Неврозология-Менделевич1

было обнаружено, что такая система из числа психологических факторов включает в себя, в частности, такие особенности поведения, как подчеркивание степени стрессированности с тенденциями брать на себя устранение препятствия к достижению цели (Симаненков В.И., 1980).

К преморбидным особенностям личности больных с патологией желудочно-кишечного тракта Ю.М.Губачев относит такие особенности эмоциональности, как раздражительность, пониженное настроение с оттенком мрачности и угрюмости, а также такие социально-психологические характеристики, как замкнутость и сенситивность.

Психологическиереакции на формирование язвенной болезни

Предпринимались многочисленные попытки, не претендуя на выявление и анализ стабильных личностных черт, ка- кой-либо специфической констелляции признаков, описать психологические и психопатологические реакции, наиболее часто встречающиеся при формировании язвенной болезни.

В соответствии с представлениями большинства авторов, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки нередко сопровождается либо депрессией, апатией, либо ощущением страха перед болями и формированием ракового поражения, «уходом в болезнь» (Рысс СМ., Рысс М.С., 1975). При быстром нарастании симптомов заболевания, таких как желудочные кровотечения, прогрессирующее падение массы тела, резкое снижение трудоспособности, В.П.Белов (1968) описывает нарастание тревоги, беспокойства, мучительное чувство безысходности. При медленном течении заболевания характерно преобладание вялости, апатии, депримированности, при утяжелении состояния — тревога и отчаяние (Лакосина Н.Д., Ушаков Г.К., 1976).

Неспецифический язвенный колит

Неспецифический язвенный колит представляет собой хроническое воспалительное изъязвление толстого кишечника, при котором обычно наблюдается кровавый понос. Это заболевание связано с образованием множественных язв преимущественно в дистальных отделах толстого кишечника (в

нисходящей толстой и сигмовидной кишке). Формы течения весьма различны: тяжелое хроническое течение, периодические приступы, нарушения, годами остающиеся нераспознанными. Значительную роль в образовании язвенного колита играют наследственные факторы. Склонность к частым обострениям и прогрессированию болезни определяется наличием таких психологических черт, как рано формирующееся в онтогенезе депрессивное состояние, повышенная робость, застенчивость, неуверенность в себе.

У лиц с хроническим воспалением и язвами толстого кишечникапреобладаюткомпульсивныеличностныечерты(Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж., 1994; Сидоров П.И., Парняков А.В., 2000). Эти больные опрятны, любят порядок; они пунктуальны, свой гнев выражают весьма сдержанно. Ф.Александер полагает, что у таких личностей ключевым фактором также является фрустрированная потребность в зависимости. Агрессивные тенденции по отношению к объекту своей зависимости приводят при этом к бессознательному чувству вины и тревоги, которые «облегчаются» кровавым поносом. У 60% больных обострению предшествуют депрессивно окрашенные переживания, связанные с действительной или воображаемой потерей объекта (Freyberger, 1969). По Weizsaecker (1951), манифестация и обострение страдания коррелируют с «катастрофами переживания».

Больныечащепроисходятизсемейссимбиотическойструктурой отношений, в которых вообще мало говорят о чувствах. У этих пациентов низкая самооценка, и они весьма чувствительны к собственным неудачам. Больные предпочитают межличностные отношения, которые дают им опору в жизни {«ключевые фигуры»). Потеря отношений с ключевой фигурой переживается ими на бессознательном уровне как угроза собственному существованию. В социальных стрессовых ситуациях потери отношений, а патогенными могут оказаться смена привычного окружения или изменения на работе, становится возможной манифестация язвенного колита. Заболевание, по мнению БЛюбан-Плоцца, В.Пельдингра, Ф.Крегера (1994), может рассматриваться как эквивалент реакции печали.

Freyberger (1969) считает характерными для больных колитом инфантильность, склонность к депрессивным реакциям, нарциссизм и заблокированную агрессию. Таким лицам недостает в первую очередь сознательного переживания связан-

ных с агрессией и конфронтацией эмоций и соответствующих активных форм поведения. Больные часто также стремятся к успеху при сниженных физических возможностях.

Так как больные отвергают свои эмоциональные переживания, они неспособны к рациональной переработке потерь или расставаний. Marty, De M'Uzan (1963), Junker (1972) описывают связь между склонностью к соматизации и «эмоциональнойнеграмотностью»или«аффективнойнезрелостью».

Всоответствии с представлениями других авторов, при неспецифическом язвенном колите на фоне астении нередко выступает картина тоскливого недовольства, тревожности, излишней акцентуации внимания на болезненных ощущениях (Белов В.П., 1968). Тревога усиливается после акта дефекации с примесью крови (Виш И.М., Мелькумова М.А., 1973).

Утаких пациентов выражен страх и опасения по поводу собственного состояния здоровья и благополучия близких (Holub, Karubska, 1971). Больные замкнуты, нерешительны (Jores, 1969).

Вслучаях тяжелого хронического течения постоянно присутствует страх перед дальнейшими страданиями, страх смерти, а также чувство безнадежности и отчаяния. При наличии истощения больные тусклы, безучастны к окружающему, обеспокоены отправлениями кишечника, в связи с чем опасаются выходить из дома. В дальнейшем — черты апатии, покорность судьбе (Целибеев Б.А., 1972). У части больных описывается преобладание пониженного, тревожного с депрессивным или дисфорическим оттенком настроения, которое сопровождается переживаниями собственной неполноценности, несостоятельности, дефектности (Климов Б.А., 1975).

При хронических спастических колитах с волнообразным течением, чередованием запоров и поносов отчетлива астения (Масевич Ц.Г., 1975). На фоне астении выступают сниженность настроения, повышенная эмоциональность, а также навязчивые страхи отправления кишечника при пребывании вне дома (Лакосина Н.Д., Ушаков Г.К., 1976). Frayberger (1969) считает характерными для больных колитом инфантильность, готовность к депрессивным реакциям, нарциссизм и блокированную агрессию. По его мнению, больным недостает сознательного переживания агрессии и соответствующего поведения. При сниженных физических возможностях они часто стремятся к успеху.

Хронические запоры наблюдаются по большей части у анксиозныхидепрессивных, внешнеспокойных, новнутренне напряженных, малообщительных и неуверенных в себе пациентов (Любан-Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф., 1994). Alexander (1951) обозначил их установку следующим образом: «Я ничего не могу ожидать от других и поэтому могу им ничего не давать; я должен удержать то, что у меня есть». Фрейд описывал триаду признаков, отличающих на его взгляд, таких пациентов: это упрямство, любовь к порядку и бережливость, либо такие их крайности, как: нетерпимость, педантизм и скупость.

Таким образом, при всем разнообразии описаний эмоцио- нально-личностной сферы лиц с заболеваниями желудочнокишечного тракта большинство исследователей отмечают как наиболее характерные астено-депрессивные черты, повышенную тревожность и ипохондричность, озабоченность соматическими функциями. Среди социально-психологичес- ких характеристик таких пациентов выделяется их социальная нормативность, приверженность морально-этическим нормам. При анализе эмоциональных нарушений делается акцент на чрезмерной открытости больных стрессогенным воздействиям, их повышенной чувствительности и ранимости, психологической уязвимости, незащищенности либо на их склонности к аффективно-застойным переживаниям, ригидности и однонаправленности эмоциональных реакций.

Эмоциональные внутрисемейные взаимоотношения больных язвенной болезнью

При изучении психологических факторов в патогенезе язвенной болезниособоевниманиеобращаетнасебя нарушениеэмоциональных компонентов межличностных отношений больных. Этовыражаетсявповышеннойпотребностивэмоциональных связях, с одной стороны, и, с другой стороны, в сниженной способности эти эмоциональные связи принимать и поддерживать, в частности, в недостаточности эмпатической способности. Избегая глубокихэмоциональныхвзаимоотношений, требующих сопереживания и эмпатического чувствования, больные предпочитают как более безопасное общение поверхностное, носящее преимущественно формальный характер. При этом недостаток эмоциональных связей взначительной части случаев компенсируется интенсивной профессиональной деятельностью (Щерба Н.Н., Соловьева С.Л., 1986, 1988).

Анамнестические данные позволяют авторам проследить становление подобных эмоциональных взаимоотношений у больных язвенной болезнью. Общей отличительной особенностью этих отношений у больных язвенной болезнью является наличие в родительской семье первичной эмоциональной депривации, т.е. раннего ограничения в эмоциональных связях и недостаточного удовлетворения потребности в привязанности и поддержке. Если это ограничение относится к первым годам жизни ребенка, то, как правило, впоследствии наблюдается раннее возникновение заболевания в молодом, юношеском возрасте, с более тяжелым его течением. Особенная злокачественность течения болезни отмечается в тех случаях, когда родительские семьи характеризуются конфликтностью, напряженностью, алкоголизмом кого-либо из их членов, холодностью и недоброжелательностью взаимоотношений. Эмоциональные связи в таких семьях не формируют у ребенка чувства защищенности, безопасности, лишают его ощущения поддержки и взаимопонимания.

При более поздних нарушениях внутрисемейных контактов связанная с ними эмоциональная депривация оказывает на личность менее выраженное деформирующее воздействие. В этом случае язвенная болезнь возникает в более позднем возрасте и характеризуется сравнительно более благоприятным течением с меньшим количеством обострений и осложнений.

Недостаточность эмоциональной привязанности в раннем возрасте приводит к трудностям в дальнейшей социальной адаптации, нарушая снабжение жизненным опытом, создание широкого репертуара моделей поведения межличностного общения. Ранние эмоциональные контакты являются основой для развития всех последующих взаимоотношений, на которые они накладывают своеобразный отпечаток амбивалентности: неудовлетворенная потребность в эмоциональной привязанности в сочетании с недоверием и негативизмом переносятся в дальнейшем на всю сферу межличностного общения.

Своеобразие эмоциональных отношений при этом связано с трудностями адекватного отражения, осознания и внешнего выражения больными своих чувств, эмоциональных переживаний (алекситимические черты), а также понимания чувств окружающих людей. Ощущение неадекватности в переживаниях и эмоциональных взаимоотношениях сопровождается

фиксацией на них. Одновременно обедняются эмоциональные реакции на не связанные с актуальным психическим состоянием события. Своеобразная эмоциональная доминанта с преимущественным переживанием ограниченного диапазона впечатлений сужает тот круг явлений реальной действительности, который может стать значимым в жизненном опыте. Таким образом, первичное нарушение эмоциональных отношений приводит к ограниченности вторичного, социального опыта, к односторонности процесса социализации, к недостаточности адаптационных и компенсаторных возможностей личности в системе межличностных взаимоотношений.

Формализованность, поверхностность и дистанцированность во внешних эмоциональных проявлениях наряду с длительным скрытым переживанием индивидуальной психологической проблематики становится устойчивым стереотипом эмоционального поведения. Формируется вторичная эмоциональная депривация — своеобразная социальная обособленность, невовлеченность в глубокие эмоциональные взаимоотношения с окружающими, обеспечиваемая соответствующим поведенческим стереотипом. Вторичная эмоциональная депривация субъективно проявляется в депрессивных состояниях: в чувстве подавленности и безнадежности, в утрате жизненной перспективы. Больные жалуются на одиночество, однообразие, потерю интереса к жизни, предъявляют разнообразную невротическую симптоматику: жалобы на бессонницу, головную боль, потерю аппетита и т.п.

Состояние вторичной эмоциональной депривации компенсируется периодическим предъявлением соматической симптоматики. Обострение язвенной болезни, служащей своеобразным регулятором эмоционального гомеостаза, приводит к стабилизации психического состояния. Возникающее в связи с заболеванием участливое, сопереживающее отношение к больному со стороны врачей, родственников, знакомых замещает истинные эмоциональные взаимоотношения, косвенно удовлетворяя потребность в эмоциональной привязанности, принятии и поддержке. При «обходном», суррогатном пути удовлетворения потребности через построение отношений на формальных основаниях межличностное эмпатическое взаимодействие подменяется сочетанием активной сопереживающей позиции врача и выраженных в большей или меньшей степени рентных ожиданий больного.

Для больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки характерна ориентация на производственные и социальные достижения. Компенсация осуществляется преимущественно в профессиональной деятельности. Постоянная занятость решением производственных проблем в определенной степени позволяет ограничиваться в межличностных отношениях регламентированными формальными связями. Потребность в более глубоких эмоциональных контактах отвергается как незначимая. Сохраняется состояние эмоциональной депривации, которое позволяет избегать ситуаций, обнаруживающих уязвимость сформированных отношений.

Как правило, соответствующий стиль воспитания в родительской семье с первых лет жизни ориентирует на исполнение определенной статусной социальной роли, формирует такие социально-психологические черты личности, как обязательность, ответственность, формализованная приверженность долгу и морально-этическим нормам, непомерное честолюбие. Эмоциональная сфера таких пациентов характеризуется повышенной тревожностью, излишней напряженностью, чрезмерным самоконтролем. Состояние декомпенсации возникает при попытке на формальном уровне решить проблемы, требующие глубокого эмоционального взаимодействия, например при попытке наладить неблагополучные семейные взаимоотношения теми же способами, какими решаются конфликты в производственном коллективе.

Таким образом, своеобразная система отношений больных язвенной болезнью с неразвитостью или искаженностью ее эмоциональных компонентов и недостаточной способностью к приобретению и ассимиляции жизненного опыта ограничивает возможности реализации и компенсации личностных свойств. За пределами этих ограничений появляется угроза дезадаптации личности и декомпенсации соматического заболевания.

Э.Г.Эйдемиллер и В.В.Юстицкий (1990) отмечают, что к настоящему времени выделено 7 профилей личности, обусловливающих не только сам факт развития язвенной болезни, но и ее хронизацию, а также клинические особенности течения. Авторы останавливаются лишь на тех личностных профилях, формирование которых в наибольшей степени связано с функционированием родительской и супружеской семей. Это, во-первых, «тиранический пациент», который ха-

растеризуется слабым «Эго», внутренней зависимостью от окружения и в то же время — интенсивным страхом перед этой зависимостью. Как гиперкомпенсаторная реакция в поведении у него выступает стремление к тираническому подавлению окружающих со вспышками агрессивности в случае неудач, а также, в ряде случаев, склонность к алкоголизации.

Во-вторых, выделяется тип личности с психопатическими чертами характера, или «неврозом характера», с компульсив- но-депрессивными чертами и тенденцией к постоянному «рассеиванию» агрессивного напряжения на окружающих - «язвят» окружающих ироническими замечаниями, выражают постоянное недовольство, брюзжат и т.д.

Больные язвенным колитом чаще происходят из семей с симбиотической структурой отношений, в которой мало говорят о чувствах. У них низкая самооценка, они очень чувствительны к своим неудачам и стремятся к зависимости и опеке. Поэтому потеря отношений с ключевой фигурой переживается ими как угроза собственному существованию. Иногда это заболевание рассматривается как своеобразный эквивалент реакции печали (Урванцев Л.П., 1998). Инфантильность как следствие неправильного воспитания из-за симбиотических отношений в семье считается характерной для данных больных.

Психологические и патопсихологические реакции на заболевание могут дополняться разнообразными психопатологическими феноменами, возникающими на различных этапах развития болезни.

Психические нарушения при заболеваниях пищеварительного тракта

Заболевания органов пищеварения занимают второе место в общей заболеваемости населения, уступая лишь патологии сердечно-сосудистой системы (Бачериков Н.Е., 1989).

Нарушения психических функций при патологии пищеварительного тракта чаще ограничиваются заострением характерологических черт, астеническим синдромом и неврозоподобными состояниями. Гастрит, язвенная болезнь и неспецифический колит сопровождаются истощаемостью психических функций, сенситивностью,лабильностьюили, напротив,торпидностью эмоциональныхреакций, гневливостью, склонностью к ипохондрической трактовке болезни, канцерофобии.

Теснейшая взаимосвязь между желудочно-кишечными и де- прессивно-ипохондрическими расстройствами известна с далекой древности (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986). Утверждения больных о возможности у них злокачественного новообразования отмечаются в рамках сверхценных ипохондрических и паранойяльных образований. Жалобы на ухудшение памяти обычно связаны с расстройствами внимания, обусловленными какфиксацией на ощущениях, вызванныхосновным заболеванием, так и депрессивным настроением.

В целом, в соответствии с представлениями В.П.Белова, В.В.Ковалева, Г.К.Ушакова, тенденции развития неврозоподобных расстройств при спастическом колите, пептической язве, новообразованиях желудочно-кишечного тракта сохраняют ту же направленность, что и при гипертонической болезни, хотя при этом и выявляются некоторые специфические особенности. Ведущим механизмом невротического развития при этих заболеваниях, по мнению В.П.Белова, является постепенное усложнение ситуационно-соматогенных расстройств с вычленением и «застыванием» центрального синдромологического звена, определяющего клинический вариант аномалий личности.

Раздражительная слабость или другие признаки психической астении со временем становятся привычной формой реагирования, устойчивой особенностью поведения больных. Цепная реакция в конечном счете завершается врастанием в структуру личности астенических черт (астеническое развитие). Больные обращают на себя внимание обостренной раздражительностью, суетливыми, быстрыми движениями, торопливостью, неравномерным темпом речи, высокой отвлекаемостью. Они с трудом переносят психическое напряжение, страдают бессонницей и часто жалуются на забывчивость и ослабление умственной работоспособности.

В ряде случаев клиника астенического развития принимает иной оттенок: на первый план выступают явления повышенной тормозимости, такие как нерешительность, тревожность, переживание чувства неполноценности, обостренная впечатлительность. При этом стойкими оказываются канцерофобические расстройства. У лиц эмоционально ригидных и склонных к сверхценным образованиям ипохондрический синдром легко приобретает паранойяльную структуру. Клиника патологических изменений личности при этом дополня-

ется сутяжно-кверулянтными установками, неприязненным отношением к медицинским работникам, переоценкой собственных способностей, аггравацией массивности расстройств.

В отдельных случаях основой патологического развития личности оказывается аффективно-возбудимый или истерический синдром. Во всех этих наблюдениях В.ГГ.Белову удалось проследить последовательное движение ситуационносоматогенных и характерологических расстройств: 1) раздражительная слабость вместе с канцерофобическими мыслями и тревожно-беспокойным настроением; 2) сенситивность и- паранойяльность, сосуществующие с преходящими или стойкими ипохондрическими образованиями; 3) «застывание» невротических симптомов и психопатических реакций с относительно четким размежеванием синдромологических особенностей (раздражительная нетерпеливость, мимозоподобность и тревожность, сутяжно-предвзятое отношение к окружающим, обостренная эффективность и т.д.).

Таким образом, в ряде случаев имеет место нарастающая психопатизация личности, хотя первоначально картина болезни складывается из пограничных нарушений различного генеза. Эти формы В.П.Белов квалифицирует как патохарактерологическое развитие. Клинические наблюдения учат, что основой для психосоматического развития является не столько тип патологии (неинфекционный, инфекционный), сколько затяжное течение болезни (Ушаков Г.К., 1978).

Психотерапия больныхязвенной болезнью

Обширная литература посвящена возможностям применения разнообразных видов и форм психотерапии при язвенной болезни: это прежде всего методы симптоматической психотерапии, такие как гипнотерапия, аутогенная тренировка. П.И.Буль (1955) после проведения курса гипнотерапии у 50 больных язвенной болезнью добился стойкой ремиссии у 32 пациентов, улучшения состояния — у 9 человек, и у 9 больных никаких изменений не отмечалось.

БЛюбан-Плоцца, В.Пельдингер, Ф.Крегер (1994) для пассивного личностного типа больных язвенной болезнью предлагают суппортивную форму терапии. Как отмечают авторы, больной должен иметь возможность выразить свою потребность в зависимости, не боясь негативной оценки врача. Если