6 курс / Судебная медицина / Актуальные_вопросы_судебно_медицинской_экспертизы_трупа_В_Клевно

причинной связи с обнаруженными телесными повреждениями», «Имеется ли прямая причинная связь между повреждениями и смертью, какое именно повреждение явилось причиной смерти», «Имеется ли причинная связь между полученными повреждениями и смертью. Если не все повреждения состоят в причинной связи с наступлением смерти, то какие именно», «Какие из телесных повреждений являются прижизненными, какие находятся в прямой причинной связи с наступившей смертью». В этих вопросах заостряется внимание на то, что не все повреждения могут приводить к наступлению смерти и не все повреждения могут стоять в причинной связи с наступлением смерти.

Анализ архивного материала позволяет отметить, что подход в определении причинности травмы и исхода может сводиться к установлению связи между каждым повреждением и смертью. Указанный принцип будет определяющим в разрабатываемом алгоритме установления причинноследственной связи между явлениями в случаях смерти от механических повреждений, а единый подход в решении разбираемого вопроса позволит избежать экспертных ошибок.

Колкутин В.В., Хрусталева Ю.А.

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ КАТЕГОРИИ ПРИЧИННОСТИ В СУДЕБНОМЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ

Санкт-Петербург и Москва

Категория «причина» и «следствие» и понятие «причинная связь» имеют большую значимость для философии, науки и обыденного мышления, это связано с широким использованием категории «причина и следствие» для исследования различных философских проблем и с использованием понятия «причинная связь» различными науками: биологией, медициной, экономикой, физикой и другими, как для объяснения, так и в качестве одной из фундаментальных зависимостей [7].

Анализ научных трудов ученых философов, специалистов в логике и юриспруденции, в которых рассматривалась причинность, позволил, основываясь на имеющиеся воззрения, предложить формулировки основных понятий этой категории для судебно-медицинской практики.

В философии существует два основных понимания причинности: причинность как одностороннее воздействие [2, 3] и причинность как взаимодействие [4, 8].

У юристов имеются работы, в которых отмечается следующая трактовка понятия причинности: «Причина как предшествует следствию, так и существует одновременно с ним» [6].

При исследовании литературы по логике обращает на себя внимание такой подход к понятиям - под причиной понимают явление, которое вызывает к жизни другое явление, называемое следствием [1, 5].

Исходя из вышеперечисленных понятий, применительно к судебномедицинской практике предлагается использовать следующее определение причины и следствия.

Причина – явление, при котором изменения, происходящие в организме (или его части) в результате взаимодействия с повреждающим (этиологическим) фактором, порождают новые изменения (зависимости (цепь изменений)) в организме (части), называемые следствием; при порождении зависимостей (цепи изменений) одно и тоже явление может становиться для одного действия причиной, а для другого - следствием, при этом следствия могут быть как результатом взаимодействия с повреждающим (этиологическим) фактором, так и порождаться причиной исходя из особенностей течения патологии.

Предложение такой формулировки, соединяет две философские концепции и отвечает задачам судебно-медицинской практики.

Очень важно для понимания сути явлений рассмотрение классификации видов причин.

Учеными философами и специалистами в логике описываются разнообразные виды причин.

1.Бартон В.И. Логика: Учебное пособие / В.И. Бартон. – Мн.: Новое издание, 2001. – с. 253-262.

2.Губский Е.Ф. Философский энциклопедический словарь. / Е.Ф. Губский, Г.В. Кораблева, В.А. Лутченко. – М.: Инфра – М, 2003. – С. 365.

3.Жюлиа Дидье Философский словарь: Пер. с франц. / Жюлиа Дидье. – М.: Международные отношения, 2000. – С. 353.

4.Колтышев А.Н. Эволюция понятия причинности: Учебное пособие /А.Н. Колтышев. - Ярославль: ЯГПИ им.К.Д. Ушинского, 1991. – 140 с.

5.Кондаков Н.И. Логический словарь / Н.И. Кондаков; Ред. Д.П. Горский. – Москва, Издательство «Наука», 1971. – С. 417.

6.Малинин В.Б. Причинная связь в уголовном праве / В.Б. Малинин. – СПб.:Издательство «Юридический центр Пресс», 2000. – 316 с.

7.Резников В.М. Философский анализ экспликаций категории причина: их теоретическая и методологическая значимость: Автореф. дис. …канд. фил. наук. – Новосибирск, 1997. – 16 с.

8.Шептулин А.П. Категории диалектики / А.П. Шептулин. – М., 1971. – 279 с.

Сысоев В.Е. Егорова Е.В.

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЯЖКОГО ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ ПО СОВОКУПНОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ

Санкт-Петербург

Перед экспертом при множественной травме всегда встает вопрос об определении степени вреда здоровью. Проанализировано более 800 экспертиз и исследований за 2005-2006 гг. по поводу определения степени вреда здоровья при наступлении смертельного исхода от множественных повреждений, выполненных в СПб ГУЗ БСМЭ. По результатам анализа определения степени вреда здоровья установлено, что основным квалифицирующим признаком тяжкого вреда здоровья является вред, опасный для жизни человека. Опасными для жизни могут быть: повреждения и угрожающие состояния. Определение степени вреда здоровья при наличии опасного для жизни повреждения или угрожающего жизни состояния (указанных в «Правилах судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью») у экспертов, как правило, не представляют трудностей. Однако, установлено что в 30% случаев множественной травмы тяжесть вреда здоровью оценивалась по совокупности повреждений, что в большинстве случаев было не оправдано.

В соответствии с «Правилами определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» утвержёнными Постановлением Правительства Российской Федерации от 17.08.2007 года № 522, для определения степени тяжести вреда, причинененного здоровью человека, достаточно одного из квалифицирующих признаков. При наличии нескольких квалифицирующих признаков тяжесть вреда, причиненного здоровью человека, определяется по тому признаку, который соответствует большей степени тяжести. Следуя данному принципу, при наличии нескольких повреждений, каждое из которых относится к опасному для жизни, вред, причиненный здоровью человека от одномоментной множественной травмы, должен определяться по одному из опасных для жизни повреждений. Например, при установленной автотравме или при падении с высоты, делают заключение, что тупая сочетанная травма сопровождалась опасным для жизни повреждением и относится к тяжкому вреду здоровья.

При множественной травме, приведшей к смерти человека и образовавшейся от неоднократных травмирующих воздействий, степень тяжести вреда здоровья определяется отдельно в отношении каждого такого воздействия. Следовательно, в этом случае все имеющиеся повреждения необходимо разграничивать по квалифицирующим признакам тяжести вреда здоровья. Например, множественная тупая сочетанная травма тела при не установленных обстоятельствах; перечисляют повреждения и указывают, что они являются опасными для жизни повреждениями или повлекли за собой угрожающее жизни состояние, другие повреждения относятся к вреду здоровья средней или легкой степени тяжести, а какие-то повреждения не расцениваются как вред здоровья.

Вуказанных примерах, тяжесть вреда здоровью оценивают по признаку опасности для жизни имеющегося повреждения, либо по развившемуся угрожающему состоянию, и по совокупности повреждений не расценивают.

Наибольшие трудности возникают у молодых экспертов при определении, от чего наступила смерть: от множественных неоднократных повреждений, не имеющих признаков тяжкого вреда здоровью, или от других патологических состояний.

Вслучаях, когда множественные повреждения, каждое из которых не имеет признака опасного для жизни повреждения, и само по себе не может вызвать угрожающее для жизни состояние, но которые отягощают друг друга, вызывая угрожающее для жизни состояние, привели к смерти человека, должны расцениваться по их совокупности. Примером может служить случай, при тупой сочетанной травме тела, проявляющейся в массивных кровоподтеках и кровоизлияниях в межфасциальные пространства и мышечную ткань тела, осложнившуюся массивной кровопотерей, которая и привела к смерти человека. Подобная травма не является частой и, следовательно, доля определения тяжести вреда здоровью по совокупности повреждений не может быть существенным в общем количестве множественной травмы.

Хохлов В.В.

КВОПРОСУ О ПЕРЕСМОТРЕ «МЕТОДИЧЕСКИХ УКАЗАНИЙ

ОСУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ СМЕРТЕЛЬНЫХ ОТРАВЛЕНИЙ ЭТИЛОВЫМ СПИРТОМ

ИДОПУСКАЕМЫХ ПРИ ЭТОМ ОШИБКАХ»

Смоленск

Известно, что тяжесть влияния этанола, особенно у лиц длительно злоупотребляющих алкоголем, зависит не столько от величины алкоголемии, сколько от реакции организма на алкоголь. Поэтому при клинически устанавливаемой одной и той же степени алкогольного опьянения показатели алкоголемии могут колебаться в широких диапазонах.

Данные о концентрации алкоголя в крови не должны рассматриваться в отрыве от остальных разнообразных факторов и обстоятельств.

При определении степени алкогольного опьянения или алкогольной интоксикации, предшествовавшей смерти, судебно-медицинский эксперт, на наш взгляд, руководствуется явно устаревшими Методическими указаниями «О судебно-медицинской диагностике смертельных отравлений этиловым спиртом и допускаемых при этом ошибках» МЗ СССР (1974) согласно которым смерть может наступить при тяжелом отравлении алкоголем, соответствующим концентрации алкоголя в крови не менее 3-5‰ и рекомендована следующая ориентировочная токсическая оценка различных концентраций алкоголя в крови

(табл. 1).

Приведенная оценка применима для фазы резорбции. В фазе элиминации состояние человека принявшего алкоголь, может быть легче или тяжелее указанной выше, поэтому необходимо проводить сравнительную оценку содержания этилового спирта в крови и моче. Кроме того, целесообразно было бы перед первой цифрой поставить знак > (больше).

Таблица 1

Функциональная оценка концентрации алкоголя в крови

Безусловно, что такая ориентировочная схема по функциональной оценке концентрации алкоголя в крови в практической деятельности судебномедицинского эксперта необходима, однако нуждается в серьезной доработке с учетом данных научных исследований по изучению объективных критериев, характеризующих индивидуальную толерантность к алкоголю.

Существенное затруднение вызывает тот факт, что в используемых в клинической практике действующей «Инструкции о порядке медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения» в учреждениях Комитета здравоохранения Москвы (1988) и в приложении № 3 к приказу Комитета здравоохранения Правительства Москвы от 26.06.97 № 340 содержатся несколько иные, по сравнению с упомянутыми Методическими указаниями, критерии определения состояния алкогольного отравления. Так, в соответствии с ними, при содержании алкоголя от 0,2 до 1‰ при отсутствии четкой клинической картины алкогольного опьянения возможно заключение о том, что установлен факт употребления алкоголя, признаки опьянения не выявлены, от 1 до 2‰ – легкая степень, от 2 до 3‰ – средняя степень, от 3 до 4‰ – тяжелая степень, более 4‰ – алкогольная кома. Подобные «местные» инструкции, по нашему мнению, вносят дополнительную путаницу в интерпретацию результатов количественного определения алкоголя.

Как показывает судебно-медицинская практика, ведущее значение в диагностике острого отравления этиловым алкоголем придается оценке концентрации этилового алкоголя в крови. Средней смертельной концентрацией принято считать от 4‰ до 5‰ и выше. Но эти величины должны оцениваться с большой осторожностью, так как встречались случаи наличия концентрации этилового алкоголя в крови от 5 до 8‰ у живых лиц, которые при этом совершали активные действия.

В случаях острых отравлений наступление смерти также не всегда коррелирует с максимальной концентрацией этанола в крови. В многочисленных наблюдениях теоретические расчеты, основанные на концентрации этанола в крови, моче или спинномозговой жидкости, показали, что перед смертью, т.е. в фазу резорбции, уровень этанола в крови намного превышал 3-5‰, но летальный исход наступал позже, в фазе элиминации этанола.

При наступлении смерти в стадии элиминации концентрация этанола в крови еще при жизни будет снижена, что также затрудняет решение вопроса о степени алкогольного опьянения умершего. В последнем случае от приема спиртных напитков до наступления смерти проходит сравнительно большой промежуток времени (10-20 часов), поэтому к моменту наступления смерти концентрация алкоголя в органах может быть ниже, чем 4-5‰.

Токсические и смертельные концентрации алкоголя в крови варьируют в широком диапазоне и зависят от многих факторов, в том числе и от индивидуальной выносливости (толерантности). По данным судебномедицинских экспертов наименьшая смертельная концентрация алкоголя в крови 3‰, а средняя – 4‰. Высшей смертельной концентрацией большинство практикующих судебно-медицинских экспертов считают 5-6‰, реже 7-10‰. Для женщин смертельные концентрации алкоголя в среднем в 1,4 раза ниже, чем для

мужчин. В свою очередь для лиц, склонных к чрезмерному употреблению спиртных напитков, смертельные концентрации алкоголя в крови выше указанных значений в среднем на 30-50%.

Так, А.Ф.Фартушным и др. (2002) на основании изучения литературных и архивных данных, а также собственного практического опыта была составлена следующая таблица критериев оценки результатов химического анализа крови на этанол (табл. 2).

Таблица 2

Судебно-медицинская оценка результатов химико-токсикологического исследования крови на алкоголь

По нашим данным, верхняя граница концентрации этанола в крови (>14%) у лиц, толерантных к алкоголю, несколько завышена, что может быть объяснено погрешностями при изъятии материала, его хранении и пр.

Как известно, из всех систем организма сильнее всего алкоголь действует на центральную нервную систему, а в упомянутых таблицах отсутствуют данные о соотношении интоксикации с фактической концентрацией алкоголя в крови и клинической картиной. В свете основных современных положений, разработанных наркологами, посвященных освидетельствованию живых лиц, которые в полной мере могут относиться и к экспертизе трупа, одним из основных положений является то, что для установления факта употребления алкоголя и степени алкогольного опьянения решающее значение имеют клинические проявления алкогольной интоксикации. Это обусловлено тем, что

отдельные проявления действия алкоголя не имеют специфического характера, поэтому оценивать состояние опьянения можно только при наличии синдрома, включающего комплекс признаков, указывающих на нарушения деятельности различных систем организма.

Таблица 3

Стадии алкогольной интоксикации

(Хохлов В.В., 2003)