Рак щитоподібної залози

Рак щитоподібної залози в структурі онкологічних захворювань ста­новить 0,4—2 % від усіх злоякісних пухлин. Останніми десятиріччями він має стійку тенденцію до зростання.

У механізмах канцерогенного впливу іонізуючої радіації на тироцити виділяють такі фази:

1) гостру фазу, тобто стадію ініціації, коли виникає променеве ушкод­ження клітин, їх післярадіаційне відновлення та неопластична трансфор­мація;

2) латентну фазу, тобто стадію проліферації, яка починається відразу після гострої фази й триває до появи явних ознак неоплазії;

3) фазу росту сформованої пухлини.

Злоякісне трансформовані клітини більш радіочутливі, ніж нормаль­ні. Під радіаційним впливом вони можуть некротизуватися. Саме це по­яснює той факт, що під впливом доз понад 3—4 Гр ризик віддаленого раку.

Гістологічна класифікація пухлин щитоподібної залози

(ВООЗ, 1988)

I. Епітеліальні пухлини

1. Доброякісні.

1. Фолікулярна аденома: нормофолікулярна, макрофолікулярна, мікрофолікулярна, трабекулярна та солідна.

2. Інші.

2. Злоякісні.

1. Фолікулярна карцинома: інвазивна, оксифільно-клітинний варіант, світлоклітинний варіант.

2. Папілярна карцинома: папілярна мікрокарцинома, інкапсульований варіант, фолікулярний варіант, дифузно-склерозивний варіант, оксифільно-клітинний варіант.

3. Медулярна карцинома. Змішана медулярно-фолікулярна карцинома.

4. Недиференційована (анапластична) карцинома.

5. Інші карциноми.

II. Неепітеліальні пухлини

1. Саркома щитоподібної залози.

2. Злоякісна гемангіоендотеліома.

3. Злоякісна лімфома.

4. Змішані пухлини.

5. Вторинні пухлини.

6. Некласифіковані пухлини.

Міжнародна класифікація раку щитоподібної залози за системою ТNМ

Т — первинна пухлина;

Т_х — даних для оцінки місця пухлини недостатньо;

Т₀ — пухлина не пальпується;

Т₁ — пухлина розміром до 1 см, не спричинює деформації залози;

Т₂ — пухлина розміром до 4 см, що деформує щитоподібну залозу, або множинні пухлини в обох частках;

Т₃ — пухлина понад 4 см чи пухлини в обох частках, що деформу­ють щитоподібну залозу, або пухлина перешийка, рухома під час пальпації;

Т₄ — нерухома пухлина будь-якого розміру з інфільтрацією в при­леглі тканини;

N — ушкодження регіонарних лімфатичних вузлів;

N_х — недостатньо даних;

N₀ — лімфатичні вузли не визначаються;

N1 — ушкоджені лімфатичні вузли на боці пухлини, рухомі;

_N2 — ушкоджені лімфатичні вузли на протилежному від пухлини боці або білатеральні ушкодження; лімфатичні вузли добре рухомі;

_N3 — конгломерати зрощених між собою лімфатичних вузлів;

М — віддалені метастази;

М_х — даних недостатньо;

М₀ — доказів про метастази недостатньо;

М1 — доказів про метастази достатньо.

Діагностика

Діагностика раку ЩЗ базується на даних клінічного і лабораторно-інструменталь­ного дослідження. Клінічні ознаки, за якими припускається наявність малігнізаци. викладені вище. Основним методом виявлення вогнищевої патологи ЩЗ є УЗД Во­но дає можливість локалізувати пухлини діаметром до 3 мм. Наявність певних ознак може свідчити про злоякісний характер новоутворення (гіпоехогенність, нерівні кон­тури, переривчаста капсула тощо), але вони не є абсолютними. Супутня лімфоаде-нопатія - серйозний симптом щодо розвитку раку.

Найефективнішим методом діагностики є тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія (ТАПБ) ЩЗ із наступним цитологічним дослідженням одержаних зразків. ЇТ точність досягає 90-95%. Пункція виконується під контролем УЗД або без нього при великих розмірах пухлин. Варіанти цитологічних висновків можуть бути такими: доб-роякісне утворення (вузловий зоб, тиреоідит. аденома та ін.), рак (папілярний, меду­лярний, анапластичний). підозра на рак. невизначені результати. У деяких випадках виконують додаткове цитохімічне дослідження для ідентифікації пухлинних маркерів. За наявності доброякісного утворення питання про подальше лікування вирішу­ють індивідуально. Висновок «рак», «підозра на рак» - абсолютні показання для оп- ерації. Якщо результати невизначені, пункційну біопсію повторюють.

У разі наявності висновку ТАПБ «підозра на рак» проводять обов'язкове інтраопераційне експрес-гістолопчне дослідження видаленої пухлини. Якщо діагноз ..підтверджується (це може бути папілярний, медулярний чи анапластичний рак), виконують операцію відповідного обсягу Окремо слід зупинитися на діагностиці фолікулярного раку. За цитологічними даними пункційної біопсії зробити це практично неможливо. У таких випадках висновок має такий вигляд - фолікулярна неоплазія, наявність мікрофолікулярних струк-: мікрофолікулярна аденома. У 15-17% таких хворих при остаточному патопстолоому дослідженні виявляють фолікулярний рак. Відтак усі хворі з вищезазначеними висновками підлягають оперативному лікуванню. Це ж саме стосується випадків діагностованих аденом з Ц-клітин (Ашкіназі-Гюртле). Радюізотопне сканування ЩЗ за допомогою препаратів йоду дає змогу виявити . гарячі (теплі) та «холодні» вузли Останні часто виявляються злоякісними, «гарячі» вузли так само можуть мати пухлинну природу. Тому це дослідження не має великого значення. КТ, тиреолімфо-, пневмотирео-. термо-. ангіо- та рентгенографія не мають вирішального значення для діагностики раку ЩЗ. Вони можуть використовуватися під час визначення поширеності процесу. _ - визначення функціонального стану ЩЗ проводять дослідження вільного Т4, Т3,ТТГ. У частини хворих диференційованим раком ЩЗ спостерігається багаторазове підвищення тиреоглобуліну, це важливо для діагностики. При медулярному раку зростає рівень кальцитоніну в крові, який є маркером цього виду пухлин.

Диференціальний діагноз базується на клінічних ознаках, результатах інструменталь­ного обстеження (УЗД. КТ, МРТ. радіоізотопне сканування, тонкоголкова аспіраційна біопсія, визначення пухлинних маркерів)

Лікування

Лікування раку ЩЗ має бути комбінованим Воно включає хірургічне втручан­ня, застосування променевих методів (радіойодотерапія. дистанційна променева терапія), супресивну терапію тиреоїдних гормонів, хіміотерапію. Вибір і комбінація методів лікування залежать від типу раку, ступеня поширеності про­цесу, загального стану хворого.

Незалежно від форми раку операцією вибору є екстрафасціальна тиреоідектомія. За наявності клінічно та морфологічно верифікованих регіональних метастазів виконують центральну і латеральну одно- чи двобічну модифіковану дисекцію лімфовузлів шиї. У виключних випадках, за наявності у хворих від 20 до 60 років диференційованої кар­циноми до 15 мм без метастазів, ознак інвазії в оточуючі тканини припустимо робити майже тотальну тиреоїдектомію

Хворим після тиреоїдектомії з приводу папілярного та фолікулярного раку через 6 тижнів призначається лікування радіоактивним йодом (І131) задля знищення залиш кової тканини залози (абляція) і мікрометастазів. якщо вони є. До одержання радіоактивного йоду хворі не приймають тиреоїдні гормони У подальшому з інтервалом у б місяців упродовж 3 років проводять діагностичне сканування з І131, а за наявності осередків накопиченя ізотопу (залишкова тканина, метастази) призначають лікувальну дозу радіоактивного йоду. Якщо після 3 років є ознаки наявності тиреоїдної тканини в ор­ганізмі хворого, питання стосовно подальшого лікування вирішують індивідуально.

Дистанційна променева терапія призначається після тиреоїдектомії з приводу меду­лярного й анапластичного раку і в разі нерадикальних операцій із приводу диференцйованих типів пухлин.

Хіміотерапія цитостатичними препаратами загального профілю пропонується ПІСЛЯ нерадикальних операцій, в іноперабельних випадках Ефективність її зазвичай низька

Хворі, які оперовані з приводу диференційованих форм раку ЩЗ. отримують постійне супресивну терапію тиреоідними гормонами під контролем рівня ТТТ у крові (бажано не вище 0-0.3 Мод/мл). Пгсля операцій з приводу медулярного й анапластичного раку примо*' тиреоїдних гормонів проводять в обсязі замісно» терапії.

Перелік і обсяг медичних послуг обовязкового призначення

Огляд ендокринолога, хірурга, УЗД ЩЗ, ТАПБ вогнищевого утворення, цитологічне дослідження зразків, визначення вільного тироксину, трийодотироніну, ТТГ, антитіл до тиреоглобуліну. кальцитоніну. рентгенографія (або КТ) органів грудної порожнини середостіння з контрастуванням стравоходу. УЗД органів заочеревинного простору операційне експрес-дослідження, загальні лабораторно інструментальні дослідження у разі підтвердження діагнозу раку ЩЗ (загальні аналізи крові та сечі, визнанечення -глюкози, калію, натрію, кальцію, білірубіну, коагулограма, ЕКГ; консультація отоларінголога).

Своєчасне й адекватне оперативне втручання в комбінації з лікуванням гормонами і радіоізотопною чи променевою терапією за показаннями забезпечує 5 та 10-річне виживання 98-92% хворих із папілярним та фолікулярним раком медулярним Результати лікування анапластичного раку незадовільні

Ситуаційні задачі

1. Хворий К., 25 років. Протягом 2—3 років скаржиться на посилення головних болей, мерзлякуватість, апатію, сонливість знижен­ня апетиту, закріплення, імпотенцію, зниження голосу. Об'єктивно: зріст 174 см, маса тіла 78 кг. Шкіра бліда, хо­лодна, суха. Зріджений ріст волосся на голові та тулубі. Адинамічний. Щитовидна залоза не пальпується. Пульс 60 на хви­лину, середньої величини. AT 100/50 мм рт. ст. Тони серця по­слаблені. Інші дані без відхилень від норми.

Додатдкові дані: поглинання J¹³¹ через 2 години — 8,8%, через 4 години — 9%, через 24 години — 10%; 17 КС — 18 мкмоль/л, 17 ОКС — 11 мкмоль/л. Рентгенографія черепа: турецьке сідло 1,5х0,9 см, контури його чіткі. Гормональне обстеження: Т4- 83,7 нмоль/л, Т3- 1,2 нмоль/л, ТТГ- 25,6 мкЕд/мл. Попередній діагноз:

1. Вторинний гіпотиреоз.

2. Первинний гіпотиреоз.

3. Гіпогонадизм первинний.

4. Гіпопітуїтаризм.

5.Первинний гіпотиреоз, симптоматичний гіпогонадизм,

2. Хвора P., 44 років. Скаржиться на слабкість, періодичні бо­лі в ділянці серця, серцебиття, відчуття стискання в ділянці шії, дратівливість. Хво­ріє 3 роки. Лікувалась без ефекту у кардіолога та невропато­лога.

Об'єктивно: ріст 166 см, маса 70 кг. Шкіра звичайного ко­льору, волога. Щитовидна залоза дифузно збільшена до III ступеня, ущільнено-еластичної консистенції, підковоподібної форми, з гладкою поверхневою, рухлива. Пульс 96 на хвили­ну. AT 140/70 мм рт. ст. Тони серця послаблені, систолічний шум над верхівкою. Дихання везикулярне. Пальпацією орга­нів черевної порожнини патології не виявлено.

Додаткові дані: загальний аналіз крові та сечі без патоло­гії. Поглинання J¹³¹ щитовидною залозою через 2 години 17,5%, через 4 години — 27,6%, через 24 години — 33,5%.

Сканограма щитовидної залози: контури чіткі, штриховка густа, нерівномірна, форма підковоподібна. Сонограма: характеризується час­тими ультразвуковими коливаннями - акустично дрібні ущільнення тироїдної тканини, які чергуються з зонами акустичне м'якої тканини. Поставте попередній діагноз:

1. Дифузний токсичний зоб III ст., перебіг хвороби легкий.

2. Аутоімунний тиреоїдит, гіпертиреоїдна стадія.

3. Рак щитовидної залози із метастазами.

4. Зоб Ріделя із синдромом компресії.

5. Дифузний еутиреоїдний зоб III ступеня.

3. 28-річна жінка зазнала курсу опромінення області шиї у зв'язку з лімфогрануломатозом у віці 8 років. В щитовидній залозі пальпу­ється вузлове утворення діаметром до 2 см ущільнене у порівнянні із здоровою тканиною, рухливе, безболісне . Немає лімфаденопатії хрипоти або дисфагії. Т4 та Тз-— в нормі. Сканограма щитовидної залози знаходить вогнищеве утворення з чіткими контурами, гіпоехогенної структури 1,7 см вдіаметрі.

Яку рекомендацію ви дасте хворій, грунтуючись на вище­зазначеній інформації?

1. Спостереження за залозою через інтервали в 1 рік.

2. Для пригнічення щитовидної залози давати хворій Л-тироксин.

3. Зробити пункційну біопсію та провести цитологічне дос­лідження вмісту.

4. Рекомендувати тотальне видалення щитовидної залози.

5. Рекомендувати субтотальне видалення щитовидної за­лози.

Методика виконання практичної роботи

Робота 1. Група студентів поділяється на чотири підгрупи, які працюють біля ліжок хворих: збирають анамнез життя і хворо­би, здійснюють об'єктивний огляд у присутності викладача. У навчальній кімнаті проводять обговорення результатів огляду хворих, ознайомлюються з даними лабораторного та інструмен­тального обстежень даних пацієнтів.

Завдання:

1. Згрупувати симптоми в синдроми.

2. Виділити провідний синдром, за яким провести диференціину діагностику.

3. Сформулювати діагноз.

4. Призначити лікування.

5. Визначити прогноз захворювання.

Вихідний рівень знань та вмінь

Студент повинен знати:

1. Виділити головні скарги у хворого, пов'язані із захворю­ваннями щитовидної залози.

2. Встановити можливі етнологічні фактори захворювання.

3. Встановити розміри, характер, форму, локалізацію зо­бу, наявність симпіо'мів здавлення шиї.

4. Дати клінічну характеристику функціонального стану щитовидної залози.

5. Вірно оцінити наявні допоміжні обстеження.

6. Скласти схему обстеження хворого при даній патології.

7. Провести диференційну діагностику даного захсорю-вання.

8. Обгрунтувати діагноз:

9. Скласти схему лікування даного хворого.

10. При необхідності встановити показання до хірургічного лікування,

11. Намітити план лікування в період реабілітації.

12. Скласти схему диспансерного спостереження.

13. Провести експертизу працездатності хворих з захво­рюваннями щитовидної залози.

14. Виписати рецепги на препарати гормонів щитовидної залози, антитиреоїдні препарати.

Студент повинен уміти:

1. Сформулювати клінічний діагноз захворювання щитовидної та прищитоподыбниз залоз.

2. Провести диференційну діагностику.

3. Призначити адекватне лікування конкретному хворому.

Джерела інформації

1. Ендокринологія / П.М. Боднар, О.М.Приступюк, О.В.Щербак та ін..; За ред.. проф. П.М.Боднара.-К.:Здоров´я,2002.-512 с.

2. Ендокринологія. Підручник/ За редакцією проф. П.М.Боднара (російською мовою). – Вінниця: Нова Книга,2007.-344 стор.

3. Стандарти діагностики та лікування ендокринних захворювань /за ред.. член-кор. НАН та АМН України. Проф. М.Д. Тронько // Довідник «VADEMECUM info ДОКТОР Ендокринолог» .- К.: ТОВ «ГІРА «Здоров´я України»,2005.-3012 с. – (Серія «Бібліотека України»).

Тема 7: Хронічна недостатність кори надниркових залоз. Етіологія, патогенез, клініка, діагностика, профілактика та лікування. Гостра недостатність кори надниркових залоз. Гормонально-активні пухлини надниркових залоз.

Кількість годин: 6

Місце проведення :навчальна аудиторія, відділення ендокринології

Мета:

Навчити студентів діагностувати, лікувати, проводити дис­пансерний нагляд, експертизу працездатності хворих на Адісонову хворобу, гормонально-активними пухлинами наднирників та адреногенітальним синдромом.

Професійна орієнтація студентів):

Ураження наднирників ведуть до тяжких захворювань, по­чаткові прояви котрих в більшості випадків не мають чіткої клінічної картини, хворі знаходяться лід наглядом лікарів різних за фахом, що часто є причиною занадто пізньої діагно­стики та лікування. В деяких випадках захворювання може розпочинатися з невідкладного стану.

Хвороба Адісона характеризується хронічним перебігом, потребуючим довічної замісної терапії, ретельної організа­ції диспансерного нагляду, потребою періодичної корекції і лі­кування. Діагностика захворювань, які супроводжуються гі­перфункцією наднирників (найчастіше пухлинного генезу) може бути вкрай утруднена, що повязано з різноманітністю клінічних проявів, в залежності від зони ураження наднирників та по­требує диференціювання з чисельною кількістю інших захво­рювань. Тому необхідно вивчати патологію надниркових за­лоз лікарям усіх спеціальностей.

Базовий рівень вмінь та знань

Студент має знати:

1. Будова та функціональна анатомія наднирників (анато­мія).

2. Гістологічна характеристика наднирників (гістологія).

3. Функція коркового та мозкового шару наднирників. Дія їх гормонів (фізиологія).

4. Будова, властивості, біосинтез, метаболізм гормонів наднирників, їх вплив на обмінні процеси (біохімія).

5. Патофізіологія шару наднирників мозкової речовини. Первинна та вторинна недостатність наднирників. Гіперкортицизм (патофізіологія).

6. Патологічна анатомія хронічної недостатності шару над­нирників, гормонально-активні пухлини наднирників (патанатомія).

7. Гормони шару наднирників та їх синтетичних аналогів, способи застосування, дози, протипоказання, сторонні ефекти (фармакологія).

8. Основні симптоми, клініка, лабораторна діагностика та лікування хвороб наднирників (пропедевтика внутрішніх хво­роб).

Стедент має засвоїти:

1. Клінічні особливості різних форм хронічної надниркової недостатності, гормонально-активних пухлин наднирників, адрено-генітального синдрому.

2. Диференційний діагноз при вказаних захворюваннях.

3. Методи лікування, прогноз.

4.Експертиза працездатності

Студент має уміти (практичні навички):

1. Розпізнати клінічні симптоми захворювань наднирників.

2. Інтерпретувати лабораторні дані, результати визначен­ня гормонів,

їх попередників та метаболітів.

3. Запроваджувати диференційну діагностику.

4. Скласти план обстеження та лікування.

5. Діагностувати, лікувати, запроваджувати диспансерний нагляд, експертизу працездатності при хронічній недостатно­сті наднирників, гормонально-активних пухлин наднирників, адрено-генітальному синдромі.

6. Діагностувати та лікувати гостру надниркову недостат­ність та хворобу Адісона в умовах стресу.

Зміст заняття (перелік питань, що мають бути розглянуті):

Анатомо-фізіологічні дані. Гормони кори та мозкового шару надниркових залоз. Визначення поняття, поширеність гострої та хронічної недостатності кори надниркових залоз. Хронічна недостатність надниркових залоз (хвороба Аддісона) . Етіологія, патогенез, клініка, діагностика, профілактика та лікування. Гостра недостатність надниркових залоз. Етіологія, патогенез, клініка, діагностика, профілактика та лікування. Класифікація пухлин надниркових залоз. Синдром Іценка-Кушинга (кортикостерома, глюкостерома). Клініка, діагностика та диференціальна діагностика, лікування. Андростерома, кортикостерома. Клініка, діагностика та диференціальна діагностика, лікування. Первинний гіперальдостеронізм (синдром Кона). Клініка, діагностика та диференціальна діагностика, лікування. Феохромоцитома. Клініка, діагностика та диференціальна діагностика, лікування.тВизначення природженої гіперплазії кори надниркових залоз. Клінічні форми, діагностика, лікування.

1. Гостра недостатність коркового шару наднирників

(синдром Уотерхауза-Фрідеріксона).

2. Хронічна недостатність коркового шару наднирників (хвороба Адісона).

3. Адісонична криза.

4. Гормонально-активні пухлини наднирників:

• кортикостерома (синдром Іценка-Кушинга);

• первинний альдостеронізм (синдром Конна);

• феохромацитома;

• андростерома, кортикоестрома;.

5. Уроджений адрено-генітальний синдром

6. (Уроджена дисфункція коркового шару наднирників).

Задачі для початкового контролю знань:

1. Які з перерахованих захворювань не супроводжуэться вірилізмом:

1. Синдром Кона.

2. Адреногенітальний синдром.

3. Склерокистозна дегенерація яєчників.

4. Синдром Іценка-Кушинга.

5. Хвороба Іценка-Кушинга..

2. Назвіть захворювання, яке не супроводжуються гіпертен­зією:

1. Хвороба Адісона

2. Синдром Іценка-Кушинга.

3. Феохромоцитома.

4. Ренінома

5. Альдостерома.

3. Клінічними проявами феохромацитомної кризи є:

1. Бронхоспазм.

2. Гіпоглікемія.

3. Запаморочення.

4. Лейкоцитоз.

5. Сонливість.

4. Який з препаратів є препаратом вибору при хворобі Адісона?

1. Преднізолон.

2. Преднізон.

3. Дексаметазон.

4. Кортизон.

5. Триамцинолон.

5. К шарам наднирників належить:

1. Корковий

2. Гилюсний

3. Эозинофильний

4. Блідий

5. Судинний

6. Что із наведеного не не належить до корковового шару наднирників:

1. Хромафінна

2. Клубочкова

3. Сітчата

4. Пучкова

5. Всі перераховані

7. Мозговий шар наднирників складається з:

1. Базофільных клетин

2. Эозинофільных клітин

3. Поліхромных клітин

4. Хромафінних клетин

8. Для оцінки функціонального стану коркового шару наднирників

Слід провести дослідження:

1. Ультразвукове сканування наднирників

2. Компьютерну томографію органів черевної порожнини

3. Рівень кальцію, фосфора в крови

4. Антропометрію

5. Рівень 17ОКС

9. Для оцінки функціонального стану мозкового шару наднирників

Слід провести дослідження:

1. Рівень 17ОКС

2. Компьютерну томографію органів черевної порожнини

3. Рівень кальцію, фосфора в крови

4. Рівень катехоламінів крові

5. Ультразвукове сканування наднирників

10 Основний механізм дії глюкокортикоїдів полягає у:

1. Взаимодії із внутриклітинними рецепторами в клітках-

мішенях

2. забезпечують розпад глікогена в печінці

3. Пригнічують запальну реакцію

4. Затримують натрій в тканинах

5. Вірілізуюча дія.

Програма самопідготовки студентів

1. Гостра недостатність кори наднирників, етіопатогенез, клініка та лікування.

2. Хронічна недостатність кори наднирників, етіологія, патогенез.

3. Класифікація хронічної недостатності кори наднирників.

4. Основні діагностичні ознаки хвороби Адісона.

5. Диференційна діагностика хвороби Адісона.

6. Диференційна діагностика первинного та вторинного гіпокортицизму.

7. Лікування хронічної недостатності кори наднирників.

8. Адісонична криза, етіопатогенез, клініка, лікування.

9. Кортикостерома, патогенез, клінічні прояви, лікування.

10. Лабораторна діагностика синдрому Іценка-Кушинга.

11. Диференційна діагностика синдрому Іценка-Кушинга та його лікування.

12. Синдром Конна, визначення. Основні діагностичні оз­наки.

13. Первинний альдостеронізм, Диференційна діагностика та лікування.

14. Андростерома, визначення, основні діагностичні крите­рії.

15. Диференційна діагностика та лікування андростероми.

16. Феохромацитома, визначення, класифікація.

17. Основні діагностичні ознаки феохромацитоми.

18. Диференційна діагностика та лікування феохрома­цитоми.

19. Адрено-генітальний синдром (уроджена дисфункція коркового шару наднирників), етіопатогенез, класифі­кація.

20. Основні діагностичні ознаки адрено-генітального син­дрому.

21. Диференційна діагностика та лікування адрено-геніта­льного синдрому.