Система кровообращения

При осмотре сосудов шеи нет пульсации сонных артерий. Вены шеи не изменены, не пульсируют. При осмотре области сердца сердечный горб не определяется. При пальпации верхушечный толчок определяется на уровне V межреберья по левой срединно-ключичной линии, ширина 3 см, умеренной высоты, силы и резистентности. Сердечный толчок не определяется. Симптом “кошачьего мурлыканья” отрицательный. Шумы сердца отсутствуют. Пульсация в подложечной области обусловлена пульсацией аорты (при глубоком вдохе пульсация ослабевает). Пульсации в эпигастрии нет.

Границы относительной тупости сердца.

Правая: на 1 см кнаружи от правого края грудины

Левая: на 0,5 см кнутри от срединно-ключичной линии (совпадает с верхушечным толчком)

Верхняя: находится на уровне 3 межреберья

Расстояние от правой границы относительной тупости до передней срединной линии 4 см.

Расстояние от левой границы относительной тупости до передней срединной линии 9 см.

Поперечник относительной тупости 13 см.

Определяется нормальная конфигурация сердца.

Поперечник сосудистого пучка: 6 см.

Границы абсолютной тупости сердца

Правая: соответствует левому краю грудины.

Левая: находится на 1,5 см кнутри от границы относительной тупости.

Верхняя: соответствует уровню середины 4 ребра.

При аускультации сердечные тоны приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации. Ритм правильный. Ритм перепела и ритм галопа не выслушивается. Шум трения перикарда не определяется. ЧСС 72 удара в минуту.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы), а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) не ослаблен. АД 110/60 мм рт ст.

Пульс одинаковый на правой и левой лучевой артерии. Ритм правильный, 72 удара в минуту, полного наполнения, умеренного напряжения, нормальной высоты и скорости. Пульсация на a.dorsalis pedis не ослаблена. Капиллярный пульс не определяется. Варикозно расширенных вен не обнаружено.

Система пищеварения

Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая; переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, не обложен. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания участвует. Окружность живота на уровне пупка 123 см. При поверхностной пальпации брюшная стенка напряжена, болезненная, увеличена в объеме за счет ПЖК и асцита. Определение асцита методом флюктуации.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая, поперечно-ободочная, восходящая ободочная и нисходящая кишки не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости определяются.

Границы печени по Курлову	I размер (прямой)	II размер (прямой)	III размер (косой)
Размеры	14 см.	12 см.	9 см.

Границы печени по Образцову-Стражеско	Правая парастернальная линия	Правая срединно-ключичная линия	Правая подмышечная линия
Размеры	13 см.	12 см.	12 см.

Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

Желудок: не удалось определить границы

Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из-под реберной дуги не выходит, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется.

Симптомы Мюсси-Георгиевского, Мерфи, Грекова-Ортнера - отрицательные. Френикус-симптом отрицательный. Поджелудочная железа не прощупывается.

Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

Стул в норме.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Мочеиспускание свободное, безболезненное

Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно.

Симптом поколачивания отрицательный.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Жалобы: На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов эндокринной системы, не предъявлял.

Щитовидная железа:

Не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и VII шейного позвонка сзади – 35 см.

Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага – отрицательные.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС

Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память снижены. Поведение несколько агрессивное. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ II ЭТАПА ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА:

1. Отечно - асцитический синдром (увеличение живота в размерах)

2. Гепатолиенальный синдром (увеличение печение и селезенки в размерах)

3. Синдром холестаза (желтушность кожных покровов и склер, кожный зуд)

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

Лабораторные:

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимия крови

4. Коагулограмма

5. RW, HBsAg, HCV, ВИЧ

6. Анализ кала

Инструментальные:

1. ЭКГ в динамике

2. Rg грудной клетки

3. ЭГДС

4. УЗИ органов брюшной полости

5. Сцинтиграфия печени

6. Спирометрия

Консультация невролога, гастроэнтеролога, гепатолога, психолога, хирурга.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ:

Общий анализ крови (22.04.2016)

Показатель анализа	Результат	Норма
Гемоглобин	120 г/л	Мужчины: 130-170 г/л Женщины: 120-150 г/л
Эритроциты	3,73·1012/л	Мужчины: 4,0-5,0·1012/л Женщины: 3,5-4,7·1012/л
Цветовой показатель	0,95	0,85-1,05
Ретикулоциты	-	2-10
Лейкоциты	13,7·109/л	4,0-9,0·109/л
Миелоциты	-	-
Метамиелоциты	-	-
Палочкоядерные	3%	1-6%
Сегментоядерные	63%	47-72%
Эозинофилы	0,1%	0,5-5%
Базофилы	0,1%	0-1%
Лимфоциты	27%	19-37%
Моноциты	10,6%	3-11%
Тромбоциты	254	180-320 *109/л
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)	14 мм/ч	Мужчины: 3 - 10 мм/ч Женщины: 5 - 15 мм/ч