6 курс / Судебная медицина / Актуальные_вопросы_судебно_медицинской_экспертизы_трупа_В_Клевно

шейные позвонки у детей приходится лишь 0,9% переломов позвоночника. Различия можно объяснить тем, что при повреждениях шейного отдела позвоночника пострадавшие обычно погибают на месте происшествия и редко становятся объектом клинического исследования. При травме в салоне автомобиля случаев перелома позвонков у детей не отмечено. В группе взрослых при всех рассматриваемых вариантах травмы, в том числе и при травме в салоне автомобиля, чаще (pφ<0,001) отмечали переломы грудных позвонков.

Таким образом, повреждения позвоночника у детей при смертельной травме не являются редкостью, чаще всего травма позвоночника отмечается при переезде автомобилем. При ударе автомобилем и травме в его салоне у детей основное количество повреждений приходится на шейный отдел позвоночника, при этих же вариантах травмы у детей разрывы позвоночника преобладают над переломами позвонков.

Список литературы:

6.Андрейкин А.Б. Особенности повреждений грудного отдела позвоночника у детей при изгибе кпереди // Судебно-медицинская экспертиза. – 1989. – № 4. – С. 22-25.

7.Кузнецов Л.В., Кокарев П.Д. Структура смертельного детского травматизма за 1980-1984 г.г. в г. Москве //Материалы второго Всероссийского съезда судебных медиков. – М., Иркутск, 1987. – С. 152-156.

8.Тюлюпа В.Г., Дударева А.П., Климов А.А., Рязанцева М.О. Особенности клиники

идиагностики компрессионных переломов позвоночника у детей // Актуальные вопросы медицины. – Барнаул, 1997. – С. 53-56.

9.Хохлов В.В. Закрытая травма груди у детей с летальным исходом // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. – Барнаул, 1985. – С. 43-46.

10.Юхнова О.М. Механизм образования травм, локализация и виды повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника у детей и подростков // Ортопедия, травматология и протезирование. – 1985. – № 3. – С. 39-42.

Караваев В.М.

ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА У ДЕТЕЙ ПРИ ТУПОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ

Санкт-Петербург

Проведён анализ повреждений позвоночника у детей при смертельной тупой сочетанной травме. Материалом изучения явились результаты собственных судебно-медицинских исследований трупов детей (101 наблюдение) и акты вскрытий детей из архива СПб ГУЗ БСМЭ за 5 лет (188 случаев). Исследуемый материал разделён на 3 возрастные подгруппы: младшая (от 0 до 3 лет) – период новорождённости, грудной возраст и преддошкольный возраст; средняя (4-11 лет) – дошкольный и младший школьный возраст, старшая (12-18 лет) – старший школьный возраст (Мазурин И.М., Воронцов И.М. 2000). Количество наблюдений в подгруппах составило 41, 98 и 150, соответственно. Контрольная группа представлена результатами собственных судебно-медицинских исследований трупов взрослых (227 наблюдений). Смерть потерпевших наступила на месте происшествия и, в единичных случаях, в ближайшие часы после травмы.

Для оценки значимости различий был применён метод углового преобразования Фишера (pφ).

Повреждения позвоночника отмечены у детей в 75 случаях (26% наблюдений). В контрольной группе показатель был выше – 41% наблюдений (pφ<0,001). Существенных различий частоты случаев повреждения позвоночника между подгруппами детей не установлено. В младшей возрастной подгруппе показатель составил 20%, в средней подгруппе – 29%, в старшей подгруппе –

25%.

Полученные результаты согласуются с имеющимися в литературе указаниями на то, что повреждения позвоночника у детей встречаются реже, чем у взрослых [2]. Вместе с тем, показатели оказались значительно выше приводимых В.В.Хохловым [5], согласно данным которого повреждения позвоночника у детей встречаются в 4% смертельной травмы грудной клетки. По данным Л.Е.Кузнецова, П.Д.Кокарева [3] повреждения позвоночника у детей при смертельной травме встречаются в 4,2% - 14,7%.

Различия между группой детей и взрослых обусловлены различием в частоте повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника: шейный отдел позвоночника в обеих группах имел повреждения одинаково часто (табл. 1).

При оценке случаев с повреждениями позвоночника оказалось, что частота повреждений шейного его отдела зависит от возраста детей – чем младше ребёнок, тем больше вероятность такой травмы (табл. 2). Примечательно, что в младшей и средней возрастной подгруппах детей повреждения шейного отдела позвоночника отмечали чаще, чем повреждения грудного и поясничного отделов. Закономерности влияния возраста детей на частоту повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника не установлено.

Таблица 1

Частота повреждений отделов позвоночника у детей и взрослых (к количеству наблюдений)

В контрольной группе повреждения грудного отдела позвоночника встречали значительно чаще, чем травму шейного (pφ<0,001) и поясничного

(pφ<0,001) отделов.

Таблица 2

Частота отдельных повреждений позвоночника у детей и взрослых (к количеству случаев с повреждением позвоночника)

В младшей возрастной подгруппе детей разрывы позвоночника наблюдали чаще (pφ<0,02), чем переломы позвонков. В средней и старшей подгруппах количество случаев разрывов позвоночного столба уменьшалось. По количеству случав переломов позвонков отмечена обратная тенденция – с увеличением возраста случаи переломов встречаются чаще. В контрольной группе случаи переломов позвонков значительно (pφ<0,001) преобладали над случаями разрывов позвоночного столба.

Представляет интерес распределение разрывов позвоночника по локализации. В группе детей из 53 разрывов позвоночника 33 (62%) приходилось

на шейный отдел позвоночника, значительно (pφ<0,005) превосходя суммарное количество разрывов в грудном и поясничном отделе. В контрольной группе, напротив, большинство разрывов (38 из 57, pφ<0,001) локализовалось в грудном отделе. Различия между группами детей и взрослых обусловлено влиянием показателей младшей и средней подгрупп детей, в которых преобладали (pφ<0,05, pφ<0,001, соответственно) разрывы шейного отдела позвоночника (табл. 3). В старшей подгруппе детей количество разрывов шейного отдела практически равнялось суммарному количеству повреждений грудного и поясничного отдела.

Таблица 3 Распределение разрывов позвоночника и переломов позвонков между

отделами позвоночника у детей и взрослых

Существенных различий между сравниваемыми группами в распределении по локализации переломов позвонков не установлено. И у детей, во всех возрастных подгруппах, и у взрослых основное количество переломов приходилось на грудные позвонки (таблица 3).

Для всей группы детей распределение переломов было следующим: 14% шейные позвонки, 61% грудные позвонки, 24% поясничные позвонки. Наши результаты согласуются с данными А.Б.Андрейкина [1] – 64,8% переломов позвоночника у детей локализуется в грудном отделе. В группе детей основное количество переломов (57 из 153, 38%) пришлось на 1 – 6 грудные позвонки. Чаще всего отмечали перелом 3-го грудного позвонка, на него пришлось 9,2% всех переломов. По данным клиницистов у детей чаще страдают 5-7 грудные позвонки [4]. В группе взрослых чаще отмечали переломы 7-12 грудных позвонков, на них пришлось 40% (136 из 343) всех переломов. Больше всего, по 7% переломов, пришлось на 10 и 11 грудные позвонки.

Повреждения спинного мозга у детей в виде ушибов (41% случаев травмы позвоночника) и разрывов (25%) наблюдали чаще, чем у взрослых (pφ<0,01, pφ<0,02, соответственно). Чаще всего повреждения спинного мозга отмечали в младшей возрастной подгруппе. Высокие показатели травматизации спинного

мозга у детей младшего возраста может быть обусловлено большим количеством случаев разрыва позвоночника.

Таким образом, при тупой сочетанной травме повреждения позвоночника у детей наблюдаются реже, чем у взрослых, за счёт меньшей частоты повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника. В случаях травмы позвоночника у детей в возрасте до 11 лет чаще всего повреждается шейный отдел позвоночника. В младшей возрастной группе разрывы позвоночника встречаются чаще, чем переломы позвонков; с увеличением возраста количество разрывов уменьшается, частота переломов позвонков увеличивается.

Список литературы:

1.Андрейкин А.Б. Особенности повреждений грудного отдела позвоночника у детей при изгибе кпереди // Судебно-медицинская экспертиза. – 1989. – №4. – С. 22-25.

2.Диагностикум механизмов и морфологии переломов при тупой травме скелета. Т.3. Механизмы и морфология повреждений позвоночника / А.И. Коновалов, В.Н. Крюков, В.П. Новоселов и др. – Новосибирск: Наука. Сибирское предприятие РАН, 1998. – С. 75.

3.Кузнецов Л.В., Кокарев П.Д. Структура смертельного детского травматизма за 1980-1984 г.г. в г. Москве //Материалы второго Всероссийского съезда судебных медиков. – М., Иркутск, 1987. – С. 152-156.

4.Сыса Н. Ф. Особенности переломов позвоночника у детей //Заболевания и повреждения позвоночника у детей. – Л., 1981. – С.141-143.

5.Хохлов В.В. Закрытая травма груди у детей с летальным исходом // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. – Барнаул, 1985. – С. 43-46.

Мельникова В.Ф., Чикулаева Е.В., Федотова Е.П.

НАБЛЮДЕНИЕ ИЗ ПРАКТИКИ: ДВА СЛУЧАЯ ФЕТАЛЬНОГО ГИДРОТОРАКСА

Санкт-Петербург

Фетальный гидроторакс является редкой патологией перинатального периода. Она встречается в 1 случае на 10 - 15000 беременностей. Как правило, данная патология диагностируется во втором триместре беременности. За почти 30-летний период в мировой литературе описано 628 случаев фетального гидроторакса.

Однако, в Медико-генетическом центре Санкт-Петербурга только за 2007 год среди всех проведенных пренатальных генетических обследований фетальный гидроторакс встретился в 20 случаях. Наиболее часто он сопровождался общей водянкой плода и гигромой шеи, в том числе, в 3-х случаях была выявлена 45-Х хромосома Тернеровского типа (частичная трисомия).

Представляем 2 случая фетального гидроторакса, которые характеризовались сходной морфологической картиной.

Наблюдение № 1: плод, родившийся на 38 неделе беременности от первой беременности, матери 19 лет, массой 3880 г, погибший интранатально.

Женщина наблюдалась в женской консультации с 32 недели беременности. На УЗИ в правом легком было обнаружено двухкамерное полое образование, содержащее жидкость, смещающее сердце влево, которое увеличилось к 37 неделе до 9х8х5см. В брюшной полости имелась жидкость, отмечался также отёк мягких тканей плода.

Исследование последа:

Плацента массой 640 грамм. Плацентарно-плодный индекс составил 0,16. Ткань плаценты на разрезе темно-красного цвета, оболочки бледно-розовые, тонкие, блестящие.

При микроскопическом исследовании в плаценте отмечалось выраженная задержка созревания ворсин, очаговый хорангиоматоз. В пуповине выявлена капиллярная гемангиома.

На вскрытии обратила на себя внимание бледность и пастозность кожных покровов плода, подкожно-жировая клетчатка на передней поверхности груди и живота резко отечная (полупрозрачная, зеленоватая), толщиной более 1-го см.

В плевральных полостях справа и слева содержалось около 100 мл прозрачной жидкости, лёгкие были спавшимися, поджаты к корню. Правое лёгкое не полностью разделено на доли, на разрезе ткань легких однородная, кожистая, синюшно-красного цвета.

Тимус уменьшен в размерах, массой 6, 4 г (в N = 10 г), серо-розового цвета, плотноватой консистенции, под капсулой видны множественные мелкие кровоизлияния.

Сердце увеличено, масса его 16,4 г (в N = 10 г), эндокард выходного отдела левого желудочка белесоватый, плотный; отмечается укорочение основного

ствола легочной артерии (1,0 см) и умеренное сужение устья аорты (периметр 1,5

см, в N = 2,5 см).

Наблюдение № 2: плод, родившийся на 27-неделе 1-й беременности, матери 22 лет, с массой 1000 г, на УЗИ был выявлен двухсторонний гидроторакс на сроке 21 неделе беременности, сопровождающийся гигромой шеи.

Исследование последа:

Плацента массой 140 г, плацентарно-плодный индекс 0,14, ткань плаценты на разрезе серо-розового цвета, оболочки серо-розовые, тонкие.

При микроскопическом исследовании в плаценте отмечалось нарушение ветвления и созревания ворсин и трофобластические инвагинаты в строме ворсин, что характерно для хромосомной патологии.

На вскрытии обратили на себя внимание короткая, утолщенная шея, отечность мягких тканей. В серозных плевральных полостях скопление прозрачной желтоватой жидкости: справа – 30 мл, слева – 50 мл. Легкие поджаты к корню. Головной мозг дряблый, боковые желудочки умеренно расширены, заполнены жидкой кровью. Сосудистые сплетения темно-красные. В ликворных путях жидкая кровь. Тимус небольших размеров, массой 1,4 г, серо-розового цвета, дрябловатой консистенции.

В обоих случаях при гистологическом исследовании внутренних органов в лёгких отмечалась сходная морфологическая картина, которая соответствовала описаниям фетального гидроторакса в мировой литературе (Е.Роtter, 1996; Karoll, 1987; Woller, 2000; Longaker, 1977). Она заключались в следующем:

лимфатические сосуды в плевре были расширены, образовывали крупные полости. В респираторных отделах у корня легких и на периферии также были видны крупные полости (типа булл), выстланные эндотелием, порою достигающие плевры. Отмечалось также полнокровие, утолщение стенок кровеносных сосудов. Кроме того, отмечалось нарушение формирования мелких бронхов по типу кистозной дисплазии бронхов и распространенный ателектаз. В тимусе выявлялись крупные кистозные и петрифицированные тимические тельца в мозговом слое долек. В головном мозге была обнаружена гиперплазия капилляров с ангиэктазиями.

Таким образом, в обоих случаях выявленные изменения в легких (при УЗИ и морфологическими методами) позволили расценить патологию как фетальный гидроторакс (врожденная дисплазия легких с лимфангиэктазиями и диффузным ателектазом). Двухсторонний характер поражения, наличие политканевой дисплазии легких (лимфангиэктазии, ателектаз, дисплазия бронхов, утолщенные стенки сосудов), анасарки, гигромы, а также сочетание в первом случае с пороками развития сосудов (крупных - легочная артерия и аорта, мелких – сосуды головного мозга) и характером изменений в тимусе (крупные кистозно расширенные обезвествлённые тимические тельца) позволяют предполагать связь фетального гидроторакса с хромосомной патологией (патология 45-Х хромосоме).

По данным литературы двухсторонний фетальный гидроторакс в 42% наблюдений сочетался с патологией в 45-Х хромосоме (фенотип Тернера). В 90

% наблюдений при этом варианте отмечается летальный исход в последнем триместре беременности.

В 34% наблюдается трисомия по 21-хромосоме. Как правило, фетальный гидроторакс также может встречаться при трисомии по 18 и 13 хромосоме и триплоидии. Наиболее частым механизмом развития фетального гидроторакса является лимфатическая обструкция.

Таким образом, фетальный гидроторакс нередко сочетается с дисплазией лимфатических сосудов. Наряду с этим часто встречается врожденная кистозная мальформация легких, диффузный ателектаз и гипоплазия легких.

Смоляницкий А.Г., Смоляницкая А.И., Шапошник О.В.

ОСОБЕННОСТИ МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКОЙ ИДЕНТИФИКАЦИОННОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ТРУПОВ НОВОРОЖДЕННЫХ И ПЛОДОВ

Ленинградская область

Наиболее достоверная на сегодняшний день молекулярно-генетическая экспертиза, в случае идентификации криминальных трупов новорожденных и плодов, превращается в уникальный инструмент в комплексе сбора доказательств по уголовному делу. Идентификация любого трупного материала, как правило, осложняется быстрой деструкцией тканей. Биологические ткани трупа новорожденного, тем более – плода, в наименьшей степени устойчивы к агрессивным факторам окружающей среды, подвержены гнилостному изменению. Небольшие размеры трупа новорожденного облегчают лицу/лицам, совершившим преступное деяние, замаскировать следы преступления, препятствуя быстрому обнаружению трупа, например, упакованный в пластиковый пакет труп новорожденного сбрасывается в мусорный контейнер. Очевидно, что степень разложения биологических тканей, в таком случае, будет прогрессировать по мере пребывания останков в таких условиях.

Несмотря на свою относительную стабильность, ДНК также подвергается деградации [1]. При исследовании частей плода или следов биологического материала (крови) плода эксперты часто сталкиваются с проблемой смешения в данных объектах крови матери или материала плаценты с материалом самого плода [2].

Другим фактором, усложняющим задачу идентификации, является наличие в ряде случаев только одного надёжного образца сравнения - образца предполагаемой матери. В таких ситуациях для производства непрямой молекулярно-генетической идентификации необходимо применить не менее 20

стандартных судебно-генетических систем анализа [3]. Использование консервативных методов оценки статистической значимости результатов установления степени родства, позволяет свести к минимуму возможность случайного совпадения при отсутствии биологического родства [4].

В нашей практике имели место несколько экспертиз идентификации новорожденных по крови и биологическим тканям, в том числе костной ткани. Для генетического типирования ДНК обычно применяем набор реагентов

AmpFlSTR® Identifiler® PCR Amplification Kit (Applied Biosystems, США). В

составе набора 15 систем анализа коротких тандемных повторов ДНК человека

(STR): D8S1179, D21S11, D7S820, CSF1PO, D3S1358, TH 01, D13S317, D16S539, D2S1338, D19S433, vWA, TPOX, D18S51, D5S818, FGA и сегмент гена амелогенина, расположенного на X- и Y- хромосомах человека. Для установления генотипа проб ДНК используется система капиллярного электрофореза с флуоресцентными красителями - модель ABI PRIZM® 310 Genetic Analyzer (Applied Biosystems, США). Дополнительно, в случае необходимости, применяются наборы реагентов, разработанные НПФ «АТГБиотех», Москва, РФ [5]. Существенное значение для объективизации статистической достоверности выводов экспертиз имеет наличие региональных данных о популяционных частотах встречаемости генетических признаков по применяемым системам анализа. Накопление и статистическая обработка генетических данных по СЗФО РФ, другим регионам РФ, с целью выявления популяционных закономерностей и включения в экспертную практику и международную базу данных в Ленинградском областном бюро судебномедицинской экспертизы, ведётся постоянно [6, 7, 8].

Список литературы:

1.Bar W., Kratzer A., Machler M., Schid W. Postmortem stability of DNA, Forensic Science International 39 (1988). – Р. 59-70.

2.Dermengiu D., Barbarii L. Paternage testing following an infanticide case using fetal DNA from archival fixed tissues, In: B. Brinkman, A. Carracedo (eds.), Progress in Forensic Genetics 9, (2003) Elsevier. – P. 613-616.

3.Ефремов И.А., Носиков В.В., Скобликов Е.Ю., Законова А.Ф., Иванов П.Л.

Овозможных затруднениях молекулярно-генетической экспертизы при недостаточно высокой индивидуализирующей значимости результатов (на примере сложного случая оспариваемого материнства. Судебно-медицинская экспертиза, № 1. – 2001. –

С. 11-17.

4.Гаврилей Ю.К., Корниенко И.В., Щербаков В.В., Иванов П.Л. Применение компьютерных программных средств при решении задач непрямой молекулярногенетической идентификации неопознанных тел. Судебно-медицинская экспертиза № 2. – 2002. – С. 11-16.

5.Регистрационное удостоверение на изделие медицинского назначения № ФС 012а2004 / 1631-05 от 28 апреля 2005 года утверждено Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития.

6.Smolyanitsky A.G., Khromov-Borisov N.N., Popov V.L., Zaslavsky G.I., Rogozin I.B., Henriques J.A.P., Kist T.B.L., Scheil H.-G., Statistical pattern analysis of D1S80 alleles in Northwestern Russians and worldwide database using COLLAPSE

software, In: B. Brinkman, A. Carracedo (eds.), Progress in Forensic Genetics 9. – 2003, Elsevier. – P. 665-671.

7. Smolyanitsky A.G., Smolyanitskaya A. I., Popov V.L., Zaslavsky G.I., Khromov-Borisov N.N., Polymorphism of LDLR, GYPA, HBGG, D7S8, GC, HLADQA1, Ig-JH, D17S30, ApoB and D1S80 loci in northwestern Russians, Forensic Sci. Int. 137, 2003. – Р. 100-103.

8. Smolyanitsky A.G., Ivanov P.L., Kornienko I.V., Zamaraev V.S., Perepechina I.O., Komarovsky Yu.A., Pushkarev V.P., Khromov-Borisov N.N., In: C.Doutremepuich, N.Morling (eds.), Progress in Forensic Genetics 10, 2004, Elsevier. – P. 242-244.