6 курс / Судебная медицина / Актуальные_вопросы_судебно_медицинской_экспертизы_трупа_В_Клевно

Саркисян И.И.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИСКАМИ УГЛОШЛИФОВАЛЬНЫХ МАШИН СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ

Санкт-Петербург

Впоследние годы в практике судебно-медицинских экспертов значительно участились случаи повреждений дисками углошлифовальных машин (УШМ), в том числе и со смертельным исходом.

Вкачестве примеров, иллюстрирующих подобные повреждения, приводим случаи из судебно-медицинской практики.

Наблюдение 1.

Из предварительных сведений известно, что труп гр-на А. был обнаружен во дворе дома, рядом с трупом лежала УШМ с поврежденным диском.

При наружном осмотре трупа в левой подглазничной области рана треугольной формы размерами 1,0x3,0 см. Края раны неровные, осаднены на ширину 0,1 см, сопоставимы, концы раны острые, при их разведении хорошо видны соединительнотканные перемычки. Стенки раны неровные, раневой канал идет снизу вверх в область глазницы, глазное яблоко разрушено.

При внутреннем исследовании трупа выявлено повреждение твердой мозговой оболочки неправильно-щелевидной формы 2,0x0,7 см с неровными краями. Раневой канал идет через глазное яблоко и верхнюю стенку левой глазницы, проникает в головной мозг, проходит через левые лобную и височную доли, стенку левого бокового желудочка и слепо заканчивается в правой миндалине мозжечка. В конце раневого канала располагается инородное тело в виде металлической пластины дугообразной формы.

Судебно-медицинский диагноз: «Проникающее слепое осколочное ранение черепа с повреждением левого глазного яблока, верхней стенки левой глазницы, вещества головного мозга». В выводах указано, что смерть гр-на А. последовала в результате слепого осколочного ранения черепа с повреждением головного мозга и наличием инородного тела в виде осколка пластины от рабочей поверхности диска «болгарки».

Наблюдение 2.

Из постановления следователя известно, что труп гр-на П. обнаружен на лестничной площадке строящегося дома.

При наружном осмотре трупа на передней поверхности шеи располагается зияющая рана овальной формы размерами 12,0x6,0 см. В просвете раны определяется инородное тело – фрагмент диска УШМ, при извлечении которого оказалось, что данный фрагмент имеет неправильную треугольную форму и размеры 10,0x10,0 см. Края раны неровные, слабо волнистые, осаднены на

ширину 0,5 см, при сведении сопоставляются. Левая стенка раны скошена, правая подрыта. Раневой канал глубиной до 9,0 см, по ходу его пересечены грудинно- ключично-сосцевидная мышца и сосудисто-нервные стволы левой боковой поверхности шей, в глубине раневого канала видны неповрежденные пластины щитовидного хряща и неповрежденный правый рог подъязычной кости.

Судебно-медицинский диагноз: «Осколочное ранение передней поверхности шеи справа с повреждением грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, внутренней яремной вены, общей сонной артерии и большого рога подъязычной кости справа». В выводах эксперта указано, что причиной смерти явилось осколочное ранение шеи с повреждением внутренней яремной вены и общей сонной артерии справа с развитием острой кровопотери. Данное ранение причинено осколком отрезного диска.

Наблюдение 3.

Из обстоятельств дела следует, что в результате производственной травмы гр. К. получил смертельное повреждение фрагментом диска УШМ.

При наружном исследовании трупа обнаружена зияющая рана передней поверхности груди на уровне 3-го ребра справа длиной 29,0 см, ориентированная на 10 ч. условного циферблата. По ходу раневого канала повреждены мышцы, хрящ и костная часть 3-го ребра. Края раны неровные, осадненные; стенки зернистые концы закругленные. Из раны выступает фрагмент легкого.

При внутреннем исследовании: в правой плевральной полости 300 мл жидкой, темно-красной крови, правое легкое спавшееся, выполняет плевральную полость менее чем на 1/3.

Судебно-медицинский диагноз: «Пиленая рана передней поверхности груди справа, проникающая в правую плевральную полость, с повреждением 3-го ребра. Правосторонний гемо-пневмоторакс (300 мл крови), коллапс правого легкого». Из выводов судебно-медицинского эксперта следует, что смерть пострадавшего наступила от ранения правой половины груди с повреждением 3- го ребра, проникающего в правую плевральную полость с развитием правостороннего гемо-пневмоторакса.

Наблюдение 4.

Из обстоятельств дела известно, что гр. М. получил производственную травму на работе диском УШМ.

При наружном осмотре трупа: на левой боковой поверхности шеи располагается щелевидной формы рана. Края раны ровные, зияют, концы закруглены.

При внутреннем исследовании по ходу раневого канала, имеющего разную глубину, имеется повреждение сонной артерии с полным ее пересечением.

Судебно-медицинский диагноз: «Пиленая рана левой боковой поверхности шеи и передней поверхности левой половины грудной клетки с повреждением мышц шеи и сонной артерии. Острая кровопотеря». Из заключения акта судебно-медицинского исследования трупа следует, что смерть

последовала от пиленой раны левой боковой поверхности шеи с повреждением сонной артерии, осложнившейся острой кровопотерей.

Таким образом, повреждения могут возникать как при воздействии дисков работающей УШМ, так и при поражении их фрагментами. В связи с этим характер повреждений напрямую зависит от механизма воздействия.

Поскольку на практике не имеется специальных критериев оценки такого вида травматического воздействия, судебно-медицинские эксперты достаточно вольно трактуют эти повреждения, описывая их как «пиленые», «осколочные», «рваные», «рвано-ушибленные».

Следует отметить, что судебно-медицинские эксперты очень редко прибегают к проведению медико-криминалистических исследований, в то время, как наша практика показывает, что для определения характера, особенностей и механизма образования подобных повреждений эти исследования могут оказать существенную помощь в решении вопросов, стоящих перед судебными медиками.

Авходиев Г.И., Беломестнова О.В.

УСТАНОВЛЕНИЕ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТИ ПРИЧИНЕНИЯ КОЛОТОРЕЗАНЫХ РАН КАК ОДИН ИЗ ФАКТОРОВ ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТИЗ

Чита

Конституция Российской Федерации в главе 2 «Права и свободы человека и гражданина» провозглашает права личности и свободы, считая их высшей ценностью. Признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина - это обязанности государства. Однако на практике права и свободы граждан зачастую нарушаются [1].

Наиболее серьезными преступлениями являются убийства, совершенные группой лиц с применением оружия и нанесением множественных ран. Реконструкция события, в большинстве случаев, сопряжена с большими трудностями. Особенно в тех случаях, когда раны наносятся в короткие интервалы времени. Установление последовательности образования повреждений окажет значительную помощь в установлении истинной картины происшествия, что будет способствовать защите прав и свобод граждан РФ.

Целью нашей работы явилось выявление закономерностей изменений водно-электролитного баланса в мышечной ткани из области колото-резаных ран при последовательном их причинении в короткие временные интервалы незадолго до смерти.

Задачи: определить содержания воды, ионов калия и натрия в мышечной ткани последовательно причиненных колото-резаных ранах.

Материалы и методы исследования. Исследования проведены на 56 белых беспородных крысах массой 180-200 г., 92 образцов мышечной ткани, полученных от 20 трупов людей умерших от острой кровопотери, в возрасте от 25 до 73 лет. При этом 75% исследуемых трупов незадолго до смерти употребляли спиртные напитки.

Половине животных за 15 минут до начала эксперимента внутрибрюшинно вводили 30% этанол в количестве 1 мл. Животным, под кратковременным эфирным наркозом, наносили по 1 колото-резаной ране на каждую конечность через 5-ти минутные интервалы времени. Через 5 минут после последнего повреждения производили забой животного путем декапитации. Забор материала осуществляли через 4 часа после наступления смерти. Раны умерших людей исследовали в течение 24-36 часов постмортального периода. Изъятие мышечной ткани проводились как из стенки раневого канала, так и из рядом расположенной не поврежденной области. Содержание воды в мышце определяли по методике Ю.А.Медведева, О.Н.Гайкова, Г.П.Гусева [3].

Количество ионов натрия и калия в исследуемых образцах определяли на фотометре пламенном автоматическом ФПА-2.

Для гистологического исследования материал фиксировали в 10% формалине, обезжиривали в «батарее» со спиртами возрастающей концентрации с последующей заливкой в парафин. Для окрашивания срезов использовали гематоксилин-эозин.

Содержание этанола в крови и моче определяли методом газожидкостной хроматографии с использованием прибора ЛХМ2000

Статистическую обработку выполняли на компьютере IBM Pentium – IV с

пакетом «Microsoft Exell professional for Windows XP».

Результаты исследования. В ходе проведенного исследования установлено, что концентрация воды планомерно уменьшалась от первого повреждения к последующим на 1,18%, 3,29% и 6,18%, соответственно. Учитывая то обстоятельство, что судебно-медицинская практика часто сталкивается с фактом приема этанола незадолго до смерти, проведено исследование в данном направлении. Установлено, что выявленная закономерность сохраняется и в случае алкогольной интоксикации, концентрация воды уменьшалась на 2,52%; 4,08%; 4,91%. При исследовании концентрации калия и натрия в мышечной ткани выявлено планомерное снижение концентрации калия от первого повреждения к последующим (на 11,48%; 23,86%; 29,21%, соответственно); увеличение концентрации натрия (на 5,95%; 15,92%; 29,04%). Учитывая то обстоятельство, что калий-натриевый индекс в норме равен 2-3, а при острых ишемических нарушениях этот коэффициент снижается до 1 и менее, мы рассчитали этот показатель в мышечной ткани из области последовательно причиненных ран [2]. При этом соотношение калия к натрию увеличивалось от первого повреждения к последующим на 12,61%, 41,17%, 73,94 %. При изучении влияния этанола на исследуемые показатели установлено, что оно неоднородно. Количество калия в первом и в третьем повреждении у интактных животных на 3,69% и 5,05%, соответственно, была больше, чем у животных, которым вводили этанол. Во втором и четвертом повреждениях концентрация калия была на 1,16% и 1,73% меньше. При исследовании действия этанола на метаболизм натрия, установлено повышенное содержание натрия в ранах у крыс, не находившихся под влиянием этанола, на 5,59%, 12,01%, 14,58%, 18,85%, соответственно. Соотношение калия и натрия было более высоким у крыс находящихся под влиянием этанола во второй, третьей и четвертой ране на 20,14%, 17,26% и 17,39%. В первой ране это соотношение на 4,21 % было больше у интактных крыс.

Полученные результаты обусловлены тем, что уже в первые минуты действия повреждающего агента на ткань повышается проницаемость стенок микрососудов, что вызывает усиленный выход воды с растворенными в ней веществами, в том числе белками, во внесосудистую среду. Увеличение проницаемости наблюдается уже во время активной гиперемии и достигает максимума при пассивной гиперемии. Наиболее выраженное увеличение проницаемости при остром воспалении наблюдается в венулах. Известно, что обмен жидкостью между сосудом и тканью определяется гидродинамическим давлением в сосуде и коллоидно-осмотическим давлением крови.

В физиологических условиях в артериальном колене капилляра гидродинамическое давление превышает коллоидно-осмотическое давление крови, и жидкость переходит в ткань. В венозном колене капилляра гидродинамическое давление становится ниже коллоидно-осмотического давления крови, и жидкость из ткани поступает в сосуд. На участке воспаления гидродинамическое давление в сосудах возрастает, а коллоидно-осмотическое давление крови снижается вследствие увеличения проницаемости сосудистой стенки и выхода белков плазмы в ткань, а также воздействия ряда других факторов. В итоге в артериальном колене капилляра выход жидкости из сосуда в ткань резко возрастает, но и в венозном колене вместо резорбции наблюдается поступление жидкости из сосуда в ткань [8].

Так же при различных видах повреждений в клетке происходят изменения в содержании ионов как внутри, так и снаружи. Выявленные изменения обусловлены тем, что в норме содержание натрия поддерживается внутри клеток на более низкой концентрации, чем вне клеток. Осуществляется это с помощью энергетически зависимого калий - натриевого насоса, который также поддерживает концентрацию калия внутри клетки значительно более высокой, чем внеклеточная. Нарушение данного транспорта при повреждении, ведет к аккумуляции натрия внутри клетки и диффузии калия за ее пределы. [4].

Выявленные нами закономерности позволили провести дальнейшие исследования колото-резаных ран у умерших людей. Для установления последовательности образования ран учитывались полученные экспериментальные данные и обстоятельства дела. Во всех образцах ткани подвергнутых гистологическому исследованию были обнаружены однотипные изменения: выраженное полнокровие, пристеночное стояние лейкоцитов, повреждение мышечных волокон и сосудов, кровоизлияния и отек. Подобная морфологическая картина характерна для давности образования повреждений от 30-40 минут до часа и не позволяет установить последовательность образования повреждений причиненных в короткие временные интервалы.

Содержание воды в последовательно причиненных ранах у трупов людей умерших от острой кровопотери также закономерно снижалось от первого повреждения к последующим. При исследовании концентрации калия и натрия в мышечной ткани нами было выявлено планомерное снижение концентрации калия от первого повреждения к последующим (на 4,85%; 6,44%; 13,77%, соответственно); увеличение концентрации натрия (на 3,25%; 6,81%; 13,85%). Калий-натриевый индекс увеличивался от первого повреждения к последующим на 8,63 %, 14,38%, 30,21%.

Выводы.

1.В мышечной ткани из области колото-резаных ран причиненных незадолго до смерти происходит изменение выраженности воспалительной реакции, что проявляется уменьшением отека, диффузии электролитов от первого повреждения к последующим.

2.Выявленные закономерности могут быть использованы при диагностике последовательности причинения колото-резаных ран. Это повысит качество

проводимых судебно-медицинских экспертиз, позволит наиболее полно и объективно расследовать преступления против жизни и здоровья граждан.

3. Этанол оказывает неоднородное влияние на изучаемые показатели, при сохранении общих закономерностей, соответственно, не препятствует диагностике последовательности образования ран.

Список литературы:

1.Ветров Н.И. Уголовное право [Текст]: учебник для вузов / Н.И. Ветров. – М.:

Юнити-Дана, 2000. – 527 с.

2.Дежинова Т.А. Судебно-биохимические исследования [Текст]: учеб. метод, пособие / Т.А.Дежинова, В.Л. Попов, Г.И. Заславский. – Санкт-Петербург: Изд-во Судебно-медицинская ассоциация Северо-Запада России, 2003. – 96 с.

3.Медведев Ю.А. Методика объективного определения содержания воды и электролитов в органах и тканях трупа / Ю.А.Медведев, О.Н.Гайкова, Г.П.Гусев //

Архив патологии. – 1988. – № 11. – С. 77-79.

4.Серов В.В. Воспаление [Текст]: руководство для врачей / В.В.Серов, В.С.Пауков. – М.: Медицина, 1995. – 640 с.

Ильинская Е.Г., Исаев Ю.С., Проскурин В.Н.

ОСОБЕННОСТИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ СМЕРТЕЛЬНОЙ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ ПРИ ОЦЕНКЕ СТЕПЕНИ ПРИЧИНЕННОГО ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ

Иркутск

Установление характера повреждений и тяжести причиненного вреда здоровью согласно ст. 196 УПК РФ относится к обязательным видам судебной экспертизы и осуществляется при проведении судебно-медицинской экспертизы.

Регламентирующими документами для судебно-медицинских экспертов при проведении экспертизы являются статьи УК РФ, УПК РФ, Федеральный закон № 73-Ф3 «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ» от 31.05.2001 г., Постановления правительства РФ от 17.08.07 г. № 522 «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», а также Приказ № 1208 от 11.12.1978 г. МЗ СССР о введении в экспертную практику «Правил судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений». Однако, используемые на сегодняшний день судебно-медицинскими экспертами критерии, перечисленные в Правилах судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений (Приказ МЗ СССР №1208), не полностью соответствуют статьям УК РФ и УПК РФ.

При этом особого внимания, по нашему мнению, в аспекте повышения уровня объективности экспертных выводов, заслуживает оперативная разработка официальных рекомендательных указаний по установлению степени причиненного вреда здоровью в случаях термической травмы.

Проблема термической травмы остается актуальной в течение многих десятилетий. В современных условиях интенсивной индустриализации, все более возрастающего использования на производстве и в быту источников тепловой энергии отмечается тенденция к увеличению частоты ожогов. Важен и тот факт, что ожоги служат непременным компонентом массовых комбинированных поражений населения при возникновении природных и техногенных катастроф. Ожоги - частое и тяжелое повреждение, летальность от которого еще очень велика. Ежегодно в Европе и США в стационарном лечении нуждаются более 200 тыс. больных с ожогами. В течение 1 года в Европейских странах погибают от ожогов около 60 тыс. человек; среди них большую группу составляют дети. У многих из числа тех, которые выздоравливают, остаются обезображивающие рубцы [2]. Общая летальность при ожогах, особенно глубоких, в несколько раз превышает таковую при механических травмах. Так, при площади глубокого поражения свыше 40% поверхности тела она превышает 50% даже в специализированных ожоговых центрах, не говоря уже о всех остальных лечебных учреждениях. Ежегодно только в лечебных учреждениях России от ожогов погибает до 5 тысяч пострадавших, а на местах происшествий от воздействия пламени и дыма - еще более 12,5 тыс. человек. Наиболее частыми

причинами гибели пациентов являются сепсис, пневмония, ожоговый шок, эндотоксемия и вызываемые ими полиорганная недостаточность, а также системная воспалительная реакция. В последние два года частота ожогов вновь начала нарастать, средний же уровень летальности по всем стационарам России остается достаточно высоким (до 10 и более %) [1]. В среднем один их трех смертных случаев среди обожженных является прямым следствием повреждения дыхательных путей [3]. При этом поражение органов дыхания по влиянию на состояние пострадавшего расценивают в клинике эквивалентно увеличению площади глубокого ожога на 10-15% поверхности тела. Ингаляционная травма является одной из наиболее сложных патологий у обожженных. Частота ее постоянно увеличивается, и, по данным НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, в настоящее время ее доля в структуре ожогового травматизма достигает 20% [4]. Несмотря на значительные успехи, достигнутые за последние 10-15 лет в изучении этой патологии, летальность остается высокой и достигает

20-80% [5, 6].

Вопросы холодовой травмы также всегда были актуальными для России, поскольку в силу своего географического положения наша страна охватывает обширные регионы с традиционно низкой зимней температурой – Урал, Сибирь, Дальний Восток, Крайний Север. Холодовые же поражения в структуре всех термических травм занимают важное место в связи со сложностью лечения, с длительной утратой трудоспособности и высоким уровнем инвалидизации пострадавших, к прежнему труду возвращаются не более 60%.

Только в ожоговом центре Иркутской городской клинической больницы № 3 за период 2003-2007 гг. количество больных находившихся на стационарном лечении по поводу термической травмы составило 3262 человека. Их них 2564 больных (что составляет 78,60%) лечились по поводу полученных ожогов, 29 (0,89%) - по поводу перегревания, 586 (17,96%) имели отморожения, 83 (2,55%) – переохлаждение. Распределение по полу не смертельной термической травмы по г. Иркутску за 5 лет (2003-2007 гг.) составило: 69,62% мужчины и 30,38% женщины.

Термическая травма требует особого научно-методологического подхода при определении степени тяжести причиненного вреда здоровью и является нередким видом судебно-медицинского исследования. Согласно статистическим данным Иркутского ОБСМЭ, количество экспертиз, выполненных по определению причиненного вреда здоровью в связи с действием крайних температур у живых лиц за последние 5 лет (с 2003 по 2007 гг.) составило в среднем около 1,0% от общего количества выполненных экспертиз. Количество исследованных в Иркутском ОБСМЭ трупов, умерших в результате воздействий крайних температур в 2003 году составило 307, в 2004 г. – 355, 2005 г. – 350, в 2006 г. – 220, в 2007 году – 119, всего за 5 лет - 1351.

Исходя из вышеизложенного, считаем обоснованным и вполне логичным в новые «Правила оценки причиненного вреда здоровью» внести следующие позиции:

1. В раздел тяжких телесных повреждений по признаку опасности для жизни внести следующие положения (табл. 1):

1.1.Термические ожоги 3-4 степени с площадью поражения превышающей 10% поверхности тела, ожоги 3 степени более 15% поверхности тела, ожоги 2 степени свыше 20% поверхности тела, а также ожоги меньшей площади, сопровождавшиеся развитием ожоговой болезни тяжелой степени; ожоги дыхательных путей с явлениями отека и сужением голосовой щели.

1.2.Отморожения 3-4 степени с площадью поражения превышающей 10% поверхности тела, отморожения 3 степени более 15% поверхности тела, отморожения 2 степени свыше 20% поверхности тела.

Таблица 1

Стойкая утрата общей трудоспособности при термической травме