Неврозология-Менделевич1

кий комфорт достигается различными путями: преодолением препятствий, достижением значимых целей, удовлетворением любопытства, реализацией исследовательского интереса, проявлением симпатии к другим людям, оказанием им помощи и поддержки, исследованием религиозному опыту и переживаниям, занятиями спортом, психологическими упражнениями, уходом в мир воображения и фантазий и др.

В случаях формирования аддикций этот множественный выбор резко сужается: происходит фиксация на каком-ни- будь одном способе достижения комфорта, все другие исключаются или отодвигаются на второй план и используются все реже. Этот процесс можно назвать конвергенцией эмоционального комфорта, с резким ограничением используемых способов его достижения, способов выбора».

B.Segal описывает психологические особенности, характеризующие лиц с аддиктивным поведением. К основным признакам таких личностей относятся следующие: сниженная переносимость трудностей повседневной жизни наряду с хорошей переносимостью кризисных ситуаций; скрытый комплекс неполноценности, сочетающийся с внешне проявляемым превосходством; внешняя социабельность, сочетающаяся со страхом перед стойкими эмоциональными контактами; стремление говорить неправду; стремление обвинять других, зная, что они невиновны; стремление уходить от ответственности в принятии решений; стереотипность, повторяемость поведения; зависимость; тревожность (цит. по: Менделевич В.Д., 1998).

В.А.Петровский описывает характерный для аддиктивных личностей феномен «жажды острых ощущений» со стремлением к риску, тяготением к опасным ситуациям и видам деятельности, отсутствием стабильности и надежности в межличностных взаимоотношениях. Основным в поведении адДиктивной личности является стремление к уходу от реальности, страх перед обыденной, серой и скучной жизнью, перед обязательствами и ответственностью, склонность к интенсивным эмоциональным переживаниям, к опасным ситуациям, риску и авантюрам.

Социальная дезадаптация подростков с делинквентным поведением непосредственно связана с отклонениями в формировании процессов самосознания, особенно когнитивного его Компонента (В.С.Чудновский, А.Ю.Кржечковский, А.А.Мо-

жейко). Особенности осознавания образа «Я» являются отражением существенных механизмов отклоняющегося поведения подростков, особенно в случаях патологической дезадаптации. Недостаточная зрелость личности, проявляющаяся в низком уровне самосознания, препятствует адекватной саморегуляции поведения, таккакмотивация поступков и контроль за ними базируются в этих случаях на неточных (поверхностных и фрагментарных) представлениях о своих возможностях и месте, занимаемом в обществе. Необходимость постоянно приспосабливаться к новым требованиям создает большие психологические трудности и проблемы, приводит к возникновению разнообразных патохарактерологических реакций и к социально-психологической дезадаптации.

Например, формирование псевдопищевого поведения может происходить у человека еще в раннем детстве, когда пищевое поведение стимулируется страхом наказания. Съедая пищу под угрозой страха, ребенок получает мотивацию за- щитно-оборонительного характера, а не истинно пищевого поведения. Тот же самый феномен может наблюдаться и при противоречивом поведении родителей в семье, где, например, любовная мотивация («кого ты больше любишь — папу или маму?») формирует псевдопищевое поведение. Вследствие такого неадекватного научения ребенок будет всю жизнь «заедать» состояние тревоги едой, что может стимулировать и формирование «психологического обжорства», например неразборчивости в многочисленных сексуальных контактах, в социальных взаимоотношениях.

В дисгармонии потребностей, опредмеченных подобным образом, лежат истоки сахарного диабета, ожирения, анорексии, алкоголизма. В противоположность перееданию защитная реакция организма может также приводить к подавлению аппетита и к подростковой анорексии. Иногда гедонистические потребности извращаются, когда родители, применяющие отсроченное наказание ребенка, создают ситуацию, при которой боль от наказания воспринимается как удовлетворение или удовольствие от страха и тревоги, вызванное чувством вины. Происходит деформация консумматорного поведения, ведущая к формированию мазохистских компонентов, проявляющихся в потреблении острых блюд (употребление перца и острых приправ, предпочтение водки легким спиртнымнапиткам).

Психосоматические заболевания могут возникать и в результате дезадаптивного замещения, когда введение определенных веществ (психотропных препаратов, алкоголя), тормозящее выделение естественных эндорфинов собственного организма, приводит к деформации личности в направлении формирования алкоголизма и наркомании. Неадекватное научение способствует и другим формам псевдоповедения. Так, у больного язвенной болезнью желудок активизируется (гиперсекреция и повышенная моторика) на ситуации, не имеющие никакого непосредственного отношения к удовлетворению пищевой потребности: на межличностные конфликты, на неблагоприятные взаимоотношения в семье или на работе, которые «заедаются» пищей.

Биологическое направление в интерпретации психосоматических заболеваний

Кортико-висцералышя теория

Источники кортико-висцеральной теории можно обнаружить в трудах И.М.Сеченова, касающихся рефлекторных основ психической деятельности, единства соматических и психических проявлений. И.П.Павлов (1903) раскрывал мотивацию подкрепления, пытаясь проникнуть в самую суть психических проявлений, понять физиологические основы поведения с его соматическими и вегетативными проявлениями. Завершив исследование механизма пищевого рефлекса, И.П.Павлов распространил принципы рефлекторной деятельности на висцеральную систему.

Непосредственным продолжением этих работ явились дальнейшие исследования, проведенные К.М.Быковым (1947) и его сотрудниками. Как полагает Н.Ф.Суворов (1986), К.М.Быкову удалось сформулировать ряд фундаментальных обобщений. Экстероцептивный условный рефлекс можно образовать на деятельность любого внутреннего органа, функция которого не поддается произвольному волевому управлению. Получил дальнейшее развитие известный павловский тезис о том, что всякое колебание внешней среды по механизму временной кортикальной связи может изменить функцию висцеральных систем.

Таким образом, кора больших полушарий головного мозга

3 5 8

может, при определенных условиях, оказывать свое воздействие на работу висцеральных систем, на все их функции, вплоть до обменных. К.М.Быков обнаружил также интероцептивные сигналы, которые поступают по афферентным проводникам в подкорковые ядра и некоторые отделы коры, чем подтвердил предсказание И.П.Павлова о существовании внутренних анализаторов наряду с внешними. Эта интероцептивная информация может достигать коры головного мозга, и на ее основе могут образоваться временные связи, мало чем отличающиеся от классических, т.е. сигнализация от внутренних органов может включаться в общие механизмы ус- ловно-рефлекторной интегративной деятельности мозга. Эти обобщения послужили основой для создания теории корти- ко-висцеральных взаимоотношений (Быков К.М., 1942; 1947). К.М.Быков и И.Т.Курцин (I960), базируясь на полученных лабораторных и клинических материалах, создали гипотезу о кортико-висцеральном происхождении психосоматических заболеваний. Возникновение последних связано с первичным нарушением корковых механизмов управления висцеральными органами, обусловленным перенапряжением возбуждения и торможения в коре мозга. Были созданы экспериментальные неврозы сердца, сосудов, желудка и кишечника, синдромы коронарной недостаточности, язвы желудка и т.д.

Пусковыми механизмами психосоматических расстройств могут быть факторы внешней и внутренней среды или нарушения экстеро- и интероцептивной сигнализации, приводящие к конфликтной ситуации между возбуждением и торможением в коре и подкорке, что, в конечном итоге, вызывает невроз или психоз. Было сделано заключение о том, что в большинстве случаев носителями психосоматических расстройств являются личности со слабым и неуравновешенным сильным типом нервной системы. Избирательность локализации болезненного процесса связана с функциональным состоянием органа, его повышенной реактивностью и пониженной сопротивляемостью.

В противовес классическому психоанализу, широко использовавшемуся для объяснения генеза психосоматических расстройств, кортико-висцеральная теория дала ответ на некоторые принципиальные вопросы. Она не игнорировала роль внешних факторов в происхождении субъективных пе-

реживаний, утверждала значение условно-рефлекторных механизмов в психической деятельности, пыталась раскрыть конкретные физиологические механизмы ЦНС, посредством которых психическое воздействует на соматические висцеральные системы организма. В то же время кортико-висце- ральная теория, явившаяся основной в физиологическом направлении психосоматической медицины, подвергалась серьезной критике. Возражение вызывало утверждение о пусковом и регулирующем характере влияний коры головного мозга на висцеральные функции. На самом деле кора должна быть свободна от постоянных влияний внутренних органов, ее основная забота — внешний мир, а в теле все функционирует автоматически (И.П.Павлов).

Висцеральные системы имеют механизмы саморегуляции, действующие без участия корковых систем. Критиковали также отождествление кортикальных и психических механизмов воздействия на функции внутренних органов. На самом деле эти механизмы могут различаться, так как кортикальные влияния могут быть как осознаваемыми (психическими), так и неосознаваемыми.

Существуют три уровня взаимоотношений в кортико-вис- церальной физиологии: кортикальные, подкорковые и висце- рально-вегетативные уровни регуляции, действующие посредством нейрофизиологических, медиаторных и гормональных механизмов (Исаев Д.Н., 2000). Н.Ф.Суворов полагает, что все влияния коры головного мозга на висцеральные системы опосредованы многими подкорковыми структурами, о которых известно недостаточно, хотя они во многом могут определять патологию внутренних органов.

Для формирования современных представлений психосоматической медицины исследования К.М.Быкова и И.Т.Курцына продолжают сохранять свою актуальность. Они показывают, что особое значение для локализации поражения той или иной системы (органа) имеет их исходная дефектность. При ослаблении какой-либо физиологической системы (органа) она и вовлекается в патологический процесс независимо от конкретного психологического содержания конфликта. Представление о причинах органной локализации повреждения требует учета функционального состояния систем и органов в период эмоционального напряжения.

Глава 8. КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ И ИНТЕРПРЕТАТИВНЫЕ СХЕМЫ,

ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ОБЪЯСНЕНИИ ЭТИОЛОГИИ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Социально-психологический уровень интерпретации

Эгоцентризм

В проведенных многочисленных исследованиях было показано, что существуют неспецифические психологические особенности, характерные в целом для всех больных с самыми разнообразными видами психосоматической патологии. К таким психологическим чертам относятся: эгоцентризм, личностная незрелость, инфантилизм, неспособность управлять символическими процессами в целях коммуникации, а также недостаточная степень эмоциональной вовлеченности в происходящие события, неумение описывать тонкие нюансы собственных переживаний, находить точные слова для самовыражения. Я.Рейковский отмечает в этой связи, что благоприятные условия для возникновения психосоматических заболеваний складываются, когда доминирующими являются личные интересы и потребности, когда достижение личных целей является главным источником жизненной активности.

Большинство авторов рассматривают эгоцентризм с его фиксированностью на собственных интересах, своем психологическом мире, телесных ощущениях с недоучетом или игнорированием интересов других людей, требований внешней ситуации, окружающего мира в его пространственно-времен- ном континууме как обязательную принадлежность «психосоматической» личностной структуры. Сосредоточенность на разнообразных - эмоциональном, физическом, психологическом, экзистенциально-философском — аспектах собственного «Я» делает это «Я» грандиозным, затмевая для индивида окружающих его людей. Весь мир сужается до размеров собственного «жизненного пространства», в котором только и могут происходить действительно значимые для индивида события. Эгоцентрическая направленность личности обнаруживает себя в гипертрофированно рациональном отношении

к миру, прагматизме, потребительских склонностях, рентных установках.

Так, по данным Я.Рейковского, поступки пациентов с гипертонической болезнью, в соответствии с результатами проведенного экспериментально-психологического исследования, оказались почти исключительно «потребительскими», тогда как здоровые, кроме проявлений концентрации на себе самом, обнаружили также способность концентрации на внешней ситуации, на требованиях внешней ситуации, интересов окружающих. При этом больные по сравнению со здоровыми получили значительно меньше показателей самоодобрения. У больных также было значительно меньше, чем у здоровых, показателей активности, готовности к активному преодолению трудностей, кдостижению целей. «Не исключено, — отмечает также автор, — что доминирующие у больных эгоцентрические установки могут быть источником частых и очень сильных эмоциональных реакций, которые с большим трудом поддаются контролю».

Экспериментально-психологические и клинические исследования, проведенные в лаборатории Я.Рейковского (1979), позволили автору прийти к заключению о том, что эмоциональные реакции больных с разнообразными психосоматическими нарушениями свидетельствуют «об особенно высокой степени концентрации на себе самом, или, выражаясь иначе, о доминирующей роли «структуры Я» как механизма, регулирующего поведение, при одновременном отсутствии адекватных средств для удовлетворения связанных с этим потребностей, или при неодобрении своего «Я».

При этом «структура Я», в соответствии с представлениями Я.Рейковского, формируется под влиянием информации, поступающей от собственного организма, — информации о протекании и результатах предпринятой субъектом деятельности, а также под влиянием оценок и мнений окружающих. Таким образом, эгоцентрическая направленность личности формируется на основе неодобрения телесных аспектов «Я», неприятия (или амбивалентной оценки) соматического (биологического) уровня «Я-концепции». В заключение автор формулирует гипотезу, в соответствии с которой одним из потенциальных факторов, обусловливающих психосоматические заболевания, может быть дефект в процессе социализации индивида. Этот дефект определяется как одностороннее разви-

362

тие эгоцентрических установок, которых индивид не одобряет вследствие интернализации социальных норм и которые он не в состоянии активно реализовывать ввиду того, что он их не одобряет. Такая внутренне противоречивая структура личности с ограниченной способностью к самореализации, а вместе с тем к решению задач, следующих из выполняемых ролей, может стать гипотетическим устойчивым источником нарушений в эмоциональном и вегетативном функционировании человека.

Эмоциональный контроль

Каразу подчеркивает, что для больных разнообразными психосоматическими заболеваниями характерно формирование наиболее жестких и архаичных защитных механизмов отрицания и реакций, направленных против переживания аффекта; эти больные, по его мнению, неспособны выражать отрицательные чувства, особенно агрессивность. В соответствии с представлениями Каразу, многие пациенты с психосоматическими заболеваниями рассматривают психологический конфликт как признак слабости характера, а эмоциональные проблемы — как равнозначные симуляции; типичным для них является отношение к проявлениям зависимости как к чему-то постыдному.

Больным свойственен высокий эмоциональный контроль, за которым обнаруживается стремление к отказу от выражения собственных потребностей, зависимость, разочарование, гнев, а также сознание своей беспомощности. Высокий эмоциональный контроль описывается наряду с такими качествами больных психосоматическими расстройствами, как обязательность, ответственность, развитое чувство долга, повышенная нормативность, приверженность морально-этическим нормам, носящая подчас гипертрофированный характер.

Чрезмерный самоконтроль обнаруживается не только на ментальном, психологическом уровне, но также и во внешнем поведении, позах, походке, почерке, жестах, мимике — словом, во всех аспектах невербальных проявлений. Движения постоянно контролируются и регламентируются, приобретая оттенок скованности, «деревянности», интонационные характеристики речи сглаживаются, производя впечатление монотонности и однообразия.

Инфантилизм

Н.Д.Былкина считает, что для психосоматических теорий «новой волны» очень важной предпосылкой оказалось разработанное Дж.Райхом понятие инфантильной личности, для которой характерны зависимость и пассивность, детские способы мышления, тенденция реагировать действиями, завышенные притязания, пассивная агрессивность. Их эмоции и чувства не выражаются в экспрессивном поведении, фантазии стереотипны и примитивны, они «эмоционально сцеплены» с «ключевой фигурой», обычно с матерью.

В некоторых психосоматических теориях используется понятие «потери объекта» («объектная потеря») как процесса действительной, угрожающей или воображаемой потери значимого объекта, в роли которого может выступать смерть близкого человека или длительное нарушение контакта с ним. Особенно опасна потеря «ключевой фигуры» — наиболее значимого в жизни лица. Пациенты с психосоматическими нарушениями не умеют адекватно перерабатывать переживания потери объекта, которая вследствие этого остается непреодоленной, не утратившей своей актуальности. Длительный хронический стресс такого рода может приводить к формированию заболевания.

При этом психологическая зависимость от другого лица может проявляться как в положительных чувствах по отношению к нему, так и в отрицательных. Любое сильное эмоциональное переживание взаимоотношений с другим человеком фиксирует его значимость в субъективной картине мира переживающего. В.Райх отметил, что психологические признаки зависимости выявляются у большинства пациентов с психосоматическими заболеваниями, симбиотически связанных с матерью и отличающихся «недоразвитием личности» и эмоциональной незрелостью. По-видимому, все же речь может идти не о «недоразвитии» личности, т.е. социальных качеств индивида, а, скорее, о «недоразвитии» индивидуальности, психологической «модальности» индивида со свойственной ему известной степенью самостоятельности и автономности, способности принимать решения и брать на себя ответственность за сделанный выбор.

Личности с чертами инфантилизма переносят симбиотический характер взаимоотношений с матерью во все другие

формы взаимоотношений: они выбирают сексуального партнера, выполняющего по отношению к ним доминирующую функцию «отца» или «матери», они привносят черты ребячливости в профессиональные взаимоотношения, демонстрируя в формальной ролевой структуре повышенную зависимость от оценок окружающих, в основе которой неизменно лежит неуверенность в себе, неспособность отказаться от отношений зависимости с окружающими.

В.Д.Тополянский, М.В.Струковская (1986) следующим образом описывают эмоциональные особенности лиц с чертами инфантилизма: «в отличие от хорошо интегрированного человека (способного к адекватной оценке любых обстоятельств и подчинению всех случайных или ситуационных интересов доминирующей потребности) эмоциональные реакции у этих людей отвечают нередко лишь одной, непропорционально выраженной потребности данного момента, что создает подчас острое противоречие с основными интересами личности (бурные аффективные вспышки могут протекать в таких случаях по существу на уровне самодеструктивного поведения). Усугубление эмоционального конфликта связано с возникновением амбивалентных чувств (если ни одна из ряда негативных эмоций не получает доминирующего значения).

Эмоциональная незрелость

Важным шагом в интерпретации психосоматической патологии стала теория десоматизации — ресоматизации, сформулированная в конце 20-х годов XX века М.Шур. В соответствии с представлениями М.Шур в рамках теории десоматиза- ции-ресоматизации, предрасположенность к психосоматическим заболеваниям вызывается недостаточной дифференцированностью эмоциональных и соматических процессов у лиц с явлениями инфантилизма. Любое эмоциональное нарушение у таких личностей легко трансформируется в расстройство соматических функций. Причины психосоматических заболеваний, по мнению М.Шур, связаны с провалами в деятельности «Эго» и регрессией на более низкий уровень психосоматического функционирования.

Напротив, развитое, зрелое «Эго» обеспечивает адекватный контроль побуждений и эмоций, независимость от непроизвольных средств разрядки побуждений. Если же под влиянием стресса защитные механизмы разрушаются, проис-