Неврозология-Менделевич1

252

шения к окружающим и реальной оценкой их действий в условиях конфликта или любого иного взаимоотношения.

Вслед за когнитивным этапом формирования невротических расстройств возникал аффективно-мотивационный. Длительность первого колебалась от нескольких дней до нескольких недель, продолжительность второго достигала нескольких месяцев. Аффективно-мотивационный этап можно считать наиболее хорошо изученным и описанным в неврозологической литературе. Поведение больных на этом этапе полностью вытекало из аффективно насыщенной патологии, действия диктовались эмоциональными переживаниями, воспоминаниями о психотравмирующем эпизоде и о продолжающемся психотравмирующем воздействии неразрешенного конфликта. Вероятностное прогнозирование будущего блокировалось ярко выраженными аффективными расстройствами. Пациенты были нацелены на поверхностный анализ происшедшего, своего поведения и поведения обидчиков или размышляли о настоящем психическом неблагополучии, поскольку аффективные нарушения сочетались с вегетативнососудистыми пароксизмами. Следует заметить, что на этом этапе внимание больных особенно привлекало их самочувствие. Именно в этот период появлялся комплекс соматизированных невротических расстройств. Пациенты были сосредоточены на настоящем, искали помощи и сочувствия чаще в связи с психосоматическими проявлениями. Своеобразное общеневротическое «бегство в болезнь» могло рассматриваться, с одной стороны, как уклонение от трезвой оценки реальности и неспособность разрешить конфликт, с другой — как невозможность, нежелание или неумение спрогнозировать варианты исходов неосознанно выбранного стереотипа собственных действий и поступков.

В дальнейшем наступал антиципационный этап формирования невротических расстройств, в процессе которого происходил выбор альтернативы: либо пациент создавал когнитивную базу для использования методов психологической компенсации и самостоятельно справлялся с аффективной симптоматикой, либо особенности антиципации не позволяли ему применять психокоррекционные действия, и невротическая реакция переходила в стойкое невротическое расстройство. В группах взрослых больных неврозами, наблюдавшихся нами, неврозогенез протекал по второму пути. Паци-

енты с различными клиническими формами невротических расстройств при структурировании будущего были нацелены на моновариантный прогноз, который заключался в однозначно пессимистической оценке исходов разрешения конфликта, признании малозначимости собственной роли в возможном разрешении ситуации и отказе представить себе пути положительного исхода ситуации. Четвертый (поведенческий) этап определял выработку стратегии поведения в новых условиях, когда конфликт продолжал оставаться неразрешенным и с психопатологическими феноменами сочетались субъективно тяжело протекавшие вегетативно-сосудистые и другие соматические эквиваленты психических расстройств. Стратегия поведения больных заключалась как в типичных невротических реакциях и защитных механизмах действий (невротические ритуалы, ограничительные формы поведения и пр.), так и в специфических способах использования методов психокоррекции.

Специфическими клиническими особенностями антиципационной деятельности пациентов с невротическими расстройствамипожилоговозрастаявлялосьотносительноепреобладание (в сравнении с другими возрастными группами) поливариантного типа вероятностного прогнозирования. В силу повышенной тревожности пациенты были склонны предвосхищать значительно большее количество негативного развития значимых ситуаций, чем представители иных групп обследованных. Несмотря на это, у подавляющего большинства из них невротические расстройства (чаще соматоформные, депрессивные и тревожно-фобические) возникали вслед за неспрогнозированными психотравмами.

В связи с поставленной целью обнаружения специфических особенностей антиципационных механизмов неврозогенеза у лиц разных возрастных групп особо следует отметить тот факт, что у пациентов пожилого возраста чаще, чем у больных иного возраста в клинической картине заболевания появлялась антиципационно опосредованная эмоция разочарования (табл. 12).

Полученные клинические данные позволяют отметить, что с возрастом в структуре невротических расстройств отмечается тенденция уменьшения частоты появления аффекта недоумения (растерянности) и увеличения такого эмоционального переживания, как разочарование. Эмоция обиды достовер-

но чаще встречается у подростков, взрослых и пожилых пациентов по сравнению с детьми. Доказано, что все перечисленные эмоциональные феномены являются производными антиципационных паттернов. Следовательно, различная частота появления аффекта недоумения (растерянности), обиды и разочарования в структуре невротических расстройств у лиц разного возраста может указывать на специфические возрастные параметры функционирования механизмов антиципации. Можно предполагать, что отсутствие в детском возрасте чувства разочарования (так же как и малая представленность аффекта недоумения у пожилых) обусловлено развитием и совершенствованием в процессе социализации и научения механизмов вероятностного прогнозирования, коммуникативного аспекта антиципации.

Как показали результаты сравнительного патопсихологического исследования, профиль фрустрационных реакций (по тесту Розенцвейга) больных неврозами различных возрастных групп по большинству показателей достоверно различался. Существенные различия были отмечены по следующим показателям реакций на фрустрирующие события: Е (экстрапунитивной направленности), OD (препятственнодоминантные), ED (эгозащитные), М (импунитивной направленности) и GCR (групповой конформной реакции). Наибольшие различия наблюдались по показателю OD — препятственно-доминантных реакций. Их суть заключается в выборе испытуемым в процессе проективного психологического эксперимента реакций, спецификой которых является фиксированность на психотравме, склонность анализировать лишь причины и особенности события, а не способы разрешения конфликта. Разница по данному показателю оказалась достоверной (р<0,05). Наибольшие различия наблюдались в

таких возрастных группах, как подростки (32,0%) и дети (14,0%). Преобладание типа реакции OD у подростков может указывать на малый опыт общения подростков, страдающих невротическими расстройствами, что позволяет предполагать зависимость между этиопатогенезом невротических расстройств и нарушениями процесса социализации подростков, приобретения опыта межличностного общения.

Значительные различия в обследованных группах наблюдались по показателю GCR (групповой конформной реакции), где разница составила 17,4 (р<0,05). Различия наблюдались между взрослыми (62,8%) и детьми (45,4%). Различия и снижение по данному показателю в группе детей с невротическими расстройствами могут свидетельствовать о том, что адаптированность данных детей в данной конкретной группе ниже, чем у взрослых. Это, в свою очередь, может указывать на то, что нарушение нормальных взаимоотношений у детей с окружающими является предвестником развития невротических процессов и вероятностью формирования личности по типу «потенциального невротика». Различия наблюдались также по показателю ED, особенностью которого является реагирование, нацеленное на снятие с себя ответственности и психологической самозащиты. Разница составила 16,8 (р<0,05). Наибольшие различия наблюдались между детьми и подростками (54,1 и 37,3% соответственно). Преобладание типа реакции ED и значительное повышение по данному показателю в возрастной группе детей, больных неврозами, может свидетельствовать о том, что нарушения в сфере личности у них выше, чем у группы подростков.

Различия также наблюдались по показателю М — импунитивной направленности реакций, где разница составила 9,3 (р<0,05). Наибольшие различия наблюдались между взрослыми (54,1%), пожилыми (37,3%) и детьми. Повышение по данному показателю в группах больных более старшего возраста может свидетельствовать о повышенном комплексе защитных реакций, который менее характерен для иных возрастных групп. Более низкие показатели по данной шкале позволительно трактовать как свидетельство снижения комплексов защитных реакций в пожилом возрасте и еще недостаточно развитого комплекса защитных реакций в детском возрасте.

При исследовании вероятностного прогнозирования больных с невротическими расстройствами во всех возрастных

группах с применением модифицированной методики Розенцвейга, направленной на оценку специфики антиципационной деятельности (структуры вероятностного прогнозирования), было выявлено следующее распределение типов вероятностного прогнозирования (табл. 13)

Таблица13

Распределение типов вероятностного прогнозирования у обследованных (по данным патопсихологического эксперимента)

Как показали результаты патопсихологического эксперимента, преобладающим у обследованных больных с невротическими расстройствами оказался моновариантный тип вероятностного прогнозирования (64,3%), который выражается в склонности прогнозировать лишь один, строго заданный исход событий в условиях проективного теста. Вторым по частоте оказался поливариантный тип вероятностного прогнозирования (24,3%). Сравнительно-возрастные результаты, полученные на основании проведения модифицированного теста Розенцвейга, представлены в таблице 14.

На основании полученных результатов можно отметить несколько важных фактов и тенденций. Во-первых, среди лиц с невротическими расстройствами разного возраста имеется устойчивая тенденция к моновариантному типу вероятностного прогнозирования (данный тип встречается достоверно

Н.Б.Маньковский с соавт. (1985) и M.A.Okun et al. (1998) считают, что в процессе онтогенеза важное место занимают не только возрастные, но и половые особенности в их связи с возрастным фактором. Так, в молодом возрасте функциональная активность нервных процессов выше у женщин, а после 50 лет — у мужчин. Возрастная трансформация типологических свойств нервной системы у лиц мужского пола претерпевает меньшие сдвиги, чем у женщин. Среди женщин показатели распространенности пограничных психических расстройств в 2,0-2,5 раза выше, чем среди мужчин. Эта закономерность особенно выражена в возрасте 30-50 лет и проявляется среди населения всех социально-профессиональных групп (Петраков Б.Д., 1989; Turkson S.N. et al., 1996; Kroenke K. et al., 1998; Timms D., 1998). Исследования, проведенные Н.Н.Петровой (1996), R.Kreische (1995), K.L.Barry et al. (1998), показали, что личностная тревожность женщин выше по сравнению с мужчинами. В связи с этим женщины в большей степени предрасположены к возникновению психогенных расстройств, в том числе депрессивного спектра, причем выраженность депрессии прямо пропорциональна силе воздействия психотравмирующего фактора. L.V.Kessing (1998) отмечает, что риск повторения невротических расстройств у женщин выше, чем у мужчин. И.Ю.Зорин (1996) также обращает внимание, что среди пациентов с затяжными депрессивными состояниями невротического уровня преобладают женщины, в основном из средней возрастной группы. Предполагают, что повышенная предрасположенность женщин к депрессиям определяется комбинацией генетических, гормональных и психосоциальных факторов (Hamilton J.A. et al., 1993; Kessler R. et al., 1993; Wolk. S.J. et al., 1995). Было установлено, что особую психологическую значимость в структуре затяжных депрессий приобретали те переживания стрессовых событий, которые являлись «ключевыми» для конкретного характерологического преморбидного типа личности. В преморбидном развитии больных в большинстве случаев отмечались дизонтогенетические нарушения: несоответствие моторного и речевого развития в раннем возрасте, диссоциация в когнитивной сфере. Другими общими особенностями личности были ригидность и гиперсоциальность, а также, как правило, несоответствие между реально осознаваемым и желаемым, идеальным образом «Я». По данным K.Ahnlund et al.

(1996), T.Lecomte (1996), A.Bifulco et al. (1998), M.Linden et al. (1998), депрессивные расстройства в пожилом возрасте у женщин возникают почти в 2 раза чаще, чем у мужчин. Проведенные исследования распространенности пограничных психических расстройств у лиц разного пола выявили, что существующие показатели распространенности пограничных психичбских расстройств (80,9% — у женщин) скорее всего являются результатом сочетанного действия трех факторов: действительного различия в частоте этих расстройств у мужчин и женщин, их маскирования у мужчин алкоголизмом и различиями в «медицинском поведении» (Hagnell О. et al., 1994; Bebbington P.R. et al., 1998). Для мужчин более характерны непрерывно протекающие расстройства, затрагивающие структуру личности, в то время как у женщин отмечается склонность к приступообразно протекающим формам заболеваний, больше поражающих аффективную сферу (Богдан М.Н., 1997).

По мнению Б.Д.Карвасарского (1990), среди пациентов с диссоциативными расстройствами женщины преобладают, а с обсессивно-компульсивными расстройствами различий часто не находится. Неврастения чаще встречается у мужчин (Лежепекова Л.Н., 1972). Отмечается, что фобические расстройства чаще наблюдаются у женщин, а ипохондрические — у мужчин.

Этнокультуральные особенности невротических расстройств

Учитывая тот факт, что этиопатогенез невротических расстройств в немалой степени зависит от преморбидных особенностей личности «потенциального невротика», интерес представляет изучение влияния этнокультуральных особенностей (расы, национальности и пр.) лиц, страдающих неврозами. Известно, что распространенность невротических расстройств в разных культуральных группах неодинакова. Имеется национальная и этническая специфика клинических невротических феноменов.

В настоящее время принято следующее определение понятия этнос — естественно сложившийся на основе оригинального стереотипа поведения коллектив людей, существующий как энергетическая система (структура), противопоставляющая себя всем другим таким же коллективам, исходя из ощу-

щения комплиментарности(Л.Н.Гумилев). Наиболее значимым в данном определении следует признать факт облигатности противопоставления одной группы (этноса) людей другой, вычленение своей группы из ряда родственных на основании группового осознания идентичности. В связи с этим ценным представляется обозначение З.Фрейдом, изучавшим явления противопоставления близких друг другу народов, подобного процесса этнокультурального вычленения «нарциссизмом малых различий». «Я заметил, — писал он, — что в большей степени враждуют между собой и надсмехаются друг над другом соседние и во многом близкие друг другу народы (коллективы), например испанцы и португальцы, северные и южные немцы, англичане и шотландцы». Учитывая кажущуюся субъективность в национальном самоопределении, в современной этнопсихологии национальность, этническая принадлежность и культуральная специфичность определяются на основании самооценки.

Второй важной особенностью определения понятия этнос следует считать этнокультуральные стереотипы поведения (этностереотипы) людей (К.Касьянова), которые разделяют на автостереотипы и гетеростереотипы. Первые из них отражают самооценку этнической или культуральной группы, вторые — оценку «со стороны». К составляющим этностереотипов относят (В.Н.Панферов): общий стиль поведения, общий стиль деятельности, отношение к людям, отношение к себе, волевые качества, качества ума, эмоциональные качества, социальное поведение, ментальные характеристики.

В общий стиль поведения включают, например, простоту (простодушие) — снобизм, откровенность (прямоту) - скрытность, терпимость-нетерпимость, честность-лживость, ис- кренность-неискренность, агрессивность-неагрессивность, культуру-бескушйурье, необузданность; в общий стиль деятельности — трудолюбие-лень, работоспособность-трудого- лизм, халатность-обязательность; в отношение к людям — гостеприимство-негостеприимство, суровость-милосердие, завистливость-независтливость, тактичность-бестактность, доверчивость-недоверчивость, общительность-замкнутость, высокомерие, хамство, лицемерие, двуличие; в отношение к себе — гордость, непритязательность, закомплексованность, самоуверенность, гонор; в волевые качества — стойкость, уравновешенность-неуравновешенность, безволие, актив-

ность-пассивность, покорность; в качества ума — глупость, тугодумие, примитивность; в социальное поведение — корыстолюбие, склонность к спекуляции, криминальность, тунеядство, клановость; в эмоциональные качества — чувствитель- ность-бесчувственность, сентиментальность; в ментальные характеристики — предсказуемость-непредсказуемость, широту души. Иногда отдельно выделяется понятие внешности, или стиля самопрезентации (к примеру, в него включаются нечистоплотность, неопрятность, неаккуратность).

Этнокультуральная нормативность поведения регистрируется на основании бытующих пословиц и поговорок, которые в этнопсихологии называются индикаторами оценки поведенческой нормы. Так, по данным З.В.Сикевич, наиболее предпочтительными для русской самоидентичности являются такие пословицы, как: «Пока гром не грянет, мужик не перекрестится», «В каком народе живешь, того обычая и держишь», «За морем — веселье, да чужое, у нас — горе, да свое», «Русский ни с мечом, ни с калачом не шутит», «Русский мужик задним умом крепок», «Русский любит авось, небось да как-нибудь», «На Руси, слава богу, дураков на сто лет запасено». Т.е. можно отметить тот факт, что в нормативное поведение русского человека входят такие параметры, как: основательность, неторопливость, обстоятельность, самоирония, но и нерасторопность, нерасчетливость, ригидность, склонность к крайностям. По мнению К.Касьяновой (1992), русский тип характера может быть охарактеризован, как эпилептоидный, и «в нашей культуре существуют собственные архетипы целеполагания и целедостижения, непохожие на западноевропейские».

В число индикаторов статуса русской женщины, по данным З.В.Сикевич, включаются пословицы: «Курица не птица, баба не человек», «Бабе дорога — от печи до порога», «Бабе хоть кол на голове теши», «У бабы семь пятниц на неделе», «Стели бабе вдоль, она меряет поперек», «Волос долог, да ум короток», «Баба что мешок — что положишь, то понесет». Они отражают традиционный взгляд на место женщины в жизни, а значит, и на оцениваемые как нормативные стереотипы поведения русской женщины: покорность, непоследовательность, зависимость. Выбор феминистического поведения в отечественной культуре может быть воспринят как культуральная девиация.