6 курс / Судебная медицина / Актуальные_вопросы_судебно_медицинской_экспертизы_трупа_В_Клевно

Италии). Возможно, подобный подход прояснит факт существенного различия показателей «ятрогенных» эпизодов в крупных многопрофильных медицинских учреждениях развитых стран, достигающих 25-30% от всех госпитализаций, в отличие от 0 - 3,4% «ятрогенных» осложнений по данным патологоанатомических исследований в отечественной медицинской практике.

4. В системном анализе «ятрогенной» патологии, в т.ч. рекомендуемом в сборнике нормативных документов Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, посвященном неблагоприятным последствиям медицинской деятельности, отсутствует регламентация такой категории как причины ятрогений, без системного анализа которых невозможна эффективная работа по их профилактике. В системе КАА этой категории в ЛОПАБ с 2003 года используется унифицированный перечень причин, аналогичный причинам дефектов диагностики и лечения, включающий 2 группы: объективные и субъективные причины. Среди последних по отношению к неблагоприятным последствиям медицинской деятельности чаще определяются следующие: недостаточная квалификация медицинского работника, недостатки в организации лечебного процесса, отсутствие необходимых средств диагностики или лечения, - отражающие различные аспекты организации и функционирования медицинских учреждений. Внутриучрежденческий анализ причин подобной патологии с медицинских позиций зачастую имеет большое значение для системы совершенствования медицинской помощи в ЛПУ, в связи с чем он должен стать обязательным элементом разбора комиссиями по изучению летальных исходов и на клиникоанатомических конференциях, а в отдельных случаях - врачебными комиссиями и комиссиями по этике.

Обозначенные некоторые проблемы существенным образом ограничивают и сдерживают развитие в ЛПУ системы КАА неблагоприятных для пациентов последствий медицинской деятельности по материалам патологоанатомических исследований.

Эффективность участия учреждений патологоанатомической службы в КАА медицинских аспектов «ятрогений» определяется целым рядом факторов, решающими из которых являются: наличие методологии (стандарта) выявления и анализа «ятрогений», в т.ч. с позиций причинности; адекватность системы пред- и последипломной подготовки врачей-патологоанатомов в вопросах патогенеза и танатогенеза при развитии осложнений диагностики и лечения; достаточность и достоверность исходных (фактических) клинических и патологоанатомических материалов.

Дмитриева И.И., Сыренская И.В., Буркова Р.И., Камарзаева И.Т.

К ВОПРОСУ О СИМУЛЯЦИИ, АГГРАВАЦИИ, ЧЛЕНОВРЕДИТЕЛЬСТВЕ

Санкт-Петербург

По определению Л.Беккера (1910г.), «симуляция также стара, как сама ложь». Она имела место в древней Греции, Риме. При этом лица, уличенные в притворстве, карались смертной казнью. В древнем Риме отмечались случаи отрубания пальцев.

Уже со времен Галена стали появляться научные труды о симуляциях. В XVIII веке появились «специалисты», занимавшиеся «производством» искусственных болезней, при чем за это взималась крупная по тем временам сумма. Широкое распространение членовредительства получило в XIX веке в Германии с целью получения страховки за имитированный несчастный случай. При освидетельствовании страховыми обществами регистрировалось до 30% членовредителей. Не случайно в Германии в это время появились научные работы, посвященные этой проблеме.

Основанием для симуляции является не только желание получить страховку, но и, по данным Беккера стремление уклониться от обязанностей присяжного, свидетеля, от ареста и тюрьмы. Сначала второй мировой войны возникла необходимость производства экспертиз по поводу членовредительства и других видов уклонения от военной службы, в связи с чем возникла острая потребность в разработке методологии этого типа экспертиз. Решением этой проблемы занялся видный отечественный ученый, организатор военной судебномедицинской экспертизы профессор М.И.Авдеев. Им издано монография «Членовредительство» (1942г.); «Пособие по судебной медицине» для военных юристов и военных врачей. В 1956г. вышло учебное пособие для слушателей ВМОЛА им. С.М.Кирова и военных врачей «Судебно-медицинская экспертиза симуляции и аггравации заболеваний и отдельных симптомов», под редакцией И.Ф.Огаркова.

Исследование подозреваемого в симуляции должно быть беспристрастным и полным. «При распознавании симуляции врач несет огромную моральную ответственность. Ни на минуту он не должен забывать, что дело идет о чести, свободе, а иногда и о жизни человека».

Целесообразно в сложных случаях обследование проводить в условиях стационара, должны применяться все объективные методы исследования. Обязательно неврологическое, а при необходимости, и психиатрическое обследование лиц, заподозренных в симуляции. Не допустимо применение методов, направленное на получение признания подозреваемого в симуляции с применением наркоза, гипноза, электризации и т.д. М.И.Авдеев (1943г.) определил диагностику симуляции как клиническую диагностику, где основным является тщательное объективное всестороннее и специальное клиническое обследование.

В ряде случаев судебно-медицинскому эксперту приходится встречаться с фактом самоповреждения, кроме того, встречаются притворные болезненные состояния, преувеличение симптомов заболевания и вызывание искусственных болезней. Необходимо иметь о них ясные представления, уметь их диагностировать, проводить дифференциальный диагноз между действительным и искусственным заболеванием.

Различают следующие виды обманов в отношении состояния здоровья или происхождения болезни:

– самоповреждение или членовредительство и искусственные болезни. Это умышленное притворное причинение вреда здоровью. Приходится встречаться с самоповреждениями, вызванными механическими воздействиями на органы и ткани, химическими, физическими и другими факторами. Одни авторы объединяют искусственные болезни и членовредительство под общим названием, другие - рассматривают их по отдельности, понимая под членовредительством воздействие механических повреждений, а под искусственными болезнями - болезни, вызываемые химическими, тепловыми, бактериологическими и другими средствами. В том и другом случаях имеет место самоповреждение, хотя оно нередко причиняется с помощью других лиц.

–Симуляция (притворство) - воспроизводство несуществующей болезни. При симуляции здоровый субъект только притворяется, он без вреда здоровью различными способами и приемами стремиться изобразить болезнь, ее субъективные и объективные симптомы. Могут симулироваться различные болезни - сердечные, желудочно-кишечные, неврологические заболевания и т.д. Распознавание симуляции представляет значительные трудности. Оно должно основываться на всестороннем клиническом наблюдении в стационаре с лабораторными исследованиями. Большей частью симулируются отдельные симптомы болезни. «Болезнь» протекает необычно, без улучшения, больной постоянно и настойчиво жалуется на боли, что способствует выявлению симуляции.

–Аггравация (в переводе означает утяжеление, преувеличение). Это преувеличение симптомов действительно имеющегося заболевания. Разница между симуляцией и аггравацией в том, что симулянт действительно здоров, а аггравант больной человек, преувеличивающий симптомы своего заболевания (хромоты и боли после травмы, расстройства памяти после травм головы и т.д.). Аггравант всегда больной человек, поэтому аггравация неподсудна.

–Диссимуляция (сокрытие заболевания). Человек либо находится в состоянии выздоровления, но преуменьшает имеющееся у него заболевание или состояние. Чтобы избежать ответственности могут быть скрыты венерические заболевания, бывшие роды. Иногда болезнь скрывают при поступлении на работу, в учебные заведения, при страховании жизни и здоровья. Условия страхования предусматривают отказ от выплаты страховой премии, если выясняется, что застрахованный скрыл при страховании имеющееся у него заболевание.

Втех случаях, когда судебно-медицинское обследование проводится по подозрению в самоповреждении, притворной или искусственной болезни,

обследование экспертизы имеет свои особенности: это тщательное собирание анамнеза, осмотр и исследование освидетельствуюмого проводится как обычное клиническое обследование больного. Задача эксперта выявить имеется ли у данного субъекта заболевание или этого заболевания нет; вызвано оно искусственно или имеет обычное для него происхождение; нанесено повреждение самому себе или посторонней рукой. Заключение эксперта передается представителю органов расследования. Нужно иметь в виду, что такие экспертизы сложны и не могу быть произведены, особенно по подозрению в симуляции болезни, единолично.

Определение состояния здоровья в судебно-медицинской практике обычно производится в связи с потребностью гражданского или уголовного процесса: при неявки лица по вызову следователя или суда; отказе давать показания из-за болезни; для определения способности свидетельствуемого к физическому труду или работе по определенной специальности; для установления возможности отбывания подсудимым назначенного наказания; при уклонении от очередного призыва на действительную военную службу; при уклонении военнослужащего от исполнения обязанности военной службы и других случаях.

Судебно-медицинскому эксперту при исследовании живых лиц по самым различным поводам необходимо иметь в виду возможность введения эксперта в заблуждение со стороны потерпевшего, либо по поводу обстоятельств происшествия и получения повреждений, либо обстоятельств, вызвавших изменение состояния здоровья. Судебно-медицинский эксперт в каждом конкретном случае должен объективно разобраться с чем он имеет дело, строго сопоставляя объективные данные с объяснениями свидетельствуемого. В таких случаях нередко требуется в экспертизе врачей нескольких специальностей, поэтому такие экспертизы проводятся комиссионно, при необходимости клинического обследования свидетельствуемого помещают в стационар.

Приводим пример из практики. На основании отношений следователя ГСУ при ГУВД СПб, судебно-медицинской экспертной комиссией БСМЭ в составе судебно-медицинского эксперта высшей квалификационной категории, эксперта-невролога; судебно-медицинского эксперта 1 квалификационной категории, эксперта-хирурга; эксперта-ренгенолога 1 квалификационной категории произведено судебно-медицинское обследование гр. И., 1962 г.р., для ответа на вопросы, поставленные следователем в связи с возбуждением против него уголовного дела: 1) Какими заболеваниями страдает пострадавший в настоящее время?; 2) По поводу каких заболеваний подозреваемый И. находится на стационарном лечении в ГБ № 3 и может ли гр. И. по своему состоянию здоровья участвовать в судебных заседаниях, следственных действиях, а также находиться в условиях изолятора временного содержания? Гр. И. сразу стал уклоняться от явки к следователю для дачи показаний, ссылаясь на плохое состояние здоровья. Гр. И. поступил 14.10.2005 г. на 1 травматологическое отделение ГБ № 3 без направления по экстренным показаниям с диагнозом: Ушиб поясничного отдела позвоночника. Травматический спондилит L5. Синдром люмбоишеалгии справа на фоне травмы пояснично-крестцового отдела

позвоночника. Ушиб, гемартроз правого коленного сустава. При поступлении жалобы на боли в области поясницы, усиливающие при каждом движении, онемение в области наружной поверхности правого бедра, боль в правом коленном суставе. Пояснил, что накануне вечером на даче сорвался со стремянки с высоты около 3,5 м; при падении ушибся областью правого колена, поясницей о ступени лестницы. При осмотре установлено: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Поколачивание по поясничной области болезненно. Отек мягких тканей области поясницы, мелкие гематомы до 10 мм в области правого крестцово-подвздошного сочленения. Болезненная пальпация паравертебральных точек поясничного отдела позвоночника. Мышцы спины резко напряжены. Правый коленный сустав резко отечен, увеличен в объеме (+3,0 см), контуры его сглажены, болезненность в зоне боковой связки, отчетливое баллотирование надколенника. На рентгенограммах правого коленного сустава и поясничного отдела позвоночника без костнотравматических повреждений. При пункции правого коленного сустава получено 40,0 мл крови, сустав промыт, иммобилизирован лонгетой. Диагноз: Ушиб поясничного отдела позвоночника. Травматический спондилит L5. Синдром люмбоишеалгии справа на фоне травмы от 14.10.05г. Ушиб, гемартроз правого коленного сустава. Назначено лечение: постельный режим, аналгетики, НПВС, витаминотерапия, ЛФК, ФТЛ, массаж, антибиотики.

03.11.05г. при осмотре судебно-медицинскими экспертами, на 20 сутки после поступления в стационар, несмотря на проводимое лечение, продолжает предъявлять жалобы на боли в правой половине поясницы, правой ноге, иногда «прострелы» в поясницу, ногу, кроме того, отмечает общую слабость, тошноту. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Пульс 90 уд. в мин. АД=155/100 мм рт.ст. На правой ноге гипсовая лонгета от уровня середины бедра до голеностопного сустава. Осмотреть правый коленный сустав (снять лонгету гр. И. отказался). Пульсация на периферических артериях отчетливая. Кожа стоп сухая, обычной температуры и влажности. Положение в постели активное. Свободно по просьбе экспертов повернулся со спины на правый бок. Напряжения длинных мышц спины нет. Показывает резкую болезненность в области остистых отростков L5 - S1. Сухожильные рефлексы с верхних конечностей, левой ноги живые S = D. Чувствительных расстройств нет. Симптомы кашлевого толчка, Нерри, Лассега, Вассермана с обеих сторон отрицательные. Мышечный тонус не изменен. Видимых гипотрофий нет.

Таким образом, на момент осмотра гр. И. экспертами острой неврологической симптоматики, свидетельствующей о патологии со стороны периферической нервной системы, не установлено.

Рентгенограммы пояснично-крестцового отдела позвоночника, правого коленного сустава, изучены экспертом-рентгенологом. Костно-травматических повреждений не установлено. Отмечено наличие S-образного искривления грудопоясничного отдела во фронтальной плоскости.

Заключение. Учитывая выше изложенное, судебно-медицинская экспертная комиссия пришла к выводу, что на момент осмотра у гр. И. имеется S-

образное искривление грудо-поясничного отдела позвоночника без нарушений функции. Патологической неврологической симптоматики, препятствующей участию в судебных заседаниях, следственных действиях, а также содержание в условиях следственного изолятора не имеется, т.е. у гр. И. имеется факт симуляции заболевания.

Кельмансон И.А.

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ СИНДРОМА ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ МЛАДЕНЦЕВ

Санкт-Петербург

Неожиданное наступление смерти детей является вероятным и нередким исходом ряда угрожающих состояний, в том числе и достаточно выраженных по своим клиническим проявлениям. Варианты неожиданного наступления смерти ребенка на фоне достаточно четко выраженных клинических симптомов и патологоанатомических признаков не представляют существенных трудностей для интерпретации. В соответствии со сложившейся практикой отечественной патологической анатомии и судебной медицины, такие варианты наступления смерти обозначаются как скоропостижная смерть, а основным клиническим и патологоанатомическим диагнозом следует считать то состояние, которое привело к смерти (например, ОРВИ).

Иная ситуация возникает при неожиданном наступлении смерти ребенка на фоне относительного клинического благополучия и при отсутствии выраженных патоморфологических находок, которые могли бы рассматриваться как причина смерти. Наиболее часто (в 80-90% случаев) эта ситуация касается детей первого года жизни. В литературе за данным феноменом закрепился термин "синдром внезапной смерти младенцев" (СВСМ) (sudden infant death syndrome, SIDS). В

англоязычной литературе в качестве синонима нередко используются термины "cot death", "crib death" (дословно: смерть в колыбели). Согласно определению, СВСМ - это внезапная смерть ребенка первого года жизни, которая остается необъясненной после тщательного изучения данного случая, включающего в себя проведение патологоанатомического исследования в полном объеме, обследования места наступления смерти, исследования данных анамнеза

(Willinger M. et al., 1991).

Анализ случаев неожиданной, ненасильственной смерти детей первого года жизни вне больничных учреждений в Санкт-Петербурге позволил предложить следующую группировку наблюдений и следующие способы оформления диагноза (Кельмансон И.А., 1994):

1.Первую группу составляют те наблюдения, в которых у погибших детей отсутствуют клинические и патологоанатомические признаки наличия какоголибо заболевания. В этих случаях в качестве основного и единственного диагноза констатируют СВСМ.

2.Вторую группу составляют те наблюдения, в которых отсутствуют или минимально выражены клинические симптомы перед смертью, и имеются минимальные по своей выраженности признаки заболевания по данным вскрытия, явно недостаточные для объяснения наступления летального исхода. В этих случаях в качестве основного диагноза констатируется СВСМ, а в качестве сопутствующего заболевания отмечается то, признаки которого выявлены.

3.Третью группу наблюдений составляют те случаи, когда имеются клинические и (или) патологоанатомические признаки наличия угрожающего состояния, достаточные по своей выраженности для наступления смерти и объяснения механизма летального исхода. В подобных случаях основным диагнозом выносится данное заболевание. Отдельно указывается скоропостижная смерть (но не СВСМ!)

Изученные наблюдения неожиданной смерти детей до года распределились следующим образом: в первую группу вошло 7,7%; во вторую 46,5%; в третью 45,8%. Таким образом, 54,2% детей (1 и 2 группы) составили те, у которых в качестве основного диагноза фигурировал СВСМ, что соответствовало приведенным выше принятым критериям данного синдрома.

Неизбежные и объективные трудности диагностики СВСМ послужили основанием для попытки разработать алгоритм диагностики данного синдрома, в основу которого положены идеи вычислительного распознавания (Кельмансон И.А., 1994; Kelmanson I.A., 1995), и в таблице 1 представлены клинические и морфологические признаки, имеющие максимальную диагностическую силу, которые в совокупности позволяют осуществить разграничение случаев СВСМ и скоропостижной смерти младенцев в исходе угрожающих заболеваний.

Была предложена следующая интерпретация результатов распознавания в зависимости от набранной обследуемым суммы баллов:

1.Сумма меньше 5: вероятность СВСМ очень высока, вероятность скоропостижной смерти в результате угрожающего заболевания очень мала;

2.Сумма от 5 до 24: вероятность СВСМ высока, вероятность угрожающего заболевания мала;

3.Сумма от 25 до 44: вероятность СВСМ низкая, вероятность угрожающего заболевания высокая;

4.Сумма 45 и выше: вероятность СВСМ очень мала, вероятность угрожающего заболевания очень высока.

Предложенная таблица может служить лишь вспомогательным методом и может помочь патологоанатому при анализе случаев смерти детей, подозрительных на СВСМ, однако, принципиально важным является понимание возможности на основании ограниченного числа клинических и морфологических признаков достаточно эффективно распознавать случаи СВСМ среди общей массы наблюдений внезапной смерти детей первого года жизни. Косвенно это подтверждает обоснованность применения стандартного протокола обследования детей, погибших внезапно, с целью корректной формулировки диагноза.

Заслуживают внимания вопросы эпидемиологии СВСМ. Случаи СВСМ регистрируются в Санкт-Петербурге с ежегодной частотой от 0,3 до 0,8 на 1000 родившихся живыми детей, что в целом соответствует международным статистическим показателям, приводимым за последние годы. Высокий риск СВСМ имеет статистически достоверную ассоциацию с низким образовательным уровнем родителей, неблагоприятными жилищно-бытовыми условиями, юным возрастом матери, низкими объективными оценками организации быта и

показателями стимуляции развития ребенка (Kelmanson I.A., 1993; Кельмансон И.А., 1994).

Таблица 1

Вычислительная таблица для распознавания случаев СВСМ

ДАННЫЕ ВСКРЫТИЯ:

Курение матери во время беременности также существенно повышает риск СВСМ (Кельмансон И.А., 1994). Приводятся данные, согласно которым в случаях смерти детей от СВСМ риск данного синдрома у последующих сиблингов в 4-7 раз выше среднего популяционного (Irgens L.M. et al., 1993).

Максимальная частота случаев СВСМ наблюдается в возрасте 2-4 месяцев. Смерть детей чаще всего наступает в ранние утренние часы (пик с 4:00 до 6:00) (Kelmanson I.A., 1991). Среди погибших преобладают мальчики: соотношение мальчиков и девочек примерно составляет 1,5:1. Особенностью погибших детей является более частое рождение на ранних сроках гестации и с малой массой тела (Кельмансон И.А., 1994).

Внимание исследователей привлекают отдельные аспекты ухода за ребенком, которые могут повлиять на риск СВСМ. Частота естественного вскармливания ниже среди детей, погибших с диагнозом СВСМ. Погибшие дети часто сильно укутывались, туго пеленались, а в помещении, где они спали, нередко использовались дополнительные обогревательные приборы. Доказана связь высокого риска СВСМ с практикой укладывания ребенка спать на живот (Fleming P.J. et al., 1996). Вопрос о том, каким образом поза ребенка на животе во время сна влияет на риск СВСМ, остается открытым до настоящего времени. Высказываются предположения о том, что в этой позе у ребенка существенно нарушается способность к теплоотдаче, и это, в свою очередь, может стать причиной нарушения дыхания у детей. Кроме того, в позе на животе дети более подвержены эффекту вдыхания «отработанного воздуха», особенно при избытке мягкого постельного белья. Порог реакции пробуждения ребенка в позе на животе также выше, и возникающая гипоксия с меньшей вероятностью приводит