связанных с иммунологическими отклонениями, — аллергических и аутоиммунных (Соломон Дж.Б., Амкраут А.А., 1984).

Вчастности, на состояние эндокринной системы в значительной степени влияют психологические факторы, такие, например, как преимущественные способы переживания длительных фиксированных психических состояний, устойчивые свойства личности, обусловливающие характерные паттерны эмоционального реагирования, индивидуально-психологиче- скиереакции настресс иразличныежизненныетрудности. Эти психологические факторы опосредованно, через воздействие наразличные гормональные системы, воздействуют на иммунные процессы. Из гормональных систем, служащих своеобразным проводником психосоциальных воздействий, влияющих на положение индивида по оси «здоровье — болезнь», лучше всего изучена питуитарно-адренокортикотропная система (Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж., 1994). Под воздействием различного

рода стрессов возникают изменения на эмоциональном уровне, затрагивающие соматические эквиваленты разнообразных эмоций, с высвобождением адренокортикотропного гормона и кортикостероидов. Кортикостероиды разрушают различные иммунные функции и обычно подавляют, но в ряде случаев могут и усиливать иммунную активность.

Имеются данные о том, что на быстроту выздоровления от инфекционного мононуклеоза и гриппа влияют психологические реакции заболевшего. Психологические факторы влияют также на подверженность общим простудным риновирусным заболеваниям и туляремией. Обнаружено, что рекуррентный простой герпес появляется более часто у больных с клинической депрессией и у тех, кто пережил чрезвычайный стресс.

События, вызывающие стресс, плохое психологическое состояние снижают сопротивляемость к туберкулезу и влияют на течение этого заболевания. Важную роль в выздоровлении от туберкулеза играет социальная поддержка.

Отмечается также, что условия жизни, в которых у человека неизбежно возникает гнев, опосредованно, через эмоциональные реакции нарушают бактериальную флору кишечника. Студенты колледжа, которые реагируют на тяжелые жизненные события дезадаптивной агрессией или аффективными нарушениями, впоследствии чаще заболевают респираторными инфекционными заболеваниями верхних дыхательных путей.

Множественные клинические факторы показывают, что психологические факторы играют важную роль в возникновении аллергических расстройств. Бронхиальная астма — яркий пример патологического процесса, включающего незамедлительную гиперчувствительность, которая связана с психосоциальными процессами. Началуастмы могут способствовать эмоциональные реакции на жизненные трудности, личностные особенности и обусловливание (условные реакции).

Психологические факторы играют определенную роль в трансплантации (пересадке) органов. В ряде клинических исследований отмечается, что события, вызывающие стресс, тревогу и депрессию, способствуют отторжению пересаженных тканей; в механизмах этого отторжения участвуют соци- ально-психологические влияния.

Важнейшей функцией иммунной системы является различение собственных и отторжение чужих (несобственных) ан-

тигенов. Иногда, по причинам, не вполне изученным к настоящему времени, развиваются клеточно-опосредованные или гормональные иммунные реакции, направленные против собственных клеток организма. В результате этих реакций наблюдается множество патологических проявлений, которые получили название аутоиммунных заболеваний. К нарушениям, связанным с аутоиммунными процессами, относятся болезнь Грейвса, болезнь Хашимото, ревматоидный артрит, язвенный колит, регионарный илеит, системная красная волчанка, псориаз, тяжелая миастения и пернициозная анемия (Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж., 1994).

Существуют многочисленные исследования, посвященные выявлению роли психологических факторов при заболеваниях раком. В ряде работ отмечается, что началу опухолевого роста часто предшествует жизнь, полная стрессов; особо важное значение имеет переживание чувств одиночества и утраты, что наблюдается при раке шейки матки, лейкемии и лимфоме.

То же самое справедливо для доброкачественной гипертрофии предстательной железы, началу которой, как оказалось, предшествуют быстрые изменения жизни больного. Напротив, началу рака мочевого пузыря предшествуют более медленно протекающие, длительные, отрицательно окрашенные события.

Ряд исследований посвящен попыткам установить связь между личностными особенностями и подверженностью заболеванию раком. Отмечается, что больные раком легкого в меньшей степени способны разряжать свои эмоции, чем больные, не страдающие раком. Тридцатилетнее исследование, начатое на студентах медицинского колледжа и направленное на прогнозирование того, кто из обследуемых впоследствии заболеет раком, показало, что подверженные этому заболеванию лица не склонны к быстрому проявлению своих эмоций. Другие исследования показали, что больные раком чрезмерно использовали свои защитные психологические механизмы отрицания и репрессии.

Неуклонное увеличение разнообразной информации об иммунологических аспектах рака ставит вопрос о возможности того, что в опосредовании иммунологических механизмов предрасположенности и течения опухолей играют роль соци- ально-психологические факторы.

Психосоматические аспекты нарушений питания

Питание бессознательно связано с потребностью в любящей заботе. Страсть к лакомствам часто занимает место самовознаграждения на фоне скуки и недостатка любви. Прием пищи является также коммуникативным процессом. Тот, кто должен ограничивать себя в еде, придерживаться определенной диеты, часто чувствует себя неполноценным человеком, отлученным от пиршественного стола полной жизни.

Стиль питания есть прежде всего отражение аффективных потребностей и душевного состояния человека (ЛюбанПлоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф., 1994). Авторы подчеркивают наличие самой тесной связи тем любви и питания: «Удовлетворение голода вызывает ощущение защищенности и хорошего самочувствия... В переживании остаются нераздельными чувства сытости, защищенности и желание быть любимым».

Самая тесная связь между процессом питания и любовными переживаниями устанавливается еще в младенческом возрасте, когда формируются любовные установки матери по отношению к своему ребенку. З.Фрейд, в частности, отмечал, что «если мать не обращается с любовью к ребенку, если она при кормлении в мыслях далека от него или спешит, это может иметь следствием развитие у ребенка агрессивности к ней. Эти агрессивные побуждения ребенок часто не может ни отреагировать, ни преодолеть, он может их лишь вытеснить. Это ведет к амбивалентной установке к матери. Взаимно противоположные движения чувств обусловливают также различные вегетативные реакции. С одной стороны, организм готов для приема пищи. Если же ребенок бессознательно отвергает мать, это ведет к обратной нервной реакции, к спазмам, рвоте. Это может быть первым психосоматическим проявлением более позднего невротического развития».

В качестве еще одного примера Б.Любан-Плоцца, В.Пельдингер, Ф.Крегер (1994) приводят так называемую трехмесячную колику: «Неуверенные и боязливые матери переносят свое напряжение на ребенка. Эта неуверенность приводит к состоянию повышенного напряжения у ребенка, к спастическим болям и внезапному вскрикиванию. Если мать думает, что ребенок голоден и предлагает ему пищу, это повышает имеющееся напряжение и повторно провоцирует колики».

«Голод» относительно защищенности, любви или признания может так влиять на желудок, как если бы речь шла о питании в буквальном смысле. Часто такой голод любви ведет к чрезмерному приему пищи вплоть до обжорства. Вообще прием пищи чрезвычайно пригоден для оживления настроения и самочувствия. В силу тесной связи еды и настроения прием пищи не является самым подходящим моментом для воспитательных мероприятий, нравоучений и напрягающих разбирательств, так как при неприятных переживаниях часто «пропадает аппетит».

Ожирение

Ожирение является состоянием, характеризующимся чрезмерным накоплением жира, когда масса тела на 20% превышает стандартную. В основе ожирения лежит положительный энергетический баланс: больные потребляют больше питания, чем им необходимо. Больные с ожирениемдемонстрируют снижение основного обмена; для того чтобы держать постоянным свой повышенный вес, они должны принимать меньшее, по сравнению с людьми с нормальным весом, количество пищи, чему должно сопутствовать преобладание парасимпатической иннервации и связанная с этим редукция обменных процессов (Любан-Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф., 1994).

Pudel (1976) полагает, что больные с ожирением находятся в своих пищевых потребностях под большим влиянием раздражителей внешнего мира, по сравнению с внутренними физиологическими раздражителями. Больные не знают, когда они голодны. Вместо этого их аппетит провоцируется внешними раздражителями и различными формами дурного самочувствия. Длительная потребность в еде или внезапный сильный голод больных являются в связи с этим не выражением повышенной потребности организма в питании. Больные скорее регрессируют при столкновении с конфликтами и личными проблемами и хватаются за возможности, как в раннем детстве, для устранения с помощью еды дурного самочувствия и неприятных эмоций. Еда становится заменителем удовлетворения других неудовлетворенных эмоциональных потребностей.

Freyberger, Struwe (1962, 1963) делят больных с ожирением в зависимости от их пищевого поведения на следующие основные группы:

1. Приступообразное питание: аппетит появляется внезапно, еда поглощается экстатически, состояние подобно опьянению, поглощаются невероятные количества пищи, лишь тогда наступает удовлетворенность. В этом смысле говорят даже об «оральном оргазме».

2.Постоянное питание: аппетит появляется с утра, при вставании, и сопровождает человека в течение всего дня. Этот тип больных всегда хочет и может есть. Они не в состоянии ограничиться основными приемами пищи. Но они не страдают от обсессивного голода, а, напротив, чувствуют себя очень хорошо.

3.Отсутствие сытости: в отличие от других случаев, здесь аппетит не гонит к накрытому столу. Но с началом еды появляется аппетит, заставляющий поглощать огромные количества пищи. Бытовая поговорка, относящаяся сюда: «аппетит приходит во время еды».

4.Ночное питание: этот тип (распространенный, например, в США) голод обуревает лишь вечером. Он не насыщается, сколько бы ни ел. С трудом засыпает или часто просыпается, ест, снова ложится спать и на следующее утро страдает отсутствием аппетита.

Г.И.Каплан, Б.Дж.Сэдок (1994) отмечают, что имеется наследственная предрасположенность к ожирению, на которое влияют также факторы раннего развития в детстве. Это означает, по мнению авторов, что у тучных детей повышается число корковых клеток (гиперпластическая тучность), что способствует превращению их в тучных взрослых. Когда тучность впервые обнаруживается во взрослом периоде, она является результатом гипертрофического ожирения (увеличения размера жировых клеток), а не их числа. Ожирение также ограничивает физическую активность, что в дальнейшем способствует еще большему ожирению.

Психологические факторы важны для гиперфагического ожирения (переедания). Среди психодинамических факторов авторы называют оральную фиксацию, оральную регрессию и сверхценное отношение к пище. Может иметь место булимия, обычно связанная с кутежами. Кроме того, ожирению иногда способствует пренебрежительное отношение к своему внешнему виду, а также плохие условия питания в раннем детстве.

Особенности личности пациентов, страдающих ожирением

Bruch (1957) показал, что ожирение может быть вызвано родителями, когда они схематически налюбое внешнее выражение ребенком потребности отвечают предложением пиши и ставят свое изъявление ребенку любви в зависимость от того, ест он или не ест. Такая структура семейных взаимоотношений ведет к недостатку «силы Я», в результате чего фрустрации не могут переноситься и прорабатываться, а должны лишь стираться за счет «подкрепления».

У больных с ожирением часто наблюдается очень тесная привязанность к матери. Petzold, Reindell (1980) указывают на доминирование матери в семье, в которой отец играет лишь подчиненную роль, а мать своей чрезмерной заботой и опекой задерживает развитие ребенка, его готовность к социальному контакту, фиксируя пассивно-рецептивную позицию ребенка.

Потребность в повышенном поступлении калорий с психодинамических позиций объясняется необходимостью защиты от негативных аффектов, в особенности от депрессивно окрашенных эмоций и от эмоции страха. Б.Любан-Плоцца, В.Пельдингер, Ф.Крегер (1994) находят у больных с ожирением черты внутренней задерганности, апатически мрачного отчаяния и признаки бегства в одиночество. Процесс еды, по мнению авторов, сдвигает — хотя и временно — негативно окрашенный аффект в свободную от депрессии фазу. Больные чувствуют себя несовершенными, ранимыми, несостоятельными. Снижение активности и избыточный вес дают известную защиту от глубокого чувства недостаточности: массивным и внушительным, человек кажется себе более сильным и защищенным. За счет регрессивного приравнивания значений любви и питания человек с избыточным весом утешает себя едой из-за отсутствия любви к себе.

Психологическая коррекция ожирения

Ожирение можно контролировать ограничением с помощью диеты и потребления малого числа калорий. Для борьбы с тревогой и депрессией, связанными с перееданием и диетой, необходима длительная эмоциональная поддержка и специальное поведение. Б.Любан-Плоцца, В.Пельдингер, Ф.Крегер (1994) отмечают, что курсы похудания оказываются

неэффективными, если не удается побудить больного к смене инстинктивно-аффективного поведения, при котором гиперфагия и избыточный вес перестали бы для него быть жизненно необходимыми. Успехи терапии на практике, по мнению авторов, столь низки потому, что, как правило, игнорируют баланс наслаждения больного, для которого в целом более приемлемым и переносимым является сохранять свой избыточный вес, чем разбираться со своими проблемами. В ходе диетического лечения в этой связи более 50% больных демонстрируют такие симптомы, как нервозность, раздражительность, повышенную утомляемость, широкий круг депрессивных проявлений, которые могут также обнаруживать себя в виде диффузного страха.

Нервная булимия

Булимия представляет собой эпизодическое, неконтролируемое, компульсивное и быстрое поглощение очень большого количества пищи в течение короткого периода времени. Физический дискомфорт, такой, как боли в животе, или чувство тошноты, завершают булимический эпизод, за которым следуют чувство вины, депрессия, ненависть к самому себе (Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж., 1994). Субъект регулярно употребляет слабительные или диуретики, вызывает рвоту или принимает другие чрезвычайные и искусственные меры для очищения желудка. Во время вспышек булимии больные едят сладкую, высококалорийную пищу, обычно легко перевариваемую или мягкую, например, пирожные и печенье. Пища съедается тайно и быстро и иногда даже не прожевывается.

Большинство больных, страдающих булимией, остаются в пределах своей нормальной массы тела, но некоторые слегка превышают или занижают ее. Они озабочены своей фигурой и внешностью; переживают за то, что другие думают о них и об их сексуальной привлекательности. Большинство страдающих булимией по сравнению с больными нервной анорексией сексуально активны.

Булимия обычно начинается в подростковом или раннем юношеском возрасте и встречается более часто у женщин, чем у мужчин. Ожирение в подростковом возрасте может быть предрасполагающим фактором к формированию этого нарушения во взрослом периоде.

Этиологические факторы

Специфических этиологических причин булимии не установлено. Указывается на наличие связи между булимией и депрессией; страдающие булимией лица в ряде случаев хорошо реагируют на антидепрессанты.

Психотерапия билимии

Лечение нервной булимии больных с ожирением с помощью психотерапии всегда длительное. Хороший эффект оказывают позитивное подкрепление, информационное подкрепление и обусловливающий договор с женщинами, страдающими и нервной булимией, и нервной анорексией.

Программа десенситизации в отношении мыслей и чувств, которые испытывали больные булимией непосредственно перед вспышками обжорства, вместе с поведенческим контактом, могут обеспечить эффективность в лечении заболевания, отмечают Г.И.Каплан, Б.Дж.Сэдок (1994).

Нервная анорексия

Нервная анорексия характеризуется поведением, направленным на то, чтобы похудеть, своеобразной манерой отношения к еде, потерей веса, сильно выраженным страхом прибавить в весе, нарушением схемы тела, а у женщин также аменореей. Это одно из немногих психическихзаболеваний, отмечают ГИ.Каплан, Б.Дж.Сэдок (1994), которое может протекать без ремиссий до самой смерти. Нервная анорексия наиболее часто встречается в возрастной группе 10-30 лет, среди соци- ально-экономических классов со средним уровнем достатка. Наиболеетипичный возрастформирования анорексии — подростковый. Максимум частоты случаев анорексии приходится на возраст 17-18 лет. Около 85% всех больных заболевают в возрасте между 13 и 20 годами. Анорексией страдают преимущественно девочки, девушки, молодые женщины, значительно реже — мальчики и юноши. По данным различных исследований, лишь от 4 до 6% больных анорексией составляют мальчики. Матери или отцы больных анорексией часто имеют ее признаки в анамнезе — очень низкую массу тела в подростковом возрасте и страх ее увеличения в дальнейшем.

Нервная анорексия — это расстройство аппетита, характеризующееся самоустановленными ограничениями в отноше-

нии диеты, особыми способами обращения с пищей, значительной потерей массы тела и сильным страхом перед ожирением и прибавкой массы тела. Имеются значительные нарушения в представлении о своем теле (страдающие анорексией считают себя жирными даже в состоянии истощения). Потеря массы тела составляет не менее 15% от нормальной массы тела. Больные нервной анорексией отказываются при этом поддерживать массу тела на уровне минимальной нормы для своего возраста и роста. Как правило, наблюдается единичный эпизод анорексии с полным выздоровлением в последующем.

Больные анорексией постоянно соблюдают диету, причем, поскольку влечение к еде сохраняется, в силу чего диета периодически может нарушаться, сочетают ее с употреблением рвотных и слабительных средств. Обычно прием рвотных и слабительных сочетается с истощающими физическими упражнениями, бегом, ходьбой, ездой на велосипеде. Потеря аппетита при нервной анорексии бывает редко, лишь вдалеко зашедших случаях; поэтому термин «нервная анорексия», вообще говоря, не является правильным. Большинство пациентов скрывают основное нарушение поведения, направленное на потерю массы тела. Прежде всего такими больными исключается содержащая углеводы и жирная пища. Страдающие анорексией отличаются тем, что постоянно собирают рецепты и готовят вкусные блюда для других, буквально закармливая своих младших братьев и сестер. Они прячут пищу по всему дому и часто носят в карманах большое количестволеденцов. Во время еды они пытаются спрятать свои порции в салфетки или засунуть еду в карманы, режут мясо на мелкие кусочки и проводят много времени, вновь располагая мясо на своей тарелке. Когда им указывают на их странное поведение, они отрицают, что это странно, или просто не хотят это обсуждать.

Бросаются в глаза также и нарушения социального поведения, из-за которых больные часто выглядят неестественными, холодными и отклоняющими межличностные коммуникации. Характерна выраженная ориентировка на достижение успеха и сильные контролирующие импульсы, с высокой потребностью безусловно овладеть контролем над своим телом.

У женщин, больных нервной анорексией, наблюдается также аменоррея. Нервная анорексия — одно из немногих психических заболеваний, которое может привести к смерти. Цифры смертности варьируют от 5 до 18%.