6 курс / Судебная медицина / Актуальные_вопросы_судебно_медицинской_экспертизы_трупа_В_Клевно

Парилов С.Л.

НЕСМЕРТЕЛЬНЫЕ РОДОВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

УНЕОЖИДАННО УМЕРШИХ ДОМА ДЕТЕЙ

ВВОЗРАСТЕ ОТ 7 СУТОК ДО 1 ГОДА

Красноярск

Внастоящее время большинство исследователей при неожиданной смерти грудных детей в качестве непосредственной причины смерти допускают развитие жизнеугрожающего нарушения сердечного ритма, либо остановку дыхания вследствие длительного апноэ [2]. Часть подобных случаев достоверно связывают с гастроэзофагальным рефлюксом, провоцирующим апноэ у грудных детей [4]. У этих детей выявлены глиоз ствола головного мозга [1], признаки гиперсимпатикомии в различные фазы сна [1], признаки морфологической незрелости блуждающего нерва [5], нарушение синтеза нейромедиаторов и гормоноподобных пептидов [3]. Эти изменения симпатического дисбаланса, вследствие недостаточного или замедленного развития эффективности эфферентной активности блуждающего нерва, могут быть обусловлены родовыми повреждениями нервной системы и, иметь соответствующие морфологические маркеры.

Поэтому целью исследования явилось: выявить частоту и характер родовых повреждений центральной и парасимпатической нервных систем у умерших дома детей до года.

Была проведена работа, основанная на исследовании 95 умерших дома детей обоего пола в возрасте от 7 суток до 1 года жизни. При анализе полученных результатов оценивали повреждения костей черепа, твердой мозговой оболочки, головного мозга, спинного мозга, нервных стволов, ганглиев системы блуждающего нерва, симпатической нервной системы, деформацию позвоночного столба.

Входе исследования выявлены родовые повреждения нервной системы в 59 (62,1%) наблюдениях, из них: у 37 (57,9%) детей обнаружили сохранение родовой конфигурации головы. В 39 (57,9%) наблюдениях найдены кровоизлияния в краях синхондрозов основания черепа, сочетавшиеся в 12 (17,5%) случаях с консолидированными переломами затылочных синхондрозов.

В59 (100%) случаях обнаружены повреждения твердой мозговой оболочки полости черепа в области стока пазух, парусах мозжечкового намета и серпе в виде разрывов коллагеновых волокон и кровоизлияний.

В57 (73,7%) наблюдениях найдены повреждения в мягких мозговых оболочках и веществе больших полушарий головного мозга в проекции швов (симптом ступеньки) - от очаговых выпадений нейронов наружного и внутреннего зернистых слоёв, до очаговых кровоизлияний и массивного выпадения нейронов коры с потерей гистоархитектоники, очагов некрозов с формированием рубцов и микрокист.

В39 (64,9%) наблюдениях обнаружены локальные повреждения субэпендимарной зоны вагусного треугольника продолговатого мозга.

У 59 детей выявлены повреждения шейного отдела спинного мозга: в 2-х (2,5%) случаях рецидивирующие сдавливающие эпидуральные гематомы в позвоночном канале на уровне ротационно смещенных позвонков; в остальных 57 наблюдениях выявлялась разной выраженности деформация шейного отдела позвоночника, кровоизлияния и надрывы связок в передней и задней атлантозатылочных мембранах. В 56 (93%) случаях при микроскопии найдены патологические изменения ганглиев и нервных стволов парасимпатической нервной системы.

Таким образом, следует, что родовая травма обнаружена в 62% случаев внезапной смерти детей на дому. Морфологическими признаками её у грудных детей, сохраняющимися до нескольких месяцев жизни, являются в различных сочетаниях:

а) черепно-мозговая травма сдавления в стадии организации – кровоизлияния или рубцовые изменения в мягких тканях головы в области наибольшего прижатия ее к тазу матери в процессе периода изгнания родов (проводная точка); сохранение «родовой» конфигурации головы в сочетании с ассиметричными интрадуральными кровоизлияниями в областях надрывов парусов мозжечкового намета, серпа, стока пазух; валикообразная или ступенчатая деформация поврежденных синхондрозов затылочной кости, иногда с сохранением кровоизлияний в хрящах; при выраженной сохраненной «конфигурации» головы – повреждения вещества головного мозга – от локального выпадения нейронов коры по ходу венечного и ламбдовидного швов черепа, до порэнцефалии и атрофии вещества головного мозга в зонах повреждений;

б) организующаяся спинальная травма - подвывихи позвонков, проявляющиеся ротацией остистых отростков по оси тела, локальные эпидуральные кровоизлияния в стадии рассасывания, аналогичные кровоизлияния в корешки спинного мозга и в связочном аппарате; атрофические изменения нейронов шейного и / или поясничного утолщений и грудного отдела спинного мозга;

в) при обнаружении интрадуральных кровоизлияний в области стока пазух и переломов костей черепа, либо кровоизлияний в хрящи в области синхондрозов затылочной кости - сохраняются кровоизлияния и межуточный отек в мягких тканях яремных отверстий, вплоть до кровоизлияний в сами ганглии и нервные стволы. При длительном переживании травмы возникают атрофические изменения ганглиоцитов, нервных волокон, возможно развитие продуктивных ганглиолитов и полирадикулоневритов.

Список литературы:

1.Воронцов, В.Н. Синдром внезапной смерти грудных детей / В.Н.Воронцов, И.А. Кельмансон, А.В. Цинзерлинг. – СПб., 1996. – С. 60-120.

2.Струков, А.И., Патогенетические и морфологические аспекты внезапной сердечной смерти / А.И. Струков, Л.В. Кактурский, Т.Н. Копьева, А.И. Свищев //

Кардиология. – 1981. – № 1. – С. 34-41.

3.Chouchkov, C. Degeneration and regeneration of some mechanoreceptors. An

ultrastructural study. I. Ultrastructure of denervated Herbst corpusles / C. Chouchkov // Z. Mikrosk. Anat. Forsch. – 1979. – V. 93. – № 2. – P. 353-364.

4. Gomes, H., Lallemand, P. Infant apnea and gastroesophageal reflux // Pediatr. Radiol. – 1992. – Vol. 22. – № 91. – P. 8-11.

Sachis P.N., Armstrong D.L., Becker L.E., Brian A.C. The vagus nerve and sudden infant death syndrome: A morphometrie studie // J. Pediatr. – 1981. – Vol. 98. – № 2. – P. 278-281.

Кедров В.С., Смирнов В.В.

ЗАКЛЮЧЕНИЮ ЭКСПЕРТА – ВЫСОКУЮ ДОКАЗАТЕЛЬСТВЕННУЮ ЦЕННОСТЬ

Ярославль

Несмотря на то, что, как это постоянно подчеркивается, роль расследования, т.е. прежде всего самого процесса собирания доказательств, в раскрытии преступлений неуклонно возрастает или уж, по крайней мере, хотя бы не падает (о чем свидетельствует и создание следственного комитета при прокуратуре РФ), на самом деле ни ценность процедуры собирания доказательств, ни значимость результатов этого процесса, пожалуй, не возрастают, а если и возрастают, то не существенно. Отсюда, как нам это

которая (в отличие от показаний потерпевшего или свидетеля) не может быть востребована тотчас же по ее получении, а ее интерпретация может быть либо серьезно затруднена, либо существенно ограничена (иногда даже невозможна) ввиду необходимости в интерпретаторе (специалисте или эксперте) или в конкретном субстрате обсуждаемой проблемы – вещественном доказательстве с определенными свойствами (признаками), а при отсутствии таковых возможностей (например, утрате вещественного доказательства) дискуссия по проблеме становится просто беспредметной, а доказательственная ценность высказанного суждения резко снижается или утрачивается вовсе, приобретая абсолютно субъективный характер и сравниваясь с доказательственной значимостью личных показаний, не подкрепленных другими фактами.

Ввиду давно сложившейся в нашей стране и еще более обостряющейся криминальной ситуации особое место в ряду других доказательств при расследовании тяжких преступлений против личности должны занимать заключения экспертиз, в первую очередь относимых к классу «медицинские и психофизиологические» (судебной медицинской, судебной психиатрической, судебной психологической), а приоритетное положение среди этих видов должно принадлежать судебно-медицинской или комплексной, с доминированием в составе этого комплекса, опять-таки, судебной медицинской экспертизы. Этого, однако, не происходит и, даже наоборот, ее доказательственная ценность постепенно падает. По нашему мнению, для этого есть ряд поводов и несколько веских оснований. К первому из такого рода поводов следует относить то, что чаще всего экспертиза самостоятельно не рождает доказательство, а лишь послушно следует в кильватере той информации, которая либо получена из других источников, либо оценивается другими путями (не экспертным, а, например, следственным), почти никогда не углубляя и не уточняя эту информацию (например, просто подтверждая разрабатываемую следствием версию о наступлении смерти от общего охлаждения организма или отравления алкоголем, не выявляя иных, имеющихся при этом зачастую даже весьма

многообразных, обстоятельств или условий. Судебно-медицинский эксперт при этом, как правило, «не опускается» ни до обсуждения вероятных механизмов смерти, ни до высказывания альтернативных версий, и не раскрывает в этом механизме ни истинную роль, т.н. причинного фактора, ни роль иных, имеющихся одновременно обстоятельств, нередко многочисленных, часто сочетающихся друг с другом, а потому становящихся весьма значимыми .

Причин, по которым это происходит, достаточно много. Одной из них является обычная трафаретность изложения результатов исследования, во многих случаях сочетающаяся с трафаретностью мышления и оценки, в силу чего и в процесс самого исследования (уже с момента его начала, а скорее всего уже со стадии его планирования), и в процесс документирования его результатов закладывается некая схема, чаще всего очень простая, даже примитивная, но легко понимаемая (т.е.доступная) и уже этим весьма удобная для следователя. Другой причиной является недостаточное знание большинством экспертов - танатологов даже наиболее распространенных форм общей патологии человека (основных общепатологических процессов), и потому зачастую эксперт просто не различает формы частных патологических процессов, воспринимая их как некую сумму, в которой не выделяются ни причины, ни следствия, не учитываются ни временные соотношения (например, сроки выполнения диагностических и (или) лечебных мероприятий применительно к стадии патологического процесса), ни объем и характер произведенных манипуляций или вмешательств.

Такой подход эксперта и его конечные результаты, как следует полагать, в основном «на руку» клиницистам, в первую очередь хирургам всех профилей и специалистам, выполняющим мероприятия интенсивной терапии, в частности, реаниматологам. Особенно важно иметь это в виду и стараться учитывать при исследованиях трупов людей, погибших после инвазивных исследований или оперативных вмешательств (как по поводу повреждений, так и заболеваний), если есть хотя бы минимальные основания полагать, что у кого-то ( у потерпевшего, чаще у подозреваемого или обвиняемого) может возникнуть мысль о смерти не только после, но и вследствие подобной манипуляции или вмешательства.

В подобной ситуации у судебно-медицинского эксперта обязательно должна возникнуть мысль о необходимости проведения дифференциальной диагностики и разграничения нескольких патологических процессов, относящихся к разным категориям: 1. Являющихся основным патологическим процессом: простым или составной частью комбинированного основного заболевания / повреждения, т.е.сочетанным или конкурирующим; 2. Его осложнением - единственным или одним из ряда (даже из многих). 3. Второй болезнью 4. Сопутствующим заболеванием / повреждением. К сожалению, большинство же судебно-медицинских экспертов, плохо представляя как саму структуру морфологического диагноза, так и сложности взаимоотношения (взаимовлияния) разных патологических процессов и сложности оценки их роли, упрощают не только морфологический диагноз, но и сам его субстрат до трафаретной трехчленной схемы, которая в большинстве случаев не может отразить всю сложность, противоречивость а зачастую и неясность подобных

взаимоотношений в сфере патологии. Тогда диагноз, выставляемый экспертом, становится лишь «дежурным блюдом», которое можно «подать как и когда угодно», даже не пытаясь раскрыть связи и взаимообусловленность патологических явлений и процессов. Поэтому при осуществлении клиникоанатомических сопоставлений такому эксперту достаточно того факта, что реально (при жизни) существовавший у умершего патологический процесс назван (т.е. указан в одной из рубрик диагноза), и уже становится неважно, какое место ему придано, гораздо важнее то, что он назван (т.е., якобы он там есть), а о его реальной значимости еще можно и нужно спорить.

По нашему мнению, в свете сказанного, для судебных медиков вновь возникает необходимость вернуться к дискуссии о структуре диагноза в его клиническом и морфологическом вариантах, подобной той, которые происходили дважды - в середине 70 годов и в 90 годах ХХ века, но так ни к чему конкретному и не привели, по существу ничем не завершившись. В тех, прежних дискуссиях судебные медики практически не участвовали, а лишь прислушивались к тому, что говорили патологоанатомы и клиницисты. А ведь актуальность научного подхода к значению диагноза с тех пор только выросла, поскольку неизмеримо возросли сложность и многозначность (многоэлементность) патологических процессов и их реальное многообразие, с которыми должен иметь дело каждый врач. Теперь же инициативу в такой дискуссии должны взять на себя именно судебные медики, для которых правильная оценка ситуации особенно важна.

Целесообразны обмен опытом при выборе диагностических суждений и подходов к построению диагноза как между целыми экспертными сообществами разных регионов, так и отдельными рядовыми экспертами, открытие дискуссии по данному поводу на страницах журналов (например, «Судебно-медицинская экспертиза» или «Архив патологии»), ведомственных или даже межведомственных сборников (например, «Следственная практика»).

В свете сказанного возникает и ряд других проблем, в том числе необходимость серьезно аргументировать и документировать свое суждение, что требует в равной степени и от клинициста, и от морфолога достаточно точной детализации клинической и морфологической картин, и привязки их как к определенному времени, так и определенному морфологическому субстрату.

Кроме того, возрастает целесообразность, скорее даже обязательность иллюстрации обсуждаемых положений (приведение в Заключении эксперта или Акте судебно-медицинского исследования трупа) ссылок на протокол осмотра места происшествия с набором (серией) фотографий высокого качества, характеризующих степень выраженности трупных изменений и проявления суправитальных реакций, номограмм, применимых для суждения о давности смерти с учетом описанных трупных изменений, записей показаний датчиков электротермометра или другого прибора, регистрирующего признаки, используемые для оценки трупных изменений, фотографий (опять-таки высокого качества), иллюстрирующих локализацию и степень выраженности основных проявлений патологических процессов и тем самым документирующих основное диагностическое суждение, например, картину перитонита, проявления шока или кровопотери, скажем, наличие пятен Минакова или пятен Вишневского, что

в ряде случаев поможет разрешить диагностическую ошибку, которую может допустить даже опытный судебно-медицинский эксперт.

Такой подход со стороны эксперта, демонстрируемый им неоднократно, заставит и клинициста строже относиться и к своим действиям и к их документированию, например, не позволит акушеру-гинекологу, принимающему роды, пренебречь записью КТГ на бумажный носитель, а лучевого диагноста заставит при выполнении рентгеноскопии зарисовать схему, иллюстрирующую степень смещения органов грудной полости или объем патологического процесса. Все это должно сблизить клиническую и морфологическую практику, придать последней статус доказательной медицины. Кроме того, эксперт заранее подбирающий аргументы для отстаивания тех положений, которыми он собирается оперировать, скорее выдержит состязательный ход судебного процесса, становящийся скорее правилом, чем исключением.

Необходимость сформулировать свой взгляд на причину смерти и условия ее наступления оказывается особенно важной в ходе судебного заседания, на котором нередко высказывается мнение о непричастности определенного лица к смерти человека и делаются попытки объяснить ее наступление лишь действиями медицинских работников, оказывавших помощь по поводу повреждений (что становится все более частым явлением).

Однако, это дополнительно потребует от каждого судебно-медицинского эксперта многого, в том числе и совершенно нового, бесспорно, более высокого уровня теоретических знаний и владения ими, как средством обобщения и анализа; более высокой техники исследования как у секционного стола, так и в лаборатории; более строгого подхода к изложению получаемых данных с повышением точности и тонкости характеристик, необходимости подбора соответствующих терминов с одновременным отказом от упрощения и

экспертам надо иметь в виду и постепенно повышающуюся роль адвоката как в уголовном, так и в гражданском процессе, который строит систему защиты на недостатках экспертной деятельности (в частности, слабой позиции и недостаточной аргументации эксперта, а то и его прямых просчетах) и в результате зачастую выигрывает дело.

Естественно, все это должно заставить и руководство экспертной службы в целом, и руководителей отдельных экспертных учреждений гораздо строже относиться к деятельности каждого эксперта; постоянно, регулярно, а не от случая к случаю контролировать его работу; возможно, даже создать штат инспекторов или, по крайней мере, предусмотреть институт инспекции (нечто

выполнением отдельных экспертиз (не явное, а скрытое наблюдение за действиями эксперта путем записи хода и результатов исследования с помощью видеокамеры). Вероятно, следующими шагами на пути повышения качества экспертной работы должны быть:

а) пересмотр подходов к формированию контингента экспертов и распределению между ними категорий (сфер) деятельности применительно к сложности работы и опыту, а также отношению самого эксперта к этим требованиям, в основу чего должен быть положен не бригадный подряд, а наоборот, гораздо большая, чем существовала ранее, индивидуализация оценок, за которой стоят экономические принципы и стремление повышать свой профессиональный уровень;

б) пересмотр принципов самого подбора кадров на этапе первичной специализации (в интернатуре или ординатуре) с учетом необходимых для эксперта профессионально важных качеств и возможностей их выработки у конкретного человека с определенными чертами личности.

Есть здесь поле деятельности и для правоприменительных органов: более пристальное внимание с их стороны к деятельности каждого отдельного эксперта, участие работников прокуратуры в аттестации и переаттестации

подобными, достаточно высокими требованиями и избранными критериями, попросту отойдет от экспертной деятельности. Большой вопрос, надо ли сожалеть об этом. Ответ на него можно давать только с учетом как социального

смену, и как надо готовить таких специалистов, но это уже другой ряд вопросов.

Колкутин В.В., Хрусталева Ю.А.

УСТАНОВЛЕНИЕ ПРИЧИННОСТИ В ЭКСПЕРТНЫХ МАТЕРИАЛАХ

Москва и Санкт-Петербург

Впоследние годы в судебной медицине вопросу установления причинности уделяется достаточно большое внимание. Решение данной задачи нередко приводит к появлению экспертных ошибок, так как в судебномедицинской практике до настоящего времени отсутствуют единые подходы к пониманию определения причинных связей.

Всвязи с актуальностью рассматриваемой темы нами проведен анализ архивного материала Государственного учреждения здравоохранения СанктПетербургского Бюро судебно-медицинской экспертизы за 2000 -2004 года, в случаях наступления смерти людей на месте происшествия.

Изучение документов показало, что за анализируемое время было выполнено 2282 экспертизы, из которых в 1164 «Заключениях экспертов» (51,0 %) рассматривался вопрос об установлении причинно-следственных связей между явлениями.

По видам травм, где изучались причинно-следственные связи, «Заключения экспертов» разделились: тупая травма 679 документов (58,3%); травма острыми предметами – 215 (18,5%); огнестрельная и взрывная травма – 77 (6,6%); механическая асфиксия – 29 (2,5%); отравления – 6 (0,5%); термическая травма – 1 (0,1%); комбинированная травма – 147 (12,6%); сочетание травмы и заболевания – 9 (0,8%); заболевание – 1 (0,1%).

Тупая травма по подвидам причин смерти, распределялась: транспортная травма 354 случая, что составило 30,4 % от количества документов, где рассматривался вопрос о причинно-следственных связях и 52,1 % от количества документов по тупой травме, где анализировался этот вопрос; падение 35 – (3,0%

и5,2%, соответственно); травма тупым предметом 290 – (24,9 % и 42,7%, соответственно).

Взаключениях по исследованию огнестрельной и взрывной травмы вопросы причинно-следственной связи решались применительно к огнестрельной травме в 74 документах (6,4% – от количества документов, где рассматривался вопрос о причинно-следственных связях; 96,1% – от доли огнестрельной и взрывной травмы по решению данного вопроса); на долю взрывной травмы пришлось 3 случая (0,3% и 3,9%, соответственно) .

Комбинированная травма по соотношению повреждающих факторов делилась: травма тупыми и острыми предметами 89 случаев, что составило 7,6 % от количества документов, где рассматривался вопрос о причинно-следственных связях и 60,5 % от количества документов по комбинированной травме, где изучался вопрос о связях; тупая травма и асфиксия – 43 (3,7 % и 29,3%, соответственно); тупая и огнестрельная травмы – 4 (0,3% и 2,7%, соответственно); тупая травма и отравление – 3 (0,3 % и 2,0%, соответственно); в

пределах тупой травмы - травма тупым твердым предметом и автомобильная травма – 1 (0,1% и 0,7%, соответственно); тупая и термическая травмы – 1 (0,1% и 0,7%, соответственно); травма тупым, острым предметами и термическая травма – 1 (0,1% и 0,7%, соответственно); травма тупым, острым предметами и огнестрельная травма – 1 (0,1% и 0,7%, соответственно); травма острым предметом и асфиксия – 4 (0,3% и 2,7%, соответственно).

Приведенный количественный анализ документов, где рассматривались вопросы причинно-следственных связей, показывает, что чаще всего анализировались случаи по основным повреждающим механическим факторам – повреждения тупыми, острыми предметами, огнестрельным оружием, что свидетельствует о частоте встречаемости соответствующих травм и важности установления вида и характера связи применительно к таким случаям.

В 607 документах (52,1%) зафиксирован вопрос правоохранительных органов экспертам об установлении причинно-следственной связи. В 557 заключениях (47,9%), такая задача экспертам не ставилась.

В1118 «Заключениях экспертов» (96,0 %) эксперты давали ответ на вопрос органов юстиции, в выводах 46 заключений (4,0 %) – ответов не было.

Определялось многообразие вопросов экспертам, было зарегистрировано 87 их вариантов. Изучение представленных формулировок вопросов показало то, что среди правоохранительных органов нет четко выработанных выражений задач экспертам.

Ответы экспертов на вопросы правоохранительных органов не носили должной аргументированности и научности, как правило, основывались на констатации факта характера связи. Вместе с тем, некоторые доказательства установления связи присутствовали в выводах и сводились, как правило, к двум аргументам – повреждения явились причиной смерти или имеют признаки тяжкого вреда здоровью и в соответствии с этим, находятся в прямой причинной связи с наступившей смертью.

Вусловиях оценки повреждений в случаях транспортных происшествий и

падениях с высоты, эксперты чаще всего использовали подход, заключающийся в совокупном анализе травмы. В диагнозе в качестве основного повреждения

тупого, острого предметов; огнестрельного оружия; их сочетания - эксперты делили повреждения на группы (основные, сопутствующие); в выводах часть повреждений находилась в причинной связи с наступлением смерти, часть нет; имела место не оценка причинности некоторых повреждений. Анализ материалов позволяет отметить, что такой подход, указывает на то, что не все повреждения, составляющие сочетанную травму, в одинаковой степени определяют летальный исход. Видимо имеет смысл отойти от принятого установления связи между причиной смерти и повреждениями, как единого комплекса, а попытаться устанавливать связь между каждым повреждением и смертью.

Некоторые вопросы правоохранительных органов нацеливают экспертов именно на это: «Находится ли непосредственная причина смерти в прямой