6 курс / Судебная медицина / Актуальные_вопросы_судебно_медицинской_экспертизы_трупа_В_Клевно

нуждающихся в более интенсивной терапии. По материалам исследований нами разработано методическое пособие для определения генетической предрасположенности к наркомании.

Список литературы:

1.Анохина И.П., Арзуманов Ю.Л., Веретинская А.Г. Проблемы диагностики и лечения алкоголизма и наркоманий: Сборник трудов НИИ наркологии МЗ РФ. – М., 2001. С. 6-31, 109.

2.Востриков В.В., Павленко В.П., Шабанов П.Д. Биохимические маркеры алкогольной и опиатной зависимости. Обзор по клинической фармакологии и лекарственной терапии. – 2004. – Т. 3, №3. – С. 18-55.

3.Гладкова Т.Д. Кожные узоры кисти и стопы обезьян и человека. – М.: Наука, 1966. – 151 с.

4.Кошкина Е.А. Эпидемиологические исследования в наркологии// Лекции по наркологии.– М.: Медпрактика, 2001. – С. 33-46.

5.Козлов А.А., Перелыгин В.В., Чиквина А.Г. Ситуация с героиновой наркоманией в Российской Федерации // Наркология, 2005. – № 11. – С. 31-36.

6.Остапенко Ю.Н. Острые отравления наркотиками как проблема неотложных состояний в клинической токсикологии // Неотложные состояния в наркологии/ Под ред. Б.Д. Цыганкова. – М.: Медпрактика. – М., 2002. – С. 24-29.

7.Сидоров П.И. Наркологическая превентология: от медицинской профилактики к мультидисциплинарной превенции/ / Наркология. – 2004. - № 1. - С. 4851.

8.Скворцова Е.С., Шелонина О.А. Потребление ПАВ среди сельских подростков в России// Социальная профилактика и здоровье. – 2004. – № 2. – С. 20-26.

9.Шибанова Н.И., Кожемякин С.В., Мищенко Л.А., Цурилина О.Л., Кобякова О.И., Журавлева Е.В., Коваленко А.Е. Негативные последствия, связанные с употреблением алкоголя, наркотиков и сильнодействующих веществ // Российский медицинский журнал. – 2005. – № 4. – С. 8-13.

10.Чистикин А.Н., Бевза А.Л., Зороастров М.О. с соавт. Особенности дерматоглифики стоп у самоубийц // Теоретические и практические вопросы восстановления и сохранения здоровья человека: Научные труды ученых Уральского Федерального округа. – М., 2005.– С.78-82.

Богданова Л.Е.

ВОЗМОЖНОСТЬ РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКОГО МЕТОДА ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ИДЕНТИФИКАЦИИ ЛИЧНОСТИ

Санкт-Петербург

При проведении медико-криминалистических исследований возникает необходимость проведения рентгенографических исследований с целью выявления идентичных признаков на прижизненных и посмертных рентгенограммах с целью идентификации личности. Ниже приводится один из таких случаев. В 2007 г. в отделение лучевой диагностики было выполнено рентгенологическое исследование о выявлении принадлежности представленных прижизненных рентгенограмм зубов от гр. А. трупу № 3. На исследование представлены внутриротовые рентгенограммы 24,25,26,27 зубов (2 шт.) и 36,37,38 зубов принадлежащие гр. А. и череп с нижней челюстью от тр. № 3. На представленных рентгенограммах выявляются следующие особенности зубов: на нижней челюсти слева значительное разрушение коронки частично ретинированного зуба 38 кариозной полостью; имеется уплотнение округлой формы структуры в межкорневом отделе. На верхней челюсти слева по дистальной поверхности 26 зуба выявляется наличие значительных размеров кариозной полости, доходящей до пульпарной полости зуба. На дне этой полости имеется тень высокой плотности неправильно округлой формы диаметром 3,0 мм

– временная пломба. Кроме того, имеется кариозно измененная коронка 28 зуба. При осмотре зубов на черепе от трупа № 3373\1 отсутствуют 18,28,38,48 зубы со сглаженными лунками зубов. Кроме того, отсутствуют 14 и 24 зубы с открытыми зубными лунками. Для решения вопроса о принадлежности представленного черепа гр. Андрееву В.Б. выполнена контактная рентгенография 25,26,27 и 36,37 зубов на микрофокусном рентгеновском аппарате «ЭЛЕКТРОНИКА 100Д» с получением изображения на рентгеновскую дентальную пленку «КОДАК». Условия рентгенографии: напряжение – 95 кВ, сила тока – 129 мкА, экспозиция – 7,5 сек., фокусное расстояние - 0,25 м выполнено четыре снимка (два из которых выполнены аналогично с правой стороны на верхней и нижней челюстях).

На полученных рентгенограммах слева на верхней челюсти имеется наличие пломбировочного материала по дистальной поверхности коронки 26 зуба

ив одном из корней зуба (постоянная пломба); на нижней челюсти без наличия патологического изменения в зубах. На обеих челюстях лунки отсутствующих 28

и38 зубов полностью закрыты с полным восстановлением костной структуры. Произведено сравнительное

исследование представленных и полученных рентгенограмм зубов (рис. 1-2).

Рис. 1-2. Визиограммы представленных и выполненных рентгенограмм зубов верхней и нижней челюстей слева: 1 – визиограмма представленной рентгенограммы 38,37,36 зубов; 2 – выполненная в БСМЭ рентгенограмма 37,36 зубов.

Выявлены следующие идентичные особенности: на нижней челюсти – овальной формы уплотнение костной структуры в межкорневом промежутке; на верхней челюсти – наличие кариозной полости по дистальной поверхности 26 зуба со следами ее лечения (на представленной рентгенограмме наличие временной пломбы, на полученной рентгенограмме наличие постоянной пломбы в этой области с пломбировкой зубного канала, что выполняется при наличии кариеса зуба достигающей пульпарной полости); сближение коронок 26 и 25 зубов; проецирование верхушек корней 26 и 27 зубов на верхнечелюстную пазуху; идентичный нижний контур левой верхнечелюстной пазухи.

Выявленный комплекс идентичных признаков на представленных и выполненных рентгенограммах зубов позволил сделать вывод о соответствии представленных рентгенограмм зубов таковым, выполненным в отделении лучевой диагностики БСМЭ и принадлежности представленного на исследование черепа тр. А. Отсутствие кариозно измененных 28 и 38 зубов на выполненных рентгенограммах не противоречит данному выводу, т.к. обычно кариозно измененные восьмые зубы в процессе лечения ротовой полости удаляют.

Таким образом, рентгенологическое исследование прижизненных и выполненных в аналогичных проекциях рентгенограмм трупа (его частей) неизвестного лица позволило идентифицировать личность погибшего, что имеет большое социальное и юридическое значение.

«Обстоятельств дела» заключений (актов) в случаях СМЭ по «Врачебным делам»; № 20 от 13.03.06 «Об оформлении Заключений комиссионных СМЭ»; № 23 от 04.04.06 «Об усилении контроля за сроками проведения комиссионных экспертиз (исследований)».

Экспертиза (Исследование) в отделе сложных экспертиз может быть принята к производству только при наличии на постановлении (отношении) визы начальника Бюро или его заместителя по экспертной работе и входящего № канцелярии Бюро.

При получении заведующим отделом сложных экспертиз постановления (определения, направления) о назначении экспертизы (исследования) и материалов дела (проверки) выделяется эксперт-организатор по делу, который обязан сверить количество единиц представленной документации с их перечнем, содержащимся в постановлении, и расписаться за получение материалов в соответствующем журнале регистрации. С этого момента полная ответственность за сохранность документов и неразглашение содержащихся в них данных возлагается на эксперта-организатора.

Эксперт-организатор имеет право знакомить с поступившими в его распоряжение материалами экспертиз (исследований) только состав комиссии, заведующего отделом сложных экспертиз, начальника Бюро, зам. начальника Бюро по экспертной работе. Консультации, обсуждения хода экспертиз и исследований с другими сотрудниками Бюро, представителями лечебнопрофилактических учреждений и медицинских институтов, правоохранительных органов (кроме лиц, назначивших экспертизу), допускаются только по согласованию с начальником Бюро, его заместителями и заведующим отделом сложных экспертиз.

Приступая к формированию экспертной комиссии (комиссии специалистов), эксперт-организатор по делу предварительно изучает рекомендации по этому вопросу руководства Бюро и заведующего отделом сложных экспертиз, изложенные в резолюции о назначении экспертаорганизатора.

В случае отсутствия в Постановлении (Определении) предписания о персональном составе экспертной комиссии и указания о согласии подэкспертного на прохождение экспертизы эксперт-организатор решает в письменном виде согласовывает эти позиции с лицом, назначившим экспертизу.

При проведении экспертиз (исследований) по делам, касающимся медицинского персонала, материалы дела должны в обязательном порядке содержать сведения о проведенных ведомственных проверках (протокола ЛКК, клинико-анатомических конференций, КИЛИ, приказов по КПЗ и ЛПУ и пр.). При отсутствии таких материалов эксперт-организатор заявляет соответствующее ходатайство.

Недопустимо получение медицинских документов (в том числе, судебномедицинского профиля, исполненных в ЛОБСМЭ), и вещественных доказательств от кого-либо, кроме лица, назначившего экспертизу – исследование.

Материалы или иные объекты должны иметь соответствующий сопроводительный документ. Все материалы и объекты поступают в канцелярию Бюро и затем под расписку передаются эксперту-организатору.

При составлении «Исследовательской части» является неприемлемым внесение в нее сведений из медицинских документов и материалов дела, почерпнутых не из подлинников, а из предшествующих судебно-медицинских документов (Заключений, Актов).

Комиссионные экспертизы (исследования) в случаях, связанных со смертельным исходом или с проведенными ранее биопсиями, в обязательном порядке сопровождаются повторными гистологическими (патологоанатомическими) исследованиями.

«Исследовательская часть» должна содержать мнение экспертной комиссии о возможности формирования суждений по тому объему материалов, который был представлен комиссии, а также сведения о методах (методиках), использованных в процессе экспертизы (исследования), и заканчиваться кратким резюме – итоговым суждением.

При необходимости в текстах «Исследовательской части» приводится перечень источников специальной литературы, использованной в процессе выработки экспертных суждений, и их краткое содержание (библиографическая справка).

Имеющиеся в качестве приложения к протоколам следственных действий фотоснимки и схемы должны изучаться применительно к предмету экспертизы.

Висследовательской части должны быть приведены методы, которые применялись при изучении и оценке исследованных объектов и материалов.

Каждый вывод в Заключении должен иметь развернутое обоснование.

В«травматических» случаях и при проведении в ходе экспертиз исследований, нуждающихся в иллюстрациях, Заключения – Акты сопровождаются схемами и фототаблицами.

Оформление Заключений и (Актов) включает в себя строгий контроль исправления орфографических и стилистических ошибок, соответствия дат (и часов) получения материалов дела, даты и времени начала и окончания экспертизы, наличия предупреждения о даче заведомо ложного заключения, наличия подписки по статьям УК РФ всех членов комиссии, сведений о времени

ипричине приостановления экспертного исследования, о возобновлении исследования с составлением соответствующей итоговой справки.

Члены экспертной комиссии, не входящие в штат Бюро, при начале работы над экспертизой (исследованием) в обязательном порядке должны быть ознакомлены с полным текстом соответствующих статей УК, УПК, ГПК и КАП.

После завершения экспертизы (исследования) эксперт-организатор составляет рецензии на первичные судебно-медицинские документы (при внесении изменений или существенных дополнений в эти документы и наличии замечаний по исследовательской части).

Васильев Ю.В., Закатей И.Г., Пятчук С.В.

ОСОБЕННОСТИ РАБОТЫ ОТДЕЛА СЛОЖНЫХ ЭКСПЕРТИЗ БЮРО СМЭ ЯНАО

Салехард

Отдел сложных экспертиз Бюро СМЭ ЯНАО выполняет экспертизы по уголовным и гражданским делам, в том числе, связанными с летальными исходами. В большинстве случаев это касается убийств и дорожно-транспортных происшествий со смертельными случаями. Помимо этого, в последние годы, в ЯНАО, как и по всей России, многократно возросло количество экспертиз, связанных с делами о профессиональных нарушениях медицинских работников. В прежние годы такие случаи, зачастую оставались в рамках клиникоанатомических разборов в лечебных учреждениях, а возникающие проблемы решались в виде устных собеседований граждан с руководством ЛПУ. В связи с повышением правовой грамотности граждан, а так же появившейся возможности получить денежную компенсацию как материальных затрат, так и морального вреда, пострадавшие стали обращаться в правоохранительные органы и суды для решения конфликтных ситуаций. Таким образом, нагрузка на отделы сложных экспертиз Бюро СМЭ, в том числе и в Ямало-Ненецком автономном округе, стала значительно возрастать (Жаров В.В., Исаев А.И., 2008).

Комиссионные экспертизы, связанные с разбором дел о профессиональных нарушениях медицинских работников, являются одними из самых трудоёмких и сложных. Это связано со следующими факторами. Для проведения экспертизы присылается большой объем экспертного материала: уголовные или гражданские дела, истории болезни, амбулаторные карты, результаты клинических обследований, протоколы патологоанатомических вскрытий, заключения эксперта. К работе над экспертизами привлекаются только высококвалифицированные врачи, в нашем регионе, как правило, только главные специалисты департамента здравоохранения. При этом участие большого количества узких специалистов в одной экспертизе приводит не только к сложности создания, удовлетворяющего всех, общего мнения по представленным вопросам, но и просто к проблеме собрать их всех в одно время и в одном месте для составления выводов. При решении вопросов об оценке качества проведенного лечения возникает ряд сложностей связанных с тем, что исход заболевания зависит не только от конкретных действий врачей и медицинских сестер, но и от индивидуальных особенностей состояния здоровья пациента. Помимо этого, порой, нет единых требований и министерских приказов по обследованию и лечению болезненных изменений, на которые можно было бы ссылаться, делая выводы по экспертизе.

В литературе имеется большое количество классификаций неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи (Андреев В.В. и др., 1994; Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В., 2001; Тимофеев И.В., 1999). Уходя от перегруженности классифицируемых признаков, мы их условно разделили на 3

группы. В первую группу мы включили те экспертизы, где были явные дефекты оказания медицинской помощи. В одном из таких случаев при производстве стернальной пункции, без применения иглы с ограничителем, произошло проникающее ранение сердца, и как его осложнение возникла тампонада сердечной сорочки кровью. Во вторую группу мы включили те экспертизы, где в действиях врачей грубых дефектов выявлено не было, но, тем не менее, развились неблагоприятные последствия. Так непосредственно после окончания оперативного вмешательства по вскрытию и дренированию заглоточного абсцесса, при адекватной анестезиологической помощи, у больного возникли нарушение ритма и остановка сердечной деятельности. Скоропостижно развившаяся смерть на операционном столе явилась поводом для возбуждения уголовного дела и назначения комиссионной экспертизы. В третью группу, к счастью немногочисленную, мы включили те экспертизы, когда ошибки врачей были просто надуманными. Через отдел сложных экспертиз прошло несколько случаев, когда лица с неустойчивой психикой и даже психическими заболеваниями (подтвержденными врачами психиатрами), заявляли о своих претензиях к оказанию медицинской помощи без каких-либо на то объективных причин. В результате чего, поступали на экспертизу постановления с лаконичным вопросом: оцените качество проведенного лечения за указанный период. В одном из случаев всё проведенное лечение в стационарах и поликлиниках необходимо было оценить за 17 лет. При этом, имея навязчивую цель «посадить врачей за решетку», одна из пациенток продала свою квартиру, чтоб оплатить услуги московского адвоката.

Сейчас в нашей стране действует приказ МЗ РСФСР от 27.02.1991 г. № 35 «О дальнейшем развитии и совершенствовании судебно-медицинской экспертизы в РСФСР», указывающий на то, что одна должность судебно-медицинского эксперта отдела сложных экспертиз рассчитывается из расчета выполнения им 36 экспертиз. На наш взгляд, в связи со значительным увеличением в последнее время количества особо трудоёмких экспертиз по врачебным делам, расчет экспертной нагрузки на одну должность следует значительно уменьшить.

Список литературы:

1.Андреев В.В., Быховская О.А., Богданова Л.Е. и др. Дефекты оказания медицинской помощи населению и их судебно-медицинская оценка // Суд.-мед.

эксперт. – 1994. – № 2. – С. 5-9.

2.Жаров В.В., Исаева А.И. К оценке работы отдела сложных комиссионных экспертиз // Суд.-мед. эксперт. – 2008. – № 1. – С. 33-35.

3.Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи. – Москва-Иваново, 2001.

4.Тимофеев И.В. Патология лечения. – СПб.: Северо-Запад, 1999.

Лаврентюк Г.П., Исаков В.Д., Быховская О.А.

ВОЗМОЖНОСТИ ОТДЕЛА СЛОЖНЫХ (КОМИССИОННЫХ) ЭКСПЕРТИЗ ПО МАТЕРИАЛАМ УГОЛОВНЫХ И ГРАЖДАНСКИХ ДЕЛ

Санкт-Петербург

Проведение повторных и комиссионных экспертиз всегда было одним из важнейших разделов работы судебно-медицинского учреждения. Однако, до 1991 года каких-либо документов, регламентирующих образование в структуре Бюро отдела сложных экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел не имелось, несмотря на очевидную необходимость подобного подразделения. В Бюро судебно-медицинской экспертизы ГУЗЛ с 1978 года организовано подразделение комиссионных (сложных) экспертиз, куда входила комиссия по определению состояния здоровья и трудоспособности и судебно-медицинские эксперты (2), исполнявшие обязанности секретарей по врачебным и сложным делам. Комиссия но «врачебным» делам и по сложным делам состояла из председателя, которым являлся начальник Бюро или его заместитель по медицинской части (с 1961 г., когда была введена эта должность), постоянного секретаря комиссии и членов, привлекаемых в зависимости от профиля проводимой экспертизы. В комиссию по состоянию здоровья и трудоспособности входили: председатель комиссии – судебно-медицинский эксперт и врачи: окулист, невропатолог, нейрохирург и терапевт.

До 1978 года комиссия по состоянию здоровья и комиссия по сложным и «врачебным» делам работали раздельно, входя в штат административного отдела. С 50-х годов в штате БСМЭ Ленинграда был постоянный судебно-медицинский эксперт, исполняющий обязанности секретаря комиссии по сложным и «врачебным» делам. Секретарями комиссии работали: И.И.Дмитриева, Е.П. Мединец, В.В.Усачева, Н.Н.Соловьева, Н.А.Третьякова, О.А.Быховская. Комиссию возглавлял начальник Бюро, которым до 1974 года являлась М.А.Даль, или ее заместитель по медицинской части Е.П. Мединец (с 1961 г.). Затем, впоследствии, председателями комиссии были: М.М.Кузьмин, Г.Л.Серватинский, А.А.Игнатьев, М.П.Шкурко, Е.П.Мединец, В.В.Андреев, В.К.Беликов, В.В.Василенко.

Постоянная комиссия по состоянию здоровья и экспертизе трудоспособности в штате Бюро создана с 50-х годов (1950). Приказом № 38 от 08.04.54 г. Её председателем утвержден судебно-медицинский эксперт А.Т.Горелик (на основании утвержденных новых штатных нормативов по экспертизе трудоспособности). Впоследствии комиссию возглавляли: З.А.Эргардт, Е.П.Мединец, Н.А.Третьякова, Л.Е.Богданова. Постоянными членами комиссии являлись: хирург, терапевт, невропатолог, окулист. Ими в разные годы работали: хирурги - Л.Г.Малафеева, Ю.В.Берингер, Л.Е.Богданова; терапевты - З.А.Гейнин, З.А.Веденская. Е.И.Семенова, И.И.Дмитриева; невропатологи: З.Ш.Динер, Р.Г.Рабино-вич, Т.М.Шорохова, В.И.Гребенюк,

М.М.Танасков, В.П.Черняков; окулисты (офтальмологи): Н.Н.Приказчикова, Н.М.Алексеева, А.С.Сайкина.

Внастоящее время комиссии по экспертизе трудоспособности состоит из следующих врачей-экспертов: хирурга – И.В.Сыренской, 2-х терапевтов: И.И.Дмитриевой и И.Т.Камарзаевой, невролога – Е.Н Десовой., офтальмолога – Е.Д.Черниковой.

В1961 году решение вопроса о размере возмещения ущерба здоровью в связи с производственной травмой передано во ВТЭК, в связи с чем количество проводимых экспертиз по данным вопросам уменьшилось. Учитывая квалификацию членов комиссии по определению состояния здоровья и значительное количество экспертиз, трудовая комиссия была сохранена в штате Бюро СМЭ.

С появлением приказа № 35 МЗ РСФСР от 27.02.91 «О дальнейшем развитии и совершенствовании судебно-медицинской службы» в структуре судебно-медицинской службы Санкт-Петербурга создан отдел сложных экспертиз и утвержден его штат; экспертная комиссия по определению состояния здоровья органично влилась в отдел сложных экспертиз. Кроме заведующего, в штат отдела входят : врачи судебномедицинские эксперты, в том числе, имеющие сертификаты по специализации: терапевт, хирург, невролог и офтальмолог, а также лаборанты. Состав членов комиссии по каждому конкретному делу зависит от поставленных следствием или судом вопросов. Комиссионные экспертизы проводятся по постановлениям следственных органов или определениям суда.

Внастоящее время заведующей отделом является О.А.Быховская, кандидат медицинских наук, эксперт высшей квалификационной категории. В комиссии по «врачебным» и сложным делам, а также по повторным экспертизам участвуют Г.П.Лаврентюк начальник СПб БСМЭ (доктор медицинских наук, профессор) и его заместитель – В.Д.Исаков (доктор медицинских наук, профессор). Судебно-медицинскими экспертами отдела являются: Т.Н.Кривошеенко – кандидат медицинских наук, эксперт высшей квалификационной категории; Л.Г.Матвеева – эксперт высшей квалификационной категории; Т.А.Левина – кандидат медицинских наук, эксперт высшей квалификационной категории.

Вотделе проводятся следующие виды судебно-медицинских экспертиз:

1. По делам о привлечении к уголовной ответственности медицинских работников за профессиональные правонарушения. При проведении таких экспертиз на комиссию через следователя вызывают медработников, привлекаемых к ответственности, а также медработников, принимавших участие в лечении больных, заведующие отделениями и начмеда данного медицинского учреждения. Председателем комиссии при разборе врачебных дел является руководитель экспертного учреждения. Привлечение в состав комиссии высококвалифицированных специалистов различных врачебных специальностей из ведущих медицинских учреждений Санкт-Петербурга определяется в зависимости от разбираемого случая.