Неврозология-Менделевич1

дение ребенка в свободной игре, во время разлуки и воссоединения с опекуном, адекватность реакций последнего на плач и обращения ребенка.

Основной целью программ изучения развития младенца с первых дней жизни, а также в дородовом периоде является выделение групп риска и ранняя диагностика нервно-психи- ческих отклонений, что служит условием своевременного оказания помощи ребенку, его матери и семье. Организационным принципом профилактических и психотерапевтических проектов является их комплексный характер и смешанный состав бригад, осуществляющих индивидуальную, семейную и групповую терапию, дающих советы по уходу и воспитанию, оказывающих социальную помощь, а также активное перенесение места наблюдения и вмешательства на домашнюю территорию. Прослеживается отчетливая тенденция к разработке интенсивных методов лечебного переучивания и малобюджетных моделей психотерапии, не исключающих последующего длительного наблюдения за динамикой состояния ребенка и его ближайшего окружения.

Вкачествемишенейспециальнойпсихотерапиидетейраннего возраста могут фигурироватьте или иные конкретные симптомы нервно-психических расстройств сомато-вегетативно- инстинктивного уровня, являющиеся преимущественными для данного контингента (нарушения сна и цикла сон-бодр- ствование, расстройства питания, терморегуляции, запоры и отказотдефекации, патологические привычныедействия, стереотипное и автономное поведение и т.п.). В других случаяхтерапевтическаятактикаразрабатывается вотношенииспецифических нарушений развития. Так, в работе с аутистами психотерапевтдействует в основном через родителей, корректируя их в той или иной степени лечебными и учебными мерами, либо всецело организовываетпрофессиональную помощьи индивидуальную терапию, еженедельно посещая детей на дому.

Следует отметить, что возможности экстрапсихических возДействий на интенсивно созревающую и социализирующуюся психику ребенка (в смысле семейной психотерапии, «терапии среды» и «терапии средой»), вплоть до радикального изменения условий существования и моделирования настоящих Жизненных сценариев в рамках микропсихотерапии, несравнимо выше, чем в психотерапии любых других возрастов. При этом форма и интенсивность лечебных воздействий не обяза-

тельнодолжны быть «мягкими» и щадящими, но могут носить

иэмоционально-стрессовый (по В.Е.Рожнову) характер. Специальные исследования подтверждают житейскую истину, говорящую о том, что жизненные трудности, испытания и невзгоды, не приведшие к ущербу и диссолюции, оказывают закаляющеедействиедаже на маленького ребенка. Так, работы этологов (Дерягина М.А., Бутовская М.Л., 1990) показали, что стресс, перенесенный в раннем возрасте, в одних случаях вызывает задержку развития, в других — способствует развитию у ребенка альтруизма и стремления к общению.

Именно такие дети инстинктивно берут на себя роль «ре- бенка-терапевта» в группе и благотворно влияют на тяжелых

ималокурабельных пациентов (Самохвалов В.П., 1995). В связи с этим возникает сомнение в целесообразности организации терапевтических групп, состоящих только из детей-ау- тистов. Возможно, смешанные нозологические группы являются более предпочтительными. При этом следует учитывать важность организации территориальных инстинктов детей,

для которых важны размер территории, место территории, тип территории, метка территории и границы, коммуникация

на территории. Коммуникация на территории является производной от остальных особенностей организации инстинкта, например ребенок, живущий в большой семье с большой территорией, легче вступает в контакт с новыми детьми и взрослыми (Самохвалов В.П., 1995).

Группу повышенного риска представляют недоношенные дети в течение первых 18 месяцев жизни. Данный факт вызывает у матерей чувство угнетенности, вины и стыда, что отягощается частичной разлученностью с ребенком, пребывающим в отделении неонаталогии и взаимными упреками родителей за прошлые обиды, с которыми связывается неблагоприятное течение беременности. В отношении их осуществляются интуитивно-ориентированная индивидуальная и поддерживающая семейно-групповая психотерапия, а также визиты на дом и воспитание родительской чувствительности с помощью видеоподдержки. Близкие по содержанию терапевтические задачи несут с собой приемные дети и другие случаи, связанные с нарушением привязанности и затруднениями в общении и эмоциональности. Их вторичный характер может быть обусловлен вынужденной сепарацией или отказом от материнства.

Раннее (до полуторалетнего возраста, а порой и значительно более позднее) помещение детей в ясли вызывает адаптационный стресс и способно одномоментно, по механизму импринтинга зафиксировать в долговременной памяти ощущение покинутости, несмотря на объективное и субъективное благополучие в семье. В этом случае любая ситуация оставления ребенка без родителей, потери их из вида (ночевка у прародителей, просьба постоять одному в очереди в магазине, зарослях малины, скрывающих родителей и т.п.) вызывают у него панику и мысли о том, что родители его бросили и ушли навсегда. Особенно тяжелый адаптационный стресс дают дети с невропатией и перинатальной церебральной патологией (Шевченко Ю.С., Бобылева Г.И., Морозова Е.И., 1989; Морозова Е.И., 1999).

Необходимы специальные психотерапевтические программы для домов ребенка. В частности, единственной разумной альтернативой большим учреждениям является искусственная терапевтическая семья во главе с терапевтической мамой, способной заниматься с детьми по программам направленных модификаций поведения. Такие программы в этологии называют прайминговыми и полагают, что они исходят из конкретной биологии взаимоотношений матери и ребенка, возможно с момента зачатия. Здесь нам видится определенная концептуальная близость данных программ с принципами онтогенетически ориентированной психотерапии, включающей приемы позитивного регресса и механизмы импринтинга (Шевченко Ю.С., 1997, 1999).

В доме малютки всегда спонтанно образуются искусственные семьи и, благодаря биологии поведения, родительский инстинкт стимулируется у большинства воспитателей. При этом, как и в нормальной семье, там появляются свои «любимчики» и «отверженные», которые сознательно не выделяются «мамами», но легко определяются по позе, мимике, жестам и активности невербального поведения. Тем не менее у тех и других к полутора годам формируется образ искусственной мамы-воспитателя. И если ребенок переводится в другую возрастную группу, в другое помещение и, главное, к другому воспитателю, это является для него (равно как и для «мамы») мощным сепарационным стрессом, приводящим к депрессии с регрессией поведения (в частности, в виде невротического мутизма у половины детей) и замедлению психического раз-

306

вития. Таким образом, разумным представляется такая организация работы домов ребенка, когда искусственные «семьи» со своими искусственными мамами сохраняются в неизменном составе как можно дольше.

В разработке специальных психотерапевтических подходов нуждаются семьи с безнадежно больными детьми, умирающими от рака, СПИДа, радиационной болезни, семьи детейинвалидов. Болезнь ребенка предполагает снижение ранга в семейных иерархических отношениях, но дает преимущества в смысле большей материнской любви и опеки. Отсюда условная желательность сохранения данного статуса и ипохондричность. Фиктивность данного способа адаптации обусловлена тем, что биологическому снижению ранга соответствует психологическое понятие «обиды», проявляющееся в поведении подчинения (субмиссии).

Наконец, особую проблему представляют дети матерей с постнатальной депрессией, которой страдают 10-15% первородящих женщин, и послеродовым психозом. Во время разлуки с ними дети проявляют тревогу, агрессию, в период общения формируются неблагоприятные виды привязанности. Психотерапия в таких случаях осуществляется как в отношении супружеской пары, так и в паре мать-ребенок. Терапевтическую бригаду в таких случаях составляют психиатр, детский психиатр, психолог, социальный работник, мед. сестра, работающие вплоть до нормализации психического состояния матери, развития у нее материнского чувства и отзывчивости, которые должны реализовываться в ласковом обращении и адекватном ежедневном уходе за младенцем.

Особенностью психотерапии детей раннего возраста является невозможность объективно оценить эффективность лечебных мероприятий традиционными методами. Это ставитна повестку дня развитие этологического метода качественного и количественного определения как психопатологических характеристик статуса ребенка, так и патопсихологических его констант и переменных. Например, данный метод может верифицировать степень не только депрессии, но и подавленности, не только агрессии, но и агрессивности, определить и тревогу, и тревожность, и страх, и настороженность, и навязчивость, и амбивалентность, и бред, и подозрительность.

Развитие детской психотерапии, в том числе «микропсихотерапии», способно существенно повысить уровень психиче-

ского здоровья населения и, в конечном счете, оказаться экономически более рентабельным, чем терапия увеличивающегося контингента взрослых больных, не получивших своевременной помощи.

Разрабатываемая нами концепция онтогенетически ориенти-

рованной (реконструктивно-кондуктивной) психотерапии

(Ю.С.Шевченко, 1994—1999) представляется достаточно перспективной в отношении детей раннего возраста, поскольку предполагает интеграцию собственно лечебных и исправляю- ще-развивающих (сопровождающих) воздействий на активно формирующуюся психику ребенка и его непосредственное окружение в соответствии с эволютивными закономерностями природно-, индивидуально- и социально-психических структур организма и личности.

Нормализация и оптимизация функционирования, созревания и взаимодействия потребностно-мотивационной, ког- нитивно-мнестической, социально-коммуникативной и дея- тельностно-волевой сфер ребенка обеспечиваются, согласно данной концепции, триединством пространственно-времен- ных координат лечебно-воспитательных и социально-психо- логических воздействий. Решение актуальных проблем конкретного ребенка, находящегося на определенном уровне психофизиологической зрелости (психотерапевтические координаты «здесь и теперь»), дополняется и облегчается позитивным регрессом к формам активности, взаимодействия, эмоционального и когнитивного отражения, характерных для предыдущих этапов онтогенеза (координаты «тогда и там»). Последнее позволяет исправить, дополнить и гармонизировать опыт предшествующего развития, отреагировать негативные события, легшие в основу невротических и дизонтогенетических расстройств, расширить арсенал врожденных механизмов психической саморегуляции. Наконец, элевация психики ребенка в процессе естественного педагогического эксперимента за счет освоения с помощью взрослого зоны ближайшего развития в сфере потребностей, социальных связей и отношений, самосознания и чувственно-эмпирическо- го опыта (координаты «вскоре и вблизи») облегчает решение проблем «сегодняшнего дня» с более высокой ступени соци- ально-психологической зрелости. Кроме того, моделирование и дозированное предъявление вероятных событий ближайшего будущего позволяют подготовить ребенка к пред-

308

стоящим социально-психологическим и психофизиологическим изменениям условий жизни и посильному овладению этими событиями, сформировать запас прочности, «психологический корсет» в отношении слабых мест его психики, т.е. повысить его жизнестойкость.

Как видно, ориентация медицинских, психологических, педагогических и социальных мероприятий в отношении ребенка не на конкретную психотерапевтическую парадигму (так или иначе тяготеющую к ортодоксальным методическим полюсам — суггестивному, когнитивному, психоаналитическому или бихевиоральному, либо эклектически их интегрирующую), а на более общие естественнонаучные принципы психологии развития позволяет без ущерба для единого методологического стержня использовать самые различные методики и приемы в рамках единой психотерапевтической процедуры. Конкретную реализацию концепция онтогенетически ориентированной (реконструктивно-кондуктивной) психотерапии нашла в разработанной нами совместно с В.П.Добриденем (1995, 1998) методике интенсивно-экспрессивной психотерапии и психокоррекции (ИНТЭКС).

Бихевиоральная терапия детей и подростков

Бихевиоральная терапия представляет собой широкий круг методик и приемов, имеющих четкую направленность и предназначенных для изменения специфических форм поведения. В этом ее отличие от психоаналитической терапии, при которой устранение собственно симптома - лишь побочный продукт самопознания и перестройки защитных психологических механизмов. Ортодоксальная бихевиоральная терапия меняет поведение не заботясь об устранении существующей проблемы, лежащей в его основе. Так, например, методику «звонок в постели» (основанную на том же принципе, что и использование аппарата Ласкова) М.Раттер (1987) предпочитает другим психотерапевтически подходам к лечению энуреза.

Теоретической основой бихевиоральной терапии считается тория условных рефлексов И.П.Павлова, а также теория обучения, среди принципов которой важным элементом являетсясистематическаяманипуляциявнешнимивоздействиями с целью подкрепления или подавления определенных поведенческих моделей. В тех случаях, когда устранение того или

иного симптома является основной задачей терапии, особенно когда в его сохранении большую роль играют не актуальные болезненные механизмы, а инертные патологические условные рефлексы, составляющие систему «устойчивого патологического состояния» (Бехтерева Н.П., 1980), бихевиоральные приемы представляются предпочтительными и патогенетически обоснованными. В трансактном анализе то же поведение рассматривается в контексте родительских, взрослых или детских механизмов межличностного общения. Смычка между ними — «контракт» между родителями и подростком, заключаемый на уровне «взрослый — взрослый» и предусматривающий наказания за нарушение его пунктов.

- Важнейшей предпосылкой проведения бихевиоральной терапии является внимательный анализ факторов, влияющих на поведение конкретного ребенка, в отношении которого она осуществляется. Перед началом лечения родителям дается задание по диагностике того, что предшествует болезненному поведению, в каких ситуациях оно проявляется, чем провоцируется, какую реакцию окружающих вызывает и как после этого меняется. Параллельно уточняются индивидуальные источники удовольствия и неудовольствия ребенка, которые могли бы быть использованы в качестве модифицирующих (побуждающих, подкрепляющих или наказывающих стимулов и последействий).

К основным приемам бихевиоральной терапии детей и подростков относятся:

1. Десенсибилизация. Прием особенно эффективен при лечении фобий и основывается на двух принципах:

•сочетание вызывающих тревогу стимулов с переживанием релаксации и удовольствия, которые в определенной степени несовместимы с чувством страха (например, рассказ о пугающих событиях за десертом, поиск конфеты в темной комнате или игра в жмурки, проведение массажа в темноте, игра с карманным фонариком или бенгальскими огнями для детей со страхом темноты);

•систематическое движение по иерархии вызывающих тревогу состояний, от наименее к наиболее стрессогенным ситуациям (например, при страхе собак ребенку сначала дают поиграть с морскими свинками, затем с маленькими щенятами, потом подводят к спокойным собакам и, наконец, предлагают накормить больших игривых псов).

310

Важно, чтобы все шаги десенсибилизации были небольшими и тщательно градуированными, с тем, чтобы каждая новая ситуация вызывала лишь легкое состояние волнения, не переходящее в неконтролируемую панику. Каждый последующий шаг по преодолению трудной ситуации предваряется уменьшением уровня тревожности за счет приемов релаксации, аутогенной тренировки. В тяжелых случаях десенсибилизирующая страх серия шагов совершается вначале лишь в воображении. Критерием готовности к переходу на следующий этап сюжетного воображения или функциональной тренировки в реальных условиях является способность оставаться спокойным на предыдущем.

Указанные выше принципы десенсибилизации («подслащивание пилюли» и «стерпится - слюбится») целесообразно использовать при лечении логофобии, когда заикающимся или просто застенчивым пациентам предлагается серия последовательных заданий: 25 раз с помощью других членов семьи обратиться с вопросами к прохожим; 25 обратиться самостоятельно; 25 раз обратиться без слов, с помощью жестов; поторговаться с продавцами на рынке, не пользуясь речью; прочесть незнакомому прохожему стихотворение. В результате такой функциональной тренировки пациенты не только преодолевают свой страх общения, но и приобретают «запас прочности» на тот случай, если поведение собеседника окажется неожиданно стрессогенным.

С другой стороны, в процессе систематической десенсибилизации можно не только дезактуализировать объект, вызывающий страх, но и обогатить индивидуальный опыт ребенка за счет обучения широкому репертуару поведенческих реакций на угрожающую ситуацию. В методике интенсивно-экс- прессивой психотерапии (Шевченко Ю.С., Добридень В.П., 1995-1999) это делается следующим образом. Детям предлагается приготовить из кусков картона страшные маски, разрисовав их с обеих сторон и потренировавшись дома в том, как с их помощью они будут пугать остальных участников группы. При этом процесс творчества, предвкушение ожидаемого эффекта от создаваемой маски обусловливают удовольствие, нейтрализующее привычный страх, связанный с проецируемым на картон образом (тот же эффект возникает при раскрашивании ребенком домашних вещей, которые вызывают у него страх. Так, разрисовав днем люстру и тем самым «приручив»

ее, один из наших пациентов перестал пугаться ее в темноте). Эффект привыкания ненавязчиво возникает в процессе обыгрывания маски страха, так как тот же образ, который должен пугать зрителей, на обратной ее стороне контактирует с лицом ребенка, объект и субъект страха буквально «притираются» друг к другу.

На занятиях в группе этот процесс десенсибилизации страха продолжается в процессе выполнения ребенком задания с помощью маски и выразительных движений, звуков, словесных угроз напугать каждого из присутствующих, которые, в свою очередь, получают задание на каждую новую маску реагировать по-разному. Так, одной маске все «подыгрывают», подчеркнуто демонстрируя испуг, со второй конкурируют, показывая, как «правильно» надо пугать, третью маску все высмеивают, четвертой говорят комплимент, пятой выражают сочувствие, шестой задают неожиданный вопрос, седьмую о чем-то просят, восьмой — предлагают помощь, девятой дают совет и т.д.

Наконец, после того, как каждый участник группы продемонстрировал свою маску страха, предлагается следующий прием. Один из участников встает в центр круга, а остальные в масках хором пугают его, проявляя максимум агрессии (и тем самым разряжая ее). В ответ тот, кого пугают, должен громко сказать: «Меня нельзя пугать. Я — хороший!». И на вопрос группы: «А что ты делаешь хорошего?», он называет свои положительные поступки («мою дома посуду», «провожаю сестричку в детский сад», «старательно учу уроки», «помогаю своим друзьям», «борюсь со своими страхами» и т.п.).

Музыкально оформленный вариант данной методики заключается в том, что каждый участник по очереди, а потом все вместе исполняют «танец страха» под соответствующую Драматически насыщенную выразительную музыку («Шествие гномов» Грига, «Баба-Яга» Чайковского и пр.). На эмоциональном пике общего танца музыка неожиданно сменяется На прямо противоположную («В настроении» Миллера, кантРи мьюзик), переводя «шабаш ведьм» в веселую карнавальную пляску.

Преодоление страха осуществляется за счет усвоения чужого опыта поведения в пугающих пациента ситуациях (присутствие при лечении зубов другим детям, наблюдение за тем, как Другие кормят собак и ведут себя при этом совершенно спо-

312

койно, купание в бассейне вместе с психотерапевтом, в присутствии которого пациент чувствует себя таким же смелым и уверенным). Полезны кинофильмы, в которых объект страха выступает в не страшном, а привлекательном или вызывающем сочувствие и жалость виде («Ко мне, Мухтар», «Соленый пес», «Белый Бим, черное ухо», «Ну, погоди!», «Бетховен» и т.п.). Кстати, после появления мульт-сериала «Ну, погоди!», образ волка исчез из тематики детских страхов. У одного нашего пациента, подростка с навязчивым страхом перелома позвоночника, фобия резко поблекла после посещения им циркового представления с выступлением акробатов.

Как видно, приемы моделирования и переноса логически сочетаются с систематической десенсибилизацией, когда наряду с наблюдением за резвящимися в воде детьми ребенок со страхом купания постепенно приближается к краю бассейна, садится на него, опускает в воду ноги, заходит по колено, по пояс и т.д. Наблюдать за поведением стоматологических больных ребенок со страхом лечить зубы может начать в коридоре, затем в углу врачебного кабинета, сидя в стоматологическом кресле и т.д.

При страхе реалистичного содержания вместо обыгрывания маски страха можно использовать прием перевоплощения в того, кого ребенок боится, и исполнения соответствующей роли в игровой ситуации (врач, уговаривающий пациента открыть рот; учитель, вызывающий учеников к доске; пес, защищающий своего хозяина и т.п.).

2. Сенсибилизация. Прием, напоминающий способ мгновенного обучения плаванию с помощью бросания человека из лодки в воду на середине реки, в связи с чем в отношении детей применяется с осторожностью. Обычно первым этапом данного подхода является установление терапевтического альянса с пациентом и обсуждение деталей лечения. Вторым этапом является создание сначала в воображении, реже - сразу в реальности, наиболее стрессогенной ситуации и удержание в ней до тех пор, пока смоделированный лечебный стресс не перейдет в фазу успокоения. Так, больному со страхом загрязнения — мизофобией — и связанными с ним ритуалами отмывания специально пачкают руки и лишают возможности их вымыть. Больного с клаустрофобией (страхом замкнутых пространств) запирают одного в комнате и оставляют там на целый час, сохраняя возможность связаться с