Неврозология-Менделевич1

ему не придется с чувством вины утаивать свои агрессивные побуждения, то он, возможно, будет воспринимать врача как положительскую родительскую фигуру и сможет говорить о скрывавшихся до этих пор страхах. Таким образом появится возможность вербализовать психологический конфликт и обсуждать проблемы на рациональном уровне.

Вовлечение семьи в терапевтический процесс способствует повышению эффективности психотерапии. Для этой цели Luban-Plozza предложил для психосоматических больных семейную конфронтацию. В целостной семейной структуре заболевший человек часто становится носителем семейных конфликтов. Как пишет автор, «оживление эмоциональных сил при семейной конфронтации может дать значительную экономию времени в лечении. Чем больше семья чувствует свою ответственность за помощь в лечении, чем больше больной чувствует себя понятым, тем больше шансов на выздоровление».

Вовлечение семьи в терапевтический процесс, отмечает автор, ценно еще и потому, что больные язвой часто имеют отягощенный в этом отношении анамнез; при этом отношения в семье, с партнером или детьми являются источником множественных конфликтов. Семейная конфронтация имеет также профилактический эффект, поскольку в известной мере способствует предотвращению психологического наследования готовности к язве, поскольку устранение трудностей взаимопонимания и внутрисемейных конфликтных ситуаций может предотвратить типичные для язвенного больного ранние нарушения взаимодействия у детей следующих поколений.

Семейная психотерапия, когда носителем внутрисемейных проблем выступает «тиранический пациент» (Э.Г.Эйдемиллер, В.В.Юстицкий, 1990), нацелена на осознание пациентом переживаемого им страха, ситуаций, в которых наиболее сильно возникает этот страх и гиперкомпенсаторно появляется стремление уйти от этих переживаний с помощью тиранического поведения. «Занятия должны проводиться, — отмечают авторы, — по принципу «здесь и сейчас» с использованием техник гештальттерапии. Пациент и его родственники используют технику «перевертышей», т.е. поочередно проигрывают роли «агрессивного» и «тиранического», а затем «испуганного» человека. Обсуждается аутентичность пребывания в этих полярных ролях.

526 Глава IX

Рассматриваемая психологическая проблема, как показывает наш опыт, формируется в родительской семье пациента, в которой либо оба, либо один из родителей обнаруживали стремление к доминированию и подавлению. Такое поведение родителей вызывало у их детей страх с дальнейшим формированием психологической защитной реакции в виде тирании. Зачастую актуализировалось гиперкомпенсаторное тираническое поведение в супружеской семье пациента. Семейная психотерапия должна способствовать повышению эмпатии у членов семьи и созданию альтернативных стандартов взаимодействия (Minuchin S., 1974).

В случае, когда объектом семейной психотерапии становится пациент с психопатическими чертами характера, или «неврозом характера», «рассеивание» пациентом агрессивных эмоций создает негативное отношение к нему самому со стороны членов семьи и других лиц. Эта негативная реакция еще больше форсирует у пациента стремление проявлять агрессию, т.е. формируется «порочный круг». Для его преодоления показано применение техники «конструктивного спора» (метода «честной борьбы») G.Bach-S.Kratochvil.

Существуют также исследования, в которых раскрываются возможности групповой патогенетической психотерапии. Групповую патогенетическую психотерапию с больными язвенной болезнью применяли А.Штейн (1955), А.Л.Гройсман (1998).

Патогенетическая психотерапия больных язвенной болезнью

Психотерапевтическая коррекция нарушенных отношений должна быть направлена на развитие прежде всего эмоциональных компонентов отношений больных (Щерба Н.Н., Соловьева С.Л., 1988). Эффективным способом такой коррекции является групповая патогенетическая психотерапия, разработанная с позиций материалистической психологии, и прежде всего психологии отношений (Мясищев В.Н., Карвасарский Б.Д.).

Необходимость применения метода групповой патогенетической психотерапии в системе комплексного лечения больных язвенной болезнью диктуется существенной ролью психологических факторов в этиопатогенезе язвенной болезни, в особенности деформирующим воздействием эмоциональной депривации на межличностные и значимые внутриличностные

отношения больного, атакже искажением полоролевых образцов поведения в сфере межличностного взаимодействия, что требует для их эффективной коррекции социоцентрического подхода. Групповая психотерапия позволяет воздействовать на отношения личности через поведенческие компоненты этих отношений, которые могут выражаться, например, в трудностяхобщения, межличностного функционирования, т.е. втрудностях и проблемах «с другими и для других».

Методика групповой патогенетической психотерапии в системе комплексного лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки была разработана Н.Н.Щербой, С.Л.Соловьевой. Восстановление нарушенных отношений в процессе психотерапевтической работы с больными язвенной болезнью, в соответствии с разработанной авторами методикой, осуществляется путем воздействия на все основные компоненты этих отношений: познавательный, эмоциональный и поведенческий в условиях психотерапевтической группы, работа которой строится на использовании закономерностей групповой динамики, с ориентацией на максимальную стимуляцию активности каждого из ее участников и предоставление возможности корригирующих эмоциональных переживаний.

Основой групповой патогенетической психотерапии с больными язвенной болезнью служат методические формы и приемы, разработанные на основании многолетнего опыта работы института им.В.М.Бехтерева и изложенные в соответствующих методических рекомендациях.

Характерные черты соматического, психологического и социально-психологического статуса больных язвенной болезнью исключают психотерапевтическую работу с ними в той форме, в какой она проводится при неврозах и требуют введения некоторых ограничений и дополнений в соответствии со спецификой больных.

Особенностью психотерапевтической работы с больными язвенной болезнью является возможность эмоциогенной провокации обострения заболевания с проявлением клинической симптоматики, что делает невозможным, главным образом на начальных этапах работы группы, использование методических приемов, связанных с переживанием чрезмерного эмоционального напряжения (длительное молчание в группе, создание стрессовых ситуаций, излишняя конфрон-

тация, обострение взаимоотношений и т.п.). Вследствие тесной спаянности соматических и эмоциональных процессов у больных с психосоматическими нарушениями ответом на эмоциогенную провокацию является манифестация симптома: при обсуждении значимой темы на первом этапе работы группы боль в эпигастрии может возникнуть непосредственно в процессе занятия.

Другой особенностью больных является наличие у них устойчивого социального статуса, соответствующих ему стереотипов поведения, ограничивающих диапазон актуализации личностных свойств, обеспечивающей сохранение границ этого диапазона, своеобразной «психологической защиты» со склонностью к оппозиции, критическими установками и недоверием, для преодоления которых недостаточно одной только доброжелательности и готовности терапевта оказывать эмоциональную поддержку и помощь в решении актуальных проблем.

Этими особенностями больных определяется в самом начале работы тактика терапевта в руководстве группой. Наряду с сохранением доброжелательности и готовности к эмоциональному «принятию» каждого члена группы необходимо также поддерживать определенный уровень напряжения, стимулирующий конструктивную динамику развития взаимоотношений. При этом критическим замечаниям, проявлениям недоверия и тревоги со стороны больных противопоставляется уверенность психотерапевта в их творческих возможностях и положительных результатах проводимого лечения.

Включение больных в работу психотерапевтической группы требует также предварительного объяснения целей и задач проводимых занятий, мотивации к участию в них. В частности, одним из способов мотивации может быть объяснение возможных взаимосвязей между способом эмоционального реагирования, с одной стороны, и возникновением и динамикой соматического заболевания — с другой. После подобных разъяснений предлагаемые занятия в большинстве случаев воспринимаются как тренинговые, помогающие при необходимости смягчать остроту эмоциональных переживаний, и принимаются больными. Формированию устойчивой мотивации к занятиям в группе может также служить обращение с просьбой объяснить и обосновать их желание или нежелание

участвовать в работе группы, а также высказать свое отношение к предлагаемому способу лечения.

Как правило, согласие всех участников при положительном отношении большинства к психотерапевтическому лечению и демонстрации ими сходных психологических проблем помогает установить в группе атмосферу доверия и доброжелательности. Сохранение доверительных отношений и эмоционального контакта в группе является важнейшей задачей на начальном этапе ее работы. В атмосфере доброжелательности, снижающей напряжение и тревогу, связанную с ожиданиями больных в ситуации неопределенности, групповое общение провоцирует актуализацию прежнего эмоционального опыта и прошлых стереотипов межличностных взаимоотношений, что служит исходным материалом первых обсуждений.

Впроцессе развития взаимоотношений между членами группы, объединенными совместной деятельностью, решаются терапевтические задачи, направленные на коррекцию эмоциональных компонентов в системе отношений больных.

Всоответствии с целью психологической коррекции значимых эмоциональных отношений больных язвенной болезнью психотерапевтическая работа с ними должна быть направлена на решение следующих задач:

•развитие способности больных к эмоциональному взаимодействию, в частности, повышение эмоциональной чувствительности, уровня эмпатических способностей, адекватности отражения и выражения собственных переживаний и чувств;

•выявлениеианализиндивидуальнойпсихологическойпроблематики каждого члена терапевтической группы в связи с характерным для него стереотипом переживания и поведения;

•расширение диапазона поведенческих реакций с преодолением ригидных дезадаптивных стереотипов и формированием адекватного каждой личности эффективного стиля поведения и эмоционального реагирования.

При этом работа с больными различными формами язвенной болезни должна строиться с учетом их характерных психологических особенностей. Больные язвенной болезнью желудка, эмоциональные связи которых имеют преимущественно формальные основания и отличаются поверхностностью и высокой избирательностью, ориентируются в процессе психотерапии на повышение искренности и спонтанности эмо-

5 3 0

ционального поведения. Индивидуализированность эмоциональных реакций, их свободное и искреннее проявление служат основой для установления более глубоких неформальных межличностных контактов.

Если психотерапия больных язвенной болезнью желудка акцентирует экспрессивную сторону эмоциональных отношений этих больных, то психокоррекционная работа с больными язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в большей степени касается рецептивной стороны контактов и требует прежде всего преодоления стереотипов эмоционального восприятия и эмоциональных реакций (навязанного в детстве стереотипа социального ролевого поведения), изолирующих и дезадаптирующих личность за пределами адекватных этим реакциям ситуаций.

При работе с данными больными особое внимание уделяется повышению эмоциональной чувствительности в межличностном взаимодействии. Адекватность эмоционального восприятия в общении и формируемая на ее основе адекватность собственного эмоционального поведения избавляет личность от необходимости пользоваться фантомными стереотипами, развивая ее способность к творческому построению межличностных контактов.

Решение терапевтических задач, как показывает опыт, эффективнее в группе, включающей больных различными формами язвенной болезни, поскольку они демонстрируют друг другу разные образцы поведения. Реализация поставленных задач определяется не только адекватностью психотерапевтического воздействия, но и наличием у больного — объекта этого воздействия — определенных соматических и психологических ресурсов. В связи с этим на участие в группе вводятся соответствующие ограничения.

При формировании психотерапевтической группы учитывается соматическое состояние включенных в ее состав больных (они должны находиться в фозе ремиссии), их желание принимать участие в занятиях, возможности личностной саморегуляции и компенсации каждого пациента. Поскольку психотерапия, адресуясь ко всей личности, затрагивает все ее структуры и системы, поскольку коррекция эмоциональных компонентов отношений неизбежно сопровождается изменением связанных с ними поведенческих и когнитивных компонентов, то всесторонний учет психологических характери-

стик больных является необходимым как непосредственно при проведении психотерапевтических занятий, так и на стадии отбора вероятных участников группы.

На основании этого даже при выраженной зависимости обострений язвенной болезни от актуализации личностной проблематики больного отсутствие у него необходимых для коррекции нарушенных отношений личности психологических ресурсов ставит под сомнение целесообразность участия

вработе психотерапевтической группы. Перестройка эмоциональных отношений с разрушением стереотипных форм поведения и неспособностью формирования новых, более адекватных способов самореализации может привести к дезадаптации личности. Абсолютным противопоказанием к участию

взанятиях является обострение язвенной болезни, а также психопатические черты в структуре личности пациентов.

Впожилом возрасте стереотип поведения и эмоционального реагирования является более ригидным, в связи с чем снижаются компенсаторные и адаптивные возможности личности. Поэтому нецелесообразно включение в группу лиц пожилого возраста (старше 60 лет). Также нецелесообразно привлечение больных с чрезмерно низким интеллектуальным уровнем.

Решение о включении каждого пациента в группу принимается после индивидуальной беседы с ним совместно лечащим врачом и психологом. Предварительно психологом проводится индивидуальная диагностика внутриличностной и межличностной психологической проблематики, типа дезадаптивной психологической защиты, используемых копингстратегий, компенсаторных возможностей больного. Участие врача желательно в проведении группы: наряду с возможностью контроля за соматическим состоянием больных оно может выполнять самостоятельную терапевтическую роль.

Общими факторами психотерапевтического воздействия при работе с больными язвенной болезнью являются: эмоциональный контакт и взаимная поддержка членами группы друг друга; преодоление социальной отчужденности, связанной с фиксацией на заболевании; катартическое переживание эмоций и коррективный эмоциональный опыт; предоставляемая друг другу обратная связь и конфронтация с собственной психологической проблематикой; получение новой информации и формирование новых социальных навыков.

В процессе работы психотерапевтической группы между ее членами складываются взаимоотношения, развитие которых определяет групповую динамику. В развитии взаимоотношений между больными — членами психотерапевтической группы — можно выделить три основные фазы.

Первая фаза групповой динамики характеризуется пассивностью и зависимостью больных от психотерапевта, наличием у больных сохраняющихся в течение начального периода критических установок, предъявлением ими стереотипных форм поведения и эмоционального реагирования. Все члены психотерапевтической группы нуждаются в постоянной мотивации к участию в ее работе. Одной из основных задач психотерапевта на данном этапе является завоевание доверия группы. Предоставляемая им информация дает возможность всем пациентам найти для себя рациональное объяснение происходящему на занятиях групповому взаимодействию и своему участию в нем. Одновременно с этим стимулируется развитие эмоциональных контактов в группе, формирование атмосферы взаимопонимания и взаимной поддержки.

Занятия целесообразно структурировать. Вступительная часть каждого занятия на данном этапе развития групповых взаимоотношений включает в себя упражнения, связанные с тренировкой понимания невербального поведения окружающих людей и развитием способности выражения своих чувств и мыслей невербальными способами. Например, дается задание изобразить то или иное чувство или состояние так, чтобы партнер по общению правильно его понял (радость, печаль, гнев, страх, обиду, сочувствие, равнодушие, усталость и т.п.). Предлагаются также различные способы общения членов группы друг с другом без помощи слов: передать сообщение или договориться о чем-либо («разговор через стекло»), последовательные действия с воображаемым предметом, передаваемым членами группы друг другу и т.д.

После выполнения заданий проводится ихобсуждение, анализируются причины удачного или неудачного выполнения тех или иных упражнений, степень взаимопонимания между членами группы. Как правило, вступительная часть занятия дает материал для последующей групповой дискуссии, в ходе которой начинает раскрываться индивидуальная психологическая проблематика каждого больного. Она может послужить поводом для включения в занятие психодраматических этюдов на

затрагиваемые входе обсуждения темы. Выявленные на первом этапе групповой психотерапии особенности поведения и эмоционального реагирования становятся в дальнейшем материаломдля интерпретации втечение всего времени работы группы.

Во второй фазе развития взаимоотношений в группе происходит постепенное повышение активности и самостоятельности больных. На основе материала, предоставляемого групповым общением (психогимнастика, выполнение заданий на невербальное общение, разыгрывание психодраматических этюдов, групповая дискуссия) они стремятся интерпретировать поведение каждого члена группы в связи с его устойчивыми личностными особенностями.

Важная дополнительная информация может быть получена на данном этапе при использовании метода проективного рисунка. Рисунок на заданную тему выполняется членами группы как индивидуально, так и всей группой в процессе совместной деятельности. Темами индивидуального проективного рисунка могут быть: «какой я есть, каким меня видят окружающие, каким я хотел бы быть», «мужчина, женщина, я сам», «моя семья», «дом, в котором я хотел бы жить» и т.п.

Для группового выполнения можно предложить нарисовать лес или город, где изображение каждым участником ка- ких-либо деталей рисунка, взаимосвязи отдельных частей конструируемого совместно образа, а также взаимодействие членов группы в процессе деятельности позволяют полнее оценить весь диапазон поведенческих реакций каждого, выявить характерные для него формы межличностного общения, способы эмоционального переживания и поведения.

Ослабление психического напряжения и тревоги в этот период работы группы сопровождается повышением спонтанности в эмоциональных реакциях и высказываниях больных, ослаблением личностного контроля. В связи с этим обсуждение психологической проблематики может провоцировать межличностные конфликты. Обострение и дифференциация отношений между членами группы на данном этапе закономерны и, несмотрянавнешнююдраматичность,даютположительный терапевтический эффект: способствуя «эмоциональной разрядке», отреагированию эмоций, выражение которых не входило в рамки прежнего поведенческого стереотипа, они также сопровождаются повышением искренности в выражении членами группы чувств по отношению друг к другу.

Поведение психотерапевта должно обеспечивать при этом необходимое равновесие между факторами конфронтации и взаимной поддержки членами группы друг друга. Важной психотерапевтической задачей является формирование у больных адекватных способов реагирования на конфронтацию со стороны окружающих. Отношение психотерапевта в этом плане должно служить возможной моделью поведения, на которую могли бы ориентироваться члены группы, и включать в себя как ответные реакции, выраженные в социально допустимой форме, не затрагивающей личность больного, и носящие конструктивный характер, так и сохранение доброжелательности и готовности к общению.

Эффективные способы реагирования членов группы в ситуациях обострения внутригрупповых контактов также должны поощряться психотерапевтом и, получив дальнейшее развитие

впроцессе групповой динамики, служить опорой при формировании адекватного новым отношениям стиля поведения.

Споявлением новых конструктивных компонентов в эмоциональных отношениях больных тем не менее сохраняется определенная зависимость их выражения от тактики психотерапевта в руководстве группой. Пассивная позиция психотерапевта, как правило, ведет к ослаблению рабочего напряжения, к установлению неглубоких доброжелательных взаимоотношений, преимущественно направленных на коррекцию группой отдельных поведенческих реакций кого-либо из пациентов. Несоответствие подобного поверхностного и в достаточной степени формального стиля занятий достигнутому

вгруппе уровню взаимоотношений может побудить членов группы к агрессии в адрес психотерапевта или обращению к нему за помощью.

Третья фаза развития группы — фаза обсуждения и коррекции эмоциональных отношений больных с реконструкцией на их основе целостной системы отношений и формированием адекватных поведенческих компонентов. Активное и искреннее участие всех членов группы в постановке и поиске путей решения актуальных для больных проблем сопровождается, с одной стороны, развитием глубоких эмоциональных связей между ними и, с другой стороны, повышением самостоятельности и ответственности каждого из участников занятий. В отдельных случаях кто-либо из больных может брать на себя роль помощника психотерапевта и успешно направ-