Неврозология-Менделевич1

врачом по телефону или разговаривая с ним через дверь. В следующий раз врач «застревает» с ним в лифте между этажами, нажав кнопку «стоп», либо отправляется кататься в метро.

Сенсибилизация, так же как и десенсибилизация, строится по определенной системе, но отличается тем, что каждый раз функциональная тренировка осуществляется в максимально пугающей обстановке. В связи с этим данный подход иногда называют методикой «наводнения». Рекомендуется проводить сенсибилизацию на фоне действия транквилизаторов, снижающих эмоционально-вегетативную реактивность, так как главное в данном варианте бихевиоральной терапии — не провокация тревоги, а привыкание к пугающей ситуации, не приносящей вреда. Помогают специальные занятия, обучающие адекватному целенаправленному поведению в неприятной ситуации (например методичному поиску в комнате ключа от закрытой двери). Сюда же относится использование приемов аутогенной тренировки для снятия лишнего напряжения, визуализация приятных образов воображения, переключение на отвлекающую деятельность. Владение приемами саморегуляции позволяет вводить в тренировку непредвиденные затруднения в случае, если на это получено разрешение больного.

Работающая по принципу сенсибилизации методика хол- динг-терапии, используемая при работе с детьми, страдающими ранним детским аутизмом, может применяться для лечения более взрослых детей с агрессивным или негативистичным поведением. В этих случаях для удержания ребенка в тесном телесном контакте с родителем длительное время (до полного прекращения сопротивления, расслабления и установления словесного контакта) тому приходится силой укладывать ребенка на кушетку и наваливаться на него всем своим телом, крепко обнимая и ласково обращаясь с выражением понимания, любви и заботы.

Критическое преодоление патологического страха может произойти при моделировании ситуации, когда патологической ситуации противопоставляется мощная эпикритическая эмоция, обусловленная высокой личностной значимостью Цели, для достижения которой необходимо овладеть собственным поведением. При этом социальный страх побеждает страх за себя («клин клином вышибается»), ответственность за любимого человека заставляет совершать поступки, кото-

3 1 6

чаталась» в память. Повторение процедуры переписывания накапливает неприятие симптома и мотивирует самоконтроль за навыком опрятности.

Как в отношении систематической десенсибилизации существует альтернатива в форме сенсибилизации («наводнения»), так же и методике поэтапных изменений можно противопоставить принцип критической перемены условий, что одномоментно воздействует на паутину условно-рефлектор- ных связей, удерживающую симптом даже тогда, когда сформировавшие его механизмы уже перестали действовать. Так, перед выпиской из стационара детей с двигательными навязчивостями, патологически привычными действиями, ритуальным поведением и т.п. родителям дается рекомендация кардинально изменить домашний интерьер (переставить мебель, переселить ребенка в другую комнату, приобрести ему новую кровать или новый письменный стол, купить ему новую «взрослую» пижаму, наклеить новые обои и т.д.), дабы, вернувшись «с новым здоровьем», он начал жить в новой обстановке, не напоминающей ту, в которой он заболел.

4. Подходы, использующие обратную связь. В тех случаях,

когда пациент плохо представляет себе суть происходящего и не имеет возможности получить сенсорную информацию о своих телесных и физиологических процессах, используются различные приспособления, опосредующие так называемую биологическую обратную связь. При этом наглядно-чувст- венная информация может отражать различный уровень обеспечения контролируемой функции или навыка: мышечный тонус, элементарные движения, сложные действия, общее поведение. С помощью аппарата «Миотоник-2», снимающего показатели электрической активности соответствующих групп мышц через накожные электроды, можно обучать пациентов с искривлением осанки активно ее контролировать, проверяя эффективность собственных усилий по положению стрелки на циферблате. Соотнеся свои проприоцептивные ощущения с нужным положением стрелки при нормальном положении тела, пациент в последующем, даже не видя себя в зеркале, может произвольно регулировать в нужном направлении тонус соответствующих мышц, обеспечивающих нормальную осанку, ориентируясь на эти ощущения.

Таков же принцип использования электромиографа при лечении функциональных гиперкинезов, когда пациент учит-

ся расслаблять нужные мышцы в момент их непроизвольного напряжения. Лечение, таким образом, не устраняет самой причины патофизиологических спазмов, но обеспечивает контроль над ними и коррекцию. При писчем спазме чрезмерное сжимание ручки во время письма контролируется тем, что в этот момент стержень уходит вовнутрь и ребенок должен расслабить пальцы, чтобы продолжить письмо. Данное приспособление было бы весьма полезным для первоклассников и лиц с плохим почерком, поскольку совет «Не сжимай так сильно ручку» дополняется конкретным сигналом о том, как ее надо сжимать.

Актография при сохранных мышцах, но не контролируемых сознанием движениях осуществляется с использованием сигнала о выходе частей тела, участвующих в том ли ином акте, за допустимые пространственные границы. Так, засыпающего за рулем водителя пробуждает аппарат, реагирующий на чрезмерное опускание головы. Такой аппарат можно использовать при лечении привычной яктации (раскачиваний).

При лечении патологических привычных действий в форме трихотилломании (выдергивание волос), онихофагии (грызение ногтей), мастурбации, сосания пальца эффективно использовать оригинальный запатентованный аппарат, работающий по принципу радиолокации (Шевченко Ю.С., Васильев М.В., 1994). Суть методики заключается в том, что как только участвующие в привычном действии участки тела (кисть руки и волосистая часть головы, пальцы и рот, рука и бедра) сближаются на критическое расстояние, между закрепленными на них передающей и воспринимающей антеннами срабатывает электромагнитная связь и раздается звуковой сигнал, привлекающий внимание пациента. Это позволяет вовремя использовать приемы саморегуляции, предупреждающие осуществление привычного автоматизированного Поведенческого навыка, который часто начинается незаметно Для больного.

Для умственно отсталых детей, неопрятных в дневное время суток, существует так называемый музыкальный горшок, Который звонит во время мочеиспускания, привлекая детей Пользоваться им, а не мочиться под себя или где попало.

В соответствии с опережающим принципом формирования условного рефлекса (по И.П.Павлову) более физиологичным было бы возникновение будящего сигнала в упоминав-

шемся уже аппарате Ласкова не в момент начала непроизвольного выделения мочи, а до этого (например, в момент «критического» наполнения мочевого пузыря, что возможно

спомощью миограммы его стенки).

Вопределенном смысле принципу биологической обратной связи соответствует перевод контроля за пищевым поведением больных нервной (психической) анорексией с внешнего вида («худой» — «толстый») или количества принимаемой пищи («мало» — «много») на показатели ежедневной прибавки в весе и соответствия последнего физиологической возрастной норме. При этом объективизация контроля поведения (пациент каждое утро взвешивается на одних и тех же весах) облегчает жесткое проведение бихевиорального принципа непосредственного («здесь и сейчас») реагирования с целью поощрения или наказания. Последнее может градуироваться по степени (от угрозы госпитализации и назначения уколов до постельного режима и насильственного кормления).

Для обеспечения обратной связи в отношении сложных социальных форм поведения используется современная записывающая радио- и видеоаппаратура, которая позволяет в полной мере воспроизвести поступки, контроль за которыми нарушен в момент их совершения. Восприятие в спокойной обстановке, «со стороны» собственного тона, содержания высказываний во время конфликта, поведения в состоянии алкогольного или наркотического опьянения обеспечивает подростка объективной информацией, которой он можетдать критическую оценку. Кстати, предложение продемонстрировать магнитофонную или видеозапись поведения ребенка его друзьям и родственникам («для независимой экспертизы») может принудить изменить свое поведение даже самого бескомпромиссного оппонента.

5. Оперантное научение. Данный подход, основанный на положительном или отрицательном подкреплении того или иного поведения в известном смысле сопровождает все перечисленные выше, так как мало смоделировать поведенческую схему, надо еще закрепить положительными эмоциями привлекательность ее повторения (или непривлекательность повторения подавляемого поведения). Подробно данный принцип изложен нами в других публикациях (Ю.С.Шевченко, 1995, 1997) на примере индивидуальной коррекции детей с

гиперактивностью. Важным является групповой подход. Некоторые общие для большинства пациентов проблемы легче решаются именно при групповом подходе. Так, например, обнаружив, что многие пациенты школьного отделения плохо читают и не любят книг, О.Ю.Привалов использует следующий прием. Занимаясь с детьми подготовкой домашних заданий, он предлагает им альтернативу - решать задачи по математике либо посвятить это время чтению художественной литературы. По принципу «Из двух зол выбирается меньшее» дети голосуют за чтение. Тогда ставится условие: «Каждый берет свою книгу и читает ее, соблюдая дисциплину, принятую на уроке». Нарушитель сажается к столу преподавателя и решает задачи под его личным контролем. Воспитатель контролирует выполнение общего решения группы и группа сама ему в этом помогает (иначе договор отменяется). В последующие дни повторяется то же самое. В процессе регулярного чтения по часу в день уже за одну—две недели улучшается этот школьный навык, дети успевают увлечься содержанием книги и начинают с нетерпением ждать необычного урока, то есть у них появляется потребность в чтении. Через две недели на вопрос воспитателя они уже хором заявляют, что хотят только читать. Тогда тот объявляет, что если они быстро решат две-три простые задачи по математике, то остальное время он позволит им почитать. Таким образом, сформированная привычка уже сама по себе используется в качестве награды за выполнение трудной и нелюбимой работы.

Среди других общих проблем, связанных со школьным обучением, можно назвать слабостьнавыков счета, письма, пробелы в знаниях, неумение пересказывать и излагать собственные мысли, отсутствие познавательных потребностей и прочее.

Из дисциплинарных проблем типичными являются такие, как агрессивность, импульсивность, неусидчивость, воровство, пассивность, склонность к побегам, стремление обижать слабых и т.п.

К проблемам общения относятся неумение конструктивно взаимодействовать, бесконфликтно контактировать друг с Другом и с персоналом, узость круга привязанностей и неспособность проявить свою симпатию, плохая ориентация в мотивах поведения, негативизм, равнодушие к окружающим, тормозимость, эгоцентризм, бедность невербальных способов коммуникации и прочее.

320 Глава VI

Конечно же у каждого пациента эти проблемы проявляются по-своему (один сенситивный ребенок самоустраняется из жизни коллектива, другой назойливо спрашивает о дате выписки, третий симбиотически привязывается к комулибо из персонала, четвертый агравирует соматическое неблагополучие с целью остаться в изоляторе, пятый гиперкомпенсаторно берет на себя роль «клоуна» и т.д.). Индивидуальный подход с помощью бихевиоральной терапии (который не исключает других методов психотерапии, психокоррекции, лечебной педагогики и медикаментозного лечения), предполагает построение для каждого ребенка отдельной «лестницы проблем» на основе жалоб родителей, психического статуса, педагогической характеристики и самоотчетов для систематической коррекционной работы (Шевченко Ю.С., 1997).

В то же время в каждом отделении должен висеть список тех конкретных форм поведения, которые награждаются одним, двумя или тремя жетонами, в зависимости от социальной ценности этих поступков. Например, знание таблицы умножения дает право на получение трех жетонов, выученное стихотворение «стоит» один, помощь персоналу в уборке помещения - два жетона, выступление на общем собрании с подготовленным докладом — три и т.д. Такой же список составляется для тех поступков, совершение которых карается штрафом. Незастеленная постель— минус одинжетон, безделье во время приготовления уроков — минус два, драка — минус три, вымогательство или воровство жетонов — полное их изъятие и т.д.

Самым сложным для воспитателей в детском учреждении является подбор достаточного по количеству и разнообразию набора льгот и запретов, способных играть роль действенных поощрений, на которые можно обменять заработанные жетоны, и наказаний в тех случаях, когда провинившемуся ребенку нечем «расплачиваться». Это может быть разрешение на внеочередной отпуск, предоставление возможности во время тихого часа пойти в живой уголок или цветник при больнице, право на участие в поощрительной экскурсии или эксклюзивное посещение зала игровых автоматов, просмотр видеофильма, выполнение роли диск-жокея на вечерней дискотеке, получение дополнительных пулек для стрельбы в тире, любимого лакомства, пользование общественным фотоаппаратом и т.п.

322

самоконтроля при лечении системных неврозов и поведенческих нарушений.

По мере того как моделируемое поведение становится привычным, значение модифицирующих воздействий (в том числе потребность в жетонах) отпадает, поскольку сформировавшаяся привычка — это такая сложившаяся форма поведения, само осуществление которой при определенных условиях становится потребностью, входящей в структуру индивидуальных потребностей человека.

Таким образом, бихевиоральная терапия представляется действенным психотерапевтическим направлением в детской неврозологии, которое наряду с другими терапевтическими подходами логично входит в комплексную программу лечения и реабилитации ребенка и, не будучи альтернативой общему воспитанию, является его эффективным и естественнымкомпонентом.

Методиканеоконченныхрассказов,какидругиеформытерапии творческим самовыражением (Бурно М.Е., 1989, 2000), в широком смысле относится к арттерапии и артпедагогике, имеющим в своей основе биологические корни (Шевченко Ю.С., 2000),что, приусловииклиническинаправленнойиадекватной возрасту пациентов организации, позволяет рассчиты- ватьнаеесущественныйлечебно-коррекционный,гармонизи- рующий и психоэлевирующий эффект. При этом содержание неоконченного рассказа может в одних случаях максимально отражать актуальные психотравмирующие проблемы конкретного пациента и ориентироваться на эффект «психотерапевтического зеркала». Группа при этом выступает в роли ко-терапев- та, предлагаяразличныеварианты пониманияпроблемы, отношения к ней и ее решения. Узнавший себя в главном персонаже пациент остается инкогнито, а стало быть — психологическизащищенным.Неперсонифицированноеиненавязчивоеотражение его осознаваемых и неосознаваемых переживаний (в чем-то идентичное «Я-высказываниям») предлагает широкий диапазон и разные уровни восприятия лечебной информации —откатарсическогоотреагированиядопозитивно-психо- терапевтической рационализации. В специальном «прицельном» составлении неоконченных рассказов нуждаются, в частности, больные с острымиреактивными состояниямиипосттравматическими стрессовыми расстройствами.

В других случаях содержание неоконченных рассказов составляется с ориентацией на универсальные психогенетические проблемы, обусловленные критическими вехами психического онтогенеза, и описывает события прошлой, настоящей или предстоящей жизни практически любого человека (например, Эдипов комплекс, симблинговое соперничество, проблема отцов и детей, учителя и ученика, самоутверждения в коллективе, смерть близкого человека, осознание собственной смертности и т.д.). Возможность взглянуть на пережитое когда-то событие с вершины сегодняшней зрелости либо загодя подготовиться к нему, творчески проиграв в собственном воображении и обогатившись чужим опытом, позволяет рассчитывать как на собственно психотерапевтический и психокоррекционный, так и на первично-профилактический эффект.

Вметодикеинтенсивно-экспрессивнойпсихотерапии(ИН- ТЭКС), представляющейсобой непрерывный восьмидневный цикл многочасовых занятий в группе детей и родителей (Шевченко Ю.С., Добридень В.П., 1998), неоконченные рассказы предлагаются в качестве одного из видов домашних заданий и дописываются отдельно ребенком и его родителями. На следующий день каждый член группы зачитывает свой вариант окончания рассказа и фиксирует в своейтетради чужие версии. После этого психотерапевт организовываетдискуссию по данной проблеме, разыгрывает тот или иной вариант рассказа в Драматическом этюде, использует результаты обсуждения для реализации других видов психотерапевтической работы (например бихевиоральной терапии или трансактного анализа), предлагает опробовать разные поведенческие модели, предложенные в зачитанных версиях, в реальной жизни.

Ниже приводится пример онтогенетически ориентированного незаконченного рассказа, используемого в практической психотерапии детей и подростков.

«Мальчик с богатым воображением»

Жил-был мальчик, очень умный, начитанный и большой любитель кино, возможно, в будущем он мог бы стать писателем и создавать сценарии для кинофильмов. Для этого у него были все данные, а главное — богатое воображение. Уже сейчас, будучи ребенком, он сочинял захватывающие истории Про «инопланетян», «черную руку», «красные глаза», «пеструю ленту», про вампиров, чудовищ, пиратов, рэкетиров, убийц и людоедов и с увлечением Рассказывал эти страшилки и ужастики своим приятелям. Те с замиранием сердца слушали его рассказы и восхищались неуемной фантазией товарища.

324

Но ни друзья этого мальчика, ни даже его родители не догадывались о том, что сам он страдает от своего богатого воображения. А дело было в том, что когда наступал вечер, мальчик ложился в постель и гасил свет, все персонажи его кошмарных сочинений ярко и отчетливо, как живые возникали перед его мысленным взором и начинали кружиться по комнате, улюлюкая, приближаясь и угрожая расправой. В эти моменты мальчика охватывал ужас, хотя он и понимал, что это ему только мерещится. Как ни пытался он отогнать от себя этих страшил, это ему не удавалось. Ведь все они были плодом его собственного воображения.

Мальчик зажигал свет, просил родителей посидеть с ним, заявлял, что ему не хочется спать, просил оставлять дверь в его комнату открытой, якобы для того, чтобы не было душно. Но на самом деле ему было стыдно признаться, что ему просто страшно оставаться одному в темноте.

Мальчику надоела такая жизнь, и он стал думать о том, как избавиться от страхов, связанных с собственным воображением. И вот что он придумал...

Но поскольку это был умный мальчик, то он решил, что просто избавиться от тех или иных страхов недостаточно. На место одних могут прийти другие, и тогда всю жизнь придется только тем и заниматься, что бороться с очередными страхами. Единственный выход, решил мальчик — это самому стать смелее, а для этого необходимо следующее...

Использование методики незаконченных рассказов, удовлетворяющей потребность в самопознании (возможном только через познание других) и формирующей потребность в творческой самореализации (в процессе эмоционально привлекательной деятельности) естественным образом реализует основные принципы онтогенетически ориентированной психотерапии. В частности она позволяет: привлечь к психотерапевтическому процессу всю семью; обеспечить равноправие и партнерство детей и родителей, трансформирующие группу в единый, гуманистически направленный коллектив; сочетать групповой характер лечебного процесса с индивидуализацией его задач; интегрировать лечебные, воспитательные, обучающие и рефлексивно-аналитические приемы психотерапии и психокоррекции.

Психофармакотерапия невротических расстройств

Необходимость и обоснованность использования арсенала психофармакологических средств при невротических расстройствах не вызывает сомнений, так как психопатологические и вегетативные симптомы имеют нейробиологическую базу и одними лишь методами психотерапии купировать данные расстройства не представляется возможным.