Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
им. И.М.СЕЧЕНОВА
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра факультетской терапии №2
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Преподаватель:
Варгина Татьяна Сергеевна
Куратор:
Студент 71 группы
4 Курса лечебного факультета
Черненко Егор
Москва, 2016 г.
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ:
Возраст: 56 лет
Пол: мужской
Семейное положение: не женат
Место работы: пенсионер
Дата поступления: 22.04.2016
РАССПРОС:
При поступлении пациент предъявил жалобы на желтушность кожных покровов и склер, кожный зуд, общую слабость, снижение аппетита, тошноту, увеличение живота в размерах за последние 6 месяцев.
ANAMNESIS MORBI:
Со слов пациента, на протяжении 10 лет злоупотребляет алкоголем (водка, коньяк, виски) по 200 мг и более, ежедневно. Ранее обследовался в поликлинике по месту жительства с жалобами на тошноту, рвоту, желтушность склер и быструю утомляемость. Был госпитализирован с диагнозом «хронический алкогольный гепатит». В больнице были проведены лабораторные исследования: УЗИ органов брюшной полости, где замечено незначительное увеличение печени, селезенки и поджелудочной железы. В биохимическом анализе крови были обнаружены: увеличенные показатели АЛТ и АСТ, щелочной фосфатазы. Получал в связи с этим лечение: ферментативные препараты (мезим форте), гепатопротекторы (эссенциале). После полученной терапии в течение недели, почувствовал улучшение состояния. Но отказ от алкоголя проигнорировал. За неделю до госпитализации употреблял алкоголь в течение месяца каждый день (полбутылки водки (~600 мг) в день). Заметил желтушность склер и кожных покровов, потемнение мочи, а также снижение аппетита и прогрессирующее увеличение живота в размерах. 22.04.2016 почувствовав ухудшение состояния здоровья, обратился в поликлинику по месту жительства, откуда был направлен на госпитализацию в терапевтическое отделение ФГБУ КБ МЗ РФ.
ANAMNESIS VITAE:
Особенности развития отсутствуют. Профессиональные вредности отрицает. Злоупотребляет алкоголем, курит полпачки сигарет в сутки на протяжении 20 лет. Индекс курильщика = 10. Аллергологический анамнез: не отягощен. Эпидемиологический анамнез: тифы, малярию, гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает, в эндемические очаги за последние 3 года не выезжал. Лекарственная непереносимость – отрицает.
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ:
Перенесенные (сопутствующие) заболевания:
ОНМК, загрудинные боли, ОИМ, сахарный диабет, бронхиальную астму, язвенную болезнь – отрицает. Перенес ОРВИ и хронический бронхит.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:
Кожных аллергических сыпей, отека Квинке, крапивницы, сенной лихорадки, удушья, анафилактического шока при соприкосновении с различными пищевыми и лекарственными веществами не отмечалось.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ I ЭТАПА ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА:
Отечно – асцитический синдром (увеличение живота в размерах)
Синдром холестаза (желтушность кожных покровов и склер, кожный зуд)
Диспептический синдром (тошнота, снижение аппетита)
STATUS PRAESENS:
Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Температура 37,2 С. Ориентация в обстановке полная. Ответы на вопросы своевременные. Телосложение нормостеническое. Рост 176 см, вес 98 кг, подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. ИМТ = 31 кг/м2. Костно-мышечная система - без особенностей. Суставы – без особенностей. Кожные покровы и склеры иктеричны, сухие, на ощупь теплы, тургор снижен. Акроцианоза нет. Лимфоузлы не пальпируются. Отеки голеней и стоп. Видимые слизистые без особенностей. Щитовидная железа – без особенностей.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ
На момент осмотра жалоб указывающих на патологию органов дыхания не предъявлял.
Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Отделяемого из носа нет. Голос чистый, громкий. Болей при разговоре и глотании не возникает. Кашля нет. Гортань при пальпации безболезненна.
Грудная клетка: нормостенического типа, конической формы, (надключичные и подключичные ямки умеренно выражены, лопатки плотно прилежат к грудной клетке, эпигастральный угол ~ 90, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление, угол Людовига выражен слабо). Деформации грудной клетки не отмечается. Грудная клетка симметрична: лопатки и ключицы расположены на одном уровне по отношению друг к другу. При дыхании движения грудной клетки синхронны, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Дыхание смешанного типа с преобладанием брюшного. ЧДД 18 в 1 мин. Одышки не наблюдается. Ритм дыхания правильный. При пальпации болезненности не выявлено, эластичность грудной клетки в норме, голосовое дрожание нормальное, неизменное с обеих сторон. При сравнительной перкуссии легких над симметричными участками лёгочной ткани отмечается одинаковый ясный лёгочный звук.
Топографическая перкуссия:
|
справа |
слева |
Верхняя граница |
||
Спереди (над ключицей) |
3 см |
3 см |
Сзади |
Уровень остистого отросткаVII шейного позвонка |
Уровень остистого отросткаVII шейного позвонка |
Поля Кренига |
5 см |
5 см |
Нижняя граница |
||
Окологрудинная линия |
5 межреберье |
---- |
Средне-ключичная линия |
6 межреберье |
---- |
Передняя подмышечная линия |
7 межреберье |
7 межреберье |
Средняя подмышечная линия |
8 межреберье |
8 межреберье |
Задняя подмышечная линия |
9 межреберье |
9 межреберье |
Лопаточная линия |
10 межреберье |
10 межреберье |
Околопозвоночная линия |
Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка |
Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка |
Ширина полей Кренига 5 см
Измерение окружности грудной клетки:
В покое – 128 см.
При глубоком вдохе – 132см.
При максимальном выдохе – 124см.
Экскурсия грудной клетки 4 см
Подвижность нижнего легочного края слева и справа по 7 см.
При аускультации дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются.