6 курс / Судебная медицина / Актуальные_вопросы_судебно_медицинской_экспертизы_трупа_В_Клевно

отсутствие или неправильное указание даты СМЭ трупа и направления трупного материала на СГИ, несоответствие перечня присланных объектов таковому, указанному в направлении. В целом, ДНТМ данной группы не влияли на результативность СГИ, но содержали в себе потенциальную возможность возникновения сомнений в истинности принадлежности исследованного трупного материала конкретному трупу при анализе результатов СМЭ трупа правоохранительными, следственными или судебными органами.

Процессуальные дефекты при назначении СГИ характеризовались отсутствием указаний о проведении исследования трупа в рамках судебной экспертизы, вследствие чего результаты СГИ оформлялись соответствующим актом, а не в форме «Заключения эксперта», установленной действующим законодательством. Так же, как и предыдущая группа ДНТМ, данные упущения не влияли на результативность СМЭ трупа, однако, представляли собой формальный повод для назначения повторной экспертизы.

Следующий вид дефектов проявился направлением на СГИ трупного материала, перечень и количество объектов которого являлись неадекватными характеру экспертных задач и потенциальной информативной значимости результатов СГИ для их решения. При этом неадекватность объема направляемого трупного материала выражалась не только его недостаточностью, но и направлением излишне большого количества трупных объектов. Все случаи неадекватного определения характера трупного материала, подлежащего СГИ, а также направление материала в недостаточном объеме оказывали невосполнимое негативное влияние на результаты собственно СГИ и СМЭ трупа, в целом. Направление на СГИ необоснованно большого количества трупного материала, не влияло на результаты СМЭ трупа, однако значительно удлиняло сроки и стоимость исполнения последнего. Как уже было отмечено нами ранее, в качестве основной причины существования указанных дефектов следует назвать отсутствие соответствующих единых методических подходов, предназначенных для решения основных экспертных задач стандартного типа [2].

Наличие дефектов в подготовительной обработке трупного материала объяснялось обязанностью судебно-медицинских экспертов, производивших СМЭ трупа, обеспечивать начальные этапы изготовления микропрепаратов – забор и фиксацию объектов [8]. Важно отметить, что допущенные на этих этапах погрешности, являются самыми значительными в ходе всего СГИ и не могут быть нивелированы строгим соблюдением технологического процесса на последующих его этапах [6]. Основными в данной группе ДНТМ являлись погрешности фиксации, приводившие к выраженным аутолитическим изменениям трупного материала и выпадению формалинового пигмента; взятие объектов крупного размера, необоснованная пролонгация сроков фиксации без смены фиксатора, фиксация в кислом формалине. Менее распространенным было отсутствие указаний о повышенной твердости трупного материала (кальцинаты, инкапсулированные металлические инородные тела и т.д.) и цели исследования. При этом первое способствовало порче микротомных ножей и ухудшению качества микропрепаратов, а второе – невозможности последующего применения гистохимических методик, преимущественно направленных на выявление жира.

Кроме того, негативное влияние ДНТМ этой группы на результаты СМЭ трупа проявляется невозможностью использования такого объективного метода СГИ, как гистометрия. Это связано с тем, что методы гистометрии требуют жесткой стандартизации всех этапов СГИ [1].

Нарушения представления исходных данных и результатов СМЭ трупа можно охарактеризовать как наиболее дискутабельную группу ДНТМ. В настоящее время общепринято считать, что перед началом СГИ «экспертгистолог» должен располагать полной информацией об обстоятельствах дела и выявленных при СМЭ трупа патологических изменениях [7,8]. Действительно, в ряде случаев правильная интерпретация микроскопических изменений невозможна без знания катамнестических или аутопсийных данных. Например, классификация субдуральных гематом, врожденных и ранних неонатальных пневмоний на этапе составления судебно-гистологического заключения невозможна при отсутствии данных о сроках клинической манифестации этих патологических состояний. Однако эти и подобные ДНТМ являются потенциально восполнимыми, поскольку могут быть полностью нивелированы при формулировании итоговых результатов СМЭ трупа, особенно, если в этом процессе будет участвовать и эксперт, производивший СГИ.

С другой стороны, как правильно отмечалось И.Г.Вермелем, наличие у «эксперта-гистолога» любой исходной информации неизбежно приводит к предварительному формулированию им круга дифференцируемых гипотез [3]. Это потенциально опасно смещением результатов интерпретации обнаруженных микроскопических изменений в пользу предполагаемого патологического состояния, особенно при отсутствии строгих объективных технологий регистрации последнего. Именно по этой причине, «ослепление» специалистов, проводящих какие-либо исследования или интерпретирующих их результаты, является обязательным компонентом любых биомедицинских научных исследований высокой степени достоверности [4,5]. Особенно грубым ДНТМ, обладающим суммой недостатков первых двух вариантов ознакомления с исходными данными, является представление искаженной информации.

Изложенное позволило нам предложить следующую классификацию ДНТМ на СГИ.

1. По видам дефектов:

.1. Дефекты назначения СГИ.

.1.1. Дефекты идентификации принадлежности объектов конкретному трупу.

.1.2. Процессуальные дефекты при назначении СГИ.

.2. Дефекты определения характера и объема материала, направляемого на СГИ.

.2.1. Неадекватность характера трупного материала.

.2.2. Недостаточность объема трупного материала.

.2.3. Избыточность объема трупного материала.

.3. Дефекты подготовительной обработки трупного материала.

.3.1. Дефекты, приводящие к аутолизу трупного материала.

.3.2. Дефекты, приводящие к порче микротомных ножей.

.3.3. Дефекты, затрудняющие применение дополнительных методик при СГИ.

.4. Дефекты представления исходных данных и результатов СМЭ трупа.

.4.1. Недостаточность предварительной информации.

.4.2. Избыточность предварительной информации.

.4.3. Искажение предварительной информации.

2.По степени влияния на итоговые результаты СМЭ трупа:

Дефекты, не оказывающие влияние на итоговые результаты СМЭ трупа. Дефекты, влияющие на итоговые результаты СМЭ трупа. Невосполнимые.

Потенциально восполнимые.

3.По степени влияния на сроки исполнения СМЭ трупа:

3.1.Вызывающие пролонгацию сроков исполнения СМЭ.

3.2.Не влияющие на сроки исполнения СМЭ.

Таким образом, ДНТМ на СГИ имеют разнообразный характер и неодинаково влияют на итоговую результативность СМЭ трупа. Профилактика ДНТМ возможна только благодаря проведению системы мер, направленных на разработку и практическое внедрение единых методических стандартов взятия и обработки трупного материала в типовых ситуациях, а также путем совместного оформления итоговых результатов СМЭ трупа всеми экспертами, участвовавшими в данном процессе.

Список литературы:

1.Автандилов Г. Г. Основы количественной патологической анатомии: Учебное пособие. – М.: Медицина, 2002. – 240 с.

2.Ардашкин А.П. Введение в теорию судебно-медицинской экспертизы: характеристика предмета. – Самара: Офорт, 2004. – 120 с.

3.Вермель И.Г. Вопросы теории судебно-медицинского заключения. – М.:

Медицина, 1979. – 128 с.

4.Грачев С.В., Городнова Е.А., Олферьев А.М. Научные исследования в биомедицине. – М.: Медицинское информационное агентство, 2005. – 272 с.

5.Гринхальх Т. Основы доказательной медицины: Пер. с англ. – М.,2004. – 240 с.

6.Микроскопическая техника: Руководство для врачей и лаборантов / Под ред. Д.С. Саркисова и Ю.Л.Перова. – М.: Медицина, 1996. – 544 с.

7.Направление на судебно-гистологическое исследование № 180-у: Утв. приказом Минздрава СССР № 1030 от 04.10.1980 г.

8.Приказ Министерства здравоохранения РФ № 161 от 24.04.2003 г. «Об утверждении инструкции по организации и производству экспертных исследований в Бюро судебно-медицинской экспертизы».

Колтовой Н.А.

НОВЫЙ МЕТОД ПОЛЯРИЗАЦИОННОЙ МИКРОСКОПИИ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ИНФАРКТА МИОКАРДА

Москва

Поляризационная микроскопия является одним из мощных методов морфологических исследования структуры и свойств препаратов. Поляризационная микроскопия позволяет изучать свойства гистологических структур, обладающих способностью двойного лучепреломления. Для реализации метода поляризационной микроскопии можно дооснастить любой микроскоп. Микроскоп дооснащяется двумя поляризационными фильтрами: первый помещают непосредственно под конденсором, второй помещают между объективом и глазом исследователя. Поворотом поляризатора добиваются затемнения поля зрения. Помещают препарат. Вращают препарат на предметном столике до появления ярко светящихся структур. Свечение появляется в тот момент, когда ось двулучепреломляющего объекта будет находиться под углом 45º к плоскости поляризации.

Ранее для поляризационной микроскопии использовались поляризационные фильтры с линейной поляризацией. В новой методике изучалась возможности диагностики препаратов с использованием поляризационных фильтров с циркулярной поляризацией. Оказалось, что изображения, полученные с помощью циркулярных фильтров, несут гораздо больше информации и позволяют выявлять более тонкую структуру тканей и клеток.

Исследования в поляризованном свете можно проводить на замороженных или парафиновых срезах после депарафинизации, неокрашенных и окрашенных, заключенных в различные среды. Блоки ткани следует вырезать и ориентировать таким образом, чтобы мышечные волокна интересующего слоя миокарда были срезаны продольно.

Миофибриллы в поляризованном свете обнаруживают характерную поперечную исчерченность, связанную с чередованием, анизотропных (А) и изотропных I - дисков. Диски А обладают ярко выраженным положительным двулучепреломлением и кажутся светлыми в поляризованном свете (в обычном свете они темные), тогда как I - диски почти полностью лишены способности к двулучепреломлению и в поляризованном свете выглядят темными (в обычном свете - светлые).

С помощью поляризационной микроскопии удобно выявлять наиболее универсальные повреждения мышечных волокон миокарда и скелетных мышц – контрактурные повреждения [2, 3] (нарушение поперечной исчерченности кардиомиоцитов – одно из ранних признаков повреждения миофибрилл).

Принято выделять 3 стадии этих повреждений:

I стадия - усиливается анизотропия на отдельных участках мышечных волокон.

II стадия - А-диски с повышенной анизотропией сближаются, вследствие чего толщина 1-дисков уменьшается.

III стадия - А-диски сливаются в сплошной анизотропный конгломерат. Наряду с контрактурными повреждениями поляризационная микроскопия

позволяет идентифицировать еще один тип поражения поперечнополосатых мышечных волокон - гиперрелаксацию саркомеров, свойственную в большой мере ишемии миокарда [1].

Простота поляризационного метода позволяет с минимальными затратами резко повысить достоверность диагностики наличия инфаркта миокарда.

По поводу поляризационного микроскопа. Ситуация состоит в том, что практически из любого микроскопа можно сделать поляризационный. Используются два поляризационных фильтра (покупаемых в фотомагазине) – один помещается над осветителем, а второй помещается между препаратом и объективом.

Создан справочный CD-ROM – «Поляризационная микроскопия». На диске собрано большое количество работ и материалов по применению поляризационной микроскопии.

Кроме того, создан специализированный комплекс – автоматизированное рабочее место судмедэксперта. В состав комплекса входят – микроскоп поляризационный Nikon E200, цифровая камера с 8 млн элементов, адаптеры и программное обеспечение.

Список литературы:

1.Кактурский Л.В. Поляризационная микроскопия. В кн. Микроскопическая техника. – М.: Медицина, 1996.

2.Целлариус Ю.Г., Семенова Л.А. Применение поляризационной микроскопии для гистологической диагностики ранних стадий ишемических и метаболических повреждений миокарда // Cor et vasa. – 1977 – Vol. 19. – № 1. – P. 28-33

3.Непомнящих Л.М. Морфогенез важнейших общепатологических процессов в сердце. – Новосибирск: Наука, 1991. – 352 с.

4.Целлариус Ю.Г., Семенова Л.А., Непомнящих Л.М. Очаговые повреждения и инфаркт миокарда. Световая, поляризационная и электронная микроскопия. – Новосибирск, 1980.

Сафрай А.Е., Семенова И.Ю., Ярыгина Ж.Е.

ИНФОРМАЦИОННАЯ ЗНАЧИМОСТЬ СУДЕБНО-ГИСТОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ В СЛУЧАЯХ СКОРОПОСТИЖНОЙ СМЕРТИ

Ленинградская область

Основным вопросом, который решает судебно-медицинский эксперт, при исследовании трупа лица, умершего скоропостижно, является установление причины смерти. Случаи скоропостижной смерти занимают очень большой объем секционной работы, однако зачастую они не рассматриваются как ее важный элемент. Это приводит к тому, что ошибочный посмертный диагноз устанавливается в значительном количестве исследований. При этом в подавляющем числе случаев необоснованно диагностируется патология сердечно-сосудистой системы, в частности ишемическая болезнь сердца, что существенно искажает данные государственной статистики и препятствует принятию адекватных управленческих решений при разработке мер по снижению

существенные трудности, так как требует значительных временных затрат для получения и тщательного анализа анамнестических, клинических данных, изучения медицинских документов, грамотного направления материала на лабораторные исследования. При этом, недостаточный объем предварительных сведений может быть компенсирован только тщательным анализом морфологических изменений, выявляемых при аутопсии и микроскопическом исследовании, что в свою очередь требует углубленных знаний смежных клинических и морфологических дисциплин и, прежде всего, патологической анатомии, так как при недостатке информации диагностика зачастую строится на выявлении комплекса мельчайших морфологических признаков.

Целью настоящего исследования явилось установление информационного вклада микроскопических исследований в постановке окончательного судебномедицинского диагноза в случаях скоропостижной смерти взрослых.

Для достижения указанной цели мы решали следующие задачи:

1)оценка доли аутопсий, когда данные гистологического исследования позволяют полностью изменить судебно-медицинский диагноз;

2)сопоставление различий структуры причин скоропостижной смерти, установленных на момент окончания вскрытия со структурой летальности, определяемой с учетом данных гистологического исследования;

3)установление доли аутопсий, когда данные гистологического исследования позволяют переквалифицировать случай из категории ненасильственной в категорию насильственной смерти;

4)определение соотношения между предварительным диагнозом смерти от болезней системы кровообращения и окончательным – от иной патологии в разных возрастных группах;

5)определение соотношения между установленным диагнозом ишемической болезни сердца и другой патологии органов кровообращения;

6)установление заболеваний, явившихся причиной смерти, когда диагноз был установлен исключительно микроскопическим методом.

Материалом наших исследований явились секционные наблюдения 655 случаев скоропостижной смерти в нескольких районах Ленинградской области за одинаковый период времени (в качестве причины смерти фигурировало заболевание, установленное на момент окончания вскрытия трупа и нашедшее свое отражение в предварительном врачебном свидетельстве о смерти). Анализировались данные, изложенные в направлениях на судебно-медицинское исследование трупа (предварительный диагноз, поставленный по окончании аутопсий, макроскопическое описание внутренних органов и др.) с данными судебно-гистологических исследований. Нередко встречающиеся случаи, когда предварительно поставленный диагноз насильственной смерти (отравления, переохлаждения, аспирация рвотных масс и т.п.) по результатам микроскопии был заменен диагнозом, где причиной смерти указывалось заболевание, в настоящем исследовании не рассматривались.

Результаты исследования. В 23% случаев отмечены существенные расхождения между предварительным судебно-медицинским диагнозом и диагнозом, установленным при микроскопическом исследовании. Среди этих случаев диагноз не был подтвержден микроскопически в возрастной группе до 30 лет в 3%, в группе от 31 до 40 лет – в 9%, в возрасте 41-50 лет - 25 %, в возрастной группе 51-60 лет – 26%, в возрасте 61-70 лет – 18%, свыше 70 лет –

21 %.

У 66 умерших (10,1 %) по результатам гистологического исследования причина смерти могла быть переквалифицирована в категорию насильственной смерти, когда микроскопически были выявлены бесспорные признаки внешнего воздействия (различные отравления, переохлаждение и пр.).

При оценке изменений первичных диагнозов по результатам судебногистологического исследования установлено, что наиболее часто по результатам

% от всех выявленных случаев изменений диагнозов, установлена патология легких (преобладают пневмонии различного генеза, однако у 11 человек – 1,8% установлен распространенный туберкулезный процесс).

Отмечается существенная разница в «расхождениях» диагнозов в разных возрастных группах. Наиболее часто в качестве основной причиной смерти у лиц старше 60 лет указывается хроническая ишемическая болезнь сердца. При микроскопическом исследовании в этой возрастной группе такой диагноз не находит своего морфологического подтверждения в качестве основного заболевания почти в около 67%.

Из 27,2 % случаев изменений диагнозов установлена тяжелая патология других органов и систем. В этих наблюдения наиболее часто при первично установленной причине смерти от ишемической болезни сердца выявлялись гнойно-воспалительные заболевания почек (острые гнойные пиелонефриты,

гнойные обострения хронических пиелонефритов), печени и желчевыводящей системы (гнойные холангиты), септикомиемия. В единичных наблюдениях микроскопическим исследование были тромбоэмболические заболевания, лейкозы, мальформации сосудов головного мозга и пр.

Выводы:

1.Судебно-гистологическое исследование при скоропостижной смерти является одним из основных методов, используемых для установления причины смерти и в 23% случаев вносит решающий вклад в диагностику.

2.Микроскопическое исследование при скоропостижной смерти лиц в возрасте свыше 50 лет позволят устанавливать правильный диагноз более чем в 20% случаев.

3.В 10,1% случаев морфологическое исследование позволяет переквалифицировать род смерти.

4.В практике имеет место гипердиагностика смерти от ишемической болезни сердца, особенно в возрастной группе свыше 60 лет, когда

микроскопическое исследование позволяет уточнить причину смерти почти в 70% случаев.

5. Адекватная трактовка результатов микроскопических исследований позволяет изменить структуры летальности, устанавливаемую без применения микроскопического метода.

Туманов С.В.

МИКРОСКОПИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ МИОКАРДА У ПОГИБШИХ ОТ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРИ ВСЛЕДСТВИЕ РАНЕНИЙ ОСТРЫМИ ПРЕДМЕТАМИ

Санкт–Петербург

При ранениях острыми предметами ведущей причиной смерти на месте происшествия является острая кровопотеря, возникающая, как правило, вследствие повреждений крупных артерий и внутренних органов. В большинстве случаев смерть наступает по сердечному типу вследствие нарушения проводимости, фибрилляции желудочков, экстрасистолии, атриовентрикулярной блокады (Кочергаев О.В., 1994), либо от острой гипоксии головного мозга в результате быстро развивающегося коллапса с резким падением артериального давления и с запустением полостей сердца (В.Н.Крюков и др., 2003). При исследовании сердца у погибших можно обнаружить пустые полости или небольшое количество крови в них, субэндокардиальные кровоизлияния в левом желудочке (пятна Минакова), малокровие миокарда, фрагментацию кардиомиоцитов.

С целью выявления наиболее часто встречающихся изменений миокарда у погибших от острой кровопотери нами были проанализированы 155 случаев смерти от ранений острыми предметами из архива ГУЗ БСМЭ города Санкт– Петербурга. Среди них было 134 (86,4%) мужчины и 21 (13,6%) женщина. Возраст потерпевших варьировал от 18 до 73 лет, составив в среднем 39 ± 4 лет. В 120 наблюдениях (77,4%) в крови был обнаружен этиловый спирт в концентрации от 1,1‰ до 3,0‰. У 35 человек (29,2%) концентрация этанола превысила 3‰.

В119 случаях (76,7%) потерпевшие получили по 1 колото-резаному ранению, в 20 случаях (12,9%) – по 2 ранения, в 9 наблюдениях (5,8%) – по 3 ранения. В оставшихся 7 наблюдениях (11,8%) количество ранений варьировало от 4 до 27. Источником смертельного кровотечения послужили повреждения крупных кровеносных сосудов в 55 (35,4%) случаях, легких – в 25 (16,1%), сердца

–в 20 (12,9%), печени – в 9 (5,8%), желудка, тонкой и толстой кишок – в 19 (12,2%), одновременно сердца, легких и печени – в 27 (17,4%). От полученных ранений 138 (89,1%) пострадавшие скончались на месте происшествия, а другие 17 (10,9%) – умерли во время оказания скорой медицинской помощи.

При аутопсии субэндокардиальные кровоизлияния в левом желудочке (пятна Минакова) были обнаружены у 28 пострадавших (18%). Особо следует отметить, что в изученном материале проба на воздушную эмболию была выполнена только в 3 случаях (1,9%). При этом в 2 наблюдениях она оказалась положительной, что, однако, в диагнозе и выводах не получило должной оценки.

Взависимости от продолжительности премортального периода изученный материал был разбит на 3 группы.

К первой группе были отнесены 82 пострадавших (52,9%) со средним возрастом 37 ± 4 лет, скончавшихся в течение 10-15 минут после травмы. Объем внутренний кровопотери в этой группе составил 1740 ± 280 мл. Средняя масса сердца достигала 336 ± 10 г при толщине стенки левого желудочка 1,2 ± 0,07 см. Ни в одном случае каких–либо патологических изменений миокарда и коронарных артерий сердца обнаружено не было.

Во вторую группу вошли 34 человека (21,9%) со средним возрастом 33 ± 4 лет. Продолжительность премортального периода варьировала от 30 минут до 2 часов, но большинство раненых погибли в течение 1 часа после травмы. Объем внутренней кровопотери у них составил 1870 ± 500 мл. В этой группе 17 пострадавшим была оказана медицинская помощь в виде трансфузионной терапии. Среднестатистическая масса сердца достигала 350 ± 30 г, а толщина стенки левого желудочка – 1,3 ± 0,04 см. На секции признаков ишемической болезни сердца ни в одном случае отмечено не было.

В третью группу были включены 39 пострадавших (25,2%), скончавшихся в течение 10-15 минут после травмы. Эти случаи отличались наличием патоморфологических признаков ишемической болезни сердца в виде мелкоочагового кардиосклероза, атеросклероза коронарных артерий сердца. Средняя масса сердца в этой группе достигала 379 ± 25 г, толщина стенки левого желудочка 1,5 ± 0,09 см. Объем внутренний кровопотери составил 1490 мл.

гематоксилином и эозином. В результате установлено, что у погибших спустя 1015 минут (1 группа наблюдений) микроскопическая картина миокарда характеризовалась очаговой фрагментацией миокарда. Большинство кардиомиоцитов были нормотрофичны, имели обычный размер ядер, окрашенных нормохромно. В отдельных кардиомиоцитах ядра были гипертрофированы. Почти в половине случаев отмечалось разрыхление ткани в субэндокардиальном слое с единичными скоплениями бледно окрашенных эритроцитов. Кровенаполнение сосудов неравномерное, стенки мелких артерий утолщены за счёт набухания ядер гладкомышечных клеток. Более чем в 50% случаев был отмечен отек стромы.

У потерпевших с длительностью переживания свыше 30 минут (2 группа наблюдений) в микроскопической картине были установлены признаки очаговой фрагментации миокарда. В большинстве случаев кардиомиоциты были утолщены, имели крупные набухшие ядра, окрашенные нормохромно. Субэндокардиальные отделы были отечны со скоплениями бледно окрашенных эритроцитов. Артериальные сосуды были спазмированны, щелевидной или звёздчатой формы с небольшим содержанием эритроцитов.

Для потерпевших с признаками ишемической болезни, скончавшихся в течение 10-15 минут (3 группа наблюдений) были характерны увеличение размеров кардиомиоцитов и их ядер, которые зачастую имели вытянутую форму, но сохраняли обычную окраску. Отмечалась фрагментация кардиомиоцитов. В строме встречалось избыточное разрастание соединительной ткани. Просветы