6 курс / Судебная медицина / Актуальные_вопросы_судебно_медицинской_экспертизы_трупа_В_Клевно

В ходе экспертиз комиссией устанавливаются дефекты оказания медицинской помощи, а также причинно-следственная связь между медицинскими манипуляциями и неблагоприятным исходом и определяется тяжесть вреда здоровью вследствие допущенных дефектов медицинской помощи. Значительное количество проведенных экспертиз по претензиям к медицинским работникам позволил составить алгоритм по методике выявления дефектов оказания медицинской помощи (ДОМП) и квалификации тяжести вреда здоровью в связи с выявленными дефектами оказания медицинской помощи, с учетом требований, изложенных в нормативных документах:

1 этап – включает в себя исследование всех представленных медицинских документов и материалов с обследованием потерпевшего (при проведении экспертизы «живых лиц»), с повторным исследованием рентгенограмм, гистологических препаратов (при экспертизе трупа).

После исследования всех представленных материалов и медицинских документов с результатами дополнительных исследований экспертная комиссия выявляет причину возникновения осложнения.

2 этап – выявление причин (причины) возникновения осложнения при оказании медицинской помощи: объективное выявление нарушений методики и техники выполнения медицинских манипуляций, нормативных документов (соответствие медицинской помощи с утвержденными стандартами) и др. или выявление других причин, в силу которых возникли неблагоприятные последствия.

Для этого необходимо установить имел ли место дефект оказания медицинской помощи или осложнение возникло при отсутствии дефектов их выполнения, в силу других причин: тяжести состояния больного, случайных непредвиденных особенностей реакции больного (анафилактический шок, аллергические реакции), или вследствие индивидуальных особенностей его организма (наличие фоновых заболеваний, особенностей анатомического строения и др.)

Выявление дефектов медицинской помощи производится путем сопоставления данных о проводимых лечебно-диагностических мероприятиях, отраженных в представленной медицинской документации, с регламентирующими и инструктивными документами, стандартами и др. Можно считать установленным дефект ОМП только при объективно выявленных нарушениях нормативных документов (должностных инструкций, стандартов оказания медицинской помощи и др.) или при не соблюдении общепринятых требований науки и практики, изложенных в учебниках, методических рекомендациях, учебных пособиях.

3 этап – экспертная комиссия устанавливает причинно-следственную связь между допущенным дефектом ОМП, (если он выявлен и объективно доказан) и возникшим осложнением. Следует отметить, что возникновение осложнения после медицинской манипуляции не тождественно тому, что оно развилось вследствие него. Примером прямой причинно-следственной связи между допущенным дефектом ОМП и возникшим осложнением является повреждение мочеточника или стенки мочевого пузыря с последующим

развитием мочевого перитонита, приведшего пациентку к смерти (дефект операционного пособия при операции Кесарева сечения). Другим примером является несостоятельность швов на матке после Кесарева сечения с развитием перитонита и смерти;

Непрямая причинно-следственная связь между допущенным дефектом ОМП и возникшим осложнением устанавливается, когда выявленные ДОМП не сами по себе привели к неблагоприятному исходу, но способствовали ему. К таким дефектам, относятся: запоздалая диагностика, неадекватная терапия, как по объему, так и по составу вводимых препаратов; поздняя госпитализация, ранний перевод из отделения интенсивной терапии, недостаточный контроль и наблюдение, что приводило к несвоевременному оказанию медицинской помощи.

4 этап – квалификация тяжести вреда здоровью. В соответствие с существующими нормативно-правовыми документами рекомендуется оценивать тяжесть вреда здоровью, возникшего при оказании медицинской помощи, только если возникшие осложнения явились прямым следствием допущенных дефектов врачебных вмешательств, а не других причин, т.е. при установлении прямой причинно-следственной связи между допущенным ДОМП и развившимся осложнением.

Осложнения операций или примененных сложных методов диагностики при отсутствии дефектов их выполнения, являющихся следствием других (выше указанных) причин не подлежат судебно-медицинской оценке тяжести вреда здоровью.

Следует отметить, что затрудняет проведение экспертиз в отношении медицинских работников: отсутствие утвержденных стандартов по многим медицинским специальностям в Санкт-Петербурге; небрежное, иногда неинформативное ведение медицинской документации; сложность сбора членов комиссии из-за наличия элементов корпоративности; отсутствие единых подходов к оценке осложнений, возникающих при оказании медицинской помощи на патологически измененных органах или при возникновении гнойных осложнений; а также значительное повышение требований судебно-следственных органов (следователей и судей) к «Заключениям» судебно-медицинских экспертиз (особенно в отношении медицинских работников) как по материалам уголовных дел, так и по гражданским делам.

2. Определение утраты профессиональной трудоспособности и других видов возмещения ущерба в связи с увечьем, не связанным с исполнением трудовых обязанностей.

Определение утраты профессиональной трудоспособности и других видов возмещения ущерба в связи с увечьем, не связанных с исполнением трудовых обязанностей, определяет комиссия по определению состояния здоровья и трудоспособности, которая подробно знакомится с данными о состоянии здоровья по подлинным медицинским документам как до, так и после травмы, а также уточняет характер травмы и ее влияние на состояние трудоспособности. Помимо установления размера утраты профессиональной трудоспособности, комиссия по определению состояния здоровья решает вопросы о необходимости

в постороннем уходе и его виде, в санаторно-курортном лечении, дополнительном питании, снабжении ортопедическими изделиями и автомототранспортом, использовании лекарственных средств и наличии видов физиотерапевтического лечения и т.д., отвечая на все вопросы суда, связанные с причиненным ущербом здоровью истца.

3.Определение состояния здоровья, исхода травмы.

Определением состояния здоровья комиссия занимается в случае неясного диагноза, степени функциональных нарушений органов и систем для решения вопросов при рассмотрении дел, связанных с увольнением с работы по состоянию здоровья, отказа от службы в армии, спорных делах, связанных с профессиональной патологией, возможности причинения обвиняемыми телесных повреждений, определении медицинских показаний для предоставления дополнительной жилой площади и т.д.

4. Комплексные и повторные экспертизы по уголовным и по гражданским делам.

Для производства этих экспертиз привлекаются высококвалифицированные судебно-медицинские эксперты и специалисты из ведущих медицинских учреждений Санкт-Петербурга.

Вработе комиссии обязательным является:

–изучение всех материалов дела;

–изучение подлинных медицинских документов;

–повторный осмотр обследуемого членами комиссии;

–повторные исследования вещественных доказательств;

–повторное исследование гистологических препаратов, а в случае необходимости изготовление дополнительных микропрепаратов;

–проведение первичного или повторного физико-технического исследования;

–при необходимости – повторный выезд на место происшествия и проведение следственного эксперимента;

–как исключение — эксгумация трупа.

Выводы комиссии оформляются в виде обоснованных ответов на вопросы постановления или определения суда, либо в виде развернутого заключения, содержащего ответы на все вопросы.

В настоящее время, в связи с развертыванием в СПб БСМЭ хозрасчетной деятельности, в отделе сложных экспертиз создана хозрасчетная группа, которая во внерабочее время проводит вышеуказанные виды экспертиз; дает устные и письменные консультативные заключения как по постановлениям и определениям судебно-следственных органов из различных регионов, так и по направлениям адвокатов, по желанию граждан, организаций и пр.

Для производства экспертиз и консультаций привлекаются ведущие специалисты в области судебной медицины и криминалистики, доктора и кандидаты медицинских наук, судебно-медицинские эксперты высшей и 1 категорий. При необходимости к работе привлекаются наркологи и другие высококвалифицированные специалисты медицинских учреждений города. Материалы для производства экспертиз и консультаций принимаются от

правоохранительных органов, государственных предприятий и учреждений, от общественных организаций и отдельных граждан.

Выводы экспертиз и консультаций оформляются экспертами письменно, подписываются и заверяются печатью государственного экспертного учреждения и могут оказать необходимую помощь в дальнейшем судебно — следственным органам, адвокатам, гражданам, заинтересованным организациям в установлении истины.

В течение всех лет в комиссии ежегодно ведутся разработки по анализу проводимых экспертиз, в том числе, причин их назначения, выявляются дефекты первичных экспертиз, а также дефекты в лечении и ведении больных (при разборе «врачебных» дел), докладываются редкие случаи из практики. Разбираются на экспертно-контрольной комиссии и Методическом совете вопросы симуляции, аггравации, диссимуляции, искусственных болезней. С работниками следствия проводятся занятия и лекции по вопросам проведения комиссионных и комплексных экспертиз, а также экспертиз по определению состояния здоровья и трудоспособности.

Сотрудниками отдела в соавторстве с членами экспертных комиссий опубликовано большое количество статей по актуальным вопросам судебномедицинской экспертной практики.

Дмитриева И.И., Сыренская И.В., Буркова Р.И., Камарзаева И.Т.

АНАЛИЗ ЭКСПЕРТИЗ ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ И УТРАТЫ ТРУДОСПОСОБНОСТИ

ЗА 2004-2006 ГОДЫ

Санкт-Петербург

Комиссией по определению состояния здоровья и трудоспособности отдела сложных экспертиз СПб ГУЗ БСМЭ в период с 2004 г. по 2006 г. проведено 452 экспертизы по постановлениям и определениям органов следствия и судов. Структура указанных экспертиз представлена в табл. 1

Распределение экспертиз состояния здоровья по уголовным и гражданским делам представлено в табл. 2.

Таблица 2

Распределение экспертиз состояния здоровья по уголовным и гражданским делам

Вопросы, поставленные при назначении таких экспертиз, решались комиссионно на основании изучения подлинных медицинских документов (историй болезни, карт вызова скорой помощи, амбулаторных карт, рентгеновских снимков и т.д.), материалов уголовного или гражданского дела,

данных судебно-медицинского обследования экспертами-специалистами (терапевтом, окулистом, хирургом, невропатологом). В случае необходимости привлекаются врачи других специальностей (в зависимости от диагноза). Чаще других это кардиолог, отоларинголог, детский невропатолог, педиатр, уролог, стоматолог, эндокринолог.

При назначении экспертиз по определению состояния здоровья на разрешение экспертизы ставились вопросы о возможности обвиняемого участвовать в судебных заседаниях и следственных действиях, способности совершать активные действия, о степени тяжести, механизме и характере телесных повреждений, ухудшении состояния здоровья, нуждаемости в лечении (медикаментозном, оперативном, санаторно-курортном), в дополнительном питании, в постороннем уходе.

Основные вопросы, решавшиеся в ходе экспертиз по определению состояния здоровья представлены в табл.3

Наибольшие сложности в проведении такого вида экспертиз связаны с дефектами ведения представленной медицинской документации, где имеются: неполно описанные симптомы того или иного заболевания; диагнозы, которые не подтверждаются соответствующими симптомами, зафиксированными в историях болезни. В определенной части случаев имеется несоответствие между клинической картиной заболевания, отраженной в медицинских документах, и данными судебно-медицинского обследования.

Большой объем работы судебно-медицинской экспертной комиссии в 2004-2006 годах составили экспертизы и освидетельствования потерпевших для определения процента утраты профессиональной трудоспособности и других видов возмещения ущерба (нуждаемости в уходе, дополнительном питании, реабилитационном, санаторно-курортном и медикаментозном лечении, снабжении протезно-ортопедическими изделиями, мототранспортом). Указанные экспертизы и освидетельствования в Бюро СМЭ СПб по определениям и направлениям федеральных судов при рассмотрении гражданских исков о возмещении ущерба при различных видах травм, кроме производственной проводятся комиссионно - комиссией экспертов, имеющих помимо сертификатов по специальности "судебно-медицинская экспертиза" также сертификаты по "узким" специальностям (хирургия, терапия, неврология, офтальмология).

Таблица 3

Основные вопросы, решавшиеся в ходе экспертиз по определению состояния здоровья

Для проведения таких экспертиз обязательным является представление следующих документов: подлинные (или заверенные ксерокопии) истории болезни, амбулаторные карты, рентгенограммы, МРТ, ЯМР, ЭХО-ЭГ, ЭХО-КГ, ЭЭГ, РВГ, УЗИ, карты травматика, дело МСЭК, товарные чеки, рецепты, санаторно-курортные книжки и т.д. с обязательным обследованием живого лица.

При проведении указанных экспертиз тщательно изучается медицинская документация, свидетельствующая о состоянии здоровья потерпевшего как после, так и до травмы, т.к. процент утраты трудоспособности необходимо определить только по прямым последствиям перенесенной травмы, не учитывая сопутствующую патологию.

По видам травм экспертизы распределились следующим образом (табл. 4).

Таблица 4

Распределение экспертиз по видам травм

Данные таблицы свидетельствуют о преобладании экспертиз, связанных с ДТП (70-86,5%).

Примером экспертизы по определению степени утраты профессиональной трудоспособности в связи с перенесенной травмой на фоне предшествующей патологии может быть следующий случай: гр-ка В., 48 лет, бухгалтер, пострадала в дорожно-транспортном происшествии, будучи пассажиром автомобиля. При столкновении автомобилей ей была причинена закрытая травма мягких тканей и связочного аппарата шеи по типу "хлыстообразного повреждения".

По последствиям указанной травмы и имевшейся у нее ранее фоновой патологии - шейного остеохондроза, дисциркуляторной энцефалопатии в вертебро-базиллярном бассейне, вегетативно-сосудистой дисфункции, гр. В., в связи с ухудшением состояния после травмы признана ограниченно трудоспособной, инвалидом 3 группы, и утрата профессиональной трудоспособности у нее по комплексу патологии (травма + заболевание) составляет 50%, в структуре которой утрата профессиональной трудоспособности по последствиям травмы была определена в размере 25%.

Пример экспертизы по определению степени утраты профессиональной трудоспособности без фоновой патологии: гр-ка Т., 1948 г.р., работавшая на момент травмы дворником, в результате обрушения козырька забора, огораживающего стройплощадку, получила тяжелую сочетанную травму груди и таза - переломы 7-9 ребер слева, множественные переломы костей таза (правой лонной, правой седалищной, нарушение тазового кольца в виде разрыва правого крестцово-подвздошного сочленения).

При обследовании гр. Т. в ходе проведения экспертизы у нее были установлены последствия травмы в виде сросшихся переломов указанных костей таза с выраженным смещением отломков правой лонной кости и деформацией тазового кольца, укорочение правой нижней конечности на 2 см. В связи с указанной травмой гр. Т. была временно нетрудоспособна в течение восьми месяцев (утрата трудоспособности в этот период составляла 100%), после чего МСЭК ей была установлена 2 группа инвалидности. Утрата профессиональной трудоспособности у гр. Т. составила 80% на 1 год, в дальнейшем процент утраты трудоспособности был снижен до 60%. Кроме того, гр-ке Т. с учетом замедленной консолидации переломов была определена нуждаемость в

дополнительном питании сроком на 4 месяца во внестационарный период, нуждаемость в постороннем уходе (на время передвижения на костылях), затем - в бытовом уходе, а также нуждаемость в санаторно-курортном лечении в санатории для лечения последствий травм опорно-двигательного аппарата.

Скрижинский С.Ф.

ПЕРВИЧНО-КОМИССИОННЫЕ ЭКСПЕРТИЗЫ (ИССЛЕДОВАНИЯ) КАК ПУТЬ ОПТИМИЗАЦИИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ РЕГИОНА

Ленинградская область

Чем больше опыта накапливает отдел сложных судебно-медицинских экспертиз, тем яснее проступают положительные последствия его существования в качестве самостоятельного подразделения в структуре Бюро. Как явно позитивный момент, с нашей точки зрения, может быть оценена практика проведения первично-комиссионных экспертиз (исследований), закрепленная в документах, которые регламентируют задачи и функции отдела. Последние, по сути дела, сводятся к стабильному высоко профессиональному судебномедицинскому обеспечению случаев, имеющих заведомую экспертную сложность наряду с высокой общественной значимостью уже на первоначальных этапах следствия или дознания.

Исходя из этих позиций, сформирован примерный перечень (в последующем уточняющихся и дополняющихся) признаков, предписывающих проведение экспертиз/исследований в первично-комиссионном порядке. К настоящему времени он выглядит следующим образом:

1. Убийства и смерть, подозрительная на убийство:

- руководителей правоохранительных органов и администрации районов или области;

-двух или более лиц в условиях неочевидности;

-детей в условиях неочевидности;

-в совершении которых подозреваются сотрудники правоохранительных

органов;

-при наличии признаков, указывающих на ритуальные цели,

серийность, а также совершенных в условиях террористических актов; - иностранных граждан (кроме стран СНГ).

2.Экспертиза криминально расчлененных трупов.

3.Экспертиза эксгумированных трупов для первичного и повторного исследования.

4.Жертвы массовых (шесть и более пострадавших) катастроф со смертельным исходом, в т.ч. производственных травм.

5.Исследование трупов детей первого года жизни, умерших скоропостижно при неясности причины смерти.

6.Экспертиза пострадавших от грубых нарушений правил оказания

медицинской помощи (со смертельным и несмертельным исходом) при наличии постановления или направления правоохранительных органов.

7.Экспертизы половых состояний мужчин и женщин.

8.Экспертизы повреждений, предусмотренные 131, 132 УК РФ при наличии противоречий с результатами первичного осмотра в ЛПУ.