6 курс / Судебная медицина / Актуальные_вопросы_судебно_медицинской_экспертизы_трупа_В_Клевно
.pdfНужно также иметь в виду, что при употреблении незначительного количества этанола функциональные расстройства появляются не одновременно, интенсивность их различна, причем эти расстройства имеют быстро проходящий характер. Лишь при употреблении достаточно больших доз алкоголя с учетом толерантности организма к алкоголю, возникает более специфический комплекс функциональных нарушений. Поэтому автор (Хохлов В.В., 2003), исходя из своего практического опыта и учитывая мнение наркологов, предложил новую оценку стадий алкогольной интоксикации (табл. 3), которую можно положить за основу при выпуске новых «Рекомендаций», согласованных с наркологами.
Список литературы:
4.Методические указания о судебно-медицинской диагностике смертельных отравлений этиловым спиртом и допускаемых при этом ошибках. – М., 1974.
5.Фартушный А.Ф. и др. К судебно-медицинской оценке результатов химико-токсикологического исследования крови на алкоголь. Журнал СМЭ, № 6. – 2002.
6.Хохлов В.В. Руководство: Судебная медицина. Издание 2-е (дополненное
ипереработанное). – Смоленск, 2003. – С. 483-490.
Тихилов Р.М., Савельев В.И., Лаврентюк Г.П., Исаков В.Д., Сысоев В.Е., Василенко В.В., Рыков Ю.А., Борт Г.С.
45-ЛЕТНИЙ ОПЫТ НАУЧНОЙ И ПРАКТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ БАНКА ТКАНЕЙ
ФГУ «РНИИТО им. Р.Р. ВРЕДЕНА РОСМЕДТЕХНОЛОГИЙ
Санкт-Петербург
Лаборатория консервации и трансплантации биологических тканей (Банк тканей) функционирует при институте с августа месяца 1961 года. Предпосылкой к этому событию послужил приказ МЗ СССР за № 228 от 6 мая 1959 года. Согласно ему в стране впервые в мире была создана целая сеть (более 20) специализированных медицинских подразделений, которым надлежало заниматься организацией и разработкой наиболее рациональных способов заготовки, консервации и транспортировки биологических препаратов, а также их широким внедрением в медицинскую практику. Поставленные в приказе задачи в своем большинстве были успешно решены. Накопленный к настоящему времени опыт показал высокую целесообразность использования биологических трансплантатов в клинике, особенно у детей и подростков.
Общество справедливо оценило значение подобного рода хирургического лечения больных, что нашло отражение в законе «О трансплантации органов и тканей человека» (1992) и в приказе МЗ России № 189 «О дальнейшем развитии и совершенствовании трансплантологической помощи населению Российской Федерации» (1993).
Цель настоящего сообщения – подвести некоторые итоги деятельности тканевого банка РНИИТО им. Р.Р.Вредена Росмедтехнологий за истекшие 45 лет. Приобретенный за это немалое время опыт и его анализ будет полезен, как мы полагаем, всем специалистам, которые имеют прямое отношение к данной проблеме или же часто сталкиваются с ней в своей клинической практике. Останавливаясь на практических вопросах деятельности тканевого банка РНИИТО им. Р.Р.Вредена, необходимо отметить, что банк сейчас является одним из наиболее крупных и деятельных в стране специализированных медицинских подразделений подобного типа, осуществляющих заготовку любых биологических препаратов тканевого происхождения. Важно подчеркнуть, что при их изготовлении банк использует преимущественно приоритетные разработки, защищенные авторскими свидетельствами и патентами. В количественном отношении за отчетный период из банка по заявкам лечебных учреждений было отпущено: 34245 костных, 6712 хрящевых, 12341 сухожильный, 1814 фасциальных, 1802 твердых мозговых оболочек, 841 роговичных, 498 жировых и других (кожа, головной мозг, костный мозг, эндокринные железы), всего 84828 консервированных биопрепаратов. При этом число лечебных учреждений, обслуживаемых банком, колебалось по годам от 15 до 43 в Санкт-Петербурге и области и от 10 до 58 в других городах СНГ и страны. Следует отметить, что каких-либо рекламаций на качество получаемых и
использованных по назначению трансплантатов банк за все эти годы ни разу не получал.
Научная деятельность тканевого банка за прошедший срок была посвящена следующим проблемам:
Разработка стандартов и технических руководств, без которых невозможна организация и плодотворная деятельность тканевых банков, особенно при массовой заготовке биологических трансплантатов. Последние годы в этой работе принимают активное участие сотрудники СПб БСМЭ, разработавшие и внедрившие современные методики для экспресс-диагностики инфекций у трупов-доноров. Совместно с коллективом тканевого банка РНИИТО им. Р.Р.Вредена разрабатываются новые высокоинформативные способы определения инфекций, это позволяет сохранять тканевой донорский материал практически в 85% случаев изъятий анатомических наборов.
Разработка эффективных способов получения и широкого применения, сухожильных аллотрансплантатов в травматологии и ортопедии, что позволило вернуть в строй, сохранить здоровье и трудоспособность значительному числу больных. Во многом этому способствовали оригинальные методики изготовления препаратов, например из сухожилий
Третье направление научных исследований было посвящено разработке новых способов консервации биологических трансплантатов. Из них отметим:
1.Комбинированное применение слабых концентраций формалина с антибиотиками широкого спектра действия. Полученные материалы вошли в монографию В.И.Савельева с соавт. (2001 г.).
2.Холодоустойчивые жидкие среды, сохраняющие жизнеспособность тканей и клеток и увеличивающие сроки их хранения при минус 100С..150С. Их преимущества оценены в кандидатской диссертации А.В. Губина (2001 г.).
3.Способ дегидратации биологических трансплантатов который исключает применение специальных, не выпускаемых нашей промышленностью, установок для сублимационной сушки биологических объектов. Детали способа подробно изложены в методических рекомендациях: «Консервация деминерализованных костных трансплантатов путем химической дегидратации из замороженного состояния» (1988).
Особого внимания заслуживает четвертая проблема, посвященная получению, обработке, хранению, экспериментальному и клиническому применению деминерализованных костных трансплантатов. К достижениям в этой области можно отнести использование для деминерализации крупных сегментов костей более концентрированные, чем общепринято, растворы кислот, применение вместо хлороводородной бромоводородную кислоту, сегментарную деминерализацию трансплантатов, комбинированное применение деминерализованных и не деминерализованных костных трансплантатов в соотношении 1:1. Как установил К.Н.Быстрый (1986) морфологическая перестройка не деминерализованных трансплантатов в таких случаях происходит
вдва раза быстрее. Работами сотрудников института, в частности, С.Н.Сивкова (1988), Э.Г.Грязнухина и др. (1990), А.А.Булатова (1993) убедительно доказаны высокие биопластические свойства ДКТ в лечении ложных суставов, при
артропластике тазобедренного сустава, при комплексном лечении диафизарных переломов костей голени, дегенеративно-дистрофических заболеваниях и повреждениях коленного и локтевого суставов. Высокая эффективность размельченной деминерализованной кости была обнаружена при лечении ран, в том числе инфицированных, и при замещении костных дефектов. На этом же материале, приготовленном в тканевом банке института, были выполнены работы не только в травматологии и ортопедии, но и в ЛОР-хирургии при замещении передней стенки верхнечелюстных и лобных синусов, офтальмологии при травмах глазницы, в челюстно-лицевой хирургии, нейрохирургии. В общем итоге за предшествующие годы в тканевом банке РосНИИТО было заготовлено и выдано более 6000 деминерализованных костных трансплантатов, результаты клинического применения которых нашли отражение в 12 докторских и 27 кандидатских диссертациях, выполненных в институте, лечебно-научных учреждениях Санкт-Петербурга и других городов страны.
Пятое направление исследований касалось комплексного изучения репаративного посттрансплантационного гистогенеза при пересадке костной и сухожильной тканей на предложенных в лаборатории оригинальных экспериментальных моделях, максимально стандартизирующих условия опытов.
В общем итоге научная деятельность тканевого банка РосНИИТО им. Р.Р.Вредена за период с 1961 по 2006 гг. нашла отражение в трех томах руководства по травматологии и ортопедии, семи монографиях, пяти монотематических сборниках по заготовке и трансплантации деминерализованной костной ткани, в двух сборниках по трансплантации формалинизированных биотканей и гомопластике в травматологии и ортопедии, а также в более чем 500 научных публикациях и методических рекомендациях. Новизна научных разработок защищена 56 авторскими свидетельствами и патентами. За годы руководства лабораторией профессор В.И.Савельев, будучи высококлассным специалистом в своей области, уделял большое внимание проблемам обеспечения лечебных учреждений страны консервированными биопрепаратами, способствовал укреплению научных и производственных связей между аналогичными службами в стране и за рубежом. Он осуществлял также руководство комплексными исследованиями, проводимыми в НИИ травматологии и ортопедии Российской Федерации по разработке новых способов получения, консервации и трансплантации биологических тканей. По его инициативе были проведены две научно-практические конференции общероссийского значения в городах Тихвине и Кирове (1989 г.)
Положительно оценивая пройденный путь, небольшой коллектив тканевого банка РосНИИТО им. Р.Р. Вредена продолжает по мере своих сил и возможностей служить избранному делу и вносить свой посильный вклад в развитие проблемы трансплантологической помощи населению Российской Федерации. Особенно большая роль в выполнении этой гуманной миссии принадлежит среднему и младшему персоналу банка, благородный и не всегда приятный труд которых невозможно переоценить. От всей души авторы статьи приносят им свою сердечную благодарность и надеются достигнуть с их помощью новых трудовых успехов.
В заключение можно добавить, что тканевые банки страны, несмотря на довольно сложные условия существования, сумели выжить, став по существу, новой отраслью отечественного здравоохранения. По нашим данным, собранным из 10 ведущих банков Российской Федерации, за период с 1961 до 2000 годов по заявкам лечебных учреждений было выдано около миллиона консервированных биопрепаратов, в основном аллогенного происхождения.
Вместе с тем, и это необходимо подчеркнуть, основная задача повсеместного и бесперебойного обеспечения клиник пластическим материалом продолжает оставаться открытой. Ее решение на наш взгляд, лежит в необходимости расширения сети тканевых банков страны и их обеспечения необходимым оборудованием, персоналом и финансированием. Следует так же откорректировать «Закон о донорстве тканей» и создать единую национальную Ассоциацию тканевых банков страны, как это сделано в Европе, Америке и странах Азии.
Список литературы:
1.Филатов А.Н., Берингер Ю.В., Головин Г.В., Медведев П.М. «Пересадки и замещения тканей и органов» Медгиз, Ленинградское отд., 1960 г., 324 с.
2.Росков Р.В. Пластика передней крестообразной связки коленного сустава консервированными сухожильными гомотрансплантатами. Дисс. … канд. мед. наук. –
Л., 1970.
3.Берингер Ю.В. Опыт организации и работы отдела консервации и пересадки тканей и органов ЛНИИТО им. Р.Р.Вредена. В кн. «Гомопластика в травматологии и ортопедии». Труды ЛНИИТО им. Р.Р.Вредена. Выпуск XI. – Л., 1972. – С. 5-10.
4.Росков Р.В., Юшина Т.К. Морфологические и биохимические изменения в тканях при аллотрансплантации сухожилий. Жур. Ортопедия и травматология. – 1979. –
№3. – С. 51-54.
5.Савельев В.И., Колесникова И.В. Некоторые теоретические и практические аспекты заготовки и трансплантации формалинизированных тканей. В кн. Трансплантация биологических тканей, стерилизованных и консервированных формалином. Республ. сб. науч. работ по проблеме Травматология и ортопедия. Выпуск
V. – Л., 1980. С. 3-9.
6.Савельев В.И. Деминерализованная кость как особая разновидность костно – пластического материала. Республ. сб. науч. работ по проблеме Травматология и ортопедия. – Л., 1983. – С. 3-12.
7.Савельев В.И., Родюкова Е.Н. Реакции организма на трансплантацию костной ткани. – Новосибирск: Изд-во Наука, Сибирское отд., 1985. – 166 с.
8.Быстрый К.Н. Костная пластика деминерализованными трансплантатами в условиях растущего организма. Дисс. …. канд. мед. наук. – Л., 1986.
9.Савельев В.И. Некоторые теоретические аспекты трансплантации деминерализованной костной ткани. В кн. Получение и клиническое применение деминерализованных костных трансплантатов. Сборник науч. тр. ЛНИИТО им. Р.Р.Вредена по проблеме Травматология и ортопедия. – Л., 1987. С. 4-13.
10.Сивков С.Н. Способы заготовки и консервации деминерализованных костных трансплантатов. Дисс. … канд. мед. наук. – Л., 1988.
11.Савельев В.И. Опыт заготовки и применения деминерализованных костных трансплантатов. В кн. Трансплантация деминерализованной костной ткани при патологии опорно-двигательной системы. Сб. науч. трудов ЛНИИТО им. Р.Р.Вредена. –
Л., 1990. – С. 4-22.
12.Грязнухин Э.Г., Москалев В.П., Хромов А.А. Опыт применения размельченной деминерализованной костной ткани в травматологии и ортопедии. Журнал Ортопедия, травматология и протезирование. Вып. 20. – Киев, 1990. – С. 29-32.
13.Buhabib E.B., Zotov Yu.V., Kasumov R.D., Savelyev V.L., Zotov V.Yu., Cranioplasty. Dar Awwad, Beyrouth – Liban, 1991. – 163 p.
14.Савельев В.И., Родюкова Е.Н., Трансплантация костной ткани. – Новосибирск: Издат. «Наука», Сибирское отд., 1992. – 220 с.
15.Савельев В.И., Карпцов В.И., Новоселов В.А., Кравцов В.А., Анисимова Л.О. Морфологическая эволюция костно-хрящевых (суставных) ауто- и аллотрансплантатов по данным электронной микроскопии. В кн. Деминерализованный костный трансплантат и его применение. Сб. научн. трудов ЛНИИТО им. Р.Р.Вредена.
–Санкт-Петербург, 1999.
16.Никитин Г.Д., Корнилов Н.В., Линник С.А., Ефимов В.Н. Аллотендопластика при лечении повреждений мышц, сухожилий и связок. – СПб, 1994. – 256 с.
17.Савельев В.И. Получение и хранение деминерализованной костной ткани для клинического применения. В кн. Деминерализованные костные трансплантаты и их использование в восстановительной хирургии. Сб. научн. трудов РосНИИТО им.
Р.Р.Вредена. – СПб., 1996. – С. 3-12.
18.Зотов Ю.В., Касумов Р.Д., Савельев В.И., Бухабиб Э.Б., Зотов В.Ю. Хирургия дефектов черепа. – СПб.: АИЮ – издательство, 1998. . – 184 с.
19.Савельев В.И., Корнилов Н.В., Иванкин Д.Е., Линник С.А. Аллотрансплантация формалинизированной костной ткани в травматологии и ортопедии. – СПб.: МОРСАР
–АВ, 2001. – 208 с.
20.Савельев В.И., Корнилов Н.В., Калинин А.В. Актуальные проблемы трансплантации тканей. – СПб.: МОРСАР – АВ, 2001. – 152 с.
21.Губин А.В. Костная пластика аллогенными фетотрансплантатами в хирургии позвоночника у детей. Дисс. … канд. мед. наук. – СПб., 2001.
22.Солодов И.А. Применение сухожильных аллотрансплантатов, стерилизованных окисью этилена, для восстановления связочного аппарата коленного сустава. Дисс. … канд. мед. наук. – СПб., 2002.
23.Савельев В.И., Калинин А.В. Трансплантация биологических тканей и репаративный гистогенез. Руководство для врачей Травматология и ортопедия. Том I. –
СПб.: Изд-во «Гиппократ», 2004. – С. 436-505.
24.Савельев В.И., Кузнецов И.А., Калинин А.В., Рыков Ю.А., Линник С.А. Сухожильно-мышечная и кожная пластика в ортопедии. Руководство для врачей Травматология и ортопедия. Том III. – СПб.: Изд-во «Гиппократ», 2004. – С. 884-945.
25.Савельев В.И., Булатов А.А. Деминерализованная костная ткань в травматологии и ортопедии. Руководство для врачей Травматология и ортопедия. Том
IV. – СПб.: Изд-во «Гиппократ», 2004. – С. 265-293.
Гусева Е.А., Шандлоренко Н.А., Семенова Е. В.
СЛУЧАИ КОМБИНИРОВАННОЙ ПРИЧИНЫ СМЕРТИ ПРИ ГОРЕНИИ В УСЛОВИЯХ ОТКРЫТОГО ПРОСТРАНСТВА
Санкт-Петербург
Представленные случаи имеют интерес в связи с обнаружением окиси углерода в крови трупов в состоянии резко выраженного обугливания, находившихся в кострах на открытой местности и имевших механические повреждения, которые сами по себе могли послужить причиной смерти. Труп неизвестной женщины был обнаружен в лесу, в яме из подтаявшего снега, окруженный обгоревшими ветками ельника, в состоянии резко выраженного обугливания. Он представлял собой обугленный изогнутый кзади позвоночник с небольшими остатками ребер, обугленный череп с остатками мягких тканей, конгломерат сохранившейся части обугленных внутренних органов на уровне диафрагмы, частично обугленные кости таза, прикрытые сзади и в нижнебоковых отделах мягкими тканями и наименее пострадавшие от действия пламени нижние конечности. На этом объекте удалось обнаружить черепномозговую травму с кровоизлиянием в сохранившихся участках мягких покровов, переломами черепа, эпи- и субдуральной гематомами, представленными сухой крошащейся кровью, частичным разрушением и ушибом головного мозга. Единственным объектом для биохимического исследования была обнаруженная в свободно сообщающихся с внешней средой подвздошных артериях кровь со свертками. При биохимическом исследовании в ней был обнаружен карбоксигемоглобин в концентрации 39%. В другом случае труп неизвестного мужчины был обнаружен в летнее время в лесополосе в костровище, присыпанный пеплом, фрагментами обгоревшей одежды, дерева. Большая часть кожи и мягких тканей отсутствовали, конечности и череп обуглены, обнажены кости. Частично сохранилась кожа в области живота и нижней трети груди и небольшой фрагмент кожи на левой боковой поверхности шеи. На данном фрагменте были обнаружены 2 колото-резаных и 1 резаная раны. От колоторезаных ран прослеживались раневые каналы, которые повреждали левые яремную вену и общую сонную артерию, а также гортань. Наличие кровоизлияний по ходу раневых каналов позволило сделать вывод об их прижизненном причинении, что также подтвердили результаты судебногистологического исследования.
При исследовании внутренних органов обращали на себя внимание признаки малокровия. При биохимическом исследовании крови от трупа неизвестного мужчины был обнаружен карбоксигемоглобин в концентрации 54%. Учитывая имеющиеся в научной литературе сведения о снижении концентраций НВСО в крови при действии высокой температуры и предложении вводить для определения начальной его концентрации коэффициент – 1,8, можно предположить, что концентрация НВСО на момент смерти могла быть более высокой. Наличие токсичных концентраций карбоксигемоглобина в крови
свидетельствовало о прижизненном нахождении тел в очагах горения, что иным способом, в связи с резко выраженным обугливанием трупов, установить было невозможно. Также это свидетельствовало о том, что, несмотря на открытое пространство, в обоих случаях имелись условия для недостаточного притока воздуха и неполного сгорания углеродсодержащих веществ с созданием достаточно высоких концентраций окиси углерода во внешней среде. В итоге было констатировано, что смерть потерпевших наступила от сочетания механической (тупой черепно-мозговой – у неизвестной женщины и колоторезаных ранений с острой кровопотерей – у неизвестного мужчины) и химической травмы (отравления окисью углерода), а также, вероятно, термической травмы (ожогов тела пламенем).
Некрасов П.А., Лавров Д.В.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПРИОННОЙ ИНФЕКЦИИ В СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЕ
Санкт-Петербург
Прионами называют особый класс биологических объектов, являющихся возбудителями ряда инфекционных заболеваний. С эпидемиологической точки зрения, прионы это вирусоподобные инфекционные агенты, вызывающие медленно-прогрессирующие неизлечимые нейроинфекции, передающиеся парэнтерально, способом аналогичным способу передачи сывороточного гепатита, или ВИЧ-инфекции. С биохимической точки зрения – инфекционный прион это белковая макромолекула, потомок нормального мозгового белка, которая приобрела способность вызывать фатальную патологию у организмахозяина, а также передаваться от организма к организму, реализуя инфекционный процесс. Таким образом, прионы являются еще более просто, нежели вирусы, устроенным и, тем не менее, полноценным инфекционным агентом, способным вызывать смертельные заболевания, относящиеся к заболеваниям 2-й группы эпидемиологической опасности, таким, например, как ВИЧ-инфекция.
Учитывая способ передачи заболевания, полностью аналогичный таковому при ВИЧ-инфекции, следует признать актуальность эпидемиологического внимания к ряду групп населения, по роду деятельности подвергающихся риску инфекции. К ним, помимо хирургов, стоматологов, лиц, получающих гемотрансфузии, реципиентов донорских органов, следует отнести и судебных медиков. Хотя заболевания, вызываемые прионами относятся к редко-встречающейся нейропатологии, а заболеваемость ими не превышает нескольких случаев на миллион, однако смертельная опасность заболевания, а также эпидемиологическая ситуация по данному заболеванию последних лет (эпизоотия т.н. «коровьего бешенства», и эпидемия прионных инфекций людей, связанная с этой эпизоотией) заставляют незамедлительно разрабатывать как критерии диагностики и профилактики прионной инфекции, так и нормативы мер по защите от нее, в частности в учреждениях службы судебно-медицинской экспертизы.
Прионные инфекции людей и животных характеризуются исключительно психоневрологической симптоматикой. Инфекционный процесс протекает по типу медленной инфекции ЦНС, т.е. постепенно, но неуклонно развивается в течение ряда месяцев (лет), ограничивается симптомами поражения ЦНС и завершается летально. Случаями, при которых может быть заподозрена прионная инфекция, считаются:
Во-первых – любая быстро прогрессирующая деменция с течением заболевания 5 мес. - 3 года, а также шизофрения со злокачественным течением менее 3 лет.
Во-вторых – деменция, развившаяся остро, в возрасте 15-30 лет с летальным исходом, в том числе, у наркоманов и токсикоманов.
В-третьих – сочетание прогрессирующей деменции, шизофрении с одним из неврологических нарушений: двигательными и бульбарными (нарушения глотания, речи, движений глаз, походки, координации), а также амиотрофии, парезы, параличи, зрительными дисфункциями, нарушения сна: гипосомния, гиперсомния, нарушения чувствительности, парестезии.
Разделяют случаи прионных инфекций человека на т.н. «спорадические», с установленной горизонтальной передачей и генетически обусловленные (5- 10%). В качестве факторов риска при спорадических случаях рассматриваются: потребление мяса и субпродуктов от больных животных, контакт с больными животными, лечение медикаментами, приготовленными из тканей больных животных, профессиональный риск (хирурги, патологоанатомы, мясники, бойщики, стоматологи, судебно-медицинские эксперты), гемотрансфузии, стоматологические манипуляции. Достоверно установлена передача прионных инфекций при трепанации черепа, энцефалографии со вживлением электродов, пересадке органов, вакцинации контаминированной вакциной, терапии соматотропином. Считается, что для передачи прионной инфекции требуется поступление инфекционной нервной или лимфатической (кровь) ткани в кровяное русло реципиента.
Практические рекомендации судебным медикам, в связи с данным вопросом можно условно разделить на две группы.
Первые касаются общих, постоянно соблюдаемых мер эпидемиологической безопасности, призванных снизить заражение прионной инфекцией в процессе судебно-медицинских манипуляций до минимума.
Вторые, относятся к установлению наиболее вероятных, в качестве потенциального обнаружения прионной патологии случаев в судебномедицинской практике. Установление таковых: во-первых, потребует повышенной осторожности в обращении с секционным материалом; во вторых, может стать основой той части широкого скрининга, которую могла бы осуществлять система судебно-медицинских учреждений. Любой контакт покровов с нервной, лимфоидной тканью, кровью, роговицей и тому подобным секционным материалов потенциально опасен, вследствие возможности проникновения приона в кровяное русло. Поэтому любая судебно-медицинская манипуляция с открытым секционным материалом, должна рассматриваться, как в определенной степени эпидемиологически опасная, требующая защиты кожи, слизистых оболочек глаз.
При изучении сопроводительных документов, а также в случае осмотра трупа на месте его обнаружения специалистом в области судебной медицины, важны данные, свидетельствующие о наличии нервных или психических заболеваний, слабоумия, особенно развившегося в срок менее чем за три года и в возрасте менее 45-55 лет, нахождении в ПНС за последние 3 года. Следует обратить особое внимание на данные о снижении социальной адаптации субъекта, депрессии, беспомощности, аутоагрессии, мутизм. Следует обращать внимание на лиц, совершивших самоубийство, в том числе лиц, в отношении которых может быть заподозрено психическое расстройство, лиц, обнаруженных без признаков насильственной смерти, и находившихся на момент смерти в