Неврозология-Менделевич1

Этнокультуральные стереотипы поведения формируются в процессе социализации, что приводит к становлению феномена, названного национальным характером. Под ним понимается совокупность типичных и повторяющихся у лиц определенной национальности черт характера в виде манер, стиля поведения, способов осмысления действительности. В процесс воспитания характера гармонично включается и формирование значимых для этноса и национальности черт, считающихся нормативными. Для русского это доброта, терпение, гостеприимство, дружелюбие, широта души, патриотизм, доверчивость, открытость; для француза — любвеобилие, жизнелюбие, веселость, элегантность, общительность, изысканность, утонченность, улыбчивость; для немца — аккуратность, пунктуальность, педантизм, расчетливость, экономность, бережливость, чистоплотность; для американца — патриотизм, деловитость, свободолюбие, расчетливость, практичность, целеустремленность, общительность, раскованность (З.В.Сикевич).

Конфликты, построенные на микротравмах (в понимании Н.Пезешкиана), очень часто приводят к развитию невротической симптоматики, следовательно этнокультуральные стереотипы поведения могут быть потенциально невротизирующими.

Основным вопросом этнокультуральных исследований в неврозологии является вопрос о том, какое влияние оказывают этнические, национальные, культуральные особенности человека на механизмы возникновения и формирования, клинические проявления и закономерности течения невротических расстройств, а также на особенности их коррекции, терапии и профилактики. В связи с этим можно выделить четыре аспекта современной этнокультуральной неврозологии: диагностический, этиопатогенетический, клинический и терапевтический. Диагностический аспект связан с выработкой и описанием строгих диагностических критериев, отграничением психопатологической симптоматики от этнокультуральных стереотипов поведения, традиционных верований, мировоззрения, паттернов мышления и речевой практики. Особое значение диагностический аспект приобретает в условиях межэтнических и межкультуральных взаимодействий, когда диагност и пациент оказываются представителями различных культур, субкультур, вероисповеданий, рас, нацио-

нальностей или сексуальных сообществ. По мнению некоторых авторов (В.Б.Миневич, П.В.Морозов), многие клинические психологи и психиатры, получающие образование в Европе, сталкиваются с проблемой адекватной диагностики и квалификации расстройств, встречающихся в их собственных культурах. Вследствие чего неоправданным представляется расширение спектра психических расстройств у представителей традиционных культур, т.е. диагностики заболеваний и девиаций на основе «научных» критериев представителей иной культуры.

В классификации психических и поведенческих расстройств десятого пересмотра (МКБ-10) в рубрике «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства», в частности, указывается, что культурально специфические расстройства, такие, например, как коро, амок, лата, в настоящее время не могут рассматриваться как самостоятельные. Предполагается, что они являются культурально специфическими вариантами известных синдромов тревоги, депрессии, соматоформных расстройств или нарушений адаптации. Незнание нормативов в этнических стереотипах поведения способно привести к ошибочной оценке невротических расстройств в тех случаях, в которых их фактически нет.

Этиопатогенетический аспект этнокультульных исследований в области неврозологии направлен на оценку роли этнических и культуральных особенностей человека в возникновении и развитии невротических расстройств. Ряд исследований последних лет и изменение ракурса анализа известных научных фактов приводит к мысли о том, что этнокультуральные параметры могут выходить за рамки патопластических и способны создавать условия для возникновения и формирования невротических расстройств. Изучение отклоняющегося поведения на базе невротических симптомов в современной клинической психологии справедливо обращается к таким сложным и многогранным психологическим образованиям, как личность и индивидуальность. Анализу подвергаются их различные стороны: характерологические особенности, темперамент, способности, самосознание и самооценка, система ценностей и т.д. При этом нередко упускается из виДУ, что индивид, личность являются составной и существенной частью этноса, и именно этнические и культуральные стереотипы поведения, выраженные в традициях, веровани-

ях, обычаях, обрядах, стиле мышления и ценностной организации жизни, формируют базовые психологические особенности человека. В связи с этим высоко вероятным представляется их роль в формировании невротических расстройств.

В последние годы психологами прицельно изучается такой психологический феномен, как антиципация (см. главу 2). Под антиципацией понимается способность человека предвосхищать ход событий, прогнозировать поведение окружающих и собственные реакции и поведение, строить вероятностный прогноз, основываясь на прошлом опыте (Б.Ф.Ломов, И.М.Фейгенберг). Следует признать, что антиципационные способности являются продуктом социализации и, следовательно, на их формирование существенное влияние оказывают этнические стереотипы поведения, имеющие отражение в понятиях «здравого смысла» и каузальной атрибуции (Менделевич В.Д., Авдеев Д.А., Киселев СВ., 1992). На основании многолетних клинико-психопатологических и патопсихологических исследований нами была выдвинута и обоснована антиципационная концепция неврозогенеза, суть которой заключается в том, что этиопатогенез невротических расстройств рассматривается как производное от преморбидного несовершенства механизмов функционирования антиципации и вероятностного прогнозирования. Как показал анализ результатов исследований и экспериментов больных неврозами, существенными, патогенетически значимыми для формирования невротических расстройств заболевания являются преморбидные антиципационные способности человека. Именно они способствуют субъективному оцениванию жизненных событий в качестве психотравмирующих в силу несовпадения производившегося человеком прогноза вероятности ситуации с реально возникшей. Клинические наблюдения позволили описать психологический тип «потенциального невротика».

Учитывая то обстоятельство, что антиципацию можно рассматривать в качестве этнокультурального феномена, научный интерес представляет анализ влияния этнических и культуральных стереотипов поведения, в частности в российских условиях, на процесс формирования невротического поведения. Формированию антиципационных способностей лиц, заболевших неврозами, способствуют широко распространенные традиции, верования, предубеждения, оказывающие-

ся устойчивыми этнокультуральными особенностями и транслирующиеся в процессе воспитания. Они, как правило, закреплены в пословицах, поговорках и диктуют члену этноса строго очерченный стиль поведения, формируя «стереотипизацию опыта» (по И.С.Кону). В условиях российского этноса существенными для процессов неврозогенеза оказываются традиции, по которым запрещено или не поощряется прогнозирование человеком отрицательного исхода собственной деятельности и субъективно значимых событий, что формирует т.н. антиципационную несостоятельность — характерную черту личности «потенциального невротика». Этнос накладывает табу на разновариантное прогнозирование, диктуя человеку необходимость экспектации лишь эмоционально положительных событий. Подобная традиция приводит к тому, что в условиях неспрогнозированности возникновение нежелательного события оказывается психотравмирующим по звучанию и способствует формированию отклоняющихся невротических стереотипов поведения.

Глава 6. ПСИХОТЕРАПИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ НЕВРОТИЧЕСКИХ

РАССТРОЙСТВ

В настоящее время в сфере практической деятельности в неврозологии используются все известные психотерапевтические методики, способы педагогического воздействия, разнообразные психотропные препараты и даже меры социального воздействия. При этом отсутствует системное обоснование целесообразности и научно подтвержденной эффективности действия тех или иных методик. В данной главе будут освещены основные существующие в науке и практической психологии и психотерапии подходы к психологической коррекции, психо- и фармакоте-

рапии невротических расстройств.

Основополагающими принципами в выборе тех или иных психокоррекционных, психотерапевтических и психофармакологических методик в деятельности, направленной на купирование невротической симптоматики и коррекцию лич- ностно-характерологических качеств, ответственных за неврозогенез, считаются:

•принципдобровольности;

•принципосознанности;

•принцип соответствия (адекватности);

•принцип целесообразности;

•принцип допустимости;

•принципгуманности.

Принципдобровольностиподразумевает,чтодостижениереальной эффективности проведения коррекционных или терапевтических мероприятий, изменение характерологических особенностей и личностный рост возможны и допустимы лишь в случае добровольного согласия пациента на их проведение. Он базируется на принципе осознанности, сутью которого является как осознание человеком своего психического состояния и поведения несоответствующим адекватному, нормативному, так и стремление измениться. Нередко пациент с невротическими расстройствами может понимать болезненный характер проявлений его психической деятельно-

сти, но считать, что исправлению («лечению») следует «подвергать» в первую очередь виновника конфликта, создавшего психотравмирующую ситуацию (мужа-жену, начальника, ребенка и пр.). В подобных случаях пациент не стремится (или стремится на словах) с терапией невротических расстройств. С другой стороны, принцип осознанности подразумевает не только осознание необходимости коррекции психического состояния и терапии, но истинное осознание целей изменения. Пациент должен представлять, какого именно психического и поведенческого статуса он стремится достичь в процессе терапии: к примеру, избавления от депрессии, возникшей после измены супруга, изменения отношения к сложившейся ситуации или изменения поведения супруга.

Подпринципомсоответствия(адекватности)понимается выбор специалистом методик психологической коррекции, консультирования и терапии в соответствии с механизмами возникновения невротических расстройств. В подборе методик можно руководствоваться известными клиническими формами невротических расстройств, разнообразием описанных механизмов неврозогенеза.

Принципцелесообразностирассматриваетнеобходимостьи обоснованность купирования психопатологической невротической симптоматики донозологического уровня. Вопрос о предболезненных психических расстройствах является спорным, так как многие специалисты не считают научно обоснованным отнесение донозологических психологических феноменов к расстройствам и отрицают целесообразность применения при них арсенала психофармакологических средств.

Принципыдопустимостиигуманностибазируютсянапредставлении о необходимости применения в процессе терапии и коррекции невротическихрасстройствлишьтех методик, которые способствуют личностному росту человека, этически и эстетически обоснованы и не могут вызвать психических расстройств. Недопустимым следует признать применение манипулятивных методик, которые используются без ведома пациентаили без полного осознания им сутитерапевтического процесса. Кроме того, недопустимым можно обозначить формирование в процессе терапии нового мифологического, т.е. ненаучного, иррационального и искажающего действительность мышления индивида, формирование зависимости от психотерапевта. Принцип гуманности базируется на признании за чело-

веком (пациентом) права на свободу выбора, права на уважение. Этот принцип (в соответствии с роджеровским подходом) проявляется в принятии психологом и психотерапевтом пациентакакценнойиуникальнойличности,принятииегопроблем, сопереживании, эмпатии, искренности и позитивном непредвзятом взгляде на пациента во время взаимодействия с ним.

Методы психологического консультирования, психокоррекции и психотерапии, используемые в неврозологии

Учитывая психогенный характер невротических расстройств, облигатность наличия внутриличностного невротического конфликта у пациента, основополагающими в терапии невротических и связанных со стрессом расстройств являются методы психотерапии. Их основное назначение в неврозологии — не только купирование психопатологической симптоматики, но и изменение тех личностно-характероло- гических качеств индивида, которые ответственны за формирование невротических расстройств, т.е. коррекция свойств «потенциального невротика».

Как было показано в предыдущих главах, количество теорий и концепций неврозогенеза велико. Вследствие этого каждый из этиопатогенетических подходов претендует на создание собственной эффективной психотерапевтической методики. Одни из них направлены на перевод невротизирующих и сублимированных эмоций из подсознания в область сознания, вторые — на осознанную переработку невротического конфликта, третьи — на отыскивание утраченного смысла жизни. В данной главе рассмотрены методы психологической помощи (в широком смысле), используемые при терапии невротических расстройств.

Под психологической помощью понимается предоставление человеку информации о его психическом состоянии, причинах и механизмах появления психологических феноменов или психопатологических симптомов и синдромов, а также активное целенаправленное психологическое воздействие на индивида с целью гармонизации его психической жизни, адаптации к социальному окружению, купированию психопатологической симптоматики и реконструкции личности для формирования фрустрационной толерантности, стрессо— и неврозоустойчивости.

Психологическая помощь является практической реализацией теоретических изысканий психиатра, психотерапевта или клинического психолога на основе научного анализа психического статуса и индивидуально-психологических особенностей пациента, этиопатогенеза невротических расстройств, типов его реагирования на различные фрустрирующие события и конфликтные ситуации. Традиционно выделяют три видапсихологическойпомощи:психологическоеконсультирование,психокоррекциюипсихотерапию.Онипредставляютсобой воздействие на различные стороны пациента с невротическими расстройствами и имеют разнящиеся цели и способы, могут применяться раздельно и в сочетании. Основной целью психологического консультирования является формирование неврозоустойчивойличностнойпозиции,специфическогомировоззрения и взгляда на жизнь, принципиальные и непринципиальные стороны человеческого существования, формирование иерархии ценностей, способных разрешить имеющийся внутриличностный невротический конфликт. Задачей психологической коррекцииявляетсявыработка и овладение навыками оптимальной для индивида и эффективной для сохранения здоровья психической деятельности, способствующей личностному росту и адаптации человека в обществе. Психотерапия в узком понимании термина основной своей задачейставиткупированиепсихопатологическойсимптоматики, посредством чего предполагается достижение внутренней и внешней гармонизации личности.

Оказание эффективной психологической помощи при невротических расстройствах немыслимо без кооперирования перечисленных видов психологического воздействия, поскольку адекватный стиль взаимодействия пациента с невротическимирасстройствами сокружающим миром невозможенкакбез сформированной личностной позиций, проявляющейся в теоретическом осмыслении реальности и выборе наиболее подходящей мировоззренческой платформы с иерархией ценностей, так и без конкретных психологических навыков преодоления жизненныхсложностей, атакже «саногенньгхумений». Взаимодействие различных психологических составляющих человека, направленных на поддержание гармонии, можно представить какпирамиду, навершинекоторойрасполагается психотерапия, а в основании — психологическое консультирование, которые ориентируются на различные составляющие личности (рис. 3).

Рисунок3.Направленностьразличныхвидовпсихологическойпомощи

Лишь при наличии совокупности представленных составляющих можно говорить о гармоничности человека в сфере преодоления фрустраций, стрессов и конфликтных психотравмирующих ситуаций и возможности личностного роста.

Под психологическим консультированием подразумевается

проведение анализа психического состояния пациента с использованием различных методов психологической диагностики (интервьюирования, экспериментов и пр.) с предоставлением ему объективных данных и научных интерпретаций их результатов, которые должны способствовать разрешению стоящих перед человеком проблем, формированию новых представлений о различных подходах к решению психологических проблем, вариантах их предотвращения и методах психологической защиты и компенсации, а также расширению его психологической культуры и личностному росту. Таким образом, консультирование охватывает, во-первых, диагностический процесс и способствует определению нормального или аномального развития человека, наличия или отсутствия психопатологической симптоматики; во-вторых, процесс информирования индивида о структуре его психической деятельности и индивидуально-психологических особенностях, благоприятных и потенциально патогенных жизненных ситуациях;в-третьих,процессобучениянавыкампсихологиче- ской защиты, аутотренинга и иных способов нормализации собственного эмоционального состояния.

Психологическая коррекция базируется на консультировании и предполагает целенаправленное психологическое воздействие на пациента с целью приведения его психического невротического состояния к норме в случаях диагностики у него каких-либо базовых характерологических девиаций или личностных аномалий, а также для освоения им какой-либо деятельности. Психологическая коррекция направлена на ак-

тивное внешнее вмешательство в формирование адекватного

иискомого психического состояния человека, его активности

идушевного комфорта, гармонизации его отношений с социальным окружением.

Психотерапия в узком понимании термина является видом активного и специфического психологического воздействия на пациента, имеющего психопатологические симптомы и синдромы и находящегося в состоянии кризиса, фрустрации, стресса или душевной болезни. Психотерапия подразумевает как купирование болезненных клинических проявлений, так и коррекцию индивидуально-психологических свойств человека с целью вторичной профилактики психогенных (невротических, психосоматических) расстройств и заболеваний с помощью специальных способов психотерапевтического воздействия. При широком толковании термина «психотерапия» под данным видом психологического воздействия имеют в виду все виды направленного психологического воздействия на индивида (консультирование, коррекцию и терапию).

Отличия различных видов психологической помощи по таким параметрам, как цель, объект, предмет, способ воздействия и позиции пациента (клиента) представлены в таблице 15.