Класифікація діабетичної нейропатії (за м. І. Балаболкіним, 2000г)

I. Субклінічна стадія нейропатії

А.Змінені електродіагностичні тести: зниження проведення імпульсу по чутливих і рухових волокнах; периферійних не­рвах; зменшення амплітуди викликаних потенціалів нервів та іннервованих ними м'язів.

Б.Змінені тести визначення чутливості: вібраційний, тактильний, теплова та холодова проби.

В.Змінені тести визначення функціонального стану вегетатив­ної нервової системи: порушення функції синусового вузла, ритму серцевої діяльності, потовиділення, змінений зіничний рефлекс.

II. Клінічна стадія нейропатії

А.Центральна: енцефалопатія, мієлопатія.

Б.Периферійна нейропатія — дистальна симетрична сенсорно-рухова полінейропатія (первинна нейропатія дрібних волокон; первинна нейропатія великих нервових стовбурів; змішана; проксимальна аміотрофія).

В.Вегетативна полінейропатія.

1. Порушення зіничного рефлексу.

2. Порушення потовиділення.

3. Автономна нейропатія сечової та статевої систем: дисфунк­ція сечового міхура («нейрогенний сечовий міхур») та стате­ва дисфункція.

4. Автономна нейропатія травного тракту: атонія шлунка, атонія жовчного міхура, діарея.

5. Автономна нейропатія серцево-судинної системи.

6. Безсимптомна гіпоглікемія.

Г. Локальна нейропатія.

1. Мононейропатія.

2. Множинна мононейропатія.

3. Плексопатія.

4. Радикулопатія.

5. Нейропатія черепних нервів.

Діагностика діабетичної нейропатії

Форма нейропатії	Клінічні прояви	Методи діагностики
		Обов´язкові	Додаткові
Сенсорна	Порушення чутливості: • вібраційної	використання камертона	використання біотензіометра
	• температурної	дотик теплим/холодним предметом
	• больової	дотик гострим предметом
	• тактильної	дотик монофіламентом плантарної поверхні стопи
Моторна	• м´язова слабкість • м´язова атрофія	вивчення сухожильних рефлексів (колінний та ахілов)	Електронейроміо- графія
Автономна	• кардіоваскулярна форма	• вимірювання АТ • відсутність прискорення ЧСС на вдиху та загаєння на видоху • проба Вальсальви (відсутність прискорення ЧСС при натуженні)	• добове моніторування АТ (відсутність ночного зниження АТ) • Холтеровське моніторування ЄКГ (різниця між макс. та мін. ЧСС протягом доби • ЄКГ при пробі Вальсальви (відношення макс. RR та мін. RR < 1,2)
	• гастроінтестінальна форма	скарги на діарею, закрепи; виявлення гастропареза та дискінезії жовчовивідних шляхів	обстеження гастроентеролога
	• урогенітальна форма	виявлення атонії сечового міхура, імпотенції	обстеження уролога
	• безсимптомна гіпоглікемія	Відсутність характерних симптомів гіпоглікемії

Лікування діабетичної нейропатії

1. Досягнення оптимальної компенсації обміну вуглеводів.

2. Використання антиоксидантів (α-ліпоєва кислота).

3. Використання вітамінів групи В.

4. Антидепресанти.

Синдром діабетичної стопи

Синдром діабетичної стопи – це комплекс анатомо-функціональних змін, зумовлених діабетичними мікро- та макроангіопатіями і нейропатією, що призводить до виразково-некротичного ураження м´яких тканин нижніх кінцівок.

Основні форми синдрому діабетичної стопи:

1. Нейропатична форма.

2. Ішемічна форма.

3. Змішана форма.

Огляд нижніх кінцівок

Нейропатична форма	Ішемічна форма
Шкіра суха, гіперкератози у містах надлишкового тиску	Шкіра бліда, або ціанотична, атрофічна
Деформація стопи, пальців, суглобові аномалії	Неспецифічна деформація стопи та пальців
Пульсація артерій стоп збережена або незначно знижена	Пульсація артерій стоп значно знижена або відсутня
Виразкові дефекти у містах надлишкового тиску, відсутність больового синдрому	Акральні некрози, наявність больового синдрому
Відсутність cуб´єктивних симптомів	Перемежаюча кульгавість

Методи дослідження діабетичної стопи

1. Огляд нижніх кінцівок.

2. Оцінка неврологічного статуса.

3. Оцінка кровопливу у артеріях (гомілково-плечовий індекс, ультразвукове сканування артерій, ангіографія, транскутанна оксиметрія).

4. Рентгенографія стопи у двох проєкціях.

5. Бактеріологічне дослідження раневого ексудата.

Лікування нейропатичної форми діабетичної стопи

1. Досягнення оптимальної компенсації обміну вуглеводів.

2. Розвантаження кінцівки.

3. Виділення ділянок гіперкератозу та оброблення рани.

4. Антибіотикотерапія.

5. Місцеве оброблення рани.

Лікування ішемічної форми діабетичної стопи

1. Досягнення оптимальної компенсації обміну вуглеводів.

2. Ангіопротектори.

3. Антиагреганти та антикоагулянти.

4. Антибіотикотерапія.

5. Ангіопластика.

Задачі для вхідного контроля знань

1. Вкажіть основні ураження серця при цукровому діабеті.

1. Ішемічна хвороба серця, макроангіопатія коронарних артерій.

2. Міокардиодистрофія.

3. Мікроангіопатія судин міокарду.

4. Міокардит.

5. Вегетативна нейропатія серця.

2. Назвіть стадії діабетичної ангіопатії нижніх кінцівок;

1. І — доклінічна (метаболічна).

2. II — функціональна.

3. ІІІ — органічна.

4. IV — виразково-некротична.

5. V — заключна.

3. Назвіть стадії діабетичної ретинопатії;

1. Доклінічна стадія.

2. Непроліферативна ангіопатія сітківки.

3. Препроліферативна діабетична ретинопатія,

4. Проліферуюча діабетична ретинопатія.

5. Термінальна стадія.

4. Вкажіть основні ознаки препроліферативної діабетичної ретинопатії:

1. Розширення вен сітківки.

2. Мікроаневризми.

3. Крововиливи.

4. Проліферативні зміни в сітківці.

5. Зниження або втрата зору.

5. Назвіть клінічні стадії діабетичної нефропатії:

1. Стадія уремії

2. Стадія розгорнутої нефропатії

3. Початкова стадія нефропатії

4. Стадія початкових структурних змін

5. Стадія гіперфункції нирок

6. Стадіями діабетичної макро- та мікроангіопатії нижніх кінцівок є:

1. Доклінічна.

2. Функціональна (гіпертонус, гіпотонус, спастикоатонія)

3. Органічна.

4. Виразково-некротична.

5. Термінальна.

7. Вкажіть основні доклінічні ознаки діабетичної нефропатії:

1. Протеінурія.

2. Артеріальна гіпертензія.

3. Підвищення клубочкової фільтрації.

4. Наявність набряків.

5. Підвищення обєму нирок.

8. Вкажіть основні ознаки клінічних стадій діабетичної нефропатії:

1. Протеінурія.

2. Артеріальна гіпертензія.

3. Підвищення клубочкової фільтрації.

4. Наявність набряків.

5. Підвищення обєму нирок.

9. Назвіть основні ознаки діабетичної ангіопатії нижніх кін­цівок:

1. Наявність болей, мерзлякуватості в ногах.

2. Порушення трофіки, атрофія м'язів гомілки, стопи.

3. Пониження чи відсутність пульсації на артеріях стопи.

4. Зміни мікроциркуляції за даними капіляроскопії.

5. Відсутність змін на тепловізорі.

10. Які з перечислених лікувальних заходів доцільні при лікуванні препроліферативної діабетичної ретинопатії?

1. Лазерна фотокоагуляція.

2. Ангіопротектори (дицинон, диваскан, досіум).

3. Анаболічні стероїди.

4. Сіркомісткі препарати (унітіол, тіосульфат натрію).

5. Біогенні стимулятори.

11. Для діабетичної автономної нейропатії характерно:

1. Постуральна гіпотензія.

2. Імпотенція.

3. Брадікардія

4. Гастропарез.

5. Спотвореність реакції на гіпоглікемію.

12. Виберіть найхарактерніші ускладнення діабетичної ав­тономної нейропатії:

1. Імпотенція.

2. Дисфункція сечового міхура.

3. Ортостатична гіпотензія.

4. Аміотрофія.

5. Закрепи.

Методика виконання практичної роботи

1. Опитування хворих. Виявити скарги, які свідчать про на­явність судинних і неврологічних уражень. При цьому чітко вияснити порядок появи симптомів, стійкість їх, результати те­рапевтичного впливу. Вияснити стійкість компенсації вугле­водного обміну. Наявність протеінурії, її стійкість. Характер осаду в сечі та лікування, що застосовується. Наявність в ана­мнезі гіпоглікемій, їх частоту, вираженість. Судинні катастро­фи. Функція органів травлення, сечостатевої системи.

2. Обстеження хворих. Зовнішній вигляд хворих, наявність набряків, атрофій м'язів. Стан шкіри та її придатків. Харак­тер пульсації на дистальних відділах артерій. Сила м'язів, ха­рактер рефлексів, стан усіх видів чутливості. Гострота зору. Ритм серцевої діяльності, рівень AT, зміна його в ортостазі. Характер — інтервалів на ЕКГ, вираженість змін на ЕКГ. Загальний аналіз сечі, протеінурія, циліндрурія, наявність лейкоцитів та еритроцитів. Питома вага сечі і її динаміка протягом доби, співвідношення денного та нічного діурезу. Концентрація гемоглобіну крові, рівень лі­підів, холестерину, сечовини, білкової фракції. Аналіз даних офтальмоскопії.

3. Обгрунтування діагнозу. При необхідності призначити додаткові діагностичні процедури, обгрунтувавши їх необхід­ність.

4. План лікування. В даний час, етапне лікування, медика­менти, доза і терміни їх застосування. Використання інших способів впливу.

Вихідний рівень знань та вмінь

Студент повинен знати

1. Класифікацію хронічних ускладнень цукрового діабету.

2. Механізми розвитку хронічних ускладнень цукрового діабету.

3. Клінічні, лабораторні та інструментальні прояви діабетичних ангіопатій, нейропатій, синдрому діабетичної стопи.

Студент повинен уміти

1. Діагностувати клінічні прояви діабетичних ангіопатій, нейропатій, синдрому діабетичної стопи.

2. Скласти план обстеження хворого, який має хронічні ускладнення цукрового діабету.

3. Оцінити лабораторні та анструментальні показники.

4. Скласти план лікування хворого на цукровий діабет з хронічними ускладненнями.

Ситуаційні задачі для вихідного контроля знань

1. Хворий ЗО років, протягом 10 років хворіє цукровим діабетом, приймає інсулін у дозі 46 ОД у двох ін'єкціях. Ванамнезі часті гіпоглікемічні коми, зниження зору, біль у ниж­ніх кінцівках. На очному дні визначаються мікроаневризми, крововиливи, розширення вен сітківки. На реовазограмі — зниження амплітуди пульсу. Глікемія натще — 13,2 ммоль/л.

Встановіть діагноз:

1. Цукровий діабет, 1 тип, середньої тяткості, у стані компенсації. Діабетична ретинопатія та ангіопатія нижніх кінцівок.

2. Цукровий діабет, 1 тип, важка форма у стані декомпенсації. Діабетична препроліферативна ретинопатія, діабетична ангіопатія нижніх кінцівок (органічна ста­дія).

3. Цукровий діабет, 1 тип, важка форма у стадії субкомпенсації. Універсальна діабетична ангіопатія.

4. Цукровий діабет, 1 тип, важка форма у стадії декомпенсації. Проліферативна ретинопатія.

5. Жоден із цих діагнозів.

2. У хворого В., який 15 років хворіє інсулінозалежним цу­кровим діабетом, протягом останнього року встановилась стабільна гіпертонія, з'явились набряки ніжніх кінцівок, обличчя. У загальному аналізі сечі білок становить 0,99 г/л, глюкоза — 111 ммоль/л (20 г/л), лейкоцити 3—5 в полі зору. Креатинін, сечовина, залишковий азот крові в ме­жах норми. Глікемія натще 11,5 ммоль/л.

Встановіть діагноз:

1. Цукровий діабет, 1 тип, важка форма в стадії декомпенсації. Діабетична нефропатія, II стадія.

2. Цукровий діабет, 1 тип, важка форма в ста­дії декомпенсації. Діабетична нефропатія, I стадія.

3. Цукровий діабет, 1 тип, важка форма в ста­дії декомпенсації. Діабетична нефропатія III стадія.

4. Цукровий діабет, 1 тип, важка форма в стадії субкомпенсації. Діабетична нефропатія IV стадія.

5. Цукровий діабет, 1 тип, важка форма, стан субкомпенсації. Діабетична нефропатія, V стадія.

3. У хворого В., який 15 років хворіє інсулінозалежним цу­кровим діабетом, протягом останнього року встановилась стабільна гіпертонія, з'явились набряки ніжніх кінцівок, обличчя. У загальному аналізі сечі білок становить 0,99 г/л, глюкоза — 111 ммоль/л (20 г/л), лейкоцити 3—5 в полі зору. Креатинін, сечовина, залишковий азот крові в ме­жах норми. Глікемія натще 11,5 ммоль/л.

Які з перечислених заходів мають бути в першу чергу використані для лікування хворого?

1. Ангіопротектори.

2. Діуретики.

3. Перитонеальний або гемодіаліз.

4. Леспенефрил.

5. Блокатори АПФ

4. Жінка 45 років, яка хворіє на цукровий діабет протягом 10 років, скаржиться на пекучий біль у ступнях, судоми гомілкових м’язів, відчуття оніміння ніг. При огляді: гіпотонія і атрофія м’язів гомілок, зниження рефлексів, порушені всі види чутливості [у вигляді „шкарпеток” і „рукавичок”]. Який попередній діагноз є найбільш вірогідним?

1. Діабетична периферійна неропатія

2. Діабетична мікроангіопатія нижніх кінцівок

3. Діабетична макроангіопатія нижніх кінцівок

4. Універсальна ангіопатія нижніх кінцівок

5. Інфекційний поліневрит

Джерела інформації

7. Ендокринологія / П.М.Боднар, О.В.Приступюк, О.В. Щербак та ін. – К.: Здоров´я, 2002. – 512 с.

8. Эндокринология / Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. – М.: Медицина, 2000. – 632 с.

9. Алгоритмы специализированной помощи больным сахарным диабетом / Дедов И.И., Шестакова М.В. – М.: Медиа Сфера, 2006. – 104 с.