Неврозология-Менделевич1

больницах 9 столичных районов развитых стран была выявлена разница в 1,8 года в возрасте наступления менопаузы между теми, кто никогда не курил (в среднем 49,4 года), и теми, кто выкуривал по крайней мере по 15 сигарет в день (в среднем 47,6; Р<0,02) (Kaufman D.W. et al., 1980).

Влияние климата и высоты на возраст наступления менопаузы изучалось недостаточно. Относительно влияния климата мнения расходятся. Имеютсяединичные сообщения (Flint M., 1976), свидетельствующие о том, что у женщин, живущих в условиях высокогорья (более 2000—3000 м над уровнем моря), менопауза наступает примерно на 1—1,5 года раньше, чем у тех, кто живет ниже 1000 м над уровнем моря. Полагают, что колебания возраста при появлении первой менструации (существует тенденция к изменению этого возраста) связаны в основном с социально-экономическими факторами, главным образом теми из них, которые отражают различия в состоянии питания. Что же касается возраста наступления менопаузы, то ни доход (McMahon В. et al., 1966), ни образование (Jaszmann L. et al., 1969), ни род занятий мужа (McKinlay S.M. et al., 1972) не обнаруживают связи с этим показателем, хотя имеются сообщения, согласно которым он связан с ростом (Brand P. et al., 1978) и массой тела (McMahon В. et al., 1966) женщин. Прежние указания на фактор расы могли иметь своей основой различия в состоянии питания.

Приведенные результаты широкомасштабных социологических исследований показывают, что существует масса разнообразных факторов, влияющих на количественные показатели (к примеру, возраст наступления менопаузы), однако большую значимость для теории и практики неврозологии и психосоматической медицины имеет выявление факторов, воздействующих на качественные параметры климактерия и способных привести к развитию патологического симптомокомплекса. Как показывают международные исследования, на частоту и выраженность симптомов климакса могут существенно влиять культурные и социально-экономические факторы. К ним относятся: а) социальное значение, которое в определенных этнических группах придают менструации и освобождению от стигмы менструации по наступлении менопаузы, б) социальное значение бездетности; в) социальное положение женщин в период постменопаузы; г) отношение мужа к своей жене в период постменопаузы (например, как к сексуальному партне-

ру); д) степеньсоциально-экономической депривации, испытываемой в этот период; е) степень изменения роли женщины

вэтот период и возможность выполнения ею новых или альтернативных функций; ж) доступность медицинской помощи

всвязи с симптомами перименопаузы.

До настоящего времени проведено очень мало сравнительных исследований с целью изучения отношения и реакций на состояние менопаузы в разных этнических группах. Полученные результаты указывают на резкие различия, обусловленные сложными причинами. Так, женщины, принадлежащие к определенной (и относительно богатой) индийской касте, в период климакса предъявляли меньше жалоб, чем женщины США (Flint M., 1976). Автор исследования отнес эту разницу за счет различий в положении таких женщин: индийские женщины освобождаются от гнета многих ограничений и приобретают более высокий статус, тогда как американские женщины предвидят потерю своего положения в «ориентированном на молодость» обществе. Отмечены также (Flint M., Garcia M., 1979) различия между принадлежащими к среднему классу женщинами еврейского и кубинского происхождения в США: последние испытывают большие трудности в связи с менопаузой. Более того, социальная интеграция таких женщин значительно ниже, и причины этих очевидных этнических различий могут быть весьма сложными. Были выявлены также и различия в отношении к состоянию менопаузы при обследовании 5 этнических групп женщин в Израиле (4 — еврейских, соответственно центрально-европейского, иранского, турецкого и североафриканского происхождения и 1 — арабского), причем регистрировались аналогичные жалобы соматического характера, включая приливы и потливость (Maoz В. et al., 1977). Арабские женщины занимали наиболее положительную позицию по отношению к «климактерическому кризису», европейские — испытывали по этому поводу наибольшее беспокойство, тогда как иранские — стояли на наиболее отрицательных позициях и предъявляли множество жалоб. Наиболее существенные различия имелись в области оценки супружеских отношений. При этом арабские женщины надеялись, что их мужья будут проявлять к ним после наступления менопаузы больше интереса, тогда как еврейки иранского происхождения были настроены весьма пессимистично. Авторы этого исследования заключили, что их данные

отчетливо демонстрируют значение этнических особенностей в формировании психической и психосоматической симптоматики и в восприятии климактерия.

Вариабельность проблем периода климакса в определенных этнических группах зависит от социально-экономичес- кого положения женщин. Швейцарские женщины из низших социальных классов хуже справлялись с проблемами, обусловленными этим периодом, чем представительницы более высоких социальных групп (Van-Keep P., Kellerhals J.M., 1974). Среди шведских женщин снижение сексуальности было более выраженным у представительниц низших социальных классов.

Перед совещанием Научной группы клинических специалистов высшего звена из сотрудничающих центров ВОЗ по научным исследованиям в области воспроизводства населения в Аргентине, Бразилии, Чили, на Кубе, в Египте, Венгрии, Индии, Кении, Нигерии, на Филиппинах, в Сингапуре и Таиланде просили заполнить вопросник относительно клинического значения проблем климакса. Ответы подтвердили впечатление о крайней скудности надежных данных в области характера и распространенности связанных с менопаузой проблем вне Европы и США. Неоднократно отмечалось, что среди госпитализированных женщин весьма низок процент (1—5%) тех, кто предъявляет соответствующие жалобы, и что это более характерно для представительниц обеспеченных групп населения. В некоторых центрах существует мнение, что вероятность обращения большего числа женщин как из высших, так и из низших социальных слоев за соответствующей помощью будет выше, если возможность ее получения станет широко известной.

Приведенные данные позволяют констатировать, что в происхождении психопатологических (невротических, соматоформных) симптомов климакса могут иметь значение некоторые социальные и культуральные особенности. Однако следует заметить, что перечисленные факторы в свете патогенеза климактерических нарушений способны лишь создать нюансировку клинической картины, т.е. играть патопластическую роль.

Кардинальным для неврозологии и психосоматической медицины является вопрос о клинических особенностях физиологического и патологического климакса. Одним из пер-

вых авторов, пытавшихся конкретизировать понятие физиологического климакса, являлся G.Maranon, который изложил свою точку зрения в книге, вышедшей в 1934 году. Автор к категории физиологического климакса относил случаи, при которых женщина испытывает в течение короткого времени приливы, повышенную раздражительность, небольшую утомляемость, то есть симптомы, которые по своей интенсивности или продолжительности могли бы рассматриваться лишь как временные. Тем самым G.Maranon сводил различие физиологически и патологически текущего климактерического периода к количественной оценке разных симптомов. У Р.А.Вартапетова (1941) мы находим еще более краткое и расплывчатое определение физиологического климакса. Автор пишет, что нормальным следует считать такой климакс, который наступает «естественным путем». Какой-либо расшифровки этого положения Р.А.Вартапетов не приводит.

Большинство авторов (Вихляева Е.М., 1966; Шахновская В.Ф., 1971, Свешникова Н.В., 1973; Змановский Ю.Ф., 1975; Бескровная Н.И., Алипов В.И., Стома Т.И., 1981; Ки Н.Т., 1981 и др.) физиологическим считают климакс, протекающий без выраженных патологических симптомов, с постепенным угасанием менструальной функции и проявляющийся различными признаками, которые, однако, не вызывают симптомов болезни. В понятие же дисгармонично протекающего климакса включаются два наиболее типичных проявления переходного периода — дисфункциональные маточные кровотечения и климактерический синдром.

Основной упор при клинической диагностике физиологического течения климакса некоторые авторы (Зудиков СИ., Дороднова Н.С., 1980) делают на отсутствии падения работоспособности женщины, что кажется нам недостаточно убедительным доказательством нормы, так как работоспособность зависит не только от тяжести заболевания (если оно имеется), но и от структуры личности, способности ее преодолевать трудности, считаться с необходимостью выполнять ту или иную работу иногда даже во вред своему здоровью. Другими словами, одного человека (в силу особенностей характера) даже незначительные боли и неприятные ощущения приведут на прием к врачу, в то время как другой будет считать себя здоровым и работоспособным при наличии тяжелых, объективно диагностируемых симптомов заболевания.

Патологические проявления климактерического периода привлекают внимание психиатров тем, что часто клиническая картина заболевания, связанного с климаксом, исчерпывается психопатологическими симптомами и синдромами. Совершенно закономерно, что патологическим проявлениям климакса уделено значительно больше внимания и посвящено больше клинических и экспериментальных исследований в сравнении с физиологическим.

За последние годы частота патологического климакса с комплексом невротических и соматоформных расстройств достигла довольно внушительных цифр. По статистическим данным, этот процент колеблется от 10 до 84. Так, по данным И.Ф.Жорданиа (1964), патологическое течение климакса в форме климактерического синдрома у женщин наблюдалось в 10% случаев, С.Н.Давыдов (1964) считает, что таких женщин около 14%, H.Wagner (1959) - 15%, А.Н.Серова (1975) - 18%, Е.М.Вихляева (1980) - 39%, В.И.Бодяжина, К.Н.Жмакин (1980) - 40%, S.Kruschwitz, R.Kramer, I.Vess (1978) - 40%, В.Г.Баранов с соавт. (1965) - 40-50%, G.Hammer, H.Muller, F.Flucmann (1957) — 60—90%. По нашему мнению, столь большой разброс данных о частоте патологического климакса связан с недостаточно разработанными критериями отграничения физиологического и патологического течения климактерия, о чем упоминалось выше.

Мы уже писали о климактерическом синдроме как о наиболее частом проявлении патологического климакса. Нам кажется уместным привести здесь мнения специалистов, занимавшихся проблемой терминологии. В.Г.Баранов (1972) пишет о том, что «климактерический невроз» является настоящим неврозом, но с характерной для него вегетативной симптоматикой. Хотя несколько ранее (1965) этот же автор указывал, что психические травмы играют второстепенную роль в развитии подобного состояния, а основным патогенетическим звеном являются возрастные изменения гипоталамической области. Е.М.Вихляева (1966, 1980) придерживается определения «климактерический синдром», В.Л.Богданович и Р.Г.Лурье (1974) называют подобное состояние «климактерической болезнью», А.Ф.Макарченко с соавторами (1967) используют определение «климактерический диэнцефальный синдром», а Е.С.Авербух (1974) — «инволюционный невроз».

Существующая терминологическая путаница вокруг определения патологических проявлений климакса связана, по нашему мнению, с тем, что врачи разных специальностей вкладывают различный смысл в понятие «невроз», смешивая его с т.н. неврозоподобной симптоматикой органического, соматического генеза. В период климакса различные определения расстройств инволюционного генеза возникают и в связи с неодинаковыми путями формирования этих расстройств. С одной стороны, истинный невроз может «завести» весь механизм болезни, с другой — не редки случаи возникновения климактерических симптомов вскоре после соматической болезни. Развившись после психотравмы, климактерический синдром в дальнейшем протекает с характерными для него психопатологическими расстройствами невротического уровня независимо от изменения степени актуальности психогении и даже ее исчезновения (С.А.Пуцай, 1981). Небезынтересно высказывание Е.С.Авербуха (1974) о том, что у многих больных в климактерическом периоде так тесно переплетаются характерные соматогенные и психогенные факторы, настолько типичны и своеобразны наблюдаемые клинические симптомокомплексы, что можно говорить об «инволюционном неврозе».

Все вышесказанное приводит к мысли о том, что, обозначая патологические климактерические нервно-психические симптомы, важно определять непосредственную причину возникновения этого состояния. Этого требует и международная классификация болезней, в которой непсихотические психические расстройства, обусловленные климаксом, до сих пор не нашли своего постоянного места.

Классифицируя патологические проявления климакса, большинство авторов (Вихляева Е.М., 1966, 1980; Шахновская В.Ф., 1971; Соскин Л.С, 1976; Крымская М.Л., Сметник В.П., 1978; Цагопова Л.И., Нурмамедова З.М., 1978; Тхань Ки Н., 1981 и др.) сходятся на том, что клиническая картина заболевания складывается из психопатологических, вегетативных и эндокринных симптомокомплексов. Р.А.Вартапетов (1941), Е.И.Кватер (1957, 1961), В.И.Бодяжина, К.Н.Жмакин (1980), И.Эрнст (1957) разделяют климактерический синдром натри группы нарушений: 1) нервно-психические, 2) сердеч- но-сосудистые, 3) эндокринные. Исследовав 400 больных с патологическим климаксом, Р.Г.Лурье (1966) пришел к за-

ключению о наличии 4-х вариантов его течения: невротического, сосудисто-вегетативного, кардиального и артроневралгического. А.Ф.Макарченко с соавт. (1967) относят расстройства у женщин с патологическим климаксом к вегетативнососудистому диэнцефальному, вегетативно-астеническому и вегетативно-эндокринному синдромам. Выделяя различные формы климактерического синдрома, все авторы едины в том, что наиболее частой из них является форма, образованная психопатологическими симптомами.

Характерными и специфическими для климактерического синдрома считаются так называемые приливы жара к голове и верхней половине туловища (вегетативные пароксизмы), встречающиеся, по мнению исследователей, у всех пациентов. А.Ф.Макарченко с соавт. (1967) определил приливы у 86% обследованных больных, И.В.Верулашвили (1977) — у 90%, П.Ф.Матвеева (1974) -у 92,6%, Е.М.Вихляева (1966) -у 96%, Т.М.Картозия (1969) - у 96,9%, Ш.М.Мелкумян-Нерси- сян (1971) — у 100% пациентов.

В ряде исследований приводятся сведения о частоте обращений в поликлинические учреждения женщин в период климакса (Utian W.H., 1972; Moore В. et al., 1975; Jones M. et al., 1977). Эти сведения представляют известный интерес. Ряд таких обследований проведен в Австралии (Wood К., 1979), Германии (Prill Н., 1964), Нидерландах (Jaszmann L. et al., 1969), Швеции (Hallstrom Т., 1973), Швейцарии (Van-Keep P. et al., 1974), Соединенном Королевстве Великобритании, Северной Ирландии (B.Tompson et al., 1973; McKinly C. et al., 1974; Ballinger C, 1975; Bungay G.T. et al., 1980) и США (Neugarten B.L., Kraines R.J., 1965). Сопоставимость результатов этих исследований ограничивается различием методических моментов, особенно широким разнообразием подходов к выявлению симптомов. Однако отдельные данные отличаются достаточным постоянством и комментируются ниже. Так, все исследования демонстрируют нарастание таких вазомоторных симптомов, как приливы и ночная потливость к времени наступления менопаузы. В некоторых исследованиях делается вывод, что эти расстройства представляют собой единственную характерную особенность периода климакса. Зависимость этих симптомов от момента наступления менопаузы варьирует: по данным нидерландского исследования (Jaszmann L. et al., 1969), 17% женщин в возрасте 42—62 лет, у

которых сохраняются регулярные менструальные циклы, уже испытывают ощущения приливов; эта цифра возрастает до 40% среди женщин с нерегулярными циклами и через 5—10 лет после наступления менопаузы все еще составляет 35%. Степень тяжести этого симптома трудно определить, однако в одном из исследований 21% женщин, опрошенных относительно частоты приливов (Tompson В. et al., 1973), испытывали их через промежутки в несколько часов, а в другом исследовании (McKinly С. et al., 1972) почти половина женщин ощущала «острый физический дискомфорт». Вазомоторная лабильность, или приливы, связанные с менопаузой, характеризуются повышением кожной температуры, расширением периферических сосудов, транзиторным учащением сердцебиений и изменением электрокожной активности (Molnar G.W., 1975; Stardee D.W. et al., 1979; Meldrum D.R., 1979; Tatarin I.V. et al., 1980). Этот симптомокомплекс может включать потливость, ознобы, нервозность, раздражительность и головную боль.

Считают, что прилив обусловлен повышением активности симпатической нервной системы, но его гормональная основа остается неясной. Прилив происходит синхронно с волной секреции ЛГ из гипофиза (Tatarin I.V. et al., 1980; Casper К. et al., 1979), но, по-видимому, не является следствием повышения уровня ЛГ (Mulley G. et al., 1977; J.B.Spooner, 1977). Так, приливы могут иметь место после гипофизэктомии (Mulley G. et al., 1977) или после приема даназола, который снижает уровень гонадотропинов(5роопег1.В., 1977). Отправным толчком служит, вероятно, центральный гипоталамический разряд, связанный с пульсирующим выбросом рилизинг-гормона лютеинизирующего гормона (РГЛГ), но не сам этот выброс (Tatarin I.V. et al., 1979). В эксперименте после кастрации наблюдался ряд изменений уровня аминов и простагландинов в гипоталамусе (Donoso A. et al., 1967; FuxeK. et al., 1969;AntonTay E, Wortman R.J., 1968; Bapna J. et al., 1971; Beattie C.W. et al., 1972; Brody A., Kadowitz P.J., 1974), но точные механизмы, определяющие возникновение приливов, не выяснены. Интересно, что введение вещества, являющегося центральным альфа-адренергическим агонистом (клонидина), значительно снижает частоту приливов по сравнению с эффектом плацебо (Clayden J.R. et al., 1974). Приливы редко возникают у лиц, кастрированных в препубертатном возрасте, или у больных с пер-

вичной недостаточностью гонад, но они наблюдаются у таких больных после отмены длительной эстрогенотерапии.

Приливы имеют также и психосоматический аспект. Они могут провоцироваться эмоциональными переживаниями и, по данным некоторых исследований, в определенной степени поддаются лечению плацебо. Тем не менее в ряде исследований продемонстрировано лучшее воздействие на приливы эстрогенов или прогестинов по сравнению с плацебо (UtianW.H., 1972; Martin Petal., 1971; Bullock J.L. etal., 1975; Coope J. et al., 1975; Campbell S., Whitehead M., 1977; Poller L. et al., 1980), причем эстрогены могут быть более эффективными, чем прогестины (Dennerstein L., 1978). Лишь в одном исследовании не было установлено существенной разницы между эстрогенами и плацебо в этом отношении (Tompson J. et al., 1977). Терапевтический эффект половых стероидов представляется опосредованным, реализуясь через промежуточные гипоталамические механизмы. Отсутствуют данные об обусловленности вазомоторных симптомов дефицитом эстрогенов как таковых (Hutton J.D. et al., 1978). Однако интересно, что кломифен — антиэстрогенный препарат, оказывающий прямое действие на гипоталамические рецепторы эстрадиола, вызывает приливы, исчезающие при отмене этого лекарственного средства (Kato J., 1971).

Учеными описаны разнообразные жалобы психического и психосоматического порядка в период климакса, но их взаимосвязи уделялось недостаточное внимание. Так, неясно, в какой степени эти «описательные симптомы» отражают некий общий параметр «самочувствия» и в какой — более конкретные психические состояния типа депрессии, усталости или раздражительности. С учетом такой концептуальной неопределенности в ряде исследований обнаружено увеличение числа жалоб «психического» порядка в период, предшествующий прекращению менструаций; через 1-2 г. после наступления менопаузы частота жалоб снижается (Hallstrom Т., 1973; JuszmanL. etal., 1969; BallingerC, 1975; BungayG. etal., 1980).

По мнению ряда зарубежных исследователей, частота психических отклонений приближается к максимуму в пременопаузе, а частота вазомоторных расстройств - после прекращения менструаций. Такое распределение психических нарушений, по-видимому, не связано с увеличением частоты серьезных психических расстройств (Hallstrom Т., 1973;

WinokurG., 1973; Weissman M.M., Klermann G.L., 1977). Однако существуют и другие данные, согласно которым в климаксе и ранней постменопаузе возрастает обращаемость женщин по поводу эмоциональных расстройств и увеличивается число рецептов на применение психотропных средств (Shepherd M. et al., 1966; Skegg D.C. et aL, 1977).

По данным L.Juszman (1969), тот факт, что большинство симптомов со стороны психики возникает в период, предшествующий прекращению менструаций, когда менструальные циклы становятся нерегулярными и аномальными, указывает скорее на роль колебаний гормонального уровня, чем на дефицит гормонов в патогенезе этих симптомов. Такая ситуация имеет много общего с предменструальным синдромом, гормональная основа которого все еще является предметом дискуссий и который не реагирует сколько-нибудь предсказуемым образом на любую специфическую гормональную терапию («Менопауза», 1984).

Некоторые исследователи полагают, что женщины, предъявляющие в период климакса жалобы со стороны психики, страдали психическими расстройствами и в более молодом возрасте. На этом основании жалобы со стороны психики в период перименопаузы относят на счет «невротического склада» женщины. Систематические попытки выяснить вопрос о том, возрастает ли риск проблем климакса у женщин, имевших в анамнезе предменструальный синдром, обычно утяжеляющийся с возрастом (Rouse P., 1978), не предпринимались.

Считается, что после наступления менопаузы колебания уровней стероидных гормонов прекращаются и превалирует более стабильное состояние, характеризующееся низким уровнем эстрогенов. Если с ухудшением настроения какимто образом связаны именно колебания уровней стероидов, то можно было бы ожидать, что в этой последней стадии характер симптомов со стороны психики должен измениться. К сожалению, во многих исследованиях, посвященных результатам терапии, женщины этих двух эндокринных категорий разделялись недостаточно четко, и поэтому не удивительно, что данные о положительном влиянии эстрогенов на настроение столь неоднородны.

Хирургическая менопауза, хотя она в некоторых отношениях, возможно, и существенно отличается от естественной, обеспечивает более однородную эндокринологическую кар-