Неврозология-Менделевич1

определяются, прежде всего, соматической или психогенной концепцией болезни, сформировавшейся у этой группы больных в ходе переработки ими своих патологических ощущений и переживаний. У пациенток с низким артериальным давлением обнаруживается наличие как «соматической», так и «психогенной» концепции болезни. Преобладание «соматической концепции» во второй подгруппе в значительной мере поддерживается свойственной психосоматическим пациентам алекситимией, то есть неспособностью к вербальному описанию своего эмоционального состояния и проблем. Алекситимические характеристики таких больных проявляются в подробном описании ими симптомов своего заболевания без выражения какого-либо эмоционального отношения к отражаемым болезненным ощущениям и дискомфорту. Тревогу и депрессию пациентки описывают в форме физических ощущений, испытывают затруднение в назывании соответствующих чувств, отмечают редкие сновидения и отсутствие фантазий. У этих больных, как правило, существенно ограничены межличностные контакты, носящие преимущественно поверхностный и формальный характер. Коммуникативным затруднениям с недостаточной эмоциональной включенностью в межличностные взаимоотношения сопутствуют черты несформированности структуры «Я» (дефицитарная агрессия, отграничение наружу и вовнутрь).

Для первой подгруппы, напротив, характерна «психогенная концепция», которая определяется представлениями больных о причинах своего заболевания, связанных с самооценками трудных жизненных ситуаций и отношений с окружающими. Однако под влиянием функционирования механизмов психологической защиты больные видят причины своей психической травматизации во внешней ситуации, как правило, исключая свой собственный вклад в развитие конфликтных ситуаций и отношений, что находит свое отражение и в структуре «Я»: она более сформирована — только в профиле шкалы «отграничение наружу» преобладает дефицит. Приписывание ответственности за жизненные трудности обстоятельствам и другим людям сопровождается недостаточно активной жизненной позицией с чрезмерным самоконтролем и блокированием свободного эмоционального самовыражения.

Эмоциональные нарушения включают переживание эмо-

486 Глава IX

ционально-негативных состояний депрессии и тревоги. Причем эти два состояния проявляются одновременно, формируя единый тревожно-депрессивный континуум. Проявления тревоги и депрессии в первой подгруппе носят реактивный характер, а во второй больше обусловлены особенностями структуры личности больных.

Нарушения на мотивационно-поведенческом уровне выражаются в особенностях самооценки и системы адаптации — механизмах психологической защиты. Более высокая напряженность механизмов психологической защиты у пациентов второй подгруппы и преобладание в их структуре протективных способов психологической защиты, вероятно, связано с дефицитом внутреннего и внешнего отграничения и агрессии.

Различие патопсихологических нарушений в обеих подгруппах позволяет конкретизировать выбор методов психологической коррекции и последовательность ее проведения. Так, в первой подгруппе наиболее целесообразно проведение когнитивно-поведенческого тренинга в малой группе, основными психотерапевтическими мишенями которого могут являться эмоциональные нарушения (тревога, депрессия) и превалирующие методы психологической защиты (реактивные образования, интеллектуализация). Психологическую коррекцию пациентов второй подгруппы необходимо, на наш взгляд, проводить в два этапа. На первом этапе — краткосрочный телесно-ориентированный тренинг с управляемой динамикой, в ходе которого пациенты обучаются при выполнении упражнений вербализовывать свои чувства, мысли и переживания. На втором этапе возможно проведение когнитивноповеденческого тренинга с анализом приобретенного на первом этапе нового опыта и его интеграцией в текущую психическую деятельность.

Комплексное наблюдение данного контингента больных не только у врачей общей практики, но и у психотерапевтов становится все более актуальным. Психотерапевтические методы могут занимать существенное место в комплексном лечении, реабилитации и профилактике психосоматических заболеваний (Ташлыков В.А., 1984; Захарова В.В. и др., 1996; Обухов Я.Л., 1997). В ряде случаев эффективность терапии зависит от правильного сочетания методов медикаментозного и психотерапевтического воздействия. Однако выраженность и

структура психических нарушений, особенности эмоционального реагирования и структуры личности пациентов с АГ, механизмы их психологической защиты, как правило, до последнего времени остаются за пределами клинико-психоло- гических исследований. Это усложняет проведение адекватной психотерапии, снижая эффективность комплексных ле- чебно-реабилитационных мероприятий.

Психосоматическиесоотношенияприсердечно-сосудистойпатологии

Центральным вопросом теории психосоматических соотношений является определение места, которое занимают психологические факторы в происхождении соматических заболеваний. Можно ли говорить о психогенезе таких болезней, с учетом того обстоятельства, что развитие хронической патологии различных систем человеческого организма протекает в течение длительных сроков? Диагностика ИБС, гипертонической болезни и других заболеваний в определенный период жизни больного свидетельствует только о том, что к этому времени соотношение длительно действующих повреждающих и компенсаторных, восстанавливающих факторов привело к недостаточности приспособительных возможностей отдельных систем организма (Губачев Ю.М., Дорничев В.М., Ковалев О.А., 1993).

По мнению авторов, патогенные факторы таких заболеваний характеризуются длительным воздействием. Развитие болезни в результате роковой «психической травмы» или эмоционального стресса происходит сравнительно редко, в тех случаях, когда к моменту их действия состояние органа или системы-мишени будет резко изменено, приспособительные возможности исчерпаны. В то же время острое развитие тяжелого соматического страдания, которое в некоторых случаях может стать и причиной гибели больного вслед за определенным событием или эмоциональным потрясением, очень ярко выражает принципиальные возможности патогенной реализации подобных связей.

Наиболее ярко психосоматические соотношения подобного типа выражены в случаях смерти от внушения — «voodoo death», описанных еще Кенноном, а в последние годы в беллетризированном варианте — в книге Г.Райта «Свидетель колдовства». Смертный приговор, который приводился в исполнение только фактом его произнесения, испытание ядом,

действующим смертельно только на виновного, — все это могло бы быть отнесено к категории явлений паранаучных, если бы не истинность приведенных Райтом случаев; спорными остаются лишь их возможные интерпретации. При комментировании подобных феноменов подчеркивается требование соблюдать осторожность в трактовке такого рода острых соматических катастроф.

«Необходим, — пишут Ю.М.Губачев и др., — тщательнейший анализ ситуации, личности, ее позиции, сложившейся к моменту роковых событий, а также изучение преморбидного состояния пораженной соматической системы. Развитие той или иной формы острого эмоционального нарушения определяется многими факторами, среди которых особенно важным является так называемая соматическая диспозиция, т.е. относящееся к данному моменту состояние реагирующего субстрата, степень его перегрузки, функциональный резерв, зависящий от тренированности, перенесенных в прошлом повреждений, генотипических особенностей, «возраста» системы, фазы биологического ритма, с которым сочетается данное воздействие».

Сравнительная редкость острых эмоциогенных заболеваний в клинической практике, отмечает автор, объясняется существованием на каждом уровне регуляции защитных и компенсаторных механизмов, смягчающих тяжесть нарушений. Лич- ностныемеханизмыпреодоления—«coping»:рационализации, подавления и вытеснения, переключения на другую форму активности, переоценки ситуации, изменения направления аффекта с целью его нейтрализации — обеспечиваютуменьшение степени актуальности, значимости и тяжести переживания, снимаютнапряжение.Личностныйадаптационныйбарьерможетслужитьсвоеобразной мерой нейродинамической устойчивости и сопротивляемости мозговых структур, обеспечивающих приспособление и стабильное функционирование системы.

Нестабильность системы регуляции выражается нарушениями межцентральных взаимоотношений, генерализацией возбуждения с длительным увеличением активности гипоталамических и стволовых структур, их вегетативным и гормональным сопровождением. Высокая степень активности регулирующих систем во время эмоционального стресса испытывает приспособительные возможности органов-мишеней. Их «тренированность», пластичность и солидный резерв ме-

таболического потенциала обеспечивают минимальность и обратимость явлений нейрогенных дистрофий. Дефектные структуры, органы-мишени с минимальным резервом возможного увеличения своей функциональной активности в этих условиях претерпевают изменения, нейрогенная дистрофия может перерастать в повреждение и некроз.

Таким образом, в соответствии с представлениями Ю.М.Губачева, многоуровневая иерархия механизмов компенсации и защиты объясняет сравнительную редкость грубых органических форм эмоциогенной патологии. Однако вегетативные проявления различных эмоциональных расстройств в виде «естественного» их выражения чрезвычайно распространены в клинике, и далеко не всегда они получают правильное объяснение и трактовку. Очень часто, по мнению автора, предъявляемые пациентом жалобы (на боли в области сердца, ощущение сердцебиений, чувство нехватки воздуха, головную боль, головокружения, одышку, ощущение разбитости и т.п.) выражают вегетативный синдром нередко неосознаваемого эмоционального напряжения, отражающего конкретную жизненную ситуацию: «Горе, связанное с потерей близкого человека или крахом надежд; разочарование, постигшее неожиданно, когда маленький штрих раскрыл глаза на истину; горечь одиночества; обида, переживание оскорбления, несправедливости, упрека, иногда, казалось бы, пустякового замечания; страх, связанный с возможностью разоблачения, раскрытия давней «греховности», реальной или мнимой угрозой благополучию, сострадание, зависть, ревность, недоброжелательность, тоска, смятение, стыд, ужас и многие другие обычные человеческие эмоции — все они могут быть единственным основанием для приведенных выше субъективных и объективных нарушений. В таких случаях полностью оправдана диагностика синдрома личностной дезадаптации с его определенным эмоциональным содержанием и вегетативным аккомпанементом эмоционального расстройства».

Ишемическая болезнь сердца

Одной из наиболее часто выявляемых форм поражения сердца является ишемическая болезнь сердца (ИБС). В соответствии с классификацией ВОЗ, к ИБС относят стенокардию напряжения и покоя, острую очаговую дистрофию миокарда, мелко- и крупноочаговый инфаркт миокарда.

Психическое здоровье и психические расстройства у больных ишемическои болезнью сердца интенсивно изучаются в нашей стране в последние 10 лет (Зайцев В.П., 1975—1999; Смулевич А.Б., 1988-1998; Карвасарский Б.Д., 1989-1997; Кабанов М.М., 1990; Тиганов А.С., 1994). Социальная эпидемиология свидетельствует о нарастающей частоте заболевания, ставшего одной из главных причин смертности населения цивилизованных стран. В некоторых районах нашей страны за последние 10 лет заболеваемость и смертность от инфаркта миокарда увеличились в 1,5—2 раза (Мазур Н.А., 1985). По заключению Всемирной организации здравоохранения, заболеваемость ишемическои болезнью сердца (ИБС) и инфарктом миокарда (ИМ) сейчас приняла характер эпидемии. По мнению многих авторов, этот процесс отражает со- циально-экономические преобразования XX века и рост информационных нагрузок, характерный для периода научнотехнической революции. В многочисленных эпидемиологических работах приводятся убедительные свидетельства социальной обусловленности болезни (Рожанец Р.В., Копина О.С., Заржецкая А.А., 1987; Jenkins CD., 1983).

Современные эпидемиологические исследования свидетельствуют о самой тесной связи между риском развития ишемическои болезни сердца и такими факторами, как тревога и депрессия, нарушения сна и «реакции соматизации», о резком учащении стенокардии, инфаркта миокарда и случаев внезапной смерти при изменении социального окружения индивида (в частности, переезде из сельской местности в город) и напряженной профессиональной деятельности, о явной связи между обострением хронической коронарной недостаточности и нарастающей эмоциональной неустойчивости личности с необходимостью «интеллектуального контроля» своего поведения в соответствии с общепринятыми нормами (Perlman L. et al., 1971; Syme S., 1975; Jenkins C, 1976; JouveA. etal., 1980).

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) возникает при наличии условий, препятствующих обеспечению потребности сердечной мышцы в снабжении ее кислородом. В связи с развитой способностью неизменного коронарного русла увеличивать суммарный просвет и тем самым объем коронарного кровотока при интенсификации обмена миокарда считается, что основным условием формирования болезни должно быть изменение коронарных артерий с уменьшением их просвета и нарушением способности к адаптивной дилатации. Многочисленные патологоанатомические, коронарографические и клинические наблюдения показывают, что у подавляющего большинства больных ИБС изменение коронарного русла связано с атеросклерозом венечных артерий.

Укардиологов эволюция концепции психического статуса

убольных ИБС происходит под влиянием трех объективных процессов: во-первых, роста общей смертности, обусловленного заболеваниями сердца и сосудов, на фоне субъективно оцениваемого психоэмоционального стресса (по шкале Рихтера 1,36 в 1988 г. и 1,63 в 1992 г.); во-вторых, развития фармакологии и появления новых лекарств (например, антидепрессантов — ингибиторов обратного захвата серотонина и антигипертензивных препаратов нового поколения); в-третьих, переноса акцента с психических осложнений в результате расстройств кровообращения, сопровождающихся гипоксией головного мозга, на исследование качества жизни кардиологических больных (Чазов Е.И., 1994).

Проблема качества жизни больных ИБС чрезвычайно многогранна, включает в себя такие аспекты, как клиническая симптоматика, снижение функциональных возможностей организма, индивидуально-типологические особенности личности, неудовлетворенность актуальной жизненной ситуацией и оценка пациентом изменений, которые произошли или могут произойти в его жизни. Ю.М.Губачев (1993) обращает внимание на то, что «постоянным и почти обязательным (за исключением редких случаев чрезвычайного соматического отягощения) условием развития болезни является длительное эмоциональное напряжение, формирующееся как результат взаимодействия личности и ее социального окружения».

492 Глава IX

Роль эмоционального напряжения вразвитии сердечно-сосудистыхзаболеваний

Роль эмоций и эмоционального напряжения в развитии заболеваний сердца известна давно. Еще С.П.Боткин подчеркивал связь отрицательных эмоций с функцией миокарда. Важную роль эмоционального напряжения в формировании атеросклероза и ишемической болезни сердца отмечали известные клиницисты А.Л. Мясников (1969), Г.Ф.Ланг (1975), В.Х.Василенко (1981). В ряде исследований представлены убедительные доказательства ведущей роли нейрогенных факторов в развитии атеросклероза коронарных артерий и инфаркта миокарда (Чазов Е.И., 1975; Шхвацабая И.К., 1975; Stamlep, 1978; Jenkins, 1979; Хомуло П.С., 1982).

«Различного рода «излишества», — отмечают В.Д.Топодянский, М.В.Струковская (1986), — сопряженные с усиленной работой сердца (чрезмерное потребление алкоголя или кофе, продолжительное физическое или эмоциональное перенапряжение, бессонница и т.п.), не случайно фигурируют (наряду с депрессивными переживаниями) в качестве важнейших причин появления болезненных ощущений в области сердца даже при полном отсутствии каких бы то ни было нарушений в его деятельности».

В начале века английский терапевт В.Ослер описал условия жизни людей, у которых возникает грудная жаба: «Жизнь, полная напряжения, усиленная работой и огорчениями, повидимому, предрасполагает к заболеванию грудной жабой...

Деловые люди и лица свободных профессий, ведущие очень напряженную жизнь, слишком много едящие, пьющие и курящие, составляют значительный процент больных грудной жабой» (цит. по: Василенко, 1981). Многие исследователи считают, что профессиональные эмоциональные нагрузки также могут иметь существенное значение для возникновения ИБС. По данным П.С.Хомуло (1977), развитию инфаркта миокарда в 20—30—% случаев предшествовала острая психическая травма, а в 80% случаев — длительное психоэмоциональное напряжение.

Скрининговое эпидемиологическое обследование, проведенное в Москве среди мужчин в возрасте от 50 до 59 лет, выявило отчетливую взаимосвязь между ИБС и профессиональным психоэмоциональным напряжением (Метелица С.Л.,

1977). Доказана важная роль психоэмоционального напряжения в развитии внезапной смерти у больных ИБС (Мазур Н.А., 1985). Исследования, проведенные в Каунасе (Гоштаутас А. и соавт., 1983), показали, что в ряду факторов риска ИБС профессиональное психоэмоциональное напряжение занимает второе место и является более значимым фактором в поражении коронарного русла, чем курение и диастолическое артериальное давление, уступив место лишь такому фактору, как уровень холестерина.

Ни пожилой возраст как таковой, ни повышенное содержание жиров в ежедневном рационе, ни курение или другие так называемые факторы риска не имеют сами по себе столь существенного значения в патогенезе инфаркта миокарда, как постоянная аффективная напряженность с полным отсутствием релаксации: хроническое беспокойство без эмоциональной или физической разрядки, «перенапряжение психической сферы, ее переутомление и в особенности ее угнетение в результате отрицательных эмоций», способных вызвать различные неприятные ощущения в прекордиальнои области даже у «совершенно здорового, но впечатлительного человека» (Ланг Г.Ф., 1958). Важнейшими факторами риска ишемической болезни сердца оказываются в действительности «неудовлетворенность жизнью и трудности межличностных отношений» (Jenkins С, 1976), невротические реакции и расстройства сна, состояния депримированности и тревоги с тенденцией к гипертрофированно «мужскому» поведению (подавление эмоциональных реакций, принципиальная невозможность проявления страха и депрессии, которые скрываются за маской юмора и нарочитой бодрости в любой ситуации) (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986).

В 95—96% случаев в основе развития инфаркта миокарда лежит атеросклероз коронарных артерий (Хомуло П.С, 1982). Современные представления об атерогенезе далеки от решения многих сторон проблемы. Среди эндогенных условий формирования атеросклероза наибольшее значение придается возрастной перестройке сосудистой стенки, генетической отягощенности, нарушениям липидного метаболизма (увеличение содержания в крови холестерина, триглициридов, b- липопротеидов, насыщенных кислот), диабетоподобным изменениям углеводного обмена, склонности к гиперкоагуляции, артериальной гипертонии. В многочисленных исследо-

ваниях было показано, что при различных вариантах эмоционального стресса происходит изменение липидного метаболизма, процессов свертывания крови, активности ферментов сосудистой стенки, которые принято связывать с прогрессированием атеросклероза.

Эмоциогенная холестеринемия наблюдается в ситуациях экзаменационногоиспытания,приожиданииоперации,просмотрах фильмов ужасов и др. Основным ее звеном является мобилизация неэстерифицированных жирных кислот из жировыхдепо, связанная с активацией симпатической нервной системы (Хомуло П.С, 1982). В эксперименте наживотных и исследованиях на человеке автором было показано влияние эмоционального и психоэмоционального напряжения на физиологию желез внутренней секреции, симпатико-адреналовую систему, обмен холестерина и липопротеидов, состояние сосудистой стенки и развитие атеросклероза. На основании собственных данных и анализа исследований других лабораторий по проблеме сделано заключение, что рост заболеваемости атеросклерозом в большой мере обусловлен значительным повышением психоэмоционального напряжения у людей.

Однако атеросклероз — только анатомическая база ИБС. Проведенное сопоставление темпов развития и выраженности коронарного атеросклероза и частоты очаговых изменений миокарданасекциибольныхсполярнопротивоположнымитипами нарушения эмоциональности показалозависимостьтемпов нарастания тяжести атеросклероза, частоты ишемической болезни сердца, а также выраженности атерогенных сдвигов метаболизма и гемодинамики от характера патологического аффекта (Губачев Ю.М., Дорничев В.М., Ковалев О.А., 1993).

Психологические (личностные) факторы сердечно-сосудистыхзаболеваний

Изучению больных с патологией сердечно-сосудистой системы традиционно в литературе уделяется значительное внимание. Традиционные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (гиподинамия, курение, избыточный вес, гиперхолестеринемия, артериальная гипертония), как известно, объясняют лишь около 50% случаев сердечно-сосудистых заболеваний. «Множество злостных курильщиков с гиперхолистеренемией, артериальной гипертензией и поведением типа «А», — пишут В.Д.Тополянский и М.В.Струковская (1986), —