Цитологічний склад пунктату вузлів

Характер утворення	Характеристика пунктату
Колоїдний вузол	Колоїд, тироцити
Аденома щитоподібної залози	Мономорфна клітинна популяція, клітини великі, з великими ядрами, часто скупчення клітин
Аденома щитоподібної залози з Б-клітин	Великі за розміром та різні за формою клітини з гіперхромними ядрами. Можуть траплятися багатоядерні клітини з ознаками атипії
Кіста щитоподібної залози	Рідина. Мало клітин. Макрофаги наповнені гемосидерином (сидерофаги)

Дифузний токсичний зоб

Дифузний токсичний зоб (хвороба Базедова, Грейвса, Пері, Флаяні)— захворювання, яке характеризується гіперфункцією щитоподібної залози, її гіперплазією та гіпертрофією. Зміни в інших органах зумовлені впливом тиреоїдних гормонів.

Захворювання зустрічається переважно в жінок віком 22—50 років. Чоловіки хворіють рідше, співвідношення хворих чоловіків і жінок стано­вить 1:5, 1:7. Рідко хворіють діти та підлітки (хоча захворювання виявля­ють і в дітей раннього віку), серед них спостерігають таке саме співвідно­шення.

Маркером дифузного токсичного зоба є тиреоїдстимулювальні ан­титіла, а ендокринної офтальмопатії — антитіла до очних м'язів. Перебіг ендокринної офтальмопатії різний. В одних хворих вона не прогресує і тривалий час проявляється в легкій формі, в інших спостерігається швидке прогресування захворювання.

Тиреотоксикоз, крім дифузного токсичного зоба, можуть спричи­нювати такі захворювання та стани: вузловий токсичний зоб (множинні вузли чи одиничний токсичний вузол); підгострий тиреоїдит, хронічний автоімунний тиреоїдит, радіаційний тиреоїдит, міхуровий занос, яєчнико­ва струма, рак щитоподібної залози, передозування тиреоїдних гормонів, йодіндукований тиреотоксикоз, тиротропінома.

Одновузловий токсичний зоб (мононодозний токсичний зоб, ток­сична аденома щитоподібної залози, автономна аденома щитоподібної залози, хвороба Плюммера). Захворюванню властива наявність у щито­подібній залозі одиничного вузла з високою функціональною активністю. Захворювання може бути спровоковане використанням високих доз ти­реоїдних гормонів для лікування (супресивна терапія) вузла щитоподіб­ної залози або високими дозами йодидів. Токсичний вузол щитоподібної залози розвивається повільно, поступово збільшується вміст тиреоїдних гормонів у крові.

Клінічні прояви захворювання також розвиваються поступово, і хворі звикають до свого стану. Найчастіше захворювання має моносимптомні прояви: періодична роздратованість, пітливість, незначне схуднення, сер­цебиття. Оскільки одновузловий токсичний зоб найчастіше трапляється в жінок зрілого віку, в яких переважають порушення з боку серцево-су­динної системи, аритмії серця, то часто такі хворі довго і безрезультатно спостерігаються і лікуються в кардіологів. Очна симптоматика цій формі токсичного зоба не властива.

Пальпаторно в щитоподібній залозі виявляють одиничний вузол. Під час сонографії вузол значно зменшеної ехогенності. Він посилено накопи­чує радіофармакологічний препарат під час сканування з радіоактивними ізотопами («гарячий» вузол). У крові визначається збільшений вміст тире­оїдних гормонів, переважно трийодтироніну.

У хворих на підгострий тиреоїдит тиреотоксикоз зумовлений де­струкцією фолікулів залози й виходом у кров тиреоїдних гормонів. Захво­рюванню властива симптоматика гострого запального процесу: кволість, гарячка, біль по передній поверхні шиї, що віддає у вуха та нижню щелепу. Проявляються симптоми тиреоїдизму: надмірна пітливість, неадекватне

підвищення температури тіла, тахікардія, легкий тремор пальців рук. Під час пальпації щитоподібної залози виявляють значне ущільнення, горбку-ватість, різку болючість. Властиве збільшення ШОЕ. Прояви тиреоїдизму зменшуються в разі стихання запального процесу.

При радіаційних тиреоїдитах залоза збільшена, болюча, прояв­ляється симптоматика тиреоїдизму легкого ступеня. Доведено, що на розвиток захворювання впливає радіоактивне опромінення чи погли­нання (через дихальні шляхи чи органи травлення) радіоактивних ізо­топів, переважно йоду.

Хронічні тиреоїдити, лімфоцитарний, автоімунний у незначної кіль­кості пацієнтів (до 5 %) мають у своєму клінічному перебігу тиреотоксичну фазу. Основними відмінностями токсичної фази хронічного тиреоїдиту (гашітоксикоз) від дифузного токсичного зоба є такі:

1. Поглинання радіоактивного йоду збільшене при дифузному токсичному зобі й зменшене при тиреоїдитах.

2. Токсичному зобу властиве збільшення титру тиреоїдстимулювальних антитіл, тиреоїдиту — антитіл до пероксидази та тиреоглобуліну.

3. Під час УЗД у хворих на дифузний токсичний зоб виявляють збільшену залозу з рівномірно зниженою ехогенністю над усією поверхнеюзалози. Для тиреоїдитів характерний мозаїцизм ехоструктури залози:ділянки зменшеної ехогенності чергуються з ділянками фіброзу, наявнігідрофільні ділянки із запальним обідком.

Тиротропінома (тиротропінсекретуюча аденома гіпофіза) самостійно трапляється надзвичайно рідко. Поєднується з іншими гіпофізарними пух­линами, що продукують соматотропін, пролактин. У крові зростає вміст тиротропіну і тиреоїдних гормонів. Токсичному зобу властиве зменшення вмісту тиротропіну. Під час КТ чи ЯМР-томографії визначають пухлину гіпофіза або аденому гіпоталамічної ділянки.

Уразі резистентності гіпофіза до тиреоїдних гормонів виявляють нор­мальний рівень тиротропіну, збільшення вмісту в крові трийодтироніну, тироксину, що призводить до тиреотоксикозу.

При синдромі резистентності до тиротропіну тироцити щитоподібної залози втрачають здатність до адекватної відповіді на тиротропін. Відбу­вається посилення синтезу тиреоїдних гормонів, розвиток тиреотоксико­зу, оскільки органи та тканини до них чутливі. Рівень тиротропіну не змен­шується, оскільки гіпофіз резистентний до впливу тиреоїдних гормонів. Пухлини гіпофіза в цьому випадку не виявляють.

Йодіндукований тиреотоксикоз (йод-Базедов) виникає внаслідок вживання йоду в дозах, що значно перевищують його фізіологічну потре­бу. Джерелом йоду можуть бути медикаменти, зокрема, аміодарон (кор-дарон), полівітаміни з йодом, відхаркувальні мікстури, очні краплі, рент­геноконтрастні засоби, антисептики: розчин Люголя, спиртовий розчин йоду, комбіновані антисептичні препарати йоду з гліцерином (йодцирин), полівінілпіролідоном (йодинол), мазі з йодоформом, просякнута йодофор­мом марля. В одній таблетці кордарону (200 мг) міститься 75 мкг йоду, у полівітамінних препаратах— до 150 мкг, у йодцирині— 25 мг у 1 мл, в очних краплях — 18 мкг у краплі, у розчині Люголя — 6,3 мг/мл, у розчині

Фолікулярний рак щитоподібної залози може супроводжуватися тиреотоксикозом. Клінічно та за допомогою додаткових способів обсте­ження відрізнити його від вузлового, дифузно-вузлового чи дифузного зоба відносно тяжко. Захворювання діагностується за допомогою цито­логічних досліджень матеріалу, отриманого під час тонкоголкової біопсії щитоподібної залози та остаточно підтверджується за результатами цито­логічних і гістохімічних досліджень.

Міхуровий занос та хоріонкарцинома секретують велику кількість хоріогоніну, який стимулює рецептори тиротропіну на тироцитах. За нор­мальних умов стимулювальний вплив хоріогоніну незначний. Коли ж кон­центрація його зростає, виникає тиреотоксикоз. Діагностика зводиться до встановлення наявності пухлини чи заносу, визначення високого вмісту хоріогоніну в плазмі крові.

Тироксин- та трийодтиронінсекретуючі пухлини гонад тиреотома яєчників або яєчникова струма; ембріональні пухлини яєчок), виділяючи значну кількість тиреоїдних гормонів, спричинюють виникнення тиреотоксикозу. Останній зникає після хірургічного видалення чи хіміотерапії пухлини.

Екзогенний тиреотоксикоз унаслідок передозування препаратів тиреоїдних гормонів найчастіше провокується вживанням високих доз препаратів для схуднення. У цих випадках зоба немає, йодпоглинальна функція щитоподібної залози не збільшена, вміст тиреоглобуліну в крові низький, що відрізняє екзогенний тиреотоксикоз від токсикозу у хворих на автоімунний тиреоїдит, коли визначається приріст тиреоглобуліну в плазмі крові.

Лікування дифузного токсичного зоба може бути медикаментозне, хірургічне, з використанням радіоактивного ізотопу йоду-131.

Медикаментозне лікування застосовують завжди. Воно може бути призначене як монотерапія або ж передувати хірургічному лікуванню, радіойодтерапії. Найпоширенішими препаратами, що справляють антитиреоїдний вплив, є похідні тіонамідів. їх здатність пригнічувати синтез тиреоїдних гормонів було встановлено 1943 р. Використовують препарати з групи імідазолу — карбімазол, мерказоліл та з групи тіоурацилу — про-пілтіоурацил. У нашій країні застосовують мерказоліл у таблетках по 5 мг. У щитоподібній залозі препарат блокує органіфікацію йоду, утворення йодтирозинів та конденсацію їх у трийодтиронін і тироксин. Ужитий перорально мерказоліл швидко всмоктується, досягаючи піку концентрації в плазмі крові через 1—2 год. Препарат накопичується в щитоподібній зало­зі, де його концентрація в 100 разів більша, ніж у плазмі. Період напівжиття мерказолілу складає 4—6 год, що дозволяє підтримувати його терапевтич­ну концентрацію впродовж 20 год. Через це препарат можна вживати 1—2 рази на добу. Для підтримки рівномірної концентрації доцільно признача­ти препарат тричі на день. Добову дозу мерказолілу рекомендовано визна­чати залежно від тяжкості токсичного зоба в межах 20—60 мг. Досліджен­ня останніх років виявили, що вживання мерказолілу в дозі 20 мг (10 мг двічі на день) сприяє нормалізації вмісту тироксину в крові впродовж 5,8 тижня. Проведено багатоцентрові дослідження, у ході яких виявили, що різниця в термінах досягнення еутиреозу мерказолілом у добовій дозі 15 та ЗО мг неістотна. Разом із тим можливість побічних впливів препарату за низьких доз значно зменшується. Через те визнано доцільним призначати первинну дозу мерказолілу в межах 20—ЗО мг. Цю дозу пацієнт вживає до досягнення стійкого клінічного еутиреозу. У подальшому дозу поступово зменшують. Щомісячно обстежуючи хворого, за умови еутиреозу дозу зменшують на ЗО—50 %. Таким чином поступово зменшують дозу мерка­золілу до підтримувальної, яка може бути в межах від 5 мг щоденно до 5 мг 1 раз на 3 дні. За умови перебування хворого в стані стійкого еутиреозу впродовж 1—1,5 року можна сподіватися на ремісію дифузного токсично­го зоба. Критерії стійкого еутиреозу (клінічної ремісії): відсутність клініч­них симптомів тиреотоксикозу, нормалізація розмірів щитоподібної зало­зи, нормалізація вмісту в крові трийодтироніну, тироксину і тиротропіну, зникнення антитиреоїдних антитіл, позитивні проби з тиреоліберином чи трийодтиооніном.

Хірургічне лікуваннядифузного токсичного зоба. Історично хірургіч­не лікування було першим методом терапії таких хворих після визнання зоба причиною тиреотоксикозу.

Хірургічне лікування є досить поширеним, ефективним та найменш травматичним методом у лікуванні хворих на токсичний зоб. Нині це найбільш фізіологічний метод лікування. У 90 % пролікованих досягають стану еутиреозу, у 70 % — повного одужання.

Показання до хірургічного лікування:

• зоб великих розмірів;

• вузлові форми зоба;

• низьке та загруднинне розташування зоба;

• неефективність медикаментозного лікування, алергійні реакції, прогресування лейкопенії, тромбоцитопенії;

• дитячий, підлітковий, молодий вік хворих;

• зоб із компресією органів середостіння;

• зоб у вагітних у І та II триместрах вагітності.

Відносні показаннядо хірургічного втручання:

• прогресування екзофтальму;

• миготлива аритмія, резистентна до медикаментозного впливу;

• соціальні показання;

• потреба в швидкому досягненні стану еутиреозу.

Протипоказання до хірургічного лікування: тяжкі соматичні захворювання та стани пацієнтів, коли наслідки хірургічного втручання будуть тяжчими, ніж стан пацієнта до операції.

Тимчасовими протипоказаннями до хірургічного лікування зоба є недавно перенесені гострі інфекційні захворювання, зокрема, респіраторні. Хірургічне втручання проводиться не раніше ніж через місяць після одужання. Наявність у пацієнта стійких хронічних запальних Процесів (хронічний тонзиліт, карієс) вимагає їх санації до хірургічного лікування зоба.

Відносні протипоказання до оперативного втручання:

• психотичне збудження пацієнтів;

• вади серця;

• ішемічна хвороба серця;

• гіпертонічна хвороба;

• гострі порушення мозкового кровообігу та інфаркт міокарда в анамнезі.

Ці стани потребують старанної передопераційної підготовки та ком­пенсації зазначених захворювань.

Лікування радіоактивним йодом. Лікування хворих на дифузний токсичний зоб ізотопами радіоактивного йоду має вже 40-літню історію. Ставлення до цього методу лікування було різним. Період захоплення від «безкровної хірургії» змінився на період негативізму та заперечення методу після аналізу віддалених результатів лікування. Нині лікування радіоізотопами йоду проводять у чітко визначених категорій хворих. Вилі­кування настає в 70—90 % хворих. Метод більше поширений у країнах Північної Америки, Близького Сходу. Він дешевший від хірургічного втру­чання. Європейські країни продовжують стримано ставитися до терапії радіоактивним йодом.

Показання до використання йоду:

• дифузний токсичний зоб середнього та тяжкого перебігу з низькою ефективністю медикаментозного лікування;

• тяжкі, вісцеропатичні форми дифузного токсичного зоба зі значни­ми змінами органів кровообігу, коли ризик хірургічного втручання занадто високий;

• рецидиви токсичного зоба після хірургічних втручань;

• поєднання токсичного зоба з афектними психічними розладами;

• зоб із прогресуючою офтальмопатією, резистентний до медикамен­тозного лікування;

• відмова хворого від хірургічного втручання.

Протипоказання:

• молодий вік пацієнтів (до 40 років, оскільки є небезпека негативного впливу на спадковість);

• легкі форми токсичного зоба;

• загруднинно розміщені та вузлові форми зоба;

• вагітність, вигодовування груддю;

• хвороби крові, печінки, нирок, виразкова хвороба.

Протипоказане у-опромінення йодом-131 дітей, підлітків і молоді, ос­кільки воно діє канцерогенно на щитоподібну залозу.