6 курс / Судебная медицина / Актуальные_вопросы_судебно_медицинской_экспертизы_трупа_В_Клевно

К70.3* и К70.4* Токсическое поражение печени по типпу хронического персистирующего и лобулярного гепатита

К70.5* Токсическое поражение печени по типу хронического активного гепатита

К71.6 Токсическое поражение печени с картиной гепатита, не классифицированное

К70.7* Токсическое поражение печени с фиброзом и циррозом печени К71.8 Токсическое поражение печени с картиной других нарушений. К71.9 Токсическое поражение печени неуточненное.

Обозначено: * - гистологически диагностируется.

В практике судебно-медицинской и патологоанатомической диагностики используются иллюстрированные гистологические диагностические критерии выделенных нозологических форм МКБ-10, опубликованные в микроскопических атласах и руководствах, монографиях и статьях [1-5]. Суммируя эти критерии и обобщая судебно-гистологическую практику, предлагаем использовать алгоритм гистологической диагностики состояний печени при хронических алкогольной и наркотической интоксикациях, предполагающий микроскопическое исследование гистологических срезов печени, окрашенных гематоксилином и эозином (табл. 1).

Таблица 1 Гистологическая диагностика состояния печени при хронических

алкогольной и наркотической интоксикациях

Примечание: Диагноз патологического состояния печени, выставляемый врачом-гистологом в результате определения совокупности соответствующих ему критериев («гистологический диагноз») указан жирным курсивом в скобках.

Всудебно-гистологической практике большая часть морфологических состояний печени соответствует своей нозологической единице, но в части случаев имеет место комбинация нозологических единиц, например, хронического персистирующего гепатита (наркоманов) и алкогольной жировой дистрофии (стеатоза).

Вцелях наиболее корректной судебно-медицинской диагностики указанных состояний печени и их комбинаций в практике построения судебногистологического диагноза предлагаем учесть обобщенную нами систему диагностических критериев.

Список литературы:

1.Кригер О.В., Могутов С.В., Бутовский Д.И. и др. Судебно-медицинская экспертиза смертельных отравлений наркотическими веществами // Судебномедицинская экспертиза. – 2001, т.44, № 2. – С. 9 – 14.

2.Пиголкин Ю.И., Богомолова И.Н., Богомолов Д.В. и др. Роль алкоголизации в патогенезе морфологических изменений у наркоманов // Судебномедицинская экспертиза. – 2001, т.44, № 5. – С. 13 – 15.

3.Пальцев М.А., Пономарев А.Б., Берестова А.В. Атлас по патологической анатомии. – М.: Медицина, 2003. – 432 с.

4.Серов В.В., Лапиш К. Морфологическая диагностика заболеваний печени. –

М.: Медицина, 1989. – 336 с.

5.Popper H. General pathology of the liver: light microscopic aspects serwing diagnosis and interpretation // Semin. Liver dis. – 1986. Vol.6. – P.175-184.

Цуканова А.Ф.

РОЛЬ СУДЕБНО-ГИСТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В УСТАНОВЛЕНИИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО ДИАГНОЗА

Санкт-Петербург

Судебно-гистологическое исследование играет важную роль в постановке судебно-медицинского диагноза, когда возникает необходимость провести дифференциальную диагностику между травмой и заболеванием, определить значение заболеваний в генезе смерти. Наиболее часто это наблюдается в случаях базальных субарахноидальных кровоизлияний при врождённой патологии сосудов головного мозга, неоднократных нарушениях мозгового кровообращения либо опухолевой природы, либо при гипертонической болезни. Приводим пример одного из таких случаев.

Для гистологического исследования поступил биологический материал от трупа молодой женщины 26 лет с судебно-медицинским диагнозом «Травматическое базальное субарахноидальное кровоизлияние». Из обстоятельств дела известно, что тело обнаружено дома, лежащим на полу, с ушибленной раной затылочной области головы. При гистологическом исследовании микропрепаратов головного мозга, окрашенных гематоксилином и эозином, в сосудистом сплетении были обнаружены скопления сосочковых структур различной размеров и формы, имеющие строму в виде сосудистой «ости» и выстилку хориоидным эпителием с тенденцией к редукции ворсин. Эти микроморфологические изменения соответствуют микрокартине опухоли сосудистого сплетения – хориоидпапилломе, которая по объективным причинам не была выявлена при судебно-медицинском исследовании трупа, но спровоцировала кровоизлияние в оболочки головного мозга. Таким образом, благодаря гистологическому исследованию, было дано заключение о нетравматическом характере кровоизлияния.

Приведенный случай из практики наглядно демонстрирует роль судебногистологического исследования с целью определения микроморфологической картины той или иной патологии, процесса, существенно помогающего экспертутанатологу в правильной постановке судебно-медицинского диагноза.

В заключении следует подчеркнуть, что применение методов гистологического исследования позволяет на более высоком качественно уровне проводить судебно-медицинскую экспертизу трупа, сделать выводы эксперта более объективными.

Панченко А. К., Смирнов В. В., Панченко К. И., Бородина Е.А.

ИЗМЕНЕНИЯ ГЛИОЦИТОВ И ЭРИТРОЦИТОВ – ПОКАЗАТЕЛИ ПОСМЕРТНОГО ПЕРИОДА И ЭТАНОЛЬНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ

Ярославль

Установление давности наступления смерти актуальная проблема судебной медицины [1, 4]. Показано, что по изменениям глиоцитов и эритроцитов в белом веществе больших полушарий мозга, при окраске глицинкрезоловым красным (ГКК), можно судить о продолжительности посмертного периода (ППП) в течение 1 недели [5].

Для отработки метода были исследованы 113 кусочков теменной доли мозга людей 45±1 года, погибших от разных причин (приведены их коды, которые, как и сами группы, установлены анализом соответствия): травма с кровопотерей, геморрагический инсульт, отравление неизвестным веществом – 101, сепсис, ожоги, рак простаты – 102, инфаркт миокарда – 103, черепномозговая травма (ЧМТ) закрытая или открытая, но изолированная, – 104, пневмония или асфиксия от повешения – 105, общее охлаждение организма или эпилептический статус – 106, тяжелая травма груди – 107, любая ЧМТ, но комбинированная с другими травмами и заболеваниями, – 108. При ЧМТ исследовались отделы мозга, отдаленные от очага ушиба. Количество этанола у потерпевших в крови (КЭК) было 1,6±0,2‰, в моче (КЭМ) – 2,3±0,2‰. Время после смерти варьировало в пределах недели. После фиксации в 10% формалине криостатные срезы окрашивали ГКК [6].

На препаратах в поле зрения микроскопа в белом веществе под корой оценивали в баллах (0 – практическое отсутствие, 1 – определяются в препарате, 2 – определяются в каждом поле зрения) выраженность кариорексиса и кариолизиса в астроцитах и олигодендроцитах, отсутствие ячеек дренажной глии, появление особых глиоцитов (с зернистостью цитоплазмы, светлым ядром и крупным базофильным ядрышком). Эти признаки редкие для ранних сроков, поэтому сумма их от 0 до 8 баллов составила гистологический показатель ППП

(ГПППП). Кроме того, определяли процент окрашенных ГКК эритроцитов в сосудах мозга, окраску сладжей (коды: отсутствие сладжей – 101, только желтые

– 102, желтые и красные – 103, только красные – 104). Затем проводили подсчет глиоцитов в пределах поля зрения микроскопа (окуляр 15, объектив 40, насадка 1,5x). Подсчитывали астроциты с разным числом отростков от 0 (амебоидные) до 8 и более, отдельно амебоидные астроциты с зернистостью цитоплазмы (ЗА), олигодендроциты с признаками отека (располагавшиеся в ячейке) с центральным хроматолизом ядра (ХЯ) и без ХЯ, олигодендроциты без признаков перицеллюлярного отека также с ХЯ и без ХЯ. Подсчитывали количества разных ядер глиоцитов – светлых, промежуточной плотности и темных. В каждом случае анализировали 10 полей зрения. Измеряли окулярной линейкой диаметр ячейки отёчных олигодендроцитов (средний из 10 самых крупных). Статистическую обработку провели с помощью программы STATISTICA 5.5.

После анализа соответствия был использован регрессионный анализ связей варианты ППП (табл. 1 и 2).

Таблица 1

Результаты регрессионного анализа связей

варианты ППП: R = 0,90; скорректированный RI = 0,79; F(7,105) = 60,84; p<0,00000; стандартная ошибка (m) регрессии = 0,75

Уравнение множественной регрессии:

Y=19,63+0,01*Х1–0,01*Х2–0, 05*Х3+0,46*Х4–1,6*Х5+0,03*Х6+0,49*Х7;

где:

Y – ППП (сутки); Х1 – доля (%) окрашенных эритроцитов; Х2 – качество сладжей (код); Х3 – количество олигодендроцитов с ХЯ и отеком; Х4 – количество астроцитов с 1 отростком; Х5 – количество астроцитов с 6 отростками; Х6 – наибольший диаметр ячеек с олигодендроцитом; Х7 – ГПППП (баллы).

Многие исследователи отмечают прижизненные изменения олигодендроцитов и астроцитов [7, 8, 9]. Многими авторами показано перераспределение жидкости в головном мозге при различных патологических состояниях [2, 3, 7]. По нашим данным, возраст, причина смерти и этанольная интоксикация не влияют на суждение о ППП на основе представленных признаков, так как не вошли в таблицу, В - коэффициенты (столбец 4) которой используются для составления уравнения регрессии ППП.

Таблица 2

Результаты регрессионного анализа связей варианты

КЭМ (‰): R = 0,55; скорректированный RІ = 0,27. F(5,107) = 9,2. p<0,00000.

Стандартная ошибка (m) регрессии = 2,0

Y=–28,2–0,13*Х1+0,58*Х2–0,04*Х3+0,05*Х4+0,29*Х5;

где:

Y – КЭМ (‰); Х1, Х2, Х3 – количества, соответственно, светлых ядер, зернистых астроцитов, отечных олигодендроцитов без ХЯ; Х4 – наибольший диаметр ячеек олигодендроцитов (мкм); Х5 – причина смерти (код).

Этанольная интоксикация связана с появлением ЗА, а также с причиной смерти. По данным настоящей работы разные гистологические признаки изменения гидратации глиоцитов, могут свидетельствовать о ППП и алкогольной интоксикации.

Таким образом, по изменениям глиоцитов и эритроцитов в белом веществе больших полушарий, при окраске ГКК можно судить о продолжительности посмертного периода в течение 1 недели с точностью до 1 суток и о предсмертной алкогольной интоксикации.

Список литературы:

1.Актуальные и наиболее перспективные научные направления судебной медицины / В.А.Клевно, С.С.Абрамов, Д.В.Богомолов и др. // Судебно-медицинская экспертиза. – 2007. – Т. 50. – № 1. – С. 3-8.

2.Бердиев Р.Н. Сравнительная характеристика распределения гидратации в различных структурах головного мозга умерших от тяжелой черепно-мозговой травмы

//Судебно-медицинская экспертиза. – 2006. – Т. 49. – № 6. – С. 11-14.

3.Должанский О.В., Борлакова Б.У. Изменения головного мозга при острой кровопотере и их судебно-медицинское значение // Судебно-медицинская экспертиза. – 2006. – Т. 49. – № 5. – С. 39-40.

4.Морфометрические подходы к диагностике давности наступления смерти /А.А.Коровин, Ю.И.Пиголкин, Д.В.Богомолов, И.Н.Богомолова //Судебно-медицинская экспертиза. – Т. 44. – № 1. – 2001. – С. 3-7.

5.Панченко А.К., Кудачков Ю.А., Панченко К.И. Определение продолжительности посмертного периода в пределах 1 недели по состоянию некоторых структур больших полушарий головного мозга // Материалы VI Всероссийского съезда судебных медиков – М., Тюмень: Издательский центр «Академия», 2005. – С. 217-219.

6.Панченко К.И., Панченко А.К., Панченко А.Ю. Использование комплексонометрического индикатора глицинкрезолового красного как красителя в нейрогистологии //Судебно-медицинская экспертиза. – 1997. – № 1. – С. 46-47.

7.Челноков В. С., Ильина Е. В. Патоморфологические изменения при черепномозговой травме // Судебно-медицинская экспертиза. – № 1. – 2001. – С. 7-9.

8.Dose-dependent decrease in glial fibrillary acidic protein-immunoreactivity in rat cerebellum after lifelong ethanol consumption /J.Rintala, P.Jaatinen, K.Kiianmaa et al. // Alcohol. – 2001. – Vol. 23. – № 1. – P. 1-8.

9.Xu L., Sapolsky R.M., Giffard R.G. Differential sensitivity of murine astrocytes and neurons from different brain regions to injury // Exp. Neurol. – 2001. – Vol. 169. –№ 2. – P. 416-424.

Породенко В.А., Травенко Е.Н., Бондаренко С.И., Быстрова Е.И., Ильина А.В., Корхмазов В.Т.

РОЛЬ ГИСТОХИМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ АЛКОГОЛЬОКИСЛЯЮЩИХ ФЕРМЕНТНЫХ СИСТЕМ В ОБЪЕКТИВИЗАЦИИ ЭКСПЕРТНЫХ ВЫВОДОВ ПРИ УСТАНОВЛЕНИИ ПРИЧИН СКОРОПОСТИЖНОЙ СМЕРТИ

Краснодар

В последние годы в клинической и судебно-медицинской практике наблюдается неуклонное увеличение числа случаев скоропостижной смерти, в том числе и от сердечно-сосудистых заболеваний (Немцов А.В., 1995; Шевченко Ю.Л., 2000). Это делает ее рассмотрение, с учетом традиционного первого места в структуре общей смертности населения России, многоаспектности проблемы и недостаточной теоретической подготовки специалистов, одной из важнейших и актуальных проблем современной медицины (Кактурский Л.В., 2005).

Немалый вклад в разработку проблем диагностики скоропостижной смерти вносят и судебные медики (Капустин А.В., 2006), поскольку ненасильственная смерть составляет до 50-60% от всех вскрываемых судебномедицинских трупов. Увеличивается с каждым годом доля такой смертности на фоне алкоголя, которая находится в прямой взаимосвязи от уровня его потребления (Разводовский Ю.Е., 2006).

Несмотря на значительное количество работ, посвященных изучению аспектов танатогенеза смерти при сердечной патологии, до настоящего времени остаются не разрешенными ряд вопросов, которые позволили бы объективизировать судебно-медицинское выводы о причине внезапной сердечной смерти, в том числе и при различных значениях этанола в крови и моче погибших. Наиболее актуальным и перспективным в этом направлении является разработка и применение гистохимических методов исследования (Клевно В.А., Абрамов С.С., Богомолов Д.В. и др., 2007), в том числе алкогольокисляющих ферментов (АОФС). Важным преимуществом гистохимического изучения АОФС является одновременно исследование активности фермента и оценка патоморфологии органа, структуры, расположения и плотности продуктов реакции в тканях.

Многолетними исследованиями, проведенными на кафедре судебной медицины нашего университета, показано, что диагностика скоропостижной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, особенно развивающихся и (или) наступающих на фоне хронической алкоголизации, должна основываться на проведении всестороннего анализа, важным элементом которого является патогенетически обоснованный гистохимический метод изучения состояния алкогольокисляющих ферментных систем (АОФС). В комплексе с другими патоморфологическими исследованиями внутренних органов и судебнохимической оценкой уровня этанола в биологических жидкостях он позволяет учитывать индивидуальные факторы в развитии этой патологии:

чувствительность к алкоголю, обусловленную биологическим состоянием ферментных систем, изменение толерантности организма, влияние кумуляции эффекта при длительном систематическом употреблении спиртного и ряд других (Перова Т.П., 1986; Породенко В.А., 1996; Породенко В.А., Панкратова А.А., Бондаренко С.И., 2002).

На кафедре осуществлены важные шаги по модификации и стандартизации методик гистохимических исследований АОФС – алкогольдегедрогеназной (АДГ), каталазно-пероксидазной (КТ-ПО) и микросомальной этанолокисляющей, маркеркерным ферментом которой является никотинамиддинуклеотидфосфат-диафораза (НАДФ-Д). Гистохимические исследования на НАДФ-Д выполняли методом Hess, Scarpelli, Pears (1958), на АДГ – той же методикой в модификации (Перова Т.П., 1986). Об активности ферментов судили по интенсивности формазановой реакции с тетранитросиним тетразолием; КТ-ПО – систему определяли разработанным на кафедре ортодианизидиновым методом (Резников А.Ю., Перова Т.П., Породенко В.А., 1987) . Оценку активности АОФС проводили методом количественной морфометрии продукта гистохимической реакций. Ввод микроскопических изображений срезов внутренних органов в компьютер осуществляли с помощью платы фрейм-грабера «Октет 512», установленной на ПЭВМ IBM 286-12/16 РХ116G и телеустановки ПТУ-61, сопряженный с МБИ-15. Контроль за вводом телевизионного сигнала производился по экрану отдельного телемонитора. Ввод телесигналов производили поставленными изготовителем платы интерфейса программными пакетами записи и анализа графических изображений «IML» и «NASA». Разработана компьютерная программа «Morfolog» определяющая площадь и оптическую плотность продуктов гистохимических реакций по 16 и 256 градациям цвета, позволяющая понять сущность морфо-функциональных изменений, развивающихся при патологических процессах во внутренних органах (печени, сердце, почках и др.). Многофункциональность программы позволяет использовать ее для сканирования макро- и микроскопических изображений с целью определения любых параметров: площадных и объемных значений ткани, красителя, межтканевых и межклеточных пространств, степени кровенаполнения сосудистого русла и др. (Породенко В.А., 1996).

Проведенной работой установлено, что в случаях смерти от различных заболеваний сердечно-сосудистой системы наблюдается определенная закономерность распределения ферментативного продукта в печени, миокарде и почках. При наступлении смерти от алкогольной кардиомиопатии регистрируется значительное повышение активности АОФС в печени и почках. Состояние АДГ, НАДФ-Д и КТ-ПО анализировалось по ходу детоксикации этанола в печени в 1-3 зонах ацинусов печени; при этом выявлено изменение соотношения продукта гистохимических реакций в структурах ацинусов печени. Это позволяет надежно дифференцировать данное состояние от острых отравлений этанолом, поскольку при смерти от интоксикаций, в том числе и на фоне длительного злоупотребления алкоголя обнаруживается резкое снижение АДГ, НАДФ-Д и КТ-ПО, падает доля оптически плотных форм продукта гистохимических