2 Тон на легеневій артерії акцентований і може бути розщепленим або роздвоєним, внаслідок підвищення тиску в системі малого кола кровообігу.

Найбільш важливою і постійною ознакою мітральної недостатності є систолічний шум, що виникає в результаті регургітації крові з лівого шлуночка в ліве передсердя через отвір між стулками мітрального клапану, що зімкнутий не щільно. Зазвичай шум краще всього вислуховується на верхівці серця, але не рідко місцем найкращого вислуховування систолічного шуму при мітральній недостатності є область проекції лівого передсердя, що включає в себе третє, четверте та п’яте міжребір’я зліва від середньоключичної до середньом’язової лінії. Шум проводиться вверх і вліво в підм’язову область. Нерідко шум вислуховується і зі сторони спини зліва- під кутом лівої лопатки.

Характер систолічного шуму при мітральній недостатності залежить від : 1) величини і сили регургітаційної струї, 2) наявності деформацій анатомічних структур на шляху зворотнього кровотоку. Найчастіше систолічний шум має дуючий характер. Рідше шум набуває грубого тембру (при різних деформаціях стулок і сухожильних хорд). Систолічний шум, як правило, починається разом із 1 тоном або замість нього і займає всю або майже всю систолу (пансистолічний шум). Він краще виявляється у горизонтальному положенні (зберігається пульс і збільшується систолічний об’єм крові.)

Рентгенологічне дослідження.

При цій ваді спостерігається більш закруглений контур лівого шлуночка і збільшення розмірів серця вліво і помірно вверх. При цьому “талія” серця стає зглаженою і серце набуває, так звану, мітральну конфігурацію.

Електрокардіограма.

Шлунковий комплекс вказує на перевагу лівого шлуночка: в першому стандартному відведенні і лівих грудних V5 та V6 збільшений зубець R і маловиражений зубець S. В третьому стандартному відведенні і правих грудних V1 і V2 зубець R низький, а зубець S виражений.

Фонокардіограма.

На верхівці серця реєструється систолічний шум спадаючого характеру, який починається одразу слідом за ослабленим першим тоном. Шум займає більше половини систоли. Разом з цим, над легеневою артерією відмічається збільшена амплітуда другого тону.

Особливу форму представляє синдром пролапсу мітрального клапану, при якому стулки, чи одна з них, прогинаються до порожнини лівого передсердя. Фонокардіографічно, в другій половині систоли, реєструється систолічний екстратон (клік), до якого приєднується тон, який зменшується і досягає другого тону. При вираженому пролабуванні стулки може реєструватися пансистолічний стрічкоподібний шум і тоді синдром пролапсу мітрального клапану не можливо відрізнити від недостатності мітрального клапану.

Звуження лівого передсердно-шлуночкового отвору – мітральний стеноз.

Причиною цієї вади завжди є ревматичний ендокардит.

Звужений мітральний отвір є перешкодою для вигнання крові з лівого передсердя в лівий шлуночок. Тому для підтримки нормального кровообігу підключаються ряд компенсаторних механізмів.

Гемодинамічні порушення та механізми компенсації.

При мітральному стенозі частина крові, яка не встигла пройти в лівий шлуночок, затримується в лівому передсерді. Ліве передсердя, на збільшення в ньому об’єму крові, реагує посиленням та подовженням систоли лівого передсердя. Ці два механізми: зріст тиску в лівому передсерді та подовження систоли лівого передсердя є найпершими та найважливішими при мітральному стенозі. Вони дозволяють зберегти на протязі певного часу нормальний об’єм крові, що проходить через мітральний отвір за одиницю часу і таким чином компенсує ваду.

Але компенсаторні можливості лівого передсердя дуже обмежені і тому слідом за ослабленням його сили розвивається застій крові в малому колі, а потім в судинах та органах великого кола кровообігу. В легеневих судинах та капілярах тиск досягає 50 мм рт. ст. та вище замість 25 мм в нормі. В цих випадках вступають в дію нові компенсаторні механізми – збільшення кількості функціонуючих артеріо-судинних анастамозів в легенях. В подальшому гіпертрофується, а потім розширюється правий шлуночок. Потім при ослабленні правого шлуночка розвивається відносна недостатність трьохстулкового клапану з появою над ним систолічного шуму і позитивного судинного пульсу. Потім наступає м’язова слабкість правого передсердя з розвитком застою в судинах великого кола кровообігу із зменшенням застою в малому колі. Застій в печінці призводить до її збільшення з подальшим переходом в цироз. У хворих з високою легеневою гіпертензією гирло легеневої артерії може бути розтягнутим і з’являється діастолічний шум відносної недостатності клапанів легеневої артерії (шум Грехем-Стілла), який прослуховується по лівому краю грудини з епіцентром у другому міжребір’ї.

Лівий шлуночок серця не зазнає яких - небудь суттєвих змін, так як при стенозі мітрального отвору в нього поступає мала кількість крові.

Клінічні ознаки мітрального стенозу.

Скарги. При вираженій картині вади скаржаться на різку загальну слабкість, задишку не тільки при фізичних навантаженнях, але і в спокої, приступи задухи ночами, кашель, кровохаркання, серцебиття, боль в області серця, перебої в серцевій діяльності, набряки, важкість у правому підребір’ї, збільшення живота (застій крові в великому колі кровообігу).

Загальний огляд.

Відмічається синюшність кінчика носа, вух, ціанотично-рожеве забарвлення щік, акроціаноз (facies mitralis). Якщо вада розвинулася в дитячому або юнацькому віці, може бути серцевий горб. Частіше при цій ваді відмічається недорозвиток, який виникає через хронічне кисневе голодування. В ліжку хворі приймають вимушене підвищене положення. При огляді шиї, в період декомпенсації, спостерігаються набухлі яремні вени. Верхівковий поштовх не змінюється, спостерігається пульсація під мечовидним відростком, в підложковій області (поява патологічного явища – серцевий поштовх), що є проявом гіпертрофії і дилятації правого шлуночка.

Пальпація. Верхівковий поштовх пальпується в п”ятому межребір”ї досередини від лівої середньоключичної лінії. У випадках значного збільшення правого шлуночка поштовх зміщується вліво. При пальпації серцевої області визначається струс грудної клітки в області абсолютної тупості зліва від грудини- діастоличне тремтіння, “діастолічне котяче муркотіння” внаслідок проходження крові під тиском через звужений отвір. Пульс малий, м’який, різний на обох руках. З появою миготіння передсердя він стає аритмічним, з’являється дефіцит пульсу.

Перкусія. Зона серцевої тупості збільшена вгору – за рахунок збільшення лівого передсердя і вправо – за рахунок гіпертрофії правого шлуночка. Вгору границя серця зміщується за рахунок лівого передсердя, його вушка та розширення дуги легеневої артерії .

Вправо границя серця зміщується за рахунок збільшення правого шлуночка і правого передсердя. Серце набуває мітральну конфігурацію.

Аускультація. Має вагоме значення для встановлення діагнозу мітрального стенозу. Серце потрібно вислуховувати не тільки в отрстастиці, але і в положення на лівому боці після дозованого фізичного навантаження. Перший тон на верхівці серця посилений, хлопаючий внаслідок малого наповнення кров”ю лівого шлуночка, збільшення його максимального напруження під час систоли, склерозування, скорочення стулок мітрального клапану. 1 тон набуває відтінок хлопка. Посилений хлопаючий 1 тон виникає в результаті ущільнення стулок мітрального клапану при збереженні їх рухомості і скорочення їх вільного краю внаслідок злиття комісур. Більш щільні та короткі структури при своєму коливанні дають інтенсивний та високоякісний звук. При наростанні ригідності стулок мітрального клапану або зниженні скоротливої здатності міокарда 1 тон втрачає хлопковий відтінок.

2 тон акцентований на легеневій артерії і може бути розщепленим. Акцент зумовлений різким підвищенням тиску в легеневій артерії, а розщеплення залежить від неодночасного захлопування клапанів легеневої артерії та аорти. В даному випадку раніше захлопується аортальний клапан, так як тиск в аорті знижений.

Не враховуючи двох тонів, прослуховується також додатковий тон - тон відкриття мітрального клапану (клацання). Він визваний коливанням ущільнених та потовщених між собою стулок мітрального клапану під час його відкриття на початку діастоли лівого шлуночка. На фонокардіограмі клацання фіксується після закінчення другого тону, через 0,08-0,11 сек. Таким чином хлопаючий 1 тон, акцент 2тону і тон відкриття мітрального клапану утворюють трьохчленний ритм, який називається “ритмом перепела”.

Наступною аускультативною особливістю мітрального стенозу є наявність діастолічного шуму. Він виникає в результаті швидкого проходження крові з лівого передсердя в лівий шлуночок через звужений отвір. Виділяють декілька варіантів цього шуму. Найбільш часто вислуховується пресистолічний шум. Цей шум виникає в самому кінці діастоли і зумовлений посиленим скороченням лівого передсердя. Він характеризується малою тривалістю, зростає в своїй інтенсивності і закінчується першим хлопаючим тоном. В інших випадках шум вислуховується на початку діастоли слідом за другим тоном - це протодіастолічний шум, який є коротший і інтенсивно зменшується.

У деяких хворих може прослуховуватися рівномірний шум, який займає всю діастолу - пандіастолічний шум.

На легеневій артерії може прослуховуватися функціональний діастолічний шум. Артеріальний тиск систолічний - понижений, діастолічний –трохи підвищений.

Судинний тиск у випадках декомпенсації підвищений до 200-300 мм.вод.ст.

Рентгенологічне дослідження - виявляє мітральну конфігурацію серця за рахунок збільшення лівого передсердя та дуги легеневої артерії і зглажування “талії” серця. Зміщується назовні і права границя серця за рахунок збільшення правого передсердя і правого шлуночка.

Легеневий малюнок посилений в результаті застою крові в малому колі кровообігу.

Електрокардіограма - Передсердний зубець Р збільшений, розширений і деформований в першому і другому стандартних, грудних відведеннях, p-mitrale.

часто реєструється відхилення електричної осі серця вправо, миготлива аритмія.