6 курс / Судебная медицина / Актуальные_вопросы_судебно_медицинской_экспертизы_трупа_В_Клевно

наступлению неблагоприятного исхода развития генерализованной туберкулезной инфекции, приводившей к смерти детей.

А. Были отмечены дефекты оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе:

-необоснованность привития детей в возрасте до 1-2 лет вакцинами БЦЖ-

Ми др. в случае нахождения ребенка в очаге туберкулезной инфекции. Поскольку эти мероприятия приводят к активации туберкулезной инфекции в организме ребенка, особенно первого-второго года жизни. Контакт ребенка первого года жизни с больным туберкулезом, всегда сопровождается его инфицированием микобактерией туберкулеза при разной чувствительности к туберкулину по пробе Манту с 2ТЕ (отрицательная, сомнительная, либо положительная реакция);

-не полный (или частичный) объем проведенного обследования ребенка;

-недооценка состояния ребенка фтизиатрами, педиатрами, в случаях контакта с бациллярным туберкулезным больным;

-запоздалая диагностика туберкулезного менингоэнцефалита;

-несвоевременное назначение противотуберкулезных препаратов;

-не полный объем специфического лечения, в случаях контакта ребенка с бациллярным туберкулезным больным. Учитывая контакт с бациллярным туберкулезным больным, врачи - фтизиатры должны назначать не менее двухтрех противотуберкулезных препаратов больному ребенку.

Б. Дефекты оказания медицинской помощи на стационарных этапах:

-не проведение полного объема обследования ребенка. Не проводились в некоторых случаях, зная анамнез заболевания: исследование анализа мочи (3- кратное), крови, ликвора, промывных вод желудка на микобактерии туберкулеза, туберкулинодиагностика с целью дифференциальной диагностики, для установления этиологии возникновения менингоэнцефалита;

-не назначалась тест-терапия с применением не менее двух-трех противотуберкулезных препаратов на этапах дифференциального диагноза;

-недооценка объективной клинической картины заболевания и изменений при исследовании ликвора. Правильная оценка клинико-лабораторных данных, а также анамнеза заболевания, позволили бы заподозрить у ребенка туберкулезный менингоэнцефалит;

-не полный объем специфического лечения, иногда назначался только один противотуберкулезный препарат. Целесообразно было назначение не менее двух, а лучше трех противотуберкулезных препаратов и продолжать дифференциальную диагностику, в случаях не установления окончательного диагноза.

Приводим случай из практики несвоевременной диагностики туберкулеза у взрослого. При ретроспективном изучении медицинской документации (в том числе патологоанатомического исследования трупа Ш.) можно считать, что при первом обращении пациента к врачу 25.10.05 и 10.11.05 - 23.11.05 (при первой госпитализации) у больного туберкулез легких уже осложнился генерализацией (распространением) процесса. Об этом свидетельствуют следующие рентгенологические данные: инфильтрация в С9 слева, расширение корня

легкого, то есть имелись увеличенные внутригрудные лимфоузлы, а также, диссеминация в нижних долях легких и наличие крови в моче (макрогематурия), свидетельствующая о поражении почек. Изменения в анализе крови (резкий сдвиг влево) в этот период так же свидетельствует в пользу указанного вывода. Клиническая картина состояния здоровья пациента: относительно удовлетворительное состояние больного, подъемы температура до 37,4-380С, тахикардия (учащенное сердцебиение), «ночные поты» соответствуют проявлению вышеуказанного заболевания. Таким образом, имело место позднее обращение больного Ш. за медицинской помощью, наиболее вероятно, через 2-3 месяца от начала заболевания. Развитию генерализации (распространению), как правило, предшествует продромальный период примерно 1,5-5 месяцев с повторными волнами бациллемии, сенсибилизацией соответствующих органов. Излюбленными органами: серозные оболочки (у больного плевра, оболочки мозга – лептоменингит), легкие, главным образом верхушки их, лимфатические узлы, почки, печень, селезенка, суставы. Высыпание бугорков чаще бывает многоволновое, что имело место у гр. Ш. Об этом свидетельствует: на рентгенограмме грудной клетки отмечается нарастание диссеминации в легких в динамике, такое же нарастание отмечается в почках и в головном мозгу, о чем свидетельствуют данные вскрытия трупа (все бугорки разного размера и разной фазы развития). Гематогенные вспышки вначале протекают очень стерто: подъемы температуры на 1-2 дня, похудание, слабость. Такая клиническая симптоматика может укладываться в диагнозы: бронхит, ОРЗ, пиелит, простатит

идр. Зачастую больные к врачу не обращаются. Такая «продрома» характерна для гематогенного туберкулеза и не бывает при пневмонии, аллергическом альвеолите и карциноматозе. Для своевременной постановки правильного диагноза важен детальный анамнез заболевания не только у самого больного, но

иего родственников.

Убольного Ш., 40 лет имелся остро прогрессирующий первичный туберкулез. Такие формы туберкулеза возникают при массивной суперинфекции очень вирулентными микробактериями туберкулеза и резким снижением иммунитета. Эти формы наблюдались в годы войны, и описаны рядом авторов: Е.Е. Клионским, Б.М. Ариэлем, В.Г. Штефко, М.Б. Ариэлем. В 50-90 годы в Санкт-Петербурге подобные формы туберкулеза не встречались. Появились они позднее. По данным больницы им. Боткина (Комарова Д.В., 2000) у лиц, умерших от не диагностированного при жизни туберкулеза, самой частой формой туберкулеза являлся первичный туберкулез, осложненный крупноочаговой генерализацией. По данным Н.В.Корнетовой за 50 лет работы фтизиатром, из низ 35 лет на отделениях туберкулезного менингита и генерализованных форм туберкулеза, имея в личном опыте лечения около 800 больных туберкулезным менингитом и генерализованным туберкулезом, такого рода формы туберкулеза, с таким острым течением как имелась у гр. Ш. наблюдалось не более 20, а столь бурное течение милиарного туберкулеза мозга с абсцедированием, некрозами, множественными очагами в головном и спинном мозгу еще реже. Если при гематогенно-диссеминированном туберкулезе прогрессирование идет главным образом гематогенным путем, есть иммунитет, тенденция к ограничению

процесса, то при первичном (повторное заражение) иммунитета нет, выражена наклонность к распространению всеми путями: лимфогенным, контактным, гематогенным. При этом ранняя крупноочаговая диссеминация (лимфогематогенная и лимфо-бронхогенная) носит неправильный так называемый «метастатический» характер (что у больного Ш. затруднило диагностику): «КТ от 17.11.2005. В средних отделах правого и левого легкого определяются сливные очагово-подобные образования до 10 мм бронхиологенного характера в проекции С8 слева «облаковидное» образование до 3 см в диаметре». Это и есть прикорневая двухсторонняя крупноочаговая лимфогематогенная диссеминация из бронхоаденита.

Далее следует поздняя гематогенная милиарная генерализация: 27.12.05 КТ. Тотальная милиарная диссеминация (свежая, равномерная) от верхушки до диафрагмы, на фоне которой и развивается менингит (более точно туберкулез головного и спинного мозга милиарный), свежая милиарная диссеминация в плевре, почках.

При милиарном туберкулезе менингит имеет свои особенности: менингеальный синдром слабо выражен, на первый план выступает септическая картина и очаговая неврологическая симптоматика. В ликворе - цитоз невысокий, нейрофильный сахар низкий. Нормальный цитоз наблюдается у крайне ослабленных больных и полной ареактивности, что имело место у данного больного (очаги некроза, абсцессы, гнойное воспаление).

Изучив материалы гражданского дела, медицинские документы на имя гр. Ш., 1965 года рождения, отвечая на поставленные вопросы, судебно-медицинская экспертная комиссия пришла к следующим выводам:

Ответ на 1 вопрос: «Какими заболеваниями страдал гр. Ш., 1965 г.р., до обращения в городскую больницу?»

По данным представленной медицинской документации гр. Ш. можно сделать вывод о том, что до октября 2005 г. пациент за мед. помощью не обращался. Обращение пациента в поликлинику 25.10.05 было вызвано повышением температуры тела, сухим кашлем, головной болью, ознобом по утрам, «жаром» по вечерам, температура 37,40С, ночной потливостью. Терапевтом поликлиники на основании этого был поставлен диагноз - ОРВИ, острый фарингит, который может соответствовать имевшейся клинической симптоматике. 11.10.05 – был понос 3 раза, после принятия левомицетина стул нормализовался, но сохранялась слабость и потливость. У гр. Ш. тогда же была установлена микрогематурия (наличие эритроцитов в моче), и он был консультирован урологом, установившим диагноз хронический простатит (с учетом данных УЗИ от 28.10.05). В связи с продолжающимся сухим кашлем, подъемом температуры тела по вечерам гр. Ш. терапевтом назначена показанная в таком случае рентгенография грудной клетки, при которой (рентгенограмма от 07.11.05) была диагностирована левосторонняя нижнедолевая пневмония, в связи с чем была рекомендована показанная данному больному госпитализация, которая и была произведена 10.11.05 в Городской больнице.

Ответ на 2 вопрос: «Какой диагноз (диагнозы) были выставлены пациенту Ш. в Городской больнице? Были ли обоснованно и своевременно выставлены эти диагнозы?»

Правильный диагноз: «Диссеминированный туберкулез легких с поражением спинного и головного мозга был поставлен за неделю до смерти, то есть несвоевременно. При первой госпитализации гр. Ш. в Горбольницу (с 10 по 23.11.05) был установлен диагноз: инфекционно-аллергический альвеолит, хронический неверифицированный гепатит. При второй госпитализации (с 26.12.05 по 29.12.05) был установлен диагноз: инфекционно-аллергический альвеолит, диссеминированное заболевание легких. При третьей госпитализации (с 30.12.05 по 06.02.06) отмечено нарастание очаговой диссеминации (распространение процесса) в легких и появление неврологической симптоматики; выявлены очаги в головном и спинном мозгу и установлены диагнозы: «рак легкого с гематогенными метастазами в легких, головном мозге, спинном мозге», а также диссеминированное заболевание легких, дыхательная недостаточность 2.

Несвоевременная диагностика туберкулеза у Ш. и неправильно установленные ему диагнозы могут быть связаны, с тем, что с самого начала (первое обращение 25.10.05) у больного Ш. имелась очень редкая острая форма туберкулеза с атипичной клинической картиной и ярким аллергическим васкулитом (о чем свидетельствует макрогематурия, геморрагический плеврит, красные инфаркты в нижних долях легких, некрозы и абсцессы в головном мозгу, отмеченные при вскрытии его трупа.

Следует отметить, что обычный туберкулез легких является хроническим заболеванием, протекает годами, даже без лечения, то при острых формах туберкулеза (какая имелась у Ш.) смерть наступает в период от 1 до 6 месяцев от начала заболевания. Летальность даже при лечении острых форм туберкулеза в специализированных стационарах очень высока (от 20% до 50%) в зависимости от срока выявления туберкулеза (данные Тарасовой Е.Ф., Корнетовой Н.В.). У больного Ш., 40 лет имелся остро прогрессирующий первичный туберкулез. Такие формы туберкулеза возникают при массивной суперинфекции очень вирулентными микробактериями туберкулеза и резким снижением иммунитета.

Ответ на 3 вопрос: «Какова была динамика состояния пациента Ш. в ходе трех госпитализаций в ГБ в ноябре 2005 – феврале 2006 гг.?»

Согласно представленным медицинским документам у Ш. в ходе трех госпитализаций в Городской больнице в период с ноября 2005 года по февраль 2006 года наблюдалось непрерывное прогрессирование туберкулеза с кратковременным улучшением. О прогрессировании процесса у Ш. свидетельствует: нарастание лихорадки при втором поступлении в стационар (температура гектическая с колебаниями > 20, достигающая 39°С), исхудание, изменения в анализах крови, свидетельствующие о септическом состоянии, нарастание тахикардии (учащение сердцебиения). К 29-30 декабря 2005 года в состоянии больного появилась картина общего милиарного туберкулеза с развитием менингоэнцефаломиэлита (милиарного туберкулеза головного и

спинного мозга). При этом больной находился в сознании почти до смерти, ходил с температурой 39°С – что очень характерно для этой формы туберкулеза.

Ответ на 4 вопрос: «Можно ли посчитать обоснованным и полным объем исследований и консультаций, проведенных пациенту Ш. для уточнения диагноза его заболевания?»

Объем обследования и консультаций, проведенных пациенту для уточнения диагноза, можно считать достаточным. Однако, следует отметить, что консультации фтизиатром не были достаточно информативными (консультанты самого высокого ранга не помогали диагностике и установлению правильного диагноза). К дефектам оказания медицинской помощи, не позволившим своевременно установить правильный диагноз Ш., наряду с объективными трудностями можно отнести:

−не собран детальный анамнез заболевания, не выяснены причины резкого срыва иммунитета в 2005 г.;

−не проведено пробное строго специфичное лечение изониазидом для дифференциальной диагностики заболевания;

−необходимы были более частые поиски БК;

−не привлекались к консультациям специалисты по генерализованным формам туберкулеза и туберкулезному менингиту;

−не проведена биопсия легкого.

Ответ на 5 вопрос: «Можно ли посчитать лечение пациента Ш., проводившееся в ГБ адекватным его диагнозам и состоянию?»

Лечения, адекватного состоянию гр. Ш., не проводилось, в связи с тем, что правильный диагноз ему своевременно установлен не был. Лечение таких форм туберкулеза проводится внутривенно 3-4-5 тубпрепаратами. Из них главный – изониазид, который больному не назначали.

Ответ на 6 вопрос: «Какова причина смерти пациента Ш.? Можно ли говорить о совпадении клинического и патологоанатомического диагнозов?»

Причина смерти Ш. - генерализованный милиарный туберкулез легких, плевры, почек, мозговых оболочек, головного и спинного мозга, осложнившийся нижним парапарезом, нарушением функций тазовых органов, отеком головного мозга, отеком легких.

Непосредственная причина смерти - отек и набухание головного мозга с дислокацией его, паралич дыхательного центра. Подтверждением этого вывода служат клинико-лабораторные и макро-микроморфологические данные (включая положительный результат исследования биопсийного материала на микобактерии туберкулеза – по данным консультационного исследования от 25.01.06).

Ответ на 7 вопрос: «Имеются ли дефекты в обследовании и лечении пациента Ш. в ГБ ? Если таковые дефекты имеются, то состоят ли они в какойлибо связи с летальным исходом, наступившим 06.02.2007 г.?»

Как изложено в ответах на вопросы № 4 и 5 при диагностике и лечении Ш. были отмечены дефекты. (см. ответы на вопросы № 4 и 5).

Необходимо отметить что, главная причина поздней диагностики – объективные трудности ее. В частности, у больного была острая очень редкая форма генерализованного первичного туберкулеза с крайне атипичным и

чрезвычайно злокачественным течением. Такое тяжелое поражение головного и спинного мозга, которое наблюдалось у Ш. (некрозы, множественные фокусы абсцедирования, гнойный менингит заднебазилярный разлитой, миэлит) редко встречается в практике даже у больных СПИДом. Указанные дефекты медицинской помощи не явились причиной развития заболевания, приведшего гр. Ш. к смерти, но могли способствовать прогрессированию заболевания и наступлению его смерти и поэтому между дефектами медицинской помощи и смертью гр. Ш. имеется непрямая причинно-следственная связь.

Таким образом, только глубокий анализ результатов комплексного обследования, анамнеза заболевания и настороженность врачей в отношении туберкулеза, позволяет своевременно поставить диагноз туберкулеза мозговых оболочек и провести полный комплекс лечебных мероприятий, необходимых для получения положительного результата.

Список литературы:

1.Корнетова Н.В. Милиарный туберкулез – проблемы туберкулеза. – 1997.

2.Медицинский научный и учебно-методический журнал № 12. Лекция «Туберкулезный менингит у детей раннего возраста» О.К. Киселевич, кафедра фтизиопульмонологии, Российский государственный медицинский университет. – М., 2003.

3.Приказ Министерства Здравоохранения РФ № 109 (Д) от 21.03.2003 г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в РФ»:

- приложение № 5 «Инструкция по вакцинации и ревакцинации против туберкулеза вакцинами БЦЖ и БЦЖ-М»;

- приложение № 7 «Инструкция по организации диспансерного наблюдения и учета контингентом противотуберкулезных учреждений»;

- приложение № 6 «Инструкция по химиотерапии больных туберкулезом»;

– приложение № 4 «Инструкция по применению туберкулиновых проб»;

4.Туберкулез у детей и подростков. Руководство. Под ред. О.И.Король, М.Э.Лозовской. – СПб., Изд-во «Спутник врача, Питер», 2005.

5.Фтизиатрия. Национальное руководство. Под ред. академика РАМН М.И.Перельмана. М., Изд-во «Геотар-Медиа», 2007.

Быховская О.А., Козлов В.А.

ПРОБЛЕМЫ ОРГАНИЗАЦИИ И МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СУДЕБНО–МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРИ РАССЛЕДОВАНИИ «ВРАЧЕБНЫХ ДЕЛ»

Санкт-Петербург

Количество претензий и жалоб населения на качество медицинской помощи ежегодно неуклонно возрастает. За 2003–2007 г. в Санкт-Петербурге было проведено 457 экспертиз по обвинению медицинских работников. Особенно увеличение подобных экспертиз наблюдалось в 2007 г. (табл. 1). При этом предъявляемые досудебные иски из-за ненадлежащего врачевания часто возникают по требованию страховых организаций, обществ защиты прав пациента, руководителей учреждений здравоохранения.

Таблица 1

Количество экспертиз по обвинению мед. работников по годам

Среди специалистов больше всего жалоб предъявлялось к хирургам – 130 (29%), второе место занимают акушеры-гинекологи – 88 (19%), на третьем – стоматологи – 56 (12%), табл. 2. При этом количество экспертиз по гражданским делам (кроме 2007 г.) было в 2 больше, чем по уголовным (табл. 3).

Таблица 2 Претензии в зависимости от специализации медицинских работников

Примечание: в графе 2007 г. в раздел другие специалисты (81) включены, в том числе: анестезиологи-реаниматологи – 33 и педиатры – 7.

Таблица 3

Сравнительные данные экспертиз, назначаемых по уголовным делам, материалам проверок и по гражданским делам

Исключением является 2007 год, когда произошло резкое увеличение экспертиз по уголовным делам и материалам проверок (80 экспертиз, что составляет 53% от общего количества). В 2007 году также возросло и количество экспертиз по гражданским делам до 71, что составило 47% от общего количества. В целом за 5 лет доля экспертиз по уголовным делам составляет 42%, по гражданским делам – 58%.

За этот период экспертизы по «трупам» составили 256 (56%), живых лиц – 201 (44%). Причем по гражданским делам в основном проводились экспертизы по «живым» лицам (212), в то время как по уголовным делам назначались преимущественно по «трупам» (140), табл. 4.

Таблица 4

Соотношение экспертиз по живым и трупам

В ряде статей УК РФ предусмотрена и уголовная ответственность медицинских работников за преступления, совершенные ими при выполнении профессиональных обязанностей. Расследование таких дел представляет большую сложность и имеет свои особенности.

Известны факты необоснованного привлечения медицинских работников к ответственности. Результаты проведенных экспертиз в 234 (51%) случаях не выявили дефекты оказания медицинской помощи, а в 223 случаев (49%) позволили судебно–следственным органам убедиться в обоснованности выдвигаемых претензий к медицинским работникам (табл. 5, 6).

Среди специалистов наибольшая доля выявляемых дефектов медицинской помощи установлена у акушеров-гинекологов (58%), несколько меньше – у хирургов (54%), и у стоматологов (45%), см. табл. 5.

Таблица 5

Динамика количества экспертиз по уголовным и гражданским делам