Неврозология-Менделевич1

или одного человека лингвистической системы познания мира и самого себя, выражения чувств и решения проблем. Для этого в нейролингвистическом программировании (НЛП) существуетпонятие модальности — наиболее типичного и характерного для индивида способа восприятия и отражения окружающей реальности. Выделяют три разновидности модальности: визуальная, аудиальная и кинестетическая. После выявлениядоминирующей модальности человека предполагается коррекция егоповедения, которая можетсамимчеловекомосознаваться илинеосознаваться. В первом случае можноговоритьоб управлении индивидом, во втором — о манипулировании им с помощью вербальных и невербальных методов. Целью программирования является выработка определенной стратегии поведения, желательной для человека или окружения.

В рамках нейролингвистического программирования используется несколько техник: «якорение», «взмах», «взрыв», «метафора». Основным же считается «рефрейминг» — переформирование личности, придание ей новой заданной формы. В основе рефрейминга лежат следующие базовые положения нейролингвистического программирования:

1. Любой симптом, любая реакция либо поведение человека изначально носят защитный характер и поэтому полезны; вредными они считаются только тогда, когда используются в несоответствующем контексте.

2.У каждого человека существует своя субъективная модель мира, которую можно изменить.

3.Каждый человек обладает скрытыми ресурсами, позволяющими изменить и субъективное восприятие, и субъективный опыт, и субъективную модель мира.

Рефрейминг осуществляется чаще всего в шесть этапов. На первом определяется симптом; на втором пациенту предлагается произвести своеобразное расщепление себя на части (здоровую и патологическую, представленную симптомом), вступить в контакт с частью, отвечающей за формирование и проявление симптома, и осмыслить механизм его возникновения; на третьем — производится отделение симптома от первоначального мотива (намерения); на четвертом - обнаружение новой части, способной удовлетворить это намерение иными путями с «постановкой якоря» (ассоциативной связи между событиями или мыслями); на пятом и шестом — формирование согласия всего «Я» на новую связь.

2 9 4

В процессе психодрамы происходит разыгрывание человеком ролей с целью изучения внутреннего мира и выработки навыков оптимального социального поведения. Как правило, психодрама используется при наличии у индивида характерологических девиаций и «комплекса неполноценности». Человек в процессе игровой деятельности усваивает стереотипы поведения в различных жизненных ситуациях, апробирует их, выбирает наиболее подходящие ему и тем самым преодолевает коммуникационные проблемы.

Трансактный анализ рассматривает личность человека как совокупность трех состояний «Я», условно названных Родитель, Взрослый и Ребенок. Сутью их является генетически запрограммированный паттерн поведения и проявления эмоциональных реакций. Ребенок проявляет себя инфантильными чертами характера и отношения к реальности, Взрослый — признаками зрелой психической деятельности, а Родитель характеризуется наличием нормативных и оценивающих стереотипов поведения. Психологическое взаимодействие, с точки зрения E.Bern, происходит в виде диадного контакта (трансакции) при использовании тех или иных ролей. Основная цель трансактного анализа состоит в том, чтобы дать понять индивиду особенности его взаимодействия с окружающими с помощью соответствующей терминологии и обучить его нормативному и оптимальному поведению.

Психотерапия невротических расстройств

Психотерапия — это один из видов оказания психологической помощи и психологического воздействия на пациента с целью купирования психопатологической (в первую очередь невротической и психосоматической) симптоматики. Как было показано выше, психотерапия относится к сфере медицинской деятельности, поскольку: а) сочетает в себе психоло- ' гические и общемедицинские знания в отношении показаний и противопоказаний; б) накладывает на психотерапевта ответственность (в том числе уголовную) за ненадлежащее или несоответствующее (неквалифицированное) использование методов и способов психотерапии.

Одним из основных критериев дифференциации медицинской от немедицинской психотерапии (т.е. от психологического консультирования и психокоррекции), с нашей точки зрения,следуетсчитатьиспользованиепервойизмененныхсосто-

яний сознания. Можно предполагать, что именно данный параметр следует положить в основу разграничения двух ветвей психотерапии, поскольку он носит сугубо медицинский характер и для оказания подобного психологического воздействия медицинское (врачебное) образование и умения являются обязательными. В то время как при использовании психологического консультирования и психокоррекции более важным является психологическая подготовка специалиста.

Вопрос об изменении сознания в процессе психотерапии является крайне сложным, поскольку само понимание сознания имеет медицинскую и немедицинскую модели. Существуют десятки и даже сотни концепций сознания. Большинство авторов сходятся в том, что измененные состояния сознания включают как минимум три разновидности: трансовые состояния (гипноз, самогипноз, ритуальный транс), особые состояния (сверхбодрствование, индуктивное, предсмертное) и состояние сна. В связи с попыткой обнаружить принципиальные различия между психологической и медицинской моделью психотерапии обоснованным представляется обращение к исследованиям К.Ясперса о ясности и изменениях сознания. По его представлениям, «ясность сознания требует, чтобы то, о чем я думаю, с полной отчетливостью находилось передо мной; чтобы я знал, что делаю, и хотел делать это; чтобы то, что я переживаю, было связано с моим «Я» и сохраняло свою целостность в контексте моей памяти». Таким образом, важными характеристиками ясности сознания становятся осознанность произвольной деятельности человека и самосознание. Анализируя последний параметр в ракурсе психотерапии, можно сослаться еще на один аспект исследований К.Ясперса (1997), описывающий четыре формальных признака сознания «Я»: 1) чувство деятельности — осознание себя в качестве активного существа; 2) осознание собственного единства — в каждый данный момент я сознаю, что я един; 3) осознание собственной идентичности — я остаюсь тем, кем был всегда; 4) осознание того, что «Я» отлично от остального мира, от всего, что не является «Я».

Отталкиваясь от вышеперечисленных критериев ясного сознания, можно выделить параметры измененных состояний сознания как антитезы первых. Обоснованным представляется выделение таких диагностических параметров, как: нарушение (снижение или инверсия) волевой регуляции соб-

296

ственного поведения (активности), нарушение осознания собственного единства и идентификации личности. Следует признать, что измененные состояния сознания могут носить различную степень выраженности: от тотальных и грубых до частичных, изолированных и слабо выраженных. К состояниям измененного сознания в психиатрии традиционно относят состояния выключенного (обнубиляции, оглушение, сопор, кома) и расстроенного (аменция, онейроид, делирий, сумеречное помрачение) сознания. Специфическими изменениями сознания при использовании методов психологического воздействия считаются трансы различной глубины. По мнению Л.Шертока, транс характеризуется следующими критериями: потерей контроля своего поведения, утратой контакта с окружающей действительностью и утратой «функции негативности сознания» с формированием «структурной регрессии» к архаическому типу функционирования. C.Naranjo, R.E.Ornstein выделили три разновидности состояний измененного сознания при медитации: потеря сознания, фокусированное сознание и рассеянное сознание. К примеру, при гипнотическом воздействии происходит «подавление сознания, ограничение восприятия окружающего мира и ограничение волевой деятельности человека». Известная шкала Дэвида и Хусбэнда описывает клинические признаки гипнотических трансов различной глубины. В соответствии с ней, с углублением транса, т.е. утяжелением состояния измененного сознания, происходит нарастание дезорганизации личности и появление психопатологических феноменов (иллюзий, галлюцинаций и пр.). По данным Л.Шертока, выделяется тридцать стадий гипноза, и следовательно, широкое разнообразие изменений сознания. При самовнушении и техниках медитации уровень сознания способен флюктуировать от «пассивного бодрствования до фазовых состояний сознания при ослаблении рефлексии сознания». Эриксоновская техника наведения транса приводит, как правило, к усилению способности видеть, слышать, чувствовать, т.е. направленность изменений сознания оказывается противоположной гипнотическому трансу. Основой этих методик становится искажение процессов внимания, на которые указывали К.Ясперс и М.Эриксон. Последний признал, что основой действия его методики является внутренняя фокусировка внимания. Достижение измененных состояний сознания

(трансов) в рамках иных, кроме перечисленных, психотерапевтических методик происходит, например, с помощью гипервентиляции (методика холотропного дыхания по С.Грофу), аффективной насыщенности и остроты переживаний (эмоционально-стрессовая психотерапия, катарсис, якорение, визуально-кинестетическая диссоциация и рейфреминг в нейролингвистическом программировании и др.), методов психолингвистики.

Традиционно выделяют три подхода при проведении психотерапии:психодинамический,поведенческий(бихевиоральный) и феноменологический. Их различия представлены в таблице 17 (N.Karasu).

Целью психотерапии в узком понимании термина становится исцеление пациента от психопатологической симптоматики в рамках невротических, характерологических (личностных) или психосоматических расстройств. Выбор конкретной психотерапевтической методики зависит от ряда объективных и субъективных факторов. Среди объективных выделяется:

•характер психопатологического симптома (синдрома);

•этиопатогенез психических расстройств;

•индивидуально-психологические особенности пациента. Среди субъективных параметров важное значение придает-

ся: а) индивидуально-психологическим особенностям психотерапевта; б) широте его психотерапевтических знаний и навыков; в) ситуационным моментам (наличие времени и соответствующего места для проведения психотерапевтического сеанса).

Ориентация на выделенные клинические параметры обосновывается эффективностью тех или иных методик, практикуемых теми или иными психотерапевтами при определенных психических состояниях и процессах пациента.

Наиболее известными и распространенными психотерапевтическими методами являются: суггестивные (гипноз и

иные формы внушения), психоаналитические (психодинамические), поведенческие, феноменологически-гуманистические (к

примеру, гештальт-терапия), используемые в индивидуальной, коллективной и групповой формах.

Под суггестивными методами понимаются разнообразные психологические воздействия с помощью прямого или косвенного внушения, т.е. вербального или невербального влия-

ния на человека с целью создания у него определенного состояния или побуждения к определенным действиям. Нередко внушение сопровождается изменением сознания пациента, созданием специфического настроя к восприятию информации со стороны психотерапевта. Оказание суггестивного воздействия подразумевает наличие у человека особых качеств психической деятельности: внушаемости и гипнабельности. Внушаемость — это способность некритично (без участия воли) воспринимать получаемую информацию и легко поддаваться убеждению в сочетании с признаки повышеннойдоверчивости, наивности и иных черт инфантилизма. Гипнабельность — это психофизиологическая способность (восприимчивость) легко и беспрепятственно входить в гипнотическое состояние, поддаваться гипнозу, т.е. изменять уровень сознания с формированием переходных между сном и бодрствованием состояний.

Выделяют три стадии гипноза: летаргическую, каталептическую и сомнамбулическую. При первой у человека возникают сонливость, при второй - признаки каталепсии - восковая гибкость, ступор (обездвиженность), мутизм, при третьей - полная отрешенность от реальности, снохождения и внушенные образы. Применение гипнотерапии является обоснованным при истерических невротических, диссоциативных (конверсионных) расстройствах и истерических личностных расстройствах.

Внушение, используемое в виде гетеросуггестии (внушения, производимого другим лицом) и аутосуггестии (самовнушения), направлено на снятие эмоциональных невротических симптомов, нормализацию психического состояния человека в кризисные периоды, после воздействия психических травм и как способ психопрофилактики. Эффективно применение суггестивных методов психотерапии для снятия психологических дезадаптивных типов реагирования индивида на соматическое заболевание. Используют косвенные и прямые способы внушения. При косвенном прибегают к помощи добавочного раздражителя.

Психоаналитическая психотерапия исходит из бессозна-

тельного механизма формирования психопатологической симптоматики (невротической, психосоматической) и вследствие этого направлена на перевод бессознательных влечений в сознание человека, их переработку и отреагирование. В классическом психоанализе выделяются такие психотерапев-

тическиеметодики,как:методсвободныхассоциаций,реакции переносаисопротивления.Припримененииметодасвободных ассоциаций человек продуцирует поток мыслей, воспоминаний детства, не поддавая их анализу и критике, а психотера- певт-психоаналитик оценивает их, рассортировывая в зависимости от значимости, стараясь выявить вытесненные из сознания патогенные детские переживания. Затем от пациента требуется отреагирование (катарсис) значимых переживаний с целью избавления от их негативного влияния на психическую деятельность. Сходным образом происходит процесс терапии при анализе сновидений, ошибочных действий (описок и оговорок) человека, за которыми, как считается в психоанализе, стоит символическое обозначение симптомов и проблем в связи с вытеснением их из сознания.

Основным показанием для применения психоаналитическойпсихотерапииявляетсяанализируемостьпациента(феномен, сходный с гипнабельностью и внушаемостью в суггестивной психотерапии), зависящая от личностных особенностей пациента, в первую очередь, от интенсивности мотивации на длительный процесс терапии, а также от способности снять контроль над своими мыслями и чувствами и способности к идентификации с другими людьми. К противопоказаниям относят истерические личностные расстройства.

Поведенческаяпсихотерапия описанавразделе психокоррекционных мероприятий, поскольку она не является в полной мере терапевтически направленной. Суть ее не купирование, т.е. лечение психопатологической симптоматики, внедрение в процесс этиопатогенеза заболевания, но научение и тренинг.

Когнитивную психотерапию справедливее отнести к методам консультирования, чем к терапии. Это связано с формированием личностной позиции в большей степени с помощью методов диалога и партнерства между пациентом (клиентом) и терапевтом.

Из феноменологически-гуманистического направления психотерапии, также близкого к психологическому консультированию, наиболее технически разработанной является ге- штальт-терапия. К основным методикам гештальт-терапии относятся: упражнения, направленные на расширение осознания с использованием принципа «здесь и теперь»; формирование завершенных гештальтов с помощью интеграции противоположностей; работа с мечтами и др.

Психотерапия невротических расстройств у детей

Психотерапия детейраннего возраста

Развитие психотерапевтической теории и практики логически подводит к необходимости перехода от аналитической переработки ранних инфантильных конфликтов и бихевиорального исправления архаического невротизирующего опыта у взрослых пациентов к их профилактике и своевременной лечебной коррекции у детей раннего возраста.

Разработка принципов и методик психотерапии детей первых лет жизни осуществляется в контексте бурно развивающихся за рубежом и делающих в нашей стране свои первые шаги «микропсихиатрии» и «микропсихологии». Среди концептуальных позиций современных исследований в области пси- холого-психотерапевтической помощи детям от 0 до 3 лет можновыделитьследующие. Основноймодельюизученияивоздействия для психотерапевтов остается диада «мать-дитя», хотя последнее время все больше внимания уделяется роли отца, возрастающей по мере взросления ребенка, а также взаимоотношениям активно социализирующегося малыша с прародителями, сибсами и другими значимыми лицами. Основной сферой исследования «систем индивидуального и семейного развития» является первичное формирование отношений и привязанностей ребенка как важной специфической задачи, имеющей значение для последующего эмоционального общения.

Основнымспособомполученияфактологическогоматериалао

разных аспектах «нахождения вместе» для большинства исследователей служит аудиовизуальный анализ поведения и терапии, позволяющийфиксироватьневербальныепроявленияпотребностей ребенка, эмоциональной отзывчивости и сопротивления проблемным ситуациям, которые пробуждают и регулируют поддерживающее поведение опекуна, включают его интуитивное руководство развитием уребенка функций общенияиинтеграции. Вкачествеосновногооценочногокритерияв

работе с детьми раннего возраста используются формализованные шкалы и опросники, данные регулярных (ежемесячных) бесед с родителями, а также сравнительные наблюдения за контрольной (общеконсультативной) группой и группой «улучшения чувственной отзывчивости».

Оценивается динамика детско-родительских взаимодействий во время купания, речевого и безречевого контакта, пове-