6 курс / Судебная медицина / Актуальные_вопросы_судебно_медицинской_экспертизы_трупа_В_Клевно

В заключение необходимо отметить, что приведенный нами практический случай выявления и оценки дефектов оказания стоматологической помощи, наглядно продемонстрировал не только необходимость привлечения в состав экспертной комиссии врача-ортодонта, но и проведения современных высокотехнологичных методов исследования, в частности, трехплоскостной компьютерной томографии, с целью объективизации экспертных выводов, и, в конечном итоге, адекватной правовой оценки действий врача.

Ерофеев С.В., Тимофеев Д.Н.

КОМИССИОННЫЕ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЕ ЭКСПЕРТИЗЫ В СВЯЗИ С НЕНАДЛЕЖАЩИМ ОКАЗАНИЕМ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЙ

ПОМОЩИ: ПРОБЛЕМЫ И РЕШЕНИЯ

Иваново

В последние годы резко возросло число комиссионных судебномедицинских экспертиз (КСМЭ) по медицинским происшествиям во всех отраслях врачевания, в том числе и в офтальмологии. Однако число экспертиз по “офтальмологическим” делам в отдельных регионах невелико, что не позволяет комиссиям систематизировать информацию, выявить особенности подобных КСМЭ, и, в конечном итоге, совершенствовать модель экспертизы по материалам дел в связи с неоказанием или ненадлежащим оказанием офтальмологической помощи.

Целью работы явилось изучение особенностей и дефектуры судебноследственной и экспертной практики при проведении комиссионных судебномедицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел, возбужденных в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи врачами-офтальмологами.

Для этого с помощью оригинального программного средства проведен анализ 83 заключений комиссионных экспертиз, материалов уголовных и гражданских дел в 11 субъектах Центрального Федерального округа РФ, проведенных в 1995-2005 годах.

Анализ субъективной стороны происшествий показал, что медикоюридическая оценка оказания помощи в 20,5 % проводилась в рамках расследования уголовного дела и в 79,5 % - при рассмотрении гражданского дела в суде. Следует подчеркнуть, что в 9 из 17 случаев уголовные дела были возбуждены не по фактам ненадлежащего оказания медицинской помощи, а в связи с причинением тяжкого вреда здоровью при травмах глаз (ст. 111, ч. 1 УК РФ). Процесс оказания медицинской помощи в этих случаях стал предметом экспертизы по ходатайству обвиняемых. Таким образом, дефектная, по мнению пациентов, медицинская помощь оценивалась в подавляющем большинстве случаев при рассмотрении гражданского дела в суде.

Качество проведения экспертизы, полнота и ясность выводов зависят не только от судебно-медицинских экспертов и специалистов, входящих в состав комиссии, но и от самих работников правоохранительных органов. Уже при формулировании вопросов, закладывается фундамент для всей последующей экспертной работы. Однако, при анализе постановлений (определений) в 32,5 % случае характер вопросов был неполным, в 25,3 % - неправильным по форме: встречались многократные повторы, терминологические ошибки, в некоторых экспертизах количество вопросов превышало 30. Это не позволяло сосредоточить внимание на самых важных и значимых моментах происшествия при формулировании выводов. Экспертным комиссиям предлагалось дать оценку

сугубо юридических особенностей инцидента - вплоть до установления вины, что заведомо выводило комиссию за пределы компетенции.

Следует отметить, что вопросы формулировались в 16,8 % случаев работниками следственных органов, в 51,8 % - истцами или представителями истца, и только в 31,4 % случаев в формулировании вопросов для экспертных комиссий принимали участие представители лечебно-профилактических учреждений и медицинские работники. При этом полный характер вопросов, отражающий все особенности случая, при участии медицинских работников отмечался в 76,9 % случаев. В то же время при формулировании вопросов немедиками перечень вопросов с точки зрения полноты был дефектным в 50,9 % случаев. На наш взгляд, такая позиция правоохранителей непонятна. Казалось бы, правоохранительные органы и суд заинтересованы в установлении объективной картины происшествия и должны более активно привлекать врачей к участию в процессе формулирования вопросов. С другой стороны, сами медицинские работники должны проявлять к этому интерес, т.к. от характера и формулировок заданных вопросов во многом зависит заключение экспертизы не только при необоснованных претензиях, но и при ненадлежащем характере оказания медицинской помощи. Однако пока медицинские работники не понимают важности активного участия в процессе расследования и судебного рассмотрения дела.

Обращают на себя внимание дефекты исследовательской части заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз. Так, в 83,1 % случаев отмечаются терминологические ошибки, что свидетельствует либо об отсутствии клиницистов при изложении исследовательской части, либо о небрежном их отношении к процессу производства экспертизы. И хотя большинство подобных дефектов не влияет на объективность выводов, тем не менее, они оставляют не только плохое впечатление о работе комиссии, но и могут быть причиной повторных экспертиз при грамотной позиции сторон. В 24,1 % экспертиз в исследовательской части не соблюдается хронология событий, связанных с медицинским происшествием, в результате чего воссоздание целостной картины становится невозможным, особенно для работников правоохранительных органов, не сведущих в медицинских тонкостях.

При проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз в 22,9 % не было реализовано право экспертной инициативы, предусмотренное УПК РФ. Так, в 9 случаях (10,8 %) не было проведено обследование потерпевших ни клиницистами, входящими в состав комиссии, ни специалистами в условиях стационара, что практикуется в ряде Бюро судебно-медицинской экспертизы и не противоречит действующему законодательству. Между тем, без объективного осмотра пациентов, только лишь на основании данных медицинской документации, сделать заключение о степени вреда здоровью не представлялось возможным.

В 6 случаях (7,2 %) отмечалось отсутствие в заключениях оценки отдельных характеристик медицинского происшествия (установление степени вреда здоровью, определение характера связи между медицинскими манипуляциями и наступившими неблагоприятными последствиями и т.д.).

Установление этих условий наступления ответственности категорически необходимо, но в указанных случаях не было отражено соответствующими вопросами постановления. Экспертная комиссия, не увидев в постановлении столь важных вопросов, действовала формально – не касаясь в заключении ни оценки вреда здоровью, ни связи его с действиями медперсонала. Закономерно, что подобная позиция комиссионных судебно-медицинских экспертиз сопровождалась назначением повторных и дополнительных экспертиз в 10,8 %.

Состав экспертной комиссии соответствовал правилам в 96,4 % случаев и

в1 случае не соответствовал существу медицинского происшествия. Сроки исполнения экспертизы превышали нормативные в 44,6 % случаев.

В26,5 % случаев отмечался обвинительный характер заключения. В некоторых выводах отдельные ответы базировались на информации, не приведенной в исследовательской части, в выводах повторно описывались явления, уже подробно изложенные в исследовательской части, вплоть до описания результатов лабораторных исследований.

Первичные комиссионные судебно-медицинские экспертизы проводились

виных субъектах РФ лишь в 12,1 % случаев, что свидетельствует о доверии потерпевших к комиссиям своего региона.

Изложенное позволяет сделать вывод, что упущения в следственносудебной практике и судебно-медицинской практике взаимосвязаны. Для проведения объективного и полного расследования необходимо активное сотрудничество экспертов и клиницистов, работников прокуратуры, суда, а также потерпевших, что позволит более четко отразить суть происшествия и избежать повторных и дополнительных КСМЭ. Совершенствование методики комиссионных судебно-медицинских особо сложных экспертиз в отношении медперсонала требует выборочного детального изучения материалов экспертиз по фактам оказания помощи врачами определенных специальностей по унифицированной схеме.

Волчков А.Б., Козырев В.А. Луковкин А.Ю., Калинина О.В.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЯЖЕСТИ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ С УЧЕТОМ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ УВЧ-ТЕРАПИИ

Москва

Повреждения тупыми предметами – наиболее часто встречающийся вид травматизма. Одним из видов телесных повреждений, образующихся в результате воздействий тупых твердых предметов, является гематома, представляющая собой скопление крови в межтканевых пространствах вследствие кровоизлияний из поврежденных сосудов [4]. С точки зрения общей патологии, любое повреждение, в т.ч. и гематома является пусковым фактором первой фазы воспаления – альтерации тканей. Несмотря на то, что дискуссии о сущности и роли воспаления не прекращаются на протяжении нескольких столетий, большинство авторов сходятся во мнении, что воспаление – есть защитно-приспособительная реакция, направленная на восстановление гомеостаза [1].

Всвоем развитии гематома претерпевает ряд изменений, присущих трем основным стадиям воспаления: альтерации, экссудации и пролиферации. Исход гематомы может быть различным, в большинстве случаев небольшие гематомы подвергаются полному рассасыванию [4], гематомы большего размера могут подвергаться нагноению, рубцеванию, иногда с образованием кисты. Одним из наиболее редких исходов гематомы относят ее оссификацию [3].

Рассматривая оссификацию как атипичный исход гематомы необходимо отметить, что она в этом случае представляет собой неадекватную воспалительно-репаративную реакцию, перешедшую в хронический патологический процесс, формирование которого происходит в результате полома гомеостатических механизмов на разных уровнях регуляции. Нарушение

иизвращение стереотипной кинетики процесса, разобщение воспаления и регенерации приводит к неадекватному фиброзу; процесс теряет защитноприспособительный характер, и его по аналогии с введенным Г.Селье терминами «стресс» и «дистресс» можно назвать «дисрегенерацией», т.е. патологической регенерацией.

Всудебно-медицинской литературе мало сведений об оссификации гематомы, большинство патологоанатомов [6,9] рассматривают ее как оссфицирующий миозит и классификация опухолей ВОЗ относит его к классу неопухолевых или сомнительных опухолевых поражений мягких тканей, представляющих интерес вследствие сходства с истинными новообразованиями.

Непосредственные причины развития оссифицирующего миозита неизвестны. Большинство авторов указывают, что почти в 50% случаев у больных в анамнезе есть указания на травму. Среди общих причин перехода регенерации в дисрегенерацию [1,3] отмечаются изменения реактивности организма, связанные с неполноценностью фагоцитоза и секреции нейтрофилов, нарушениями в системе регуляции пролиферации и хемотаксиса фибробластов,

биосинтеза, фибриллогенеза и лизиса коллагена. Основными звеньями патогенеза являются расстройство нейтрофильного звена воспалительной реакции в виде ослабления и незавершения фагоцитоза; нарушения ауторегуляторных макрофагально-фибробластических взаимоотношений. Присоединяющие повреждения сосудистых мембран, а также появление несовершенной фиброзной ткани приводят к аутоиммунным нарушениям с последующими волнами вторичного некроза и воспаления, что замыкает порочный круг.

Важную роль могут играть сопутствующие соматические заболевания и состояния (сахарный диабет, анемия, авитаминоз, венозная недостаточность), В.В.Серов с др. [1] указывает на роль ионизирующего излучения; И.Н.Сосин [2] отмечает усиление процессов пролиферации и склерозирования под воздействием высоких доз УВЧ.

В современной клинической медицине, наряду с медикаментозным лечением широко применяются немедикаментозные методы лечения, в т.ч. и физиотерапевтические. Одним из наиболее известных и к сожалению, не всегда обоснованно применяемым методом является УВЧ-терапия. Ультравысокочастотное излучение – это использование переменного магнитного поля высокой частоты в лечебных целях. Следствием воздействия УВЧ на воспаленные ткани является их стойкое глубокое прогревание, приводящее к увеличению проницаемости микроциркуляторного русла, активации клеток соединительной ткани, повышение концентрации ионов кальция в очаге облучения. Одним из основных физиотерапевтических эффектов УВЧ является стимуляция процессов пролиферации соединительной ткани [2,7,8]. Методические рекомендации по применению метода УВЧ-терапии при травме предлагают использовать данный метод для лечения только поднадкостничных гематом в минимально прогревающем режиме количеством не более трех процедур [2]. Таким образом, необоснованное и неправильное применение метода УВЧ-терапии является одним из факторов, запускающих неадекватную воспалительно-репаративную реакцию организма.

Приводим наш случай практического наблюдения исхода межмышечной гематомы бедра в оссифицирующий миозит. Рядовой С. 22 лет в ходе ссоры с

сослуживцем получил удар коленом в область внутренней поверхности левого бедра. За медицинской помощью с жалобами на боль в бедре и ограничение движений обратился в ОМЕДБ на третьи сутки после травмы. При осмотре отмечен обширный темно-фиолетовый кровоподтек в верхней, средней и нижней третях левого бедра, отек бедра и болезненность при пальпации, флюктуации не отмечено. Температура тела, клинические анализы в норме. Назначено физиолечение: УВЧ в количестве 10 процедур по 10 минут в день (мощность не указана); в листе назначений имеется отметка о выполнении процедуры. Выписан на одиннадцатые сутки с рекомендациями ограничений по службе и продолжением лечения амбулаторно. В представленной личной медицинской книжке записей по поводу данной травмы нет. Через 32 дня после выписки из ОМЕДБ рядовой С. Поступает в базовый окружной военный госпиталь с жалобами на болезненность и ограничение движений в левом бедре. При осмотре по передне-внутренней поверхности нижней трети левого бедра отмечается

болезненное опухолевидное образование диаметром около 10 см., ограничение движений в левом коленном суставе. Рентгенологически – обширная обызвествленная гематома бедра. Проведенное клиническое и лабораторное обследование иной соматической и эндокринологической патологии не выявило. В плановом порядке проведена операция – иссечение оссифицирующей гематомы мягких тканей левого бедра. В ходе операции при ревизии обнаружены измененные мелкие фрагменты ткани плоской кости, распространяющиеся по передней, боковой и частично задней поверхностям бедра. Послеоперационный период протекал без осложнений, операционная рана зажила первичным натяжением. Выписан из госпиталя через 35 дней после поступления. В дальнейшем признан негодным к воинской службе в связи с развившейся контрактурой коленного сустава в функционально невыгодном положении.

В ходе экспертизы проводилось гистологическое исследование операционного материала, при котором обнаружено обилие фиброзной ткани с большим количеством соединительнотканных волокон, фиброцитами, немногочисленными фибробластами и новообразованными сосудами. Во всех препаратах мышечные волокна «замурованы» в фиброзную ткань с явлениями восковидной дегенерации, среди которых располагаются многочисленные элементы костной « несовершенной» ткани и очаговая лимфомакрофагальная инфильтрация.

Конечный исход гематомы у рядового С. повлек значительную стойкую утрату трудоспособности, что в соответствии с п. 4 А «Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» (утв. Постановлением Правительства РФ от 17 августа 2007 года № 522) является квалифицирующим признаком тяжкого вреда здоровью. Судебно-медицинская экспертиза проводилась комиссионно, с привлечением врача-физиотерапевта. Анализ клинической и морфологической картины травмы и проведенного физиотерапевтического лечения, в соответствии с п.п. 9-10 «Правил», позволил сделать комиссии вывод об отсутствии прямой причинно-следственной связи травмы и последующего нарушения функции конечности.

Список литературы:

1.Воспаление. Руководство для врачей под ред. В.В. Серова, В.С. Паукова. – Москва. «Медицина», 1995.

2.Клиническая физиотерапия. Руководство под ред. И.Н. Сосина. – Киев. «Здоровье», 1996.

3.Общая патология человека. Руководство для врачей под ред. А.И. Струкова,В.В. Серова, Д.С. Саркисова. – М.: «Медицина», 1990.

4.Руководство по судебной медицине под ред. В.В. Томилина, Г.А. Пашиняна. –

М.: «Медицина», 2001.

5.Руководство по физиотерапии и физиопрофилактике детских заболеваний под ред. А.Н. Обросова. – М.: «Медицина», 1987.

6.Патологоанатомическая диагностика опухолей человека. Руководство под ред. Н.А.Краевского, А.В.Смолянникова, Д.С.Саркисова. – М.: «Медицина», 1982.

7.Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия. – Санкт-Петербург: Военномедицинская академия, 1998.

8.Ушаков А.А. Современная физиотерапия в клинической практике. – Москва:

АНМИ, 2002

9.Histological typing of soft tissue tumours. World Health Organization. – 1969.

Воробьев С.Л.

ЯТРОГЕНИЯ – КАК МЕДИЦИНСКАЯ КАТЕГОРИЯ И ЭЛЕМЕНТ КЛИНИКОАНАТОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА

Санкт-Петербург

Со времен появления термина «ятрогенные заболевания», введенного в

1925 году немецким психиатром О.Бумке в узкопсихиатрическом смысле, в последующем понятие «ятрогения» получила широкое распространение в медицинской практике. Многие годы в связи с неопределенностью интерпретации т.н. ятрогений неблагоприятные патологические процессы, возникшие в ходе обследования и лечения пациентов, имея медицинские, юридические, статистические аспекты, различно трактовались клиницистами, патологоанатомами и судебно-медицинскими экспертами, что отражалось на показателях клинико-анатомического анализа (КАА) и медицинской статистики как по регионам РФ, так и при сравнении отдельных ЛПУ.

В2007 году Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития был опубликован «Сборник нормативно-методических документов по вопросам патологоанатомических исследований», содержащий главу «Ятрогении (патология диагностики и лечения)», отражающую дефиниции, положения по клинико-анатомическому анализу этой медицинской категории в ЛПУ, регламентируя исключительно медицинские аспекты проблемы.

Под «ятрогенной» патологией рекомендовано считать все неблагоприятные последствия (осложнения) диагностических и лечебных мероприятий вне зависимости от танатологической значимости или от адекватности проведения медицинских действий и выполнения медицинских технологий. Неблагоприятные последствия медицинской деятельности, рассматриваемые в таком широком толковании в качестве «ятрогенных» эпизодов, неизбежны и с различным постоянством встречаются в практике любого врача не зависимо от уровня знаний, опыта и практических навыков. «Ятрогения» как реализованный риск любого медицинского вмешательства, может быть ассоциирована как с «человеческим фактором» (уровень теоретической и практической подготовленности исполнителя медицинских услуг, несоблюдение медицинских технологий, степень переутомления персонала

идр.), так и иными причинами (оснащенность и техническое состояние медицинской аппаратуры, организационные аспекты медицинских услуг в ЛПУ и т.д.), уровень теоретической и практической подготовленности исполнителя и проч.

Вподобных случаях летальных исходов предметом КАА должна являться не столько формальная регистрация «ятрогении» с позиций мониторинга этого явления, сколько ретроспективный анализ клинической ситуации с позиций профилактических мер неблагоприятных осложнений, а при их развитии – ранней диагностики и адекватности лечения этой патологии.

Как показывает анализ медицинских карт стационарных больных и протоколов патологоанатомических вскрытий умерших в Ленинградской областной клинической больнице, довольно часто (до 50,4%) выявляются те или иные осложнения диагностики или лечения, которые не имели значимого неблагоприятного влияния на танатогенез или, будучи существенными, были при жизни купированы адекватными мероприятиями. Ныне существующая схема анализа «ятрогенной» патологии не позволяет охватить подобные случаи, хотя по существу они должны являться предметом КАА в ЛПУ, как и те «ятрогенные» эпизоды, которые фактически имели место на момент смерти.

Кроме того, следует отметить ряд существенных недостатков действующей схемы КАА «ятрогенной» патологии в ЛПУ, прямо сказывающихся на медицинских и статистических аспектах проблемы.

1.Регламентированная по категориям классификация «ятрогений» не несет обоснованного методологического содержания, т.к. практически все клинические ситуации, подпадающие под категорию «ятрогений», соответствуют 2 или 3 категориям в зависимости от степени влияния на летальных исход и относятся, соответственно, к патологии, рубрифицируемой в качестве основного заболевания (3 категория) или в рубрике «осложнения основного заболевания или лечения» (2 категория). Критерий малой значимости в патогенезе (танатогенезе) патологии, позволяющий относить патологию к «ятрогении» 1 категории, не может быть достаточно обоснованным, т.к. возникающие новые процессы является по существу теми же осложнениями медицинских действий в конкретном эпизоде оказания медицинской помощи и, соответственно, должны отражаться в медицинском диагнозе в рубрике «Осложнения…». «Ятрогенная» патология может быть отнесена и к сопутствующей патологии в тех случаях, когда приобретает признаки самостоятельной, нозологируемой патологии (чаще в лице т.н. второй болезни) и не несет танатологического значения, при этом, как правило, относится к иному эпизоду оказания медицинской помощи («осумкованный» марлевый шарик в полости малого таза после перенесенной ранее гистерэктомии, рубцовый стеноз прямой кишки как позднее осложнение после многокурсовой лучевой терапии при раке шейки матки и др.).

2.Многие осложнения, развивающиеся в ходе обследования и лечения, ни при клиническом, ни при посмертном анализе не могут быть однозначно (доказательно) квалифицированы как патология, обусловленная медицинским вмешательством в силу объективных (уровень развития медицинских знаний) или субъективных (отсутствие необходимого методического обеспечения доказательности «ятрогении», например, при отсутствии посмертного исследования сахара крови при «ятрогенной» гипогликемической коме у пациента с сахарным диабетом или при отсутствии прижизненного и посмертного

бактериологического исследования при катетеркизационном сепсисе с позиций нозокомиальности) причин, неся, в основном, теоретический (предположительный) характер.

3. Одним из существенных не медицинских факторов неполноценного анализа «ятрогенной» патологии следует отметить сложившуюся повсеместно порочную практику включения «показателя выявляемости ятрогений» в критерии (индикаторы) качества и эффективности медицинской деятельности ЛПУ. При очевидной необходимости исключения этого показателя из критериев оценки ЛПУ (наряду с исключением, по нашему мнению, и показателя «расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов») с целью системного анализа такой медицинской категории как «ятрогении» было бы уместно организовать в каждом ЛПУ эффективную систему мониторинга неблагоприятных последствий медицинской деятельности, позволяющую осуществлять адекватные мероприятия по их профилактике и способствующую минимизации ресурсных затрат на преодоление возникающих последствий. Наиболее эффективной эта работа в современных условиях может стать в случаях анонимности сбора информации от медицинского персонала о развитии в ЛПУ этих осложнений (как это практикуется в ряде крупных учреждений Франции, Германии,