Неврозология-Менделевич1

щин это проявляется в повышенной потребности производить на свет детей и, по возможности, усыновлять детей сверх этого (Braeutigam, Christian, 1973).

Роль внутрисемейных отношений в формировании личности больных гипертиреозом

Согласно психодинамической теории, вдетстве эти больные испытывали необыкновенную привязанность к матери и зависимость от нее, поэтомуони никак не могли переносить ни малейшей угрозы тому, что она всегда будет их любить. Часто эти лица в детстве страдали от недостаточной заботы из-за экономическогоположения семьи, разводов, смерти кого-то из близких или наличия множества братьев и сестер. Упорная угроза благополучию в раннем детстве приводит к преждевременным и безуспешным попыткам идентифицировать себя со взрослым объектом. Она также обусловливает ранний стресс и перегрузку эндокринной системы и дальнейшую фрустрацию детской жажды зависимости. Из-за этой неудачи больной постоянно стремится к преждевременному самоутверждению и старается доминировать над другими, в ущерб развитию внимания и чувств. Ему приходится строить защиту против повторения непереносимых ощущений изоляции и отвергания, которые выпали на его долю в детстве. Если эти механизмы ломаются, вызывая потребность в преждевременной стимуляции психофизиологической защиты тела, у генетически предрасположенного субъекта может развиться тиреотоксикоз.

Психические нарушения у больных с эндокринными заболеваниями

В основе нарушений психической деятельности лежит функциональная взаимосвязь нервной и эндокринной систем. Нарушение гормональной функции одной из желез обычно вызывает изменение состояния других эндокринных органов. В настоящее время выделяется особый раздел клинической психиатрии — психоэндокринология.

Эндокринные расстройства у взрослых, как правило, сопровождаются развитием непсихотических синдромов (астенических, неврозо- и психопатоподобных) с пароксизмальными вегетативными нарушениями, а при нарастании патологического процесса — психотических состояний: синдро-

556 Глава К

мов помраченного сознания, аффективных и параноидных психозов. При врожденных формах эндокринопатии или их возникновении в раннем детском возрасте отчетливо выступает формирование психоорганического нейроэндокринного синдрома. Необходимо отметить, что если эндокринное заболевание начинается в детстве, то это может приводить к патологическому формированию личности, особенности которого зависят от характера эндокринопатии (преобладание черт возбудимой психопатии, психопатии тормозимого круга и т.д.). Очень раннее возникновение эндокринопатии может привести к задержке психического развития, подчас резко выраженной. Если эндокринное заболевание появляется у взрослых женщин либо в подростковом возрасте, то у них часто отмечаются личностные реакции, связанные с изменением соматического состояния и внешнего вида.

Представленность этих общих для всех эндокринных заболеваний расстройств в определенной степени зависит от таких факторов, как наследственная патология и преморбидные особенности личности. Большое значение имеет возрастной период заболевания.

На ранних стадиях всех эндокринных заболеваний и при относительно доброкачественном их течении отмечаются постепенное развитие психоэндокринного синдрома (неспецифического эндокринного психосиндрома, по M.Bleuler, 1948), переход его с прогрессированием заболевания в психоорганический (амнестико-органический) синдром и возникновение острых или затяжных психозов на фоне этих синдромов (Орловская Д.Д., 1983). Для неспецифического эндокринного психосиндрома характерны следующие явления: изменение инстинктов и влечений как в сторону их активизации, так и снижения, вплоть до полного угасания; снижение психической и физической активности; расстройства настроения. Аффективно-личностные изменения могут быть охарактеризованы как психопатоподобный синдром (Коркина М.В., Иванов В.Л., 1988).

Особенностями течения психических расстройств, возникающих в связи с эндокринными нарушениями, являются их фазность, периодичность и пароксизмальность (Белкин А.И., 1967), причем чем доброкачественнее эндокринное заболевание, тем больше выражены фазность и периодичность психических расстройств.

Наиболее часто появляется ведущий («сквозной») астенический синдром, который наблюдается при всех формах эндокринной патологии и входит в структуру психоэндокринного синдрома (Добржанская А.К., 1973). Он относится к наиболее ранним и постоянным проявлениям эндокринной дисфункции. В случаях приобретенной эндокринной патологии астенические явления могут задолго предшествовать обнаружению дисфункции железы.

«Эндокринная» астения характеризуется чувством выраженной физической слабости и разбитости, сопровождается миастеническим компонентом. При этом нивелируются побуждения к деятельности, сохраняющиеся при других формах астенических состояний. Астенический синдром очень скоро приобретает черты апатоабулического состояния с нарушением мотиваций. Такая трасформация синдрома обычно служит первым признаком формирования психоорганического нейроэндокринного синдрома, показателем прогрессирования патологического процесса (Бачериков Н.Е., 1989).

Неврозоподобные изменения обычно сопровождаются проявлениями астении. Наблюдаются неврастеноподобные, истероформные, тревожно-фобические, астенодепрессивные, депрессивно-ипохондрические, астено-абулические состояния. Они имеют стойкий характер. У больных снижается психическая активность, изменяются влечения, отмечается лабильность настроения.

У больных с астено-невротическим синдромом, по наблюдениям А.Л.Гройсмана (1998), отмечается снижение внимания, памяти, ослабление волевых процессов. В эксперимен- тально-психологическом исследовании выявляется большое число ошибок в корректурной пробе, преимущественно за счет внешнего и последовательного торможения (слабость тормозного процесса), невозможность выработки условного гаптического рефлекса (слабость механизмов коркового выключения), истощаемость «сериальной динамометрии», вплоть до выявления микропарезов (недостаточность механизмов коркового включения). В ассоциативном эксперименте отмечается плохое образование ассоциаций по сходству и смежности, наличие отказных реакций с удлинением латентного периода речевых реакций, наличие «патодинамических структур», отсутствие реакции финиша или сниженная психомоторика в пробе «многоточия».

При обсессивно-фобическом синдроме тиреотоксикоза, помимо субъективных жалоб, отмечалась неустойчивость внимания, памяти, волевых процессов, эмоциональная лабильность; в корректурной пробе наблюдались явления отрицательной индукции; обобщение раздражительного или иррадиация тормозного процессов, выработка условного гаптического рефлекса с пережатием, укорочение латентного периода речевых реакций.

Нейроэндокринный синдром в типичных случаях проявляется триадой изменений — в сфере мышления, эмоций и воли. В результате разрушения высших регулирующих механизмов появляется расторможенность влечений: наблюдается сексуальная распущенность, склонность к бродяжничеству, воровству, агрессии. Снижение интеллекта может достигать степени органической деменции. Часто возникают эпилептиформные пароксизмы, преимущественно в виде судорожных припадков.

Острые психозы с нарушением сознания: астеническая спутанность, делириозное, делириозно-аментивное, онейроидное, сумеречное, острые параноидные состояния — возникают при остром течении эндокринного заболевания, в частности при тиреотоксикозе, а также в результате острого воздействия дополнительных внешних вредных факторов (интоксикации, инфекции, психической травмы) и в послеоперационный период (после тиреоидэктомии и др.).

Психотерапия при тиреотоксикозе

Психотерапию при тиреотоксикозе рекомендовали и применяли В.М.Бехтерев (1894), Мебиус (1887), Леви-Суль (1890), Фридеман (1900), К.И.Платонов (1953), М.И.Кашпур (1956), А.Н.Кабановский (1963). Исследования отечественных ученых убедительно доказали правомерность, физиологическую обоснованность и эффективность психотерапии при тиреотоксикозе (Платонов К.И., 1952; Виш И.М., 1958; Кашпур М.И., 1956).

П.П.Польциен (1963) рекомендует при базедовой болезни аутогенную тренировку. Р.Финочието и Еверардо Пувер(1944) применяютгипноз прилечениитиреотоксического зоба. В монографии К.И.Платонова «Слово как физиологический и лечебный фактор» при базедовой болезни рекомендуется применение индивидуальной рациональной психотерапии.

Висследовании А.Л.Гройсман (1998) у больных тиреотоксикозом выявлена невротическая симптоматика, которая складывалась, по выражению автора, «из механизмов нозогнозии, основанных на извращении чувственного восприятия болезни, на механизмах «эмоциональной анафилаксии», обусловленной повышенной эмоциональной сенситивностью. В основе невротической симптоматики тиреотоксикоза лежали также механизмы психосоматической астении, способствующие «психотропности» соматических расстройств, «соматотропности» психических переживаний, а также механизмы аутогенной и аллогенной суггестии и индукции».

Всвязи с выявленными невротическими нарушениями у данных больных А.Л.Гройсман рекомендует для психотерапевтического процесса разрешение следующих задач: 1) смягчение общей повышенной возбудимости и раздражительности; 2) укрепление тормозных процессов, обучение приемам выдержки и воли; 3) выработка стенических реакций на преодоление психогенных ситуаций; 4) обучение методам аутогенной органотренировки для регуляции артериального давления и нарушений сердечного ритма.

Автором разработана методика психотерапии, значительное место в которой отводится выработке правильного отношения к болезни, приемам противодействия болезни, воспитанию выдержки и воли. В соответствии с методикой, больные тиреотоксикозом объединяются в группы по 10 человек. Весь курс лечения состоит из 16-20 сеансов групповой психотерапии, включающей 10 психотерапевтических бесед по специальной программированной тематике и 15—20 (соответственно длительности пребывания в стационаре или на амбулаторном лечении) сеансов групповой гипносуггестии. Беседы длятся 15—20 минут, последующий сеанс гипносуггестии — 30—40 минут. В стационаре сеансы проводятся через день, в поликлинике — 2 раза в неделю; длительность курса — 1,5—2 месяца.

Приблизительная тематика бесед, проводимых в группе, следующая: 1) нервная система и гипертиреоз; 2) гипноз и его лечебные свойства; 3) психотерапевтическое опосредование

ипотенцирование лечебного режима; 4) отношение к болезни; 5) аутогенная тренировка; 6) приемы воспитания выдержки и воли; 7) заключительная беседа.

А.Л.Гройсман считает оправданным при лечении пациентов с тиреотоксикозом использование методики кодированных внушений, предложенной А.Н.Шогамом и А.И.Катковниковым, в соответствии с которой по рекомендации врача больные сами заранее приносят ему написанные ими тексты лечебных самовнушений, которые по мере возможности включаются в программу сеанса. «Содержание и направленность этих текстов, — отмечает автор, — имеют позитивный и оптимистический характер». Во время проведения гипносеанса больные под ритмический счет врача, проводимый от одного до пяти, повторяют лечебное самовнушение, составленное ими, закодированное соответствующими цифрами. Цифры во время сеанса произносятся врачом. Каждая цифра произносится медленно, с промежутком в 20-30 с. Одновременно больной про себя повторяет формулу самовнушения, закодированную им соответствующими цифрами. Таким образом сохраняется «тайна» лечебных внушений и достигается их дифференцированная индивидуализация.

После этого, перед окончанием сеанса, врач проводит общеукрепляющие и седативные внушения для всей группы в целом, направленные на нивелирование эмоциональных расстройств, нормализацию сна, аппетита и т.п. При тиреотоксикозе А.Л.Гройсман применяет внушения следующего содержания: «С каждым днем, с каждым последующим сеансом настроение будет ровное, спокойное... Никакие тревоги и волнения не будут раздражать Вас, как прежде... Исчезает повышенная возбудимость, возникающая иногда у Вас без причины... Настроение будет ровное, спокойное, а ночной сон крепкий, глубокий... Исчезнет сердцебиение, неприятные ощущения в области сердца... сердце будет работать спокойно, хорошо, ритмично... Вот и сейчас нет никаких неприятных ощущений в теле. Это специальный лечебный отдых, во время которого отдыхает весь Ваш организм... каждая клеточка нервной системы набирается сил, здоровья... Отдыхают также все внутренние органы... Укрепляется Ваш ночной сон...С каждым последующим сеансом Вы будете засыпать все глубже и крепче... улучшается Ваш аппетит... Настроение становится ровным, спокойным, жизнерадостным... Вы выздоравливаете».

Сахарный диабет

Сахарный диабет представляет собой расстройство метаболизма и сосудистой системы, проявляющееся в том, что организм не в состоянии нормально перерабатывать глюкозу, липиды и белки. Это хроническое заболевание всего обмена веществ, которое характеризуется недостаточным действием инсулина. Это самое частое эндокринное заболевание, встречающееся у подростков. Несмотря на то, что в патологический процесс вовлечен обмен не только углеводородов, но и жиров и белков, заболевание определяется на основе изменений сахара крови.

К типичным клиническим симптомам сахарного диабета относятся жажда, сухость во рту, полиурия, никтурия, похудание. Учащается число мочеиспусканий. Нередко возникает полифагия, которая быстро исчезает. В последующем присоединяются недомогание, повышенная утомляемость, нарастающая слабость, сухость кожи. Часто развиваются пиодермия, фурункулез, грибковые поражения, кожный зуд, заеды в уголках рта. Диагноз подтверждается обнаружением сахара в моче, иногда ацетона и гипергликемией (Исаев Д.Н., 2000).

В происхождении диабета принимают участие многие факторы. Важнейший из них - наследственный. Возникновению заболевания способствуют также инфекционные болезни, психотравмирующие обстоятельства, травмы головы. Доказано, в частности, что эмоциональный стресс через усиленную симпатико-адренергическую стимуляцию может привести к повышению уровня сахара в крови и выделению его с мочой. В то время как у здоровых людей гормогликемия вскоре восстанавливается, при диабете этого не происходит (Исаев Д.Н., 2000). По мнению Luban-Plozza et al. (1994), существуют психофизиологические связи, проявляющиеся увеличением выброса катехоламинов во время психической и физической нагрузки и торможением высвобождения инсулина из бетаклеток поджелудочной железы, что может так изменить обмен углеводов, как это происходит при диабете.

Высокий риск заболевания характерен для населения индустриально развитых стран; например, процентзаболевших в населении Германии составляет 2—3% (Любан-Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф., 1994). Этиология и патогенез различных форм сахарного диабета остаются не вполне изученными.

Психосоматические этиологические факторы диабета

Известно, что существуют определенные психофизиологические связи: в связи с увеличением выброса катехоламинов при психической и физической нагрузке через торможение высвобождения инсулина из бета-клеток поджелудочной железы, обмен углеводородов меняется в направлении диабетического модуса. Чрезвычайно важную роль в развитии диабета играет наследственность и наличие больных диабетом среди родственников.

Острое начало часто имеет место после эмоционального стресса, который нарушает гомеостатическое равновесие у лиц с предрасположенностью к этому заболеванию. В частности, значимыми психологическими факторами, способствующими развитию диабета, являются фрустрация, одиночество и подавленное настроение (Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж., 1994). До развития клинических признаков диабета наблюдаются астено-невротические, невротические, аффективношоковые и депрессивные реакции (Вечканов В.А., 1973). В ряде случаев они могут являться механизмом, «запускающим» нарушения обмена.

Больные диабетом обычно пытаются как-то регулировать свое состояние с помощьюдиеты. Поэтому, когдау нихдепрессивное настроение, они часто нарушаютдиету—слишком много едят и пьют, что приводит к обострению течения заболевания. Показано, что через посредство усиления симпатико-ад- ренэргической стимуляции эмоциональный стресс может вести к повышению уровня сахара в крови, к выделению его с мочой. В то время как у здоровых после окончания воздействия эмоционально-стрессовых раздражителей гипергликемия вскоре восстанавливается, у здоровых этого не происходит.

Помимо подобного рода интерпретаций, по отношению к больным сахарным диабетом применяют также такие объяснительные термины, как «оральный», «зависимый», «нуждающийся в материнской ласке», «чрезмерно пассивный».

Психологические особенности больных сахарным диабетом

Центральной психологической характеристикой больных сахарным диабетом, по Б.Любан-Плоцца, В.Пельдингер, Ф.Крегер, является постоянное чувство неуверенности, которое окрашивает всю жизненную стратегию этих пациентов. У

взрослых людей Bleuler (1975) выделяет несомненные на его взгляд тенденции к ларвированной депрессии, которые обнаруживают себя при различного рода нагрузках. Черты шизоидности с тенденцией к интровертированности, эмоциональному дистанцированию, избирательному восприятию информации автор находит у больных юношеским диабетом. Хроническое заболевание, отмечает Д.Н.Исаев (2000), может отрицательно повлиять на всю жизненную стратегию больного. Часто он организует свою жизнь вокруг своего страдания, испытывает чувство незащищенности и эмоциональной заброшенности.

Внутренняя картина болезни у детей, страдающих диабетом, искажается отрицательным эмоциональным отношением к заболеванию и его лечению. Она характеризуется изменениями структуры самооценки, приводящими к формированию «комплекса отличия» от здоровых детей. Внутренняя картина болезни определяется также тяжестью течения заболевания, содержанием различных жизненных событий в ходе его развития, родительскими установками в отношении болезни. Внутренняя картина болезни у детей формируется по гипернозогнозическому, гипонозогнозическому и прагматическому типу. Как преувеличение переживаний в связи с болезнью, так и игнорирование болезни с пренебрежением лечения затрудняют адаптацию ребенка, мешают активному осознанному контролю над уровнем сахара в крови (Зелинский СМ., 1993).

Groen, Loos (1973) придают особое значение свойственным этим больным чувству незащищенности и эмоциональной заброшенности. F.Alexander (1950) описывает также сильные рецептивные желания заботы о себе и активный поиск зависимости от других у больных диабетом. Пациенты демонстрируют большую чувствительность к отказам в удовлетворении этих оральных желаний. Reindell et al. (1976) устанавливают у диабетиков «амбивалентные тенденции тревоги, беспокойства, страха с одной стороны и стремления к покою и защищенности с другой».

Литературные данные о психологических тенденциях больных сахарным диабетом, реализуемых в разнообразных психосоматических концепциях психоаналитической ориентации, были проанализированы и обобщены в исследовании Rudolf (1970):

564

1. Психологические конфликты и различные не оральные потребности удовлетворяются с помощью еды. В этой связи может возникнуть обжорство и ожирение, вслед за чем наступает длительная гипергликемия и, далее, истощение инсулярного аппарата;

2.Вследствие постоянного приравнивания друг к другу еды

илюбви при отсутствии любви возникает эмоциональное переживание состояния голода и тем самым, независимо от поступления пищи, соответствующий диабетическому голодный обмен веществ;

3.Сохраняющийся в течение всей жизни страх ведет к постоянной готовности к борьбе или бегству с соответствующей гипергликемией без сброса психофизического напряжения. На почве хронической гипергликемии легко формируется сахарный диабет.

Личностные реакции с преимущественными нарушениями поведения в форме психопатоподобных состояний возбудимого или истероидного типа констатируют приблизительно у 10% больных. У многих больных усиливаются такие характерологические реакции, как реакция протеста, отказа, компенсации. У 30% пациентов эти реакции квалифицируются как патохарактерологические, а в значительной части случаев обнаруживается тенденция к патохарактерологическому развитию личности (Зелинский СМ., 1993).

Роль «семейных» факторов в возникновении сахарного диабета

Психологические факторы, связанные с семьей, межличностными взаимоотношениями в семье, уровнем эмоционального принятия и поддержки, могут играть определенную роль в возникновении заболевания (Урванцев Л.П., 1998). Автор замечает, что, в связи с традиционной в рамках психодинамического направления тенденцией, отождествляющей пищу с любовью, недостаток любви, приводя к переживанию состояния голода, формирует «голодный» метаболизм, соответствующий метаболизму больного диабетом. Интенсивный аппетит и склонность к ожирению ведут к стабильной гипергликемии. Нарушение ролевой структуры, эмоциональных компонентов межличностных отношений в родительских семьях ухудшает состояние больных.