6 курс / Судебная медицина / Актуальные_вопросы_судебно_медицинской_экспертизы_трупа_В_Клевно
.pdfпрофессиональных правонарушений должен состоять из четырех последовательных этапов.
На первом этапе экспертная комиссия исследует медицинские документы, приказы МЗ РФ, инструкции, стандарты лечения, протоколы допросов, другие материалы дела, в том числе заключение служебной проверки. Отметим, что заключения служебных проверок часто составляются некачественно, не содержат полной и объективной информации о выявленных ошибках и упущениях медработников, нечетко отмечается связь с наступившими последствиями. Медицинская документация нередко ведется врачами небрежно, с неполным отражением данных обследования и лечения больного.
Второй этап включает в себя обязательное обследование потерпевшего при проведении экспертизы «живых лиц». Если дело связано с гибелью человека, то необходимо представить не только протокол исследования трупа, другие документы, но и гистологические препараты для повторного исследования.
На третьем этапе выясняется причина возникновения осложнения. После чего устанавливается причинно–следственная связь между возникшим осложнением и допущенным дефектом в оказании медицинской помощи.
Заключительный аналитический этап экспертизы направлен на определение тяжести вреда здоровью в случаях, если возникшие осложнения явились результатом допущенных дефектов со стороны медицинских работников. Какие–либо осложнения операций или примененных методов диагностики (при отсутствии дефектов их выполнения и являющихся следствием других причин) не подлежит судебно–медицинской оценке тяжести вреда здоровью.
Такой методический подход значительно повышает качество экспертизы и помогает судебно–следственным органам при рассмотрении претензий и жалоб населения исключить случаи необоснованного привлечения медицинских работников к уголовной ответственности.
Следует отметить, что в 2007 году в отделе проведено 30 экспертиз для других регионов России (Тверь, Пермь, Мурманск, Екатеринбург, Казань, Краснодар, Новгород, Коми и др.), что составляет 20% от общего количества, из них 10 назначалась по уголовным делам и 20 – по гражданским делам. Такая практика проведения в других регионах комиссионных судебно-медицинских экспертиз по претензиям к медицинским работникам многими приветствуется для исключения корпоративности и объективизации выводов.
Таким образом, судебно–медицинская экспертиза продолжает оставаться одним из самых важных доказательств при расследовании «врачебных дел». Однако, в ее организационном обеспечении накопилось немало трудностей и нерешенных вопросов, требующих дальнейшей разработки и усовершенствования.
Быховская О.А., Яковенко Л.Л., Быховская А.Б.
СУДЕБНО–МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА В СВЯЗИ С ПРЕТЕНЗИЯМИ НА НЕКАЧЕСТВЕННОЕ ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Санкт-Петербург
Оказание качественной медицинской помощи является одним из актуальных направлений здравоохранения. Вопросы качества медицинской помощи рассматриваются под разными углами зрения многими специалистами или комиссиями: организаторами здравоохранения, патологоанатомами, клиницистами, судебно–медицинскими экспертами, а также юристами. Необходимо отметить, что каждый из выше перечисленных специалистов или комиссии специалистов рассматривают вопросы качества и объема оказанной медицинской помощи в пределах своей компетенции.
В компетенцию судебно–медицинских экспертных комиссий, состоящих из судебно–медицинских экспертов и стоматологов разной специализации (протезиста, стоматолога–хирурга, парадонтолога, ортодонта), в зависимости от задаваемых вопросов, входят следующие вопросы, связанные с оценкой качества медицинской помощи:
–Имелись ли недостатки (дефекты) оказания медицинской помощи? (При ответе на этот вопрос в первую очередь обращается внимание на соответствие объема и качества проведенной медицинской помощи общепринятым стандартам, инструкциям, руководствам и др. нормативным документам).
–Имеется ли причинно-следственная связь недостатков оказания медицинской помощи с неблагоприятными последствиями (развившимися осложнениями)?
–Какова причина развития осложнений?
–Причинен ли вред здоровью вследствие допущенных дефектов при оказании медицинской помощи пациенту и какова тяжесть, причиненного вреда здоровью?
–Каков процент утраты трудоспособности вследствие дефектов оказания медицинской помощи?
–Нуждается ли пациент по последствиям дефектов медицинской помощи
вдополнительных видах возмещения ущерба: дополнительном питании, санаторно–курортном лечении, протезировании, приобретении лекарств и др.?
За последние годы наблюдается значительный рост судебно–медицинских экспертиз по претензиям к медицинским работникам.
Анализ 457 комиссионных судебно–медицинских экспертиз за 5 лет (с 2003 по 2007 гг.), проведенных по материалам уголовных и гражданских дел, а также по материалам проверок в СПб БСМЭ показал, что большинство судебных исков с жалобами на медицинскую помощь было связано со следующими причинами:
–неудовлетворенностью пациента медицинской услугой (не получением ожидаемого пациентом положительного результата от лечения);
–длительностью и неэффективностью лечения;
–возникновением осложнений от медицинских манипуляций;
–не соблюдением этических и деонтологических норм.
Иски предъявлялись примерно одинаково, как к частным, так и государственным лечебно–профилактическим учреждениям.
Экспертизы по уголовным делам в отношении медицинских работников назначались следственными органами, как правило, в связи с неблагоприятными исходами после проведенного лечения. При летальном исходе вне зависимости от жалоб родственников назначается проверка проводимого лечения или выясняются причины неоказания своевременной в полном объеме адекватной медицинской помощи.
Исходя из определения, под качеством медицинской помощи понимается совокупность признаков медицинских технологий, правильность их выполнения и результат их проведения. К объективным критериям качества относится соответствие проведенной медицинской помощи (услуги) ведомственным стандартам медицинской помощи, утвержденным на уровне МЗ РФ или в соответствующем лечебном учреждении. В этих документах отражен полный перечень требуемой медицинской помощи (обследование, лечение) по конкретному заболеванию.
Следует отметить, что не во всех областях медицины приняты утвержденные МЗ РФ стандарты.
Для оценки качества медицинской помощи считаем целесообразным учитывать: своевременность и оптимальность обследования пациента (в том числе, объем лабораторных исследований, консультаций специалистов, дополнительных методов обследования и др.); своевременность и обоснованность постановки диагноза; адекватность назначения и проведения лечения и др.
Кроме того, для правильной и обоснованной оценки качества необходимо рассматривать причины развития у конкретного пациента осложнений, если таковые возникают в процессе медицинской помощи, а также прослеживать причинно–следственную связь между выявленными дефектами медицинской помощи и развитием неблагоприятного исхода.
Рассматривая такой объективный критерий качества, как эффективность проведенного лечения, под которым следует понимать получение положительного результата, запланированного пациентом. Следует отметить, что нередко итог проведенного лечения разочаровывает пациента. Однако не всегда отсутствие ожидаемого от лечения результата связано с некачественной медицинской помощью, а может быть обусловлено другими причинами: фоновой патологией больного (имеющимся диабетом, гепатитом, нарушениями обмена веществ, аллергией, сниженной реактивностью организма), его индивидуальными особенностями, вредными привычками (курением, употреблением алкоголя, наркотиков) или невыполнением предписаний врача. Из-за перечисленных факторов лечение может оказаться неэффективным или развиться осложнение, поэтому при проведении экспертизы качества оказания медицинской помощи необходимо учитывать совокупность всех причин и фоновое состояние пациента,
что необходимо отражать в медицинской документации до начала лечения. Кроме того, необходимо в информированном добровольном согласии предупреждать пациента о наличии у него фоновой патологии, которая может препятствовать положительному результату от лечения. Данное согласие необходимо подписывать пациенту, чтобы избежать в дальнейшем ненужные жалобы и судебные разбирательства. Следующий объективный критерий качества – это безопасность проведенного лечения. Под этим критерием оказания медицинской помощи следует понимать профилактику развития возможных осложнений, недопущение дефектов медицинской помощи, влияющих на состояние здоровья пациента или на конечный ожидаемый результат. Кроме того, оказываемая пациенту медицинская помощь (процедура) не должна быть опаснее или тяжелее, чем заболевание.
Нам встретился случай, когда пациенту для подготовки протезирования во время снятия слепка (при выведении оттискной ложки) травмировали височнонижнечелюстной сустав. Своевременно это осложнение установлено не было. В дальнейшем у пациента изменился прикус и развилась дисфункция обоих височно-нижнечелюстных суставов, вызвав длительное (свыше 2 лет) расстройство здоровья. Причем, на момент проведения экспертизы лечение у пациента еще не было завершено и исход заболевания, которое было вызвано медицинской манипуляцией, еще не известен. Каких–либо данных о фоновой патологии или индивидуальных особенностях пациента, предрасполагающих или способствующих неблагоприятному течению осложнения, в представленных медицинских документах не было отражено, что позволило экспертам квалифицировать допущенную при медицинской манипуляции травму сустава как дефект медицинской помощи.
Следующий критерий качества – это оптимальность проводимого лечения, как по срокам, так и по существу. Например, не всегда дорогостоящий (металлокерамический) протез функционально подходит пациенту. Не оптимальным следует признать срок протезирования пациента, не имеющего фоновых заболеваний свыше года, так как нужно иметь в виду, что пациент длительное время не может полноценно есть, улыбаться, разговаривать, находиться в обществе и при этом постоянно посещать стоматолога.
Рядом авторов (Г.А.Пашиняном, П.О.Ромодановским, 2006) предлагается при проведении экспертиз объема и качества медицинской помощи (услуги) ориентироваться на следующие критерии качества медицинской помощи: своевременность (обследования, постановки диагноза, назначения и проведения лечения и др.); квалификация (правильность диагноза, лечения); экономическая эффективность (соотношение между фактической стоимостью медицинской помощи и стандартной и др.); соблюдение этических и деонтологических норм. Некоторые авторы включают и такие критерии качества медицинской помощи как доступность медицинской услуги и неудовлетворенность пациента медицинской услугой. Последний критерий по нашему мнению не является объективным.
На наш взгляд соблюдение этических и деонтологических норм может рассматриваться как один из критериев качества оказания медицинской помощи,
так как несоблюдение данного критерия в виде: грубого отношения с пациентом или его родственником; негативной оценки предыдущего лечения коллегами, – нередко приводит к возникновению жалоб населения на медицинские услуги, иногда даже в судебные инстанции. Хотя в подобных случаях, кроме нарушений деонтологии, других дефектов оказания медицинской помощи при проведении судебно-медицинских экспертиз экспертная комиссия не находит. Что касается критерия доступности и экономической эффективности, то они по-видимому, как экономические вопросы, выходят за пределы компетенции судебно-медицинских экспертных комиссий и не могут рассматриваться в качестве критериев при проведении судебно-медицинских экспертиз качества медицинской помощи.
Таким образом, основополагающими объективными критериями при оценке экспертами качества оказания медицинской помощи являются: соответствие проведенной медицинской помощи ведомственным стандартам медицинской помощи, эффективность проведенного лечения, его безопасность и оптимальность. Необходима разработка стандартов оказания медицинской помощи в тех областях медицины, где они отсутствуют. Кроме того, для правильной оценки качества оказания медицинской помощи следует учитывать не только объективные критерии качества, но и всю совокупность имеющейся у пациента фоновой патологии или его индивидуальные особенности, указанные в медицинских документах до начала медицинских манипуляций.
Быховская А.Б., Яковенко Л.Л., Быховская О.А.
ПРЕТЕНЗИИ К КАЧЕСТВУ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВРАЧАМИ СТОМАТОЛОГАМИ ПО ДАННЫМ СПб БСМЭ
Санкт-Петербург
Вопросы качества оказания медицинской помощи стоматологами в настоящее время являются одним из важных направлений медицины. Этой проблемой занимаются и врачи, и организаторы здравоохранения, и юристы, и страховые компании.
Качество медицинской помощи определяется совокупностью признаков медицинских технологий, правильностью их выполнения и результатом их проведения. В соответствие с общепринятым определением качества медицинской помощи объективными критериями являются: эффективность медицинской помощи, оптимальность и безопасность, а также отсутствие дефектов оказания медицинской помощи. В.Ф.Чавпецов предлагает 4 критерия качества медицинской помощи: способность прерывать основной патологический процесс или уменьшить его выраженность; профилактика осложнений; рациональное использование ресурсов медицины; удовлетворенность пациента от контакта с медицинской средой. Нужно отметить, что последний критерий, предлагаемый В.Ф.Чавпецовым, является субъективным. Следует отметить, что такой объективный критерий качества медицинской помощи как эффективность проведенного лечения не всегда является достоверным признаком, определяющим качество. Например, неполучение запланированного перед началом лечения результата, то есть неэффективное лечение, может быть связано не с недостатками, допущенными при лечении, а может зависеть от индивидуальных особенностей пациента: наличия фоновых заболеваний (патология щитовидной железы, обменных нарушений), вредных привычек, невыполнения предписаний врача, недостаточной терпимостью (когда лечение еще не окончено) и другими причинами.
При анализе 56 экспертиз стоматологического профиля, проведенных в СПб БСМЭ за 5 лет (2003–2007 г.), установлено, что претензии к качеству оказания медицинской помощи, проводимой врачами стоматологами, занимают третье место по сравнению с другими врачебными специальностями. Впереди находятся хирурги и акушеры–гинекологи. За указанный период времени доля стоматологических экспертиз составила 12% от общего количества (457), проведенных экспертиз в отношении медицинских работников.
Исследование экспертиз стоматологического профиля показал следующие колебания их количества по годам: в 2003 г. – 11 экспертиз (16%), 2004 г. –15
экспертиз (19%), 2005 г. – 6 (10%), 2006 г. – 5 (5,1%), 2007 г. – 19 (12,6%). Такие колебания, по–видимому, связаны с обращениями пациентов в разные организации (учреждения), занимающиеся оценкой качества оказания медицинской помощи. Следует отметить, что в 2007 г. из 19-17 экспертиз
проведено по определениям судов (по гражданским исковым делам) и 2 – по материалам уголовных дел. В 2 экспертизах, проводимых по материалам уголовных дел, были установлены дефекты оказания медицинской помощи. В экспертизах, проводимых по гражданским делам, дефекты медицинской помощи были установлены в 8 из 17 случаев.
Наиболее часто перед экспертами ставился следующий круг вопросов:
–Каково было объективное состояние зубочелюстной системы пациента до обращения в лечебное учреждении.?
–Своевременно ли и в полном объёме были выполнены мероприятия и произведена оценка состояния зубочелюстной системы?
–Имелись ли абсолютные и относительные показания к лечению зубов, к протезированию, к имплантации, если да, то какие именно и чем это объективно подтверждается?
–Каков объём требовавшегося лечения, протезирования, имплантации?
–Имелись ли у пациента противопоказания, особенности строения зубочелюстного аппарата, сопутствующие заболевания, препятствующие или могущие осложнить лечение, протезирование, если да, то какие именно и были ли они выявлены до начала лечения (протезирования, имплантации)?
–Была ли предупреждена пациентка о выявленных противопоказаниях, особенностях строения зубочелюстного аппарата, сопутствующих заболеваниях, могущих осложнить, или сделать невозможным достижение результата?
–Качественно ли оказана медицинская услуга в области ортопедической стоматологии?
–Качественно ли была произведена манипуляция снятия слепка?
–Являются ли лечение и протезирование качественными, оптимальными, эффективными, рациональными, в том числе по длительности?
–Требуется ли в настоящее время стоматологическое лечение, если да, то какое именно?
–Требуется ли повторное протезирование, если да, то в каком объёме, и может ли оно быть проведено в настоящее время?
–Какова тяжесть вреда, причиненного здоровью пациента вследствие оказания медицинской услуги?
–Имеется ли причинно-следственная связь между оказанием медицинской помощи и ухудшением состояния здоровья?
Экспертными комиссиями было установлено, что в 49% случаев было некачественное лечение. К недостаткам оказания медицинской помощи были отнесены: неполная пломбировка каналов зубов, перфорация корня зуба с выходом за его пределы пломбировочного материала, недостаточность обследования (в том числе рентгенологического), чрезмерно длительный срок протезирования, неплотное прилегание протеза к десневому краю опорных зубов, отсутствие множественных окклюзионных контактов, нарушение (завышение или занижение высоты) прикуса, травматизация височно-нижнечелюстного сустава при выведении ложки оттискного материала, эстетические дефекты (неадекватность по цвету и др.). Следует отметить, что в ряде медицинских документов отсутствовали указания на сопутствующую патологию и особенности
анатомического строения зубочелюстной системы пациента. В основном (в 99%) экспертизы назначались по гражданским исковым делам, реже – проводились по заявлениям граждан и в единичных случаях – в рамках уголовного дела или по материалам проверки. Основными причинами обращения пациентов в суд были:
–развитие в процессе лечения (протезирования) осложнений (воспалительные процессы, нарушение прикуса, дисфункция челюстного сустава
идр.);
–нарушение этики и деонтологии медицинским персоналом в виде негативных оценок предыдущего лечения, грубое или невнимательное отношение к пациенту;
–непонимание пациентом причины неэффективного лечения.
Вбольшинстве экспертиз претензии пациенты предъявляли к протезированию, реже – к эндодонтическому лечению и к не информированию о возможных осложнениях. Во многих случаях экспертными комиссиями обращено внимание на небрежное ведение медицинской документации, в том числе на неразборчивый почерк, отсутствие окончаний и др.
Взаключении, следует отметить, что при оценке качества медицинской помощи основными критериями являются: отсутствие дефектов медицинской помощи, выполнение медицинских манипуляций в соответствие с принятыми стандартами, эффективность проведенного лечения, оптимальный выбор метода
исроков лечения. При проведении этого вида экспертиз необходимо тщательное всестороннее исследование медицинских документов пациента, учитывать его индивидуальные особенности, патологию и, в случае не достижения ожидаемого от лечения результата, терпеливо разъяснять пациентам причины неэффективного лечения. Кроме того, перед началом лечения необходимо согласовывать с пациентом план медицинских манипуляций, информировать пациента о возможном риске (развитии осложнений) медицинского вмешательства и подписывать с ним информированное добровольное согласие.
Быховская О.А., Левина Т.А., Богданова Л.Е
К ВОПРОСУ О ВЫЯВЛЕНИИ ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Санкт-Петербург
По данным медицинской литературы и практики СПб ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» последние годы ознаменовались значительным увеличением количества претензий населения к качеству оказания медицинской помощи, в том числе к стоматологической. Жалобы на некачественную помощь нередко требуют проведения комиссионных судебномедицинских экспертиз с участием профильных специалистов в составе комиссии. Всего за 2007 год по «врачебным делам» была проведена 151 экспертиза (по материалам уголовных и гражданских дел), из них 19 по претензиям к качеству оказания стоматологической помощи.
Одной из важнейших задач судебно-медицинского исследования (экспертизы) является установление дефекта оказания медицинской помощи и его судебно-медицинская оценка. Особое значение приобретает тщательная объективизация экспертных выводов, что не всегда возможно по представленным материалам и медицинским документам из-за недостаточно информативного отражения в них объективных данных. В таких случаях решающее значение приобретают дополнительные методы исследования.
В качестве примера подобного экспертного исследования приводим следующий случай из практики работы отдела особо сложных экспертиз СП. ГУЗ БСМЭ. Истица С. обратилась в суд с исковым заявлением на необоснованное удаление её ребёнку М., 7 лет, постоянного первого резца на нижней челюсти. В судебном заседании врач хирург-стоматолог данный факт не признала. При проведении, назначенной судом, судебно-медицинской экспертизы по данному случаю, перед экспертами встал вопрос о дифференциальной диагностике первичной и вторичной адентии первого постоянного резца, так как при объективном судебно-медицинском обследовании ребенка, проведенном врачомортодонтом, данный зуб отсутствовал.
Несмотря на это, перед экспертами возникли следующие объективные сложности. Отсутствие рентгенологического исследования данного зуба до момента его удаления, исходя из записи врача хирурга-стоматолога, сделанной в амбулаторной карте, ребенку были удалены три нижних молочных резца. Рентгенограмма, выполненная после удаления зубов была низкого качества: изображение зубов искаженное, отсутствие апикальных частей лунки удаленного первого зуба и смежных корней фронтальных резцов, поэтому решение вопроса о том, какой зуб удален, по данной рентгенограмме не представлялся возможным. На ортопантомограмме установлена адентия 41 зуба (постоянного резца). Однако, для активизации вопроса о вторичной адентии данного зуба, то есть после его удаления, экспертная комиссия пришла к выводу о целесообразности проведения в данном случае дополнительного исследования – трехмерной
компьютерной томографии области нижних фронтальных резцов. В ходе детального судебно-рентгенологического исследования в области альвеолярного отростка нижней челюсти, в проекции отсутствующего 41 зуба, было установлено наличие стенок лунки удаленного постоянного зуба (рис. 1).
Рис. 1. Скан компьютерной томограммы с наличием контуров лунки отсутствующего 41 зуба (стрелками указаны контуры лунки зуба)
После ознакомления с результатами комиссионной судебно-медицинской экспертизы врач признала свою ошибку (удалила у ребенка не молочный, а постоянный зуб). В дальнейшем судом была назначена дополнительная комиссионная судебно-медицинская экспертиза по установлению тяжести причиненного вреда здоровью в результате необоснованного удаления постоянного резца. После проведения повторного детального судебномедицинского обследования ребенка с привлечением врача-ортодонта экспертная комиссия пришла к выводу о том, что в данном случае степень тяжести вреда здоровью судебно-медицинской экспертной оценке не подлежит, так как отсутствие постоянного фронтального резца не требует протезирования и не влияет на эстетический вид зубного ряда, вследствие наличия у ребенка макродентии и скученности зубов и не влияет на функциональный прогноз (откусывание, жевание пищи), а также не влечет за собой расстройства здоровья и стойкой утраты общей трудоспособности (Согласно ст. 58 «Таблицы процентов утраты трудоспособности в результате различных травм» (Приложение к инструкции Министерства финансов СССР от 12 мая 1974 года № 110) потеря постоянных 2-3 зубов влечет за собой стойкую утрату трудоспособности в размере 5%).