6 курс / Судебная медицина / Актуальные_вопросы_судебно_медицинской_экспертизы_трупа_В_Клевно

В настоящее время мы не утратили интереса к этой проблеме и готовы к конструктивному сотрудничеству с судебно-медицинскими экспертами, в том числе консультируя отдельные наблюдения и проводя занятия в системе последипломного образования.

Красногорская О.Л., Наркевич Т.А.

АНАЛИЗ СТАТИСТИЧЕСКИХ ДАННЫХ АУТОПСИЙ ПЛОДОВ, РОДИВШИХСЯ С ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА В РОДИЛЬНЫХ ДОМАХ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

Санкт-Пеьербург

Решение демографического вопроса является стратегической задачей нашего государства на ближайшие 10 лет. В этой связи проблемы снижения детской смертности и сохранение жизни каждого ребенка обретает особый смысл.

По официальным статистическим данным в последнее десятилетие во всем мире отмечается рост рождения недоношенных детей. В крупных городах примерно двое из десяти малышей рождаются преждевременно. При этом, частота рождений детей с очень низкой массой тела (1000-1500 г) составляет всего 2%, а детей с массой менее 1000 г – всего 0,5%. Но именно эти дети составляют 60–70% всех умерших в раннем неонатальном периоде и около 50% умерших на первом году жизни.

По положению ВОЗ, к которому с 1 января 2006 года присоединилась Россия, новорожденным считается ребенок, рожденный при сроке гестации от 22 до 40 недель с массой тела от 500 г и более. Становится понятным, что в отделениях выхаживания недоношенных и патологии новорожденных ожидается значительно большее количество пациентов. Следует отметить, что до 2006 года в России, в отличие от многих стран, новорожденным считался ребенок, родившийся на сроке гестации от 28 недель, с массой тела от 1000 г.

В связи с особенностями акушерской тактики и выхаживания детей, родившихся при разных сроках гестации, в настоящее время выделяют следующие интервалы:

-преждевременные роды в 22 - 27 недель;

-преждевременные роды в 28 - 33 недели;

-преждевременные роды в 34 - 37 недель гестации.

Преждевременные роды, которые происходят при сроке гестации в 22-27 недель, составляют около 5 % от общего количества родоразрешений.

Факторами риска преждевременных родов являются как социальнодемографические (неустроенность семейной жизни, низкий социальный уровень, молодой возраст), так и медицинские (каждая третья женщина с преждевременными родами – первобеременная) показатели. К факторам риска следует также отнести: ранее перенесенные аборты, преждевременные роды, самопроизвольные выкидыши, инфекционно-воспалительные заболевания мочевыводящих путей и гениталий. Важную роль в возникновении преждевременных родов играет и осложненное течение данной беременности, с угрозой ее прерывания. Особое место принадлежит инфекциям, перенесенным во время беременности. Роды при этом, в первую очередь обусловлены истмикоцервикальной недостаточностью, инфицированием плодных оболочек, их

преждевременным разрывом. Исход родов для новорожденного в подобной ситуации можно расценить как наиболее неблагоприятный.

Однако, эти факторы еще не прогнозируют исход преждевременных родов для плода. Факторами риска перинатальной заболеваемости и смертности при преждевременных родах являются срок гестации и низкая масса плода, оcобенности течения самих преждевременных родов: неправильное положение

которые в 5 раз увеличивают риск перинатальной смертности по сравнению с неосложненным течением преждевременных родов в головном предлежании. Преждевременное излитие околоплодных вод способствует развитию преждевременных родов в 25 -38% случаев.

В постнатальном периоде незрелость органов и тканей плода являются одним из важнейших факторов развития различных осложнений. Так, к примеру, ткань легких плода, родившегося в особо ранние сроки, не достигает еще необходимой зрелости, легкие не в состоянии в достаточной степени обеспечить нормальное дыхание и газообмен новорожденного. Добиться ускорения созревания легких с помощью лекарственных средств не всегда представляется возможным.

Внастоящем сообщении приводятся результаты анализа данных (полученных за период с 2005 г. по 2007 г.) ежегодных статистических отчетов по перинатальной смертности, карт вскрытий и отдельных протоколов вскрытий шести перинатальных отделений городского патологоанатомического бюро (ГПАБ) плодов и новорожденных, умерших в родильных домах г. СанктПетербурга (СПб), а также протоколов вскрытий новорожденных детей, умерших

вперинатальном периоде в специализированных отделениях детских стационаров СПб. Были отобраны плоды, родившиеся с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ), при сроке гестации 22–27 недель.

В2005 году таких плодов, поступивших для проведения аутопсии в перинатальные отделения ГПАБ, всего было 348. Из них живыми родились – 38 плодов, мертворожденных было 310. В 2006 г. всего таких вскрытий было 292 (из них живорожденных - 19, мертворожденных – 273). За 2007 г. общее количество вскрытых плодов с ЭНМТ было всего – 276, из них живорожденных – 36, родившихся мертвыми – 240. Всего за исследуемый период было вскрыто 880 плодов.

Из этой группы были исключены плоды, родившиеся в результате прерывания беременности по медицинским показаниям (в основном, плоды с пороками развития).

Из оставшихся 535 умерших самопроизвольных выкидышей в 2005 г. было

175 (50,3%): 32 (18,3%) – живорожденных; 142 (81,7%) – мертворожденных; в 2006 г. – 166 (56,9%): живорожденных – 19 (11,5%); мертворожденных – 147 (88,5%), в 2007 г. – 194 (70,3%): живорожденных – 36 (18,6); мертворожденных – 158 (81,4%)).

Часть живорожденных плодов (в 2005 г. - 19, в 2006 – 16, в 2007 г. – 19) поступили в специализированные детские стационары СПб, где умерли в разные сроки постнатального периода.

Были проанализированы некоторые показатели (табл. 1).

Как видно из представленных данных, наиболее высокая летальность отмечалась в группе с массой 500-699 г., что, очевидно, связано с более выраженной незрелостью органов и систем плодов.

Пол плодов: за все годы преобладали мальчики: в 2005 г. – 96 (54,9%); в 2006 г. – 86 (51,8%); в 2007 г. – 125 чел. (64,4%).

Наиболее частой причиной смерти мертворожденных плодов явилась антенатальная асфиксия, которая была расценена как основное заболевание: 2005

г. – 94; в 2006 г. – 114; в 2007 г. – 130 плодов.

Плоды, родившиеся живыми, чаще умирали от постнатальной асфиксии, проявлявшейся синдромом дыхательных расстройств (СДР), геморрагическим синдромом, зачастую с внутрижелудочковыми кровоизлияниями (ВЖК) головного мозга. Надо отметить, что СДР чаще развивался, протекал более тяжело и служил основной причиной наступления летального исхода у детей, умерших в первые часы постнатальной жизни (т.е., умерших в родильных домах). У матерей этих плодов чаще была диагностирована восходящая амниотическая инфекция (ВАИ) с последующим развитием аспирационной пневмонии плода. ВЖК чаще отмечалось у плодов, погибших в более поздние (до нескольких суток) сроки постнатального периода (т.е., умерших преимущественно в лечебных учреждениях). У этих же плодов нередко была диагностирована внутриутробная инфекция (ВУИ).

Яскина Н.В.

ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКА ЖИВО- И МЕРТВОРОЖДЕННОСТИ С ПОМОЩЬЮ МЕТОДА ИЗМЕРЕНИЯ ТКАНЕВОГО ДАВЛЕНИЯ

Иркутск

Внастоящее время одним из важнейших вопросов при судебномедицинском исследовании является определение живорожденности или мертворожденности младенцев. Основными способами, позволяющими определить степень аэрированности легочной ткани, до сих пор остаются: легочная проба (В.М.Смольянинов, 1975) и гистологические методы исследования. Однако первый, хотя и применяется для экспресс-диагностики наличия воздуха в ткани легких, носит субъективный характер и не дает полной оценки по поводу изменения биомеханических свойств легких и определения причин смерти ребенка. Второй метод является более объективным и полноценным для определения аэрированности легочной ткани и связанных с этим причин наступления смерти. Однако по времени проведения он является долгосрочным и требует определенных затрат.

Всвязи с вышеизложенным, нами был предложен метод установления живо- и мертворожденности детей с помощью измерения внутритканевого давления. Данный метод широко применяется во всем мире и получил большое распространение в клинической практике (Н.С.Горбунов, 2002; Н.И.Кирпичев и др., 2005; Bennet C., 1996 и др.). Суть метода сводится к тому, что происходит преодоление порога сопротивления тканевых структур нагнетанию в них жидкости с помощью специального прибора. При этом выявляются изменения напряженно-деформированных состояний структур органа при той или иной патологии.

Внашем случае данные изменения регистрировались путем измерения внутрилегочного давления (ВЛД) по всем поверхностям легких на двух глубинах погружения иглы (2 – 3 и 5 мм) в стандартных точках измерения. Общее количество точек в органе составило – 26.

Материалом исследования послужили легкие трупов младенцев. Из них мертворожденных – 18 (обоих полов), живорожденных – 21 (обоих полов). Исследования проводились на 1 и 2 сутки после наступления смерти. Материал был набран на базе Иркутского областного бюро судебно-медицинской экспертизы, а также детского городского морга.

Полученные результаты измерения ВЛД обрабатывались с помощью метода вариационной статистики (непараметрический метод исследования).

Выявленные данные при исследовании позволили проследить следующие особенности и закономерности изменений биомеханических свойств легких. Так,

вгруппе мертворожденных детей по всем поверхностям легких показатели ВЛД колеблются от 16 до 19 мм водн. ст.

Вгруппе живорожденных младенцев наблюдается иная картина. Так, величины внутриорганного давления составляют от 22 до 25 мм водн. ст. (табл.

1). Наибольшие их значения установлены по задней части реберной и диафрагмальной поверхностям. Таким образом, при живорождении происходят большие изменения напряженно-деформированных состояний структур легких, чем при мертворождении. Это очевидно связано с расправлением респираторного отдела легких при первом вдохе и увеличении поверхностно-активного натяжения в органе. Однако наибольший интерес представляют данные, полученные при объединении результатов измерения ВЛД в области верхушки и основания органа.

Таблица 1

Величины ВЛД у живорожденных и мертворожденных детей (в мм водн. ст.)

Как видно из табл. 1, в области верхушки и основания легких в группе живорожденных детей величины ВЛД достоверно выше, чем в группе мертворожденных и составляют 24-25 мм водн. ст. В то время как во второй группе они не превышают 20 мм водн. ст. как в верхних, так и нижних отделах органов на обеих глубинах измерения.

В связи с вышеизложенным, можно свидетельствовать о том, что при рождении, когда ребенок делает первый вдох, происходит расправление большинства структур бронхиального и альвеолярного дерева, в связи с чем происходит изменение напряженно-деформированных состояний структур легких, причем в области верхушек данные изменения идут интенсивнее, чем в районе основания органа.

Таким образом, если величина ВЛД составляет 24 и более мм водн. ст. в области верхушки или основания легкого, можно свидетельствовать о том, что младенец был живорожденным. Разработанный нами способ измерения ВЛД может быть адекватным методом экспресс-диагностики живо- и мертворожденности при судебно-медицинском исследовании младенцев.

Список литературы:

1. Горбунов Н.С. Тканевое давление в мужских половых железах./ Н.С. Горбунов, И.А. Зализняк, П.В. Одинцов.// Морфология. – 2002. - № 2-3. – С. 41.

2. Кирпичев С.В., Киргизов И.В., Горбунов Н.С. и др. Органная зависимость внутрикостного давления. // Сборник научных трудов. Актуальные проблемы морфологии. – Красноярск, 2005. – С. 112.

3.Смольянинов В.М. Судебная медицина: учебник. – М., 1975. – С. 153-156.

4.Bennet C., Plum F. Textbook of Medicine. – Washington, 1996.

Караваев В.М.

ВЛИЯНИЕ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ ПОЛУЧЕНИЯ ТРАВМЫ НА ХАРАКТЕР ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА У ДЕТЕЙ

Санкт-Петербург

Повреждения позвоночника у детей при смертельной травме встречаются, по данным разных авторов, с частотой от 4% до 16,9% [1,2,4]. Проведено изучение особенностей повреждения позвоночника у детей при наиболее часто встречающихся вариантах травмы. Материал исследования представлен результатами собственных наблюдений (95 трупов детей) и данными архива ГУЗ БСМЭ СПб за 5 лет (176 актов и заключений); возраст детей от новорождённости до 18 лет. Контрольная группа представлена результатами собственных судебно-медицинских исследований трупов взрослых (227 наблюдений). Во всех случаях имела место тупая сочетанная травма тела. Смерть потерпевших наступила на месте происшествия или, в виде исключения, в ближайшие часы после травмы. Для оценки значимости различий применён метод углового преобразования Фишера (pφ).

Таблица 1

Распределение исследованного материала и частота случаев повреждения позвоночника

Приведённые данные свидетельствуют, что повреждения позвоночника у детей встречаются реже, чем у взрослых, при всех рассматриваемых вариантах травмы. В случаях падения с высоты и удара автомобилем различия достоверны (pφ<0,001, pφ<0,05, соответственно). Полученные на нашем материале показатели оказались выше имеющихся в литературе данных [1,2,4].

В обеих группах наиболее часто повреждения позвоночника наблюдали при переезде колесом (колёсами) автомобиля. У детей при этом варианте травмы повреждения встречались чаще, чем при падении с высоты (pφ<0,02), ударе

автомобилем (pφ<0,02) и травме в его салоне (pφ<0,01). При несмертельной травме повреждения позвоночника у детей чаще встречаются при падении с высоты [5]. На нашем материале повреждения позвоночника в группе детей при падении с высоты и ударе автомобилем отмечали с примерно одинаковой частотой. В обеих группах, и у детей, и у взрослых, повреждения позвоночника наиболее редко отмечали при травме в салоне автомобиля.

Данные о частоте повреждений позвоночника представлены в табл. 2.

Таблица 2

Частота отдельных повреждений позвоночника у детей и взрослых (% к количеству случаев с повреждением позвоночника)

При падении с высоты у детей повреждения грудного отдела позвоночника наблюдали чаще, чем травму шейного (pφ<0,001) и поясничного (pφ<0,001) отдела. Аналогичная картина отмечена и при переезде автомобилем, различия в частоте случаев повреждений грудного и поясничного отдела достоверны (pφ<0,001). При ударе же автомобилем у детей чаще (pφ<0,001) отмечали повреждения шейного отдела позвоночника. В случаях травмы в салоне автомобиля у детей (4 случая повреждения позвоночника) все повреждения локализовались в шейном отделе (pφ<0,001). В контрольной группе при травме в салоне повреждения шейного отдела позвоночника отмечены в 34%, грудного в 70%, поясничного в 28% случаев повреждения позвоночника.

Примечательно, что при всех рассматриваемых вариантах травмы повреждения шейного отдела позвоночника у детей встречались чаще, чем у взрослых; различия в случаях падении с высоты значимы (pφ<0,01). Поясничный отдел позвоночника у детей чаще всего имел повреждения при падении с высоты.

Разрывы позвоночника у детей наиболее часто встречались при ударе автомобилем. При этих вариантах травмы количество случаев с разрывом позвоночника превосходило количество случаев с переломами позвонков (pφ<0,001). В случаях падения с высоты и переезда колесом автомобиля количество разрывов позвоночника было меньше и совпадало с показателями контрольной группы.

Повреждения позвоночника с переломами позвонков у детей чаще отмечали при падении с высоты и переезде колесом автомобиля.

Данные о распределении по локализации и количеству разрывов позвоночника и переломов позвонков представлены в табл. 3.

У детей при всех рассматриваемых вариантах травмы основное количество разрывов позвоночника локализовалось в шейном его отделе, особенно существенны (pφ<0,001) различия в случаях удара автомобилем. При травме в салоне автомобиля повреждения позвоночника у детей отмечены в 4 случаях и во всех этих случаях повреждения позвоночника были представлены разрывами шейного отдела. В контрольной группе, за исключением случаев удара автомобилем, преобладали разрывы грудного отдела позвоночника. При травме в салоне у взрослых из 8 разрывов 3 локализовались в шейном отделе, 5 – в грудном отделе позвоночника.

Таблица 3

Распределение разрывов позвоночника и переломов позвонков (%)

В группе детей при падении с высоты и переезде автомобилем большая часть переломов пришлось на грудные позвонки (pφ<0,001, pφ<0,001). При ударе автомобилем преобладали переломы шейных позвонков. Полученные результаты существенно отличаются от данных клиницистов [3], согласно которым на