Лабораторно-инструментальные исследования.

Общий анализ крови: Hb 150 г/л, лейкоцитов 11,4 10⁹/л, СОЭ 34 мм/ч.

Анализ мокроты: цвет сероватый, слизистая вязкая, содержит много лейкоцитов, эозинофилы не найдены, много альвеолярного эпителия.

Бактериологическое исследование мокроты. При посеве получен рост S. pneumoniae. Флора чувствительна к пенициллину, ампициллину, карбенициллину, левомицетину.

Общий анализ мочи. Цвет насыщенно желтоватый. Прозрачность полная. Осадка нет. Отн. плотность 1024. Белок 0,08 г/л. В осадке единичные лейкоциты, эритроцитов 0-1 в п/з., единичные клетки плоского эпителия.

Рентгенограмма. Начиная от 5 ребра справа, определяется интенсивное гомогенное затемнение легочного поля. Правый купол диафрагмы на фоне затемнения легкого не прослеживается. Над затемнением легочной рисунок сгущен. Корень правого легкого расширен в хвостовой части, сливается с затемнением. Костальная плевра справа утолщена. Срединная тень заметно не смещена. В правом костальном синусе выявляется небольшое количество свободной жидкости.

Вопросы

1. Какие жалобы у данного больного являются специфичными для заболеваний органов дыхания?

2. Какие жалобы данного больного могут встречаться и при других заболеваниях, т.е. не являются специфичными для заболеваний органов дыхания?

3. Какие признаки острого инфекционного процесса наблюдались у данного больного?

4. Какие симптомы противоречат диагнозу межреберной невралгии, который ошибочно был поставлен больному в первые дни заболевания?

5. Какие симптомы позволили в первые дни заболевания поставить ошибочный диагноз почечной колики?

6. Какие симптомы противоречили диагнозу почечной колики, ошибочно поставленному в первые дни заболевания?

7. Для какого заболевания органов дыхания характерна боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании?

8. Какое диагностическое значение имеет локализация боли у больного, у которого предполагается наличие сухого плеврита?

9. Выделение мокроты специфичный симптом для плеврита?

10. Что может быть причиной выделение мокроты у больного плевритом?

11. Какие острые заболевания органов дыхания сопровождаются кашлем с выделением небольшого количества слизисто гнойной мокроты?

12. Для острого бронхита характерна локальная боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании?

13. Для острой пневмонии характерна локальная боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании?

14. Для какой локализации пневмонии характерна иррадиация боли в брюшную полость?

15. Почему у больных пневмонией при вовлечении в воспалительный процесс базальной плевры боль иррадиирует в брюшную полость?

16. Какой вариант острой пневмонии чаще всего вовлекает в воспалительный процесс плевру?

17. Как еще называют пневмонию, при которой в воспалительный процесс вовлекается плевра?

18. Какова причина запоздалой диагностики участковым врачом пневмонии у данного больного?

19. Какие характерные для крупозной пневмонии симптомы могли быть получены, если бы участковый врач воспользовался пальпаторным методом обследования?

20. Какие характерные для крупозной пневмонии симптомы могли быть получены, если бы участковый врач воспользовался пекуторным методом обследования?

21. Какие характерные для крупозной пневмонии симптомы могли быть получены, если бы участковый врач воспользовался в первый же день аускультативным методом обследования?

22. Какая жалоба больного указывает на наличие дыхательной недостаточности?

23. Какие признаки дыхательной недостаточности были обнаружены при общем осмотре больного?

24. Как по результатам анализа мокроты данного больного можно определить характер воспалительного процесса в легких: пневмония или бронхит?

25. Какие признаки дыхательной недостаточности выявлены спирографией?

26. О каком варианте дыхательной недостаточности можно говорить по данным спирографии?

27. Что является причиной дыхательной недостаточности у данного больного?

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧАМ

Задача № 1 - Д Задача № 2 - В Задача № 3 - Б Задача № 4 - Д Задача № 5 - В Задача № 6 - Б Задача № 7 - Д Задача № 8 - Б Задача № 9 - Б Задача № 10 - В

Задача № 11 - В Задача № 12 - В Задача № 13 - Д Задача № 14 - Г Задача № 15 - Б Задача № 16 - В Задача № 17 - Б Задача № 18 - В Задача № 19 - Б Задача № 20 - А

Задача № 21 - Г Задача № 22 - Б Задача № 23 - А Задача № 24 - В Задача № 25 - А Задача № 26 - Б Задача № 27 - Д Задача № 28 - А Задача № 29 - Д

Задача № 30

1. Клинический анализ крови - умеренный лимфоцитоз и эозинофилия.

2. Клинический анализ мочи - отсутствуют характерные изменения.

3. Клинический анализ мокроты - много эозинофилов, находят также спирали Куршмана и кристаллы Шарко-Лейдена.

4. Копрологическое исследование - отсутствуют характерные изменения.

5. Иммуноглобулины крови - увеличение содержания IgE

6. Внутрикожные пробы с экстрактами пыльцы растений - отрицательны.

7. Внутрикожная проба с антигенами Dermatophagoides pternissiinus - положительна.

8. Спирография - снижение ФЖЕЛ₁, особенно МОС₅₀, МОС₇₅, СОС_75-85.

9. Рентгенография легких - во время удушья повышение прозрачности легочных полей, снижение уровня диафрагмы с обеих сторон и ограничение ее подвижности.

Задача № 31

1. На заболевание легких.

2. Реакция нервной системы на повышение температуры тела.

3. О наличии дыхательной недостаточности.

4. К острым. Заболевание началось всего 5 дней назад.

5. О локализации патологического процесса в левой половине грудной клетки. Так бывает при крупно очаговой пневмонии, туберкулезе, плеврите.

6. Причиной усиления голосового дрожания является появление в легком очагов уплотнения легочной ткани (пневмония, туберкулезный инфильтрат, инфаркт легкого).

Учитывая острое начало заболевания, можно думать о наличии пневмонического очага в левом легком в нижнебокой области под участком, где ощущается усиление голосового дрожания.

7. Ослабление или притупление перкуторного звука указывает на локализацию под этим участком безвоздушной области (пневмонии, инфаркта легкого, обтурационного ателектаза, жидкости в плевральной полости). У данной больной с острым воспалительным процессом, вероятно, имеется пневмонический участок в латеральной части нижней доли левого легкого.

8. Сухие хрипы образуются в бронхах при наличии в их просвете вязкого секрета или сужения их просвета вследствие спазма или отека. У данной больной следует думать о наличии вязкого секрета т.к. отмечается выделение с кашлем слизисто-гнойной мокроты. К тому же после кашля, который приводит к перемещению мокроты, меняется тембр этих хрипов. Аускультация этих хрипов над всеми участками легких свидетельствует о наличии воспалительного процесса во всех бронхах, что характерно для острого бронхита.

9. Влажные хрипы образуются при прохождении воздуха через жидкий секрет, заполняющий полностью просвет бронха. Мелкопузырчатые хрипы образуются в мелких бронхах. Локальность их прослушивания указывает на локальность участка бронхов, заполненного жидким секретом.

10. Звонкий, консонирующий характер приобретают влажные хрипы, которые образуются в бронхах с перибронхиальным уплотнением. Это может быть пневмонический или туберкулезный инфильтрат вокруг бронха. При локализации таких хрипов в нижних отделах следует думать о наличии бронхопневмонии. При локализации над верхними участками легких о туберкулезном инфильтрате.

11. Крепитация возникает при наличии небольшого экссудата в альвеолах, способствующих слипанию их стенок во время выдоха. При вдохе происходит разлипание с колебаниями альвеолярных стенок, что приводит к возникновению звуковых волн. Эти звуки имеют своеобразный тембр и их называют крепитацией. Локальность участка аускультации крепитации указывает на локальность патологического процесса (пневмония, туберкулез, инфаркт легкого). У больного с острым течением легочного процесса, возникшего после переохлаждения, появление локальных крепитирующих хрипов бывает связано с наличием пневмонии.

12. О наличии дыхательной недостаточности.

13. При повышении температуры тела происходит учащение числа сердечных сокращений. Повышение температуры тела на 1 сопровождается учащением сердечных сокращений на 10 ударов в минуту. Имеется и другая причина - легочная недостаточность, которая сопровождается одновременно тахипное и тахикардимей.

14. Тахипное, тахикардия, цианоз губ.

15. Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.

16. Они характерны для острого воспалительного процесса.

17. Протеинурия является признаком заболевания почек. Однако в ряде случаев протеинурия появляется и при других ситуациях, у больных без заболевания почек. 18. У данного больного причиной протеинурии может быть лихорадка, высокая температура тела.

18. СРБ положительность, повышение уровня фибриногена и положительная тимоловая проба.

19. Отклонения в биохимических показателях указывают на наличие воспалительного процесса в организме. Поэтому они укладываются в предполагаемый по др. симптомам диагноз острой пневмонии.

20. Увеличение ближайших к очагу воспаления лимфатических узлов, а также воспалительный процесс в бронхах.

22. Увеличение ДО, снижение ЖЕЛ, ФЖЕЛ и ФЖЕЛ₁, МОС₅₀ и МОС₇₀.

22. У больной имеется преимущественно рестриктивная дыхательная недостаточность (преимущественное снижение ЖЕЛ). Кроме того, имеется небольшое снижение бронхиальной проходимости преимущественно по крупным и средним бронхам (снижение ФЖЕЛ, МОС и СОС, особенно снижение МОС₅₀ и МОС₂₅).

23. Ощущение одышки больной, тахипное, тахикардия, цианоз губ, увеличение ДО, снижение ЖЕЛ.

24. Острый бронхит, острая бронхопневмония, преимущественно рестриктивная дыхательная недостаточность 3 ст.

25. Наиболее точно степень (тяжесть) дыхательной недостаточности определяется по величине парциального напряжения углекислоты и кислорода в крови. Эти исследования не были проведены. Однако клинические проявления также позволяют установить степень тяжести острой дыхательной недостаточности. Одышка и цианоз губ, тахиное, тахикардия наблюдаемые в покое являются признаками 3 степени тяжести острой дыхательной недостаточности.

Задача № 32

1. Кашель, выделение мокроты, боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании.

2. Познабливание, лихорадка.

3. Ознобы, лихорадка, лейкоцитоз.

4. Кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, одышка, т.е. симптомы патогномоничные для заболеваний органов дыхания.

5. Боли справа в пояснице и подреберье, напряжение мышц в правом подреберье.

6. Отсутствие характерной иррадиации болей в паховую область, отсутствие эффекта от применения спазмолитиков, отсутствие изменений в моче. В этот диагноз не укладывается и анамнез заболевания - динамика болевого синдрома.

7. Для сухого плеврита.

8. Локализация боли указывает на локализацию патологического процесса.

9. Выделение мокроты не является симптомом плеврита.

10. Сопутствующее заболевание легких с поражением альвеолярной ткани или бронхов.

11. Острый бронхит, острая пневмония.

12. Не характерна.

13. В части случаев больных острой пневмонией с локализацией процесса под плеврой такая боль может наблюдаться из-за распространения воспалительного процесса на плевру.

14. При локализации пневмонии в нижней доле с вовлечением в воспалительный процесс базальной плевры.

15. Основой иррадиации боли в брюшную полость являются рефлекторные влияния, раздражение диафрагмального, блуждающего и симпатического нервов, иннервирующих одновременно диафрагму и многие органы брюшной полости. Иногда такая боль локализуется преимущественно в животе, может сопровождаться упорной рвотой, имитируя аппендицит, почечную колику, холецистит, панкреатит.

16. Крупозная (долевая, сегментарная) пневмония, как правило, сопровождается вовлечением в воспалительный процесс плевры.

17. Плевропневмония.

18. Игнорирование физикальных методов обследования больного: пальпации, перкуссии, аускультации. Неполноценное его обследование.

19. Он смог бы обнаружить ослабление голосового дрожания над очагом пневмонии.

20. Он смог бы обнаружить участок притупления перкуторного звука над очагом пневмонии.

21. Ослабленное бронхиальное (везикулобронхиальное) дыхание и крепитацию над очагом пневмонии.

22. Одышка.

23. Учащенное дыхание (тахипное), цианоз губ.

24. Большое количество альвеолярных клеток, обнаруженных при микроскопии мокроты, свидетельствуют о вовлечении в воспалительный процесс альвеол - пневмонии. Для бронхита характерно наличие в мокроте клеток мерцательного эпителия, который при наличии воспалительного процесса слущивается с поверхности бронхов.

25. Увеличение ДО, снижение ЖЕЛ.

26. О рестриктивной дыхательной недостаточности.

27. Выключение значительного части легкого из дыхания вследствие воспалительного процесса, а также ограничение объема дыхательных движений из-за болей в грудной клетке.