6 курс / Судебная медицина / Актуальные_вопросы_судебно_медицинской_экспертизы_трупа_В_Клевно

Кукушкина И.С., Толмачев И.А.

НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ИСХОДЫ ПРИ ОКАЗАНИИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ: МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ И ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ КЛИНИЧЕСКОЙ И ЭКСПЕРТНОЙ ПРАКТИКИ

Санкт-Петербург

Последние годы в России характеризуются особым вниманием высших государственных органов к положению дел в системе здравоохранения. Особенно часто среди путей оздоровления нации упоминается повышение качества оказания медицинской помощи, что предполагается осуществить посредством изменения структуры медицинских учреждений, улучшения их материального обеспечения, внедрения новых технологий. Не меньшую роль в комплексе этих мероприятий может сыграть анализ дефектов оказания медицинской помощи на всех уровнях системы здравоохранения. Этот метод профессионального совершенствования медперсонала признан издавна и во всем мире, а в отечественной медицине получил развитие в классических трудах Н.И. Пирогова и многих других клиницистов. Уместно вспомнить его слова: «… вознести познания ошибок в особый раздел науки…», которые и сегодня соответствует насущным потребностям.

Следуя этим общепринятым традициям и понимая важность детального изучения дефектов медицинской помощи, мы поставили цель - изучить неблагоприятные исходы в терапевтической практике по материалам комиссионных судебно-медицинских экспертиз для разработки мероприятий по повышению качества медицинской помощи, предупреждению правонарушений со стороны медперсонала и совершенствованию процесса комиссионной судебно-медицинской оценки работы врачей терапевтов.

Вниманию читателей мы предлагаем фрагменты исследования, касающиеся:

1)организации и содержания мониторинга нежелательных исходов в практике врачей-терапевтов;

2)характеристики объективной стороны медицинского происшествия, т.е. особенности больных и заболеваний, которые были пролечены ненадлежащим образом.

Материалами исследования послужили комиссионные судебномедицинские экспертизы по материалам уголовных и гражданских дел в отношении медицинского персонала из 11 субъектов Центрального Федерального округа: города Москвы и окружающих ее областей. Всего проанализировано 192 судебно-медицинские экспертизы. Из всей совокупности для детального анализа отобраны материалы, связанные с оказанием только терапевтической помощи. Эта группа из 111 экспертиз, проведенных в связи с расследованием случаев неоказания и ненадлежащего оказания терапевтической помощи. Период производства экспертиз 1994-2005 г.г.

Материалы каждой экспертизы были формализованы в трех аналитических картах, характеризующих объект и объективную сторону медицинского происшествия (больного и болезнь), субъект и субъективную сторону (медперсонал и процесс оказания помощи) и этап экспертизы - расследования. Карты позволяют формализовать каждый случай по 265 параметрам, каждый из которых определяется дихотомически, то есть по наличию или отсутствию признака.

Формализованный таким образом материал вводился в специально разработанную электронную базу данных (ЭБД), где имеется возможность не только регистрировать и накапливать типичные признаки конфликтных ситуаций, возникающих в практике врача-терапевта, но и сравнивать между собой разные блоки информации. Такое сравнение позволяет обосновать статистически многие характеристики изучаемой проблемы на значительном и неограниченном по времени и территории материале. (Подчеркнем – объем анализируемого материала ограничен только объемом жесткого диска ПЭВМ).

Дальнейшая работа сводилась к анализу материала в 18 разделах базы данных и его статистической обработке. В сочетании с ранее проведенным анализом содержания материалов уголовных и гражданских дел этот статистический анализ позволяет сделать обоснованные выводы, которые могут интересовать судебных медиков, клиницистов, организаторов здравоохранения, страховщиков (медицинское страхование и страхование профессиональной ответственности), сотрудников правоохранительных органов.

Структура электронной базы данных позволяет ее использовать в различных субъектах РФ после проведения минимальной корректировки. Предусмотрена возможность суммирования данных по нескольким регионам, обладающим, например, сходными социально-экономическими условиями.

Таким образом, представляемая электронная база данных может служить техническим средством для осуществления мониторинга за медицинскими инцидентами, в которых степень неудовлетворенности пациента качеством медицинской помощи вызывает его обращение в правоохранительные органы.

Анализ общих характеристик процесса оказания терапевтической помощи позволяет выделить следующие особенности.

Обращает на себя внимание высокий средний возраст больных как в области ЦФО (52,7 + 6,3 лет), так и в г. Москве (56,8 + 4,2 лет). Учитывая небольшие значения средней ошибки, для врачей-терапевтов более рискованным (в смысле возникновения серьезных претензий) является оказание помощи больным старше 41 года. Добавим: более вероятно, что это будут мужчины, которые в нашей базе данных фигурировали в 2,15 раза чаще женщин – 68,26%,

против 31,74%.

Ранжирование по частоте предъявления претензий на догоспитальном и госпитальном этапах оказания помощи продемонстрировало наиболее высокий риск для врачей стационара (83,07%); за ними следуют врачи скорой медицинской помощи (32, 56%), участковые терапевты (6,97%).

Номенклатура медицинских специальностей, установленная Постановлением Правительства РФ №30 от 22.01.2007 «Положение о

лицензировании медицинской деятельности» предусматривает 14 специальностей, считающихся терапевтическими.

Все эти специальности предусмотрены в нашей электронной базе данных. Но за более, чем 10-летний период претензии к врачам 7 специальностей не предъявлялись вообще (врач общей медицинской практики, гастроэнтеролог, гериатр, пульмонолог, нефролог, профпатолог, ревматолог), к гематологам, эндокринологам, иммунологам - в единичных случаях. Лишь 4 специальности были удостоены особенно частого внимания, нередко сочетаясь в одном уголовном или гражданском деле: кардиолог (с частотой 37,2%), терапевт стационара и участковые врачи (по 34,9%), врачи скорой медицинской помощи

(32,6%).

Следовательно, врачи этих специальностей имеют наиболее высокий риск оказаться в конфликтных ситуациях с больными, что требует проведения комплекса превентивных мероприятий.

Анализ литературы, посвященной дефектам оказания медицинской помощи, свидетельствует, что к настоящему времени достаточно четко определяется круг объективных сложностей оказания помощи (ОСОП) больному, который отражен в нашей базе данных – с целью уменьшения влияния этих факторов на процесс оказания помощи в конфликтной ситуации. В табл. 1 объективные особенности расположены в порядке уменьшения частоты встречаемости как в целом по выборке, так и по упомянутым выше специальностям.

Таблица 1

Частота проявления (%) объективных сложностей оказания медицинской помощи врачами различных специальностей

(выделены частоты, достоверно отличающиеся от средней по всей выборке)

Анализ частот встречаемости упомянутых факторов в деятельности врачей разных специальностей показывает:

∙факторы, имеющие частоту выше средней по выборке (выделены в таблице), требуют предупредительных информационных, учебных, особых профессиональных диагностических и лечебных мероприятий;

∙часто встречающиеся факторы, осложняющие деятельность врача, должны учитываться членами экспертных комиссий (клинико-экспертных и судебно-медицинских) как условия, негативно влияющие на качество оказания медицинской помощи;

∙органы, осуществляющие предварительное и судебное следствие, должны быть информированы об указанных сложностях оказания медицинской помощи с целью правильного и всестороннего формирования судебноследственной практики.

Значимость этих особенностей оказания помощи подчеркивается и тем фактом, что у терапевтических больных они встречаются в 97,34% случаев в Москве и в 79,41% - в иных субъектах ЦФО. Поэтому мы сочли важным (а сравнение информации в базе данных позволило это сделать) установить, какие из этих факторов экспертные комиссии учитывали как реабилитирующие врача, а какие не принимали во внимание. Эти вопросы разрешимы путем анализа частоты встречаемости разных ОСОП при наличии прямой связи между вредом и действиями медперсонала и при ее отсутствии (то есть при т.н. «обвинительном»

и«оправдательном» характере заключения), табл. 2.

Существенно превышают частоту проявления при «обвинительном» характере заключения следующие факторы:

-атипичное и бессимптомное течение заболевания;

-тяжелое и бессознательное состояние больного;

-полиморбидность.

В то же время наблюдается превышение средней частоты в «оправдательных» заключениях для таких особенностей, как:

- тяжесть заболевания,

- избыточный вес.

Таблица 2

Частота объективных сложностей (%) оказания помощи (ОСОП) при прямой связи и отсутствии связи между вредом

и действиями медперсонала (редко встречается ОСОП исключены)

Полное отсутствие этих признаков в графе «прямая связь» позволяет думать об их «реабилитирующем» значении при формулировке медицинского заключения.

Еще одна важная особенность: экспертные заключения «обвинительного» характера содержали негативную оценку медицинской помощи почти исключительно (95,7%) в случаях с больными - мужчинам. Таким образом, работа врача-терапевта с больными мужского пола не только чаще сопряжена с возникновением конфликтных ситуаций, но и сопровождается серьезными дефектами, вынуждающими экспертные комиссии оценивать медицинскую помощь негативно.

В качестве заключения к анализу этого фрагмента нашего исследования считаем необходимым указать на:

-очевидную необходимость мониторинга неблагоприятных исходов в терапевтической практике не только по материалам судебно-медицинских экспертиз, но и по материалам других видов расследования контролирующими органами Минздравсоцразвития и ФФОМС;

-важность количественной оценки клинической и экспертной стороны изучаемой проблемы, которая позволит спланировать эффективные мероприятия по повышению качества медицинской помощи и предупреждению правонарушений медицинского персонала.

Толмачев И.А., Карамуллин М.А., Кукушкина И.С.

СМЕРТЕЛЬНЫЙ ИСХОД В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ КАК ПРЕДМЕТ ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Санкт-Петербург

Судебно-медицинская экспертиза трупа в случаях подозрения на наличие дефектов оказания медицинской помощи всегда сложна и ответственна. Не менее ответственна деятельность судебно-медицинских экспертных комиссий по материалам уголовных и гражданских дел в отношении медицинского персонал. Последнее десятилетие демонстрирует нам, что научный и практический интерес к проблеме неблагоприятных исходов медицинской помощи обусловлен совокупностью важных социально-правовых предпосылок. Так, правовая реформа в стране, рост правосознания и правовой активности населения привели к явному росту правовой составляющей в отношениях врача и пациента, увеличению претензий к качеству медицинской помощи. В тоже время, реализация национальных проектов в системе здравоохранения с приоритетами повышения качества медицинской помощи, стандартизации, особенно в амбулаторно-поликлиническом звене, обусловила необходимость радикального совершенствования деятельности врачей терапевтических специальностей.

Изложенное подводит нас к цели исследования, фрагмент которого мы предлагаем: анализ неблагоприятных исходов в терапевтической практике по материалам комиссионных судебно-медицинских экспертиз, уголовных и гражданских дел для совершенствования ее технологии, организации, информационного обеспечения и предупреждения правонарушений медицинского персонала.

Материалом исследования явились 373 комиссионные судебномедицинские экспертизы по материалам уголовных и гражданских дел в отношении медицинского персонала. Среди них случаи предъявления претензий к врачам-терапевтам в связи со смертью больного составляли 11,26%. Именно они были подвергнуты детальному анализу с формированием электронной базы данных, позволяющей формализовать информацию и оценить различные характеристики случаев терапевтической практики.

Среди нозологических форм, являющихся основной причиной смерти больных, наиболее часто фигурировала ишемическая болезнь сердца (35,75% ). Практически с одинаковой частотой претензии родственников к диагностике и лечению возникали при остром и рецидивирующем инфаркте миокарда (соответственно - 53,3% и 46,7%). Вероятность недовольства медицинской помощью постепенно уменьшалась при иных причинах смерти: сахарный диабет I типа – 23,8%; пневмонии – 19%; гипертоническая болезнь (обычно осложненная острым нарушением мозгового кровообращения) – 14,3%; хронический гломерулонефрит – 7,14%. Непосредственные причины смерти при этих заболеваниях были типичными.

Этот перечень нозологических форм имеет значение для прогнозирования:

-претензий при определенных заболеваниях;

-вероятности клинических осложнений и причинений вреда, что важно как для клинической деятельности, так и для оценки причинно-следственных отношений при судебно-медицинской экспертизе.

В свою очередь, эти данные могут быть использованы:

-при разработке медицинских стандартов в части прогноза лечебнодиагностического процесса в условиях субъекта РФ, ЛПУ;

-при получении информированного добровольного согласия больного;

-при формировании информационного раздела договора о медицинской услуге с указанием вероятности неблагоприятного исхода. Таким образом, эти данные являются ценным дополнением для усовершенствования информационной и организационной стороны терапевтической практики.

Возможности собираемой и анализируемой в электронной базе данных информации позволили оценить свойства объекта оказания помощи (больного и болезнь) - как важные условия, влияющие на реализацию неблагоприятного исхода.

Круг объективных фактов, осложняющих оказание медицинской (в том числе терапевтической ) помощи патологам и клиницистам известен. Частота их проявления и роль в реализации претензий к качеству медицинской помощи детально и на значительном материале описана Ю.Д. Сергеевым и С.В. Ерофеевым (2001). Мы установили, какие из этих факторов наиболее часто сопровождают деятельность терапевтов при гибели больных, вызывающей обращение родственников в правоохранительные органы.

Чаще всего оказание терапевтической помощи было осложнено ввиду атипичного течения заболевания – в 38,3% проанализированных случаев. Далее -

впорядке уменьшения - существенно осложнили диагностику и лечение полиморбидность (32,0%), тяжесть основного заболевания и состояния больного (по 28,45%), кратковременность оказания помощи (пребывания под наблюдением) – 21,2%. Частоты проявления иных объективных сложностей работы врача не приводятся, так как они были ниже средней по всей выборке.

Но и этот материал позволяет увидеть значение данной информации для клинической практики:

-с целью установления вероятности определенных факторов риска для больных, имеющих особенности клинической картины; этот материал может иметь использование в листах согласия на вмешательство, беседах с больным при планировании лечения и диагностики с указанием степени вероятности нежелательного исхода.

По аналогичному плану и параметрам были оценены субъективные особенности поведения терапевтических больных. Сложности общения с больным в процессе оказания помощи, безусловно, должны учитываться как при внутри- и вневедомственной клинической, так и при судебно-медицинской комиссионной экспертизе.

После статистической обработки приоритеты в сложных особенностях поведения терапевтических больных распределились следующим образом. Наиболее часто общение с больным осложнялось признаками симуляции и

аггравации симптомов (14,7%). За ними по частоте следовал отказ от лечения (в основном – от госпитализации) – 13,4%, а также поведение с признаками нежелания и невозможности общения с врачом – 11,5%. Детальный анализ обстоятельств каждого из материалов уголовного и гражданского дела позволяет оценить и причины такого поведения, и обусловленные им упущения медперсонала, и недочеты экспертного исследования, где особенности конфликта не получили должного отражения. К сожалению, наша оценка была ретроспективной, но она убеждает в следующем:

-особенности поведения больного (особенно при угрозе потенциального конфликта) должны быть отражены в медицинской документации;

-систематизация и анализ особенностей поведения больных имеет значение как для совершенствования методики и обоснованности экспертизы, так

идля профилактики конфликта с больным – эти сведения используются для целенаправленной работы в ЛПУ по улучшению коммуникации между врачом и пациентом.

Изложенные статистические данные и выводы, к которым приводит анализ обстоятельств каждого медицинского происшествия, заставляют ощутить, что стабильность описанных явлений временна. Мы отдаем себе отчет, что изложенные характеристики неблагоприятных исходов в терапевтической практике находятся в динамке, как во времени, так и по территориям, зависят от многих факторов. А это является важным аргументом в пользу организации их мониторинга – по материалам комиссионных судебно-медицинских экспертиз и материалам клинико-экспертной работы в органах здравоохранения.

Быховская О.А., Десова Е.Н.

ДЕФЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТА ПО МАТЕРИАЛАМ КОМИССИОННЫХ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТИЗ СПББСМЭ

Санкт-Петербург

Проблема туберкулеза сохраняет свою актуальность во всем мире, причем во многих странах, в том числе и в России. Неблагоприятные эпидемиологические сдвиги последних лет и изменчивость микобактерии туберкулеза заставляют искать новые подходы к лечению больных туберкулезом. В то время как в развитых странах за последние десятилетия частота заболеваний туберкулёзом значительно уменьшилась, благодаря улучшению социальноэкономических условий жизни, в развивающихся странах уровень заболеваемости туберкулёзом продолжает неуклонно увеличиваться. По оценкам ВОЗ в 90-х гг. XX века было зарегистрировано 90 млн. новых случаев туберкулёза и 35 млн. летальных исходов, связанных с этим заболеванием. Из них 95% случаев приходится на развивающиеся страны. До 40% больных туберкулёзом являются ВИЧ-инфицированными.

Остановимся подробнее на туберкулезном менингите, являющимся проявлением ряда случаев диссеминированного туберкулеза. Туберкулезный менингит по-прежнему является одной из главных проблем здоровья и причин смерти, как у детей, так и у взрослых. Туберкулезный менингит - специфическое воспаление мягкой, паутинной и в меньшей степени твердой мозговых оболочек, развивающееся в результате попадания микобактерий туберкулеза (МБТ), являющееся вторичным и самым тяжелым осложнением туберкулезного процесса. Туберкулезный менингит встречается в 8-10 раз чаще у детей и подростков, чем у взрослых.

В подавляющем большинстве случаев туберкулезный менингит развивается у больных легочным или внелегочным туберкулезом любой формы и на различных фазах процесса. У детей раннего возраста воспаление мозговых оболочек может развиться на фоне туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов или первичного туберкулезного комплекса, осложненного гематогенной генерализацией. Однако примерно у 25% пациентов менингит может возникнуть при отсутствии видимых туберкулезных изменений в легких или других органах и они недоступны для выявления – «изолированный» первичный менингит. Острое развитие менингита туберкулезной этиологии является редким и чаще отмечается у детей раннего возраста.

Диагностика туберкулезного менингита может быть ранней и поздней. Ранняя диагностика подразумевает постановку диагноза и начало лечения до 10го дня от первых признаков заболевания, при отсутствии выраженной очаговой неврологической симптоматики. Выявление и лечение туберкулезного менингита в этот период обычно сопровождается полным излечением больного.

Лечение детей, больных туберкулезом должно осуществляться в специализированных лечебных учреждениях, под наблюдением врачей фтизиатров. При постановке диагноза и начале лечения после 10-го дня от появления менингеального синдрома диагностика расценивается как поздняя. Выявление и лечение больных в этот период уже не приводит к полной регрессии изменений. Установление диагноза после 21 дня от начала заболевания, приводит в большинстве случаев к смертельному исходу. Отсутствие лечения и прогрессирование заболевания приводят к переходу воспаления с мозговых оболочек на вещество мозга – возникает менингоэнцефалит.

Решающим и окончательным критерием в постановке диагноза туберкулезного менингита является наиболее раннее исследование и постоянное динамическое наблюдение за изменениями в спинномозговой жидкости. Необходимым условием является проведение полного исследования спинномозговой жидкости на МБТ и неспецифическую флору у всех больных. При подозрении на туберкулез мозговых оболочек у детей раннего возраста показано рентгенологическое обследование органов грудной клетки, при котором часто выявляются изменения туберкулезного характера. Наиболее часто встречается поражения внутригрудных лимфатических узлов преимущественно с обеих сторон, милиарный туберкулез легких и других органов, возможно развитие бронхолёгочных поражений. При необходимости больным менингитом показано проведение компьютерной томографии головного мозга.

Приступая к лечению туберкулезного менингита, необходимо помнить, что существуют четкие условия, выполнение которых является залогом излечения пациента. Комбинированная химиотерапия должна быть назначена всем пациентам с подтвержденным или предполагаемым туберкулёзом. Изменение схемы, недооценка или невыполнение хотя бы одного из критериев, может привести к непоправимым последствиям для пациента. Основные принципы лечения:

–комплексность - применение минимум двух препаратов высокой эффективности, в некоторых случаях не менее 4-5-и противотуберкулезных препаратов одновременно;

–комбинированность - сочетание этиотропной терапии с симптоматической, патогенетической;

–непрерывность (обеспечить регулярный прием препарата пациентом);

–длительность (14 месяцев и более).

В последнее время возросло число судебно-медицинских экспертиз по дефектам оказания медицинской помощи детям и взрослым, больных туберкулезом, в частности туберкулезным менингитом (менингоэнцефалитом).

При проведении подобных экспертиз экспертной комиссией были отмечены дефекты оказания медицинской помощи, как на догоспитальном, так и стационарных этапах ведения больных детей. Несвоевременное установление правильного диагноза при жизни ребенка, неадекватное лечение, неполный объем медицинской помощи (включающей в себя лечебно-диагностические мероприятия, в том числе поздно начатую специфическую терапию противотуберкулезными препаратами) в дальнейшем способствовали